兒科學考試重點筆記兒科學重點筆記第1節：緒論年齡分期和各期特點—、胎兒期孩子在媽媽肚子里的這段時期，受孕最初8周的孕體稱為胚胎（還沒有成形），8周后到出生前為胎兒，胎兒期是沒有肺循環的。二、 圍生期（圍產期）懷孕7個月到出生后7天這段時間為圍生期。這個時間小兒開始接觸外界，所以這個時間，小兒的發病率，死亡率是最高的。三、 新生兒期自胎兒娩出臍帶結扎至生后28天的時期。這段時間當爸的很辛苦。…這段時間小兒的發病率，死亡率也很高，僅次于圍生期。（新生兒死亡率最高的,有圍生期首選,沒有就選新生丿膜。）四、 嬰兒期從出生到1周歲之前為嬰兒期，（要媽媽抱著的這段時期）這個時期是小兒生長發育第一次高峰。五、 幼兒期自1歲至滿3歲之前為幼兒期,快上幼兒園了,會跑會跳，這個時候容易發生意外。五、學齡前期自3周歲至6~7歲入小學前為學齡前期，在幼兒園這段時期，此期重要特點為智力發育非常快。六、 學齡期自入小學始（6?7）至青春期前為學齡期,在小學這段時期七、 青春期青春期：女童12-18歲，男童14-20歲這是體格發育的第二個高峰。這個時期形成第二性征。兒科學重點筆記第2節:生長發育小兒生長發育的規律一、 生長發育是連續的，有階段性的過程二、 各系統器官生長發育不平衡L.神經系統發育■■先決后慢生殖系統發育較晚——先慢后快體格發育■■快慢快三、 生長發育的一般規律生長發育謾循一定的規律，為由上到下（小兒出生后先哭，哭是上面）、由近到遠（先胳膊動）、由粗到細、由低級到高級、由簡單到復雜的規律。體格生長一、體格生長的常用指標體格生長是小兒生長發育的一個重要方面,常用的形態指標有體重、身高（長）、頭圍、胸圍等體重是反映兒童與近期營養狀況的指標。反映遠期營養狀況的指標是身高。生理性體重下降：體重下降不超過9%,其它狀況良好。無需處理。如果體重下降超過10%或體重下降超過10天未恢復（雙10）f那就要處理了。出生時體重3kg三個月體重6kg1歲時體重9kg2歲時體重12kg3、6、9、12四個階段每次增加3新生兒出生后前3個月每月增長700~800g4~6個月每月增長500~600g6~12個月每月增長300~400g公式：＜6月齡嬰兒體重（kg）=出生體重+月齡x0.77?12個月齡嬰兒體重（kg）=6+月齡x0.251歲~12歲體重（kg）二年齡x2+8這里記住，不管身高、體重、頭圍都是：生后前三個月=后九個月如：出生時體重為3kg,到3個月為6kg,長了3kg,到1歲為9kg,也長了3kg身高（長）3歲以前仰臥測量為身長，3歲后站立測量為身高出生時身長為50cm1歲時身長為75cm2歲時身長為87cm（50、75、87—定要記住）2~12歲身高公式：年齡x7+75頭圍經眉弓上方、枕后結節繞頭一周的長度為頭圍。出生時頭圍34cm1歲時頭圍46cm2歲時頭圍48cm5歲時頭圍50cm記有3個50（岀生時身長505歲頭圍50出生時臍帶50）四個階段除了第一個階段增加了12cm外都是增加2cm胸圍小兒出生時頭比胸大，胸圍比頭圍小l~2cm為32cm1歲時胸圍二頭圍為46cm公式：2~12歲胸圍二頭圍+年齡?lcm二、骨骼發育（—）顱骨的發育前図:呈菱形，岀生時為l~2cm。1歲~1歲半閉合。關閉早見于頭小，過晚見于佝僂、甲狀腺功能低下，前図飽滿見于顱內壓增高,前図凹陷見于脫水。后図：呈三角形，出生后6~8周閉合。（二） 脊柱的發育正常人有頸、胸、腰、甑四個生理彎曲（三抬四翻六會坐，七滾八爬周會走）3個月能抬頭時出現頸椎生理彎曲（第一個生理彎曲）6個月后能坐，出現胸椎生理彎曲（第二個生理彎曲）1歲左右開始行走,岀現腰椎生理彎曲（第三個生理彎曲）（三） 骨化中心用X線檢查測定不同年齡兒童長骨干髄端骨化中心的出現時間、數目、形態的變化，并將其標準化,即為骨齡。10歲岀齊共10個，2~9歲腕部骨化中心嗷目約為小兒歲數+1（注意在有身高體重的情況下不能用這個來推算年齡）三、牙齒的發育乳牙共有20個，正常乳牙2歲到2歲半出齊。恒牙共有28個（不包括4個智齒），恒牙骨化從新生兒開始，6歲開始萌出，12歲岀齊。運動和語言發育—、運動發育運動功能發育的一般規律是：由上到下、由近到遠、由不協調到協調，由粗到精細、準確、靈巧。（跟生長發育一樣）三抬四翻六會坐,七滾八爬周會走抬頭3個月翻身4個月坐6個月能坐一會，還不穩，7個月就能坐穩了。滾7個月5.爬8個月走1歲跳2歲二、語言的發育1.出生時會哭2個月能發出喉音3~4個月咿呀發音5~6個月發單音7~8個月能無意識的發出復音2歲能簡單的表達自己的需要（能說出詞組）3歲能說出簡短的小句子兒科學重點筆記第3節:兒童保健計劃免疫與預防接種嬰兒必須在1歲內完成卡介苗，脊髓灰質炎三價混合疫苗，百日咳、白喉、破傷風類毒素混合制劑（簡稱百白破三聯針）,麻疹減毒疫苗和乙型肝炎疫苗等五種疫苗接種的基礎免疫（簡稱五苗防七病）。這個記不住的話，老師有口決呢，非常好記:出生乙肝卡介苗2月脊灰炎癥好345月百白破8月麻疹歲乙腦剛出生卡介苗，乙肝疫苗（第1次）1個月乙肝疫苗（第2次）出生乙肝卡介苗2個月脊髓灰質炎糖丸（第1次）2月脊灰炎癥好3個月脊髓灰質炎糖丸（第2次）百白破（第1次）345月百白破4個月脊髓灰質炎糖丸（第3次）百白破（第2次）5個月百白破（第3次）6個月乙肝疫苗（第3次）8個月麻疹疫苗8月麻疹1.5-2歲百白破（復種）2歲乙腦疫苗歲乙腦3歲乙腦疫苗（復種）4歲脊髓灰質炎糖丸（復種）6-7歲麻疹疫苗（復種），百白破（復種）乙腦疫苗*（復種）兒科學重點筆記第4節：營養和營養障礙疾病一、 小兒營養基礎—、能量能量主要來源于糖類、脂類和蛋白質三大產能營養素,每克供能量分別為4kcal,9kcal,4kcalolkcal=4.184KJ1歲以內嬰兒總能量約需llOkcal/(kg-d)每長3歲所需的能量減少10kcalo基礎代謝所需1歲以內嬰兒基礎代謝所需能量占總能量的50%,為55kcal/(kg.d)食物熱力作用在消化和吸收食物時所需要的能量，其中消化和吸收蛋白質所需要的能量最多。3活動所需排泄丟失生長發育所需這是小兒所獨有的，成人沒有。每增加lg體重需能量5kcalo二、 營養物質和水的需要1.大三營養物質蛋白質、脂類和糖類之間的比例為15%、35%、50%(3個5)水:年齡越小，需水量越大，混合膳食約lOOkcal產生水12ml,嬰兒期平均需要量為150ml/(kg.d)以后按每3歲減少25ml/(kg.d)推算，12歲后及成人約為50ml/(kg.d)維生素與礦物質這兩個不能提供能量。維生素分為脂溶性和水溶性的，記住水溶性的為維生素B和C,其它都是脂溶性的,如維生素A、D、E、K。二、嬰兒喂養一、母乳喂養母乳是嬰兒(尤其是6個月以下的嬰兒)最適宜的食物優點：營養豐富,易吸收。蛋白質總量雖較少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，故在胃內形成凝塊小，易被消化吸收(2)含不飽?口脂肪酸的脂肪較多牛乳里飽^脂肪酸多(3)乳糖量多,可促進腸道乳酸桿菌生長牛乳里甲型乳糖多，引生成大腸桿菌(4)礦物質含量雖與牛乳相同,但其吸收率卻高于牛乳5倍，但是人乳里維生素K和D較少，所以小兒出生后都打一針VK來預防。初乳:—般指產后4天內的乳汁，對新生兒生長發育和抗感染十分重要斷奶一般于1歲左右可完全斷奶，最長不超過2歲。二、人工喂養牛奶制品(1)全脂奶粉按重量1:8或按重量1:4加開水調成,其成分和鮮奶差不多。其它的還有蒸發乳、酸奶、嬰兒配方奶粉甜煉乳、麥孚廉由于含糖量太高不宜作為嬰兒主食奶量計算法嬰兒每日需能量110kcal/kg全牛奶攝入量估計每日嬰兒所需的牛奶總量二體重xllO如5kg的嬰兒每日所需的牛奶總量為5xll0=550ml嬰兒每日需水分l50ml/kg。額外的補充水分量：如5kg的嬰兒每日所需水的總量為5xl50=750ml先前喝了550ml的牛奶，也算水分，但還差200ml,所以需要額外的補充200ml的水分。所以額外的補充水分的公式就為:體重x150-體重x110嬰兒配方奶粉的攝入量估計:lg的配方奶粉供能約為5kcal1ml的配方奶供能約為lkcal如5kg的嬰兒所需的配方奶就是嬰兒所需能量數都是550三、過度期食物添加月齡添加輔食1~3個月汁狀食物：菜湯、水果汁4~6個月泥狀食物：米湯、米糊、稀粥、蛋黃、魚泥、菜泥7~9個月末狀食物:粥、爛面、碎菜、蛋、魚、肝泥，肉朱、餅干10-12個月碎狀食物：粥、軟飯、爛面條、豆制品、碎菜、碎肉等總結成一句話：支離破碎（汁泥破碎）三、維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性佝僂病■■一■體內維生素D缺乏——鈣磷代謝紊亂。（—）病因L維生素D攝入不足:母乳中含有的維生素D較少日光照射不足（題干里出如現在冬季,就說明這個問題）維生素D的需要量增加食物中鈣、磷含量過低或比例不當疾病和藥物的影響（二）臨床表現臨床上分：初期、激期、恢復期和后遺癥期，初期和激期--?一活動期。初期（早期）：主要表現…神經興奮性增高：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗（與季節無關）出現枕禿（煩躁及頭部多汗致嬰兒常搖頭擦枕）活動期（激期）：骨骼改變。1歲以前出現：(1)顱骨軟化:最典型，出現最早，3-6個月嬰兒----激期(2)方顱:骨樣組織增生所致，7-8個月以上(3)手、足鐲：方顱之后，6個月以上的小兒1歲以后出現：(4)前図增大及閉合延遲正常前図閉合1-1.5歲出牙延遲胸廓畸形：I歲左右小兒，表現：肋骨串珠、肋膈溝(赫氏溝)、雞胸或漏斗胸。(7)下肢畸形：I歲左右站立行走后小兒，如"0"形腿或“X"形腿(8)血生化和X線表現:血清鈣I,血磷I,鈣磷乘積常低于30,堿性磷酸酶LX線表現:干髄端臨時鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變。??-激期恢復期4后遺癥期診斷和鑒別診斷血清25-（OH）D3（正常10~80ug/L）和1,25-（OH）2D3（正常0.03~0.06ug/L）水平在佝僂病初期就已明顯降低,…-可靠的早期診斷指標。（四）治療和預防預防：（1）胎兒期：多曬太陽、多吃富含維生素D及鈣、磷的食物（2）新生兒期:足月兒生2周后--維生素D400IU/H（預防），一直到2歲；早產兒、低岀生體重兒、雙胎兒生后2周…補充維生素D800IU/H（治療），3個月后改預防量。治療:維生素D制劑口服法：每日給維生素D0.2~0.4萬IU,連服2?4周后改為預防量。有并發癥一肌注，維生素D320-30萬IU,—般1次即可。四、維生素D缺乏性手足搐搦癥本病是因VitD缺乏致血鈣離子降低所致,表現：全身驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣（三大臨床表現）等。（一）病因和發病機制本病是因維生素D缺乏致血清鈣離子濃度降低神經肌肉興奮性增高引起的。引起血清鈣離子濃度降低的原因如下：甲狀旁腺反應遲鈍:主要因素。甲狀旁腺的作用-----調節鈣磷代謝(升鈣降磷)OPH值：PH值高…-鈣離子降低。酸中毒時，血鈣雖低，但離子鈣不低,但酸中毒補糾正后,離子鈣就會降｛氐，引起抽搐。臨床表現1、 典型發作：血清鈣低于1.75mmol/l時出現驚厥、喉痙攣和手足搐搦1)驚厥：兒科■…驚厥：①高熱驚厥,②手足搐搦癥：無熱驚厥2).手足搐搦:多見于6個月以上的嬰幼兒3).喉痙攣：嚴重時可發生窒息,甚至死亡。2、 隱匿型：血清鈣多在1.75mmol/l-1.88mmol/l1).面神經征(Chvosteksigh))?腓反射).陶瑟征(Trousseau征)記憶:陶腓面診斷和鑒別診斷臨床出現反復發作的無熱驚厥、手足搐搦或喉痙攣，無其他神經系統體征；血清鈣低于1.75?1.88mmol/L（7~7.5mg/dl）,或離子鈣低于l.Ommol/L（4mg/dl）（四）治療應立即控制驚厥解除喉痙攣,補充鈣劑,驚厥反復發作的每日可重復使用鈣劑2-3次，直至驚厥停止。五、蛋白質■熱能營養不良臨床上分：以能量供應不足為主的消瘦型，以蛋白質供應不足為主的水腫型，介于兩者之間的消瘦-水腫型。（一） 病因：1.喂養或飲食不當疾病誘發：最常見的是消化系統疾病或畸形（二） 臨床表現臨床表現：體重不增??--最先出現,典型，繼之體重下降，皮下脂肪逐漸減少或消失。皮下脂肪減少…首先為腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后■…-面頰部。腹部皮下脂肪層厚度…-判斷營養不良程度的重要指標之一。分度：I度（輕）II度（中）m度（重）體重低于正常均值：，15%-20%25%-40%,40%以上腹部皮褶厚度：0.8-0.4cm0.4cm以下消失膚張力：基本正常減低、肌肉松弛低下,肌肉萎縮精神狀態：稍不活潑萎靡或煩躁不安呆滯，反應低下抑制與煩躁交替（三） 并發癥營養性貧血:最多見為營養性缺鐵性貧血。各種維生素缺乏:常見者為維生素A缺乏——畢脫斑感染：因為非特異性及特異性免疫功能均低下自發性低血糖:常發生于清晨，清晨-…突然出然面色蒼白，昏迷---呼吸麻痹死亡（四） 治療調整飲食及補充營養物質L輕度營養不良：熱量從80-100kcal/（kgd）開始中度營養不良：熱量從60-80kcal/(kgd)開始重度營養不良：熱量從40?60kcal/(kg-d)開始注意：越嚴重補得越少,越慢。促進消化:各種消化酶以助消化，維生素和微量元素，可肌注苯丙酸諾龍兒科學重點筆記第5節：新生丿居新生兒疾病二新生兒特點與護理(―)新生兒的分類方法按胎齡分類：(1)足月兒：指胎齡237周至＜42周的新生兒。(2)早產兒：指胎齡v37周的新生兒，又稱未成熟兒。(3)過期產兒:指胎齡Z42周的新生兒。按出生體重分類：正常出生體重兒…-指出生體重為2500~4000g小于2500—低出生體重兒,高于4000——巨大兒(二)正常足月丿困早產兒的夕卜觀特點與生理特點1.外觀特點早產兒足月兒皮膚絳紅，水腫,義毛多紅潤，皮下脂肪豐滿，義毛少頭頭更大，占且身的1/3頭大，占全身的1/4頭發細而亂，如絨線頭分條清楚耳廓軟,缺乏軟骨,耳舟不清楚軟骨發育良好，耳舟成形，直挺孚L腺無結節或結節＜4mm結節＞4mm,平勻7mm外生殖器男嬰睪丸未降或未全降，陰囊少皺裂;睪丸已降至陰囊，陰囊皺裂形成；婦嬰大陰唇不發育，不能遮蓋小陰唇大陰唇發育,可覆蓋小陰唇及陰蒂指（趾）甲未達指（趾）尖達到或超過指（趾）尖跖紋足底紋理少足紋遍及整個足底2住理特點（1）呼吸系統:胎兒肺里充滿液體,出生后口鼻擠岀了1/3,其余的被毛細血管和淋巴管吸收。吸收延遲---■濕市。肺泡表面活性物質…維持肺張力，妊娠28周…羊水內出現，妊娠35周.…羊水內表面活性物質迅速增加。缺乏■■肺透明膜病和肺不張。正常成人呼吸頻率:16-20次/分。剛出生的嬰兒:60-80次/分，1小時后40-50次/分(2)消化系統：嬰兒的胃呈水平位，吃多了溢奶；新生兒生后24小時內排出胎便，3~4卻浣。泌尿系統：嬰兒出生時腎小球濾過率低，排酸能力低，濃縮功能差不能迅速有效地處理過多的水和溶質，易造成水腫或脫水癥狀。造血系統：有兩個交叉：年齡高低出生時中性粒細胞淋巴細胞出生后6天淋巴細胞中性粒細胞4-6歲中性粒細胞淋巴細胞神經系統：…■-發育最快最早。脊髓末端-■第三四腰椎下緣，腰椎穿刺應在L4/5間隙進針(成人腰穿一般在L3、4。)體溫調節:體溫調節很差，容易出現低體溫,其原因有:體表面積相對較大、容易散熱。體溫中樞調節不穩定。棕色脂肪少,產熱量少。（7）能量和體液代謝：足月兒每日鈉需要量l-2mmol/（kgd）早產兒每日鈉需要量3-4mmol/（kgd）3%鹽水12ml/kg可提高血鈉10mmol/L（三）新生兒的護理保暖：（1）暖箱濕度:相對濕度50%~60%（2）暖箱溫度:1kg的嬰兒出生10天以內，需要溫度35度（2斤10天需35）1.5kg的嬰兒出生10天以內，需要溫度34度（3斤10天需34）2kg的嬰兒出生2天以內，需要溫度34度（4斤2天需34）記憶：2斤小10需35,3斤小10需34,4斤小2也34喂養：吸吮能力差或不會吞咽的早產兒可用鼻胃管喂養,每次進食前應抽吸胃內容物,有殘留奶（上次喂的奶還有1/3殘留在胃里）則減量，如持續仍有殘留奶則改用鼻空腸導管。新生兒生后應立即肌注維生素Kllmg,早產兒連續用3天，以預防新生兒出血癥二、新生兒窒息新生兒窒息的本質：缺氧。(—)、臨床表現新生兒窒息：Apgar評分是一種簡易的、臨床上評價剛岀生嬰兒狀況和復蘇是否有效的可靠指標。對生后1分鐘內嬰兒的呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及對刺激的反應等五項指標評分(注意其與體溫沒有關系)，五項扌旨標每項2分，共10分評分越高，表明窒息程度越輕。8、10分無窒息，4?7分為輕度窒息，0~3分為重度窒息。■一與體溫無關新生兒Apgar評分標準體征出生后一分鐘內評分標準。分1分2分心跳次數0v100>=100呼吸無呼吸淺表，哭聲弱呼吸佳，哭聲響肌張力松弛四肢屈曲四肢活動好彈足底或導管插鼻反應無反應有些動作反應好皮膚顏色紫或白軀干紅，四肢紫全身紅(二)、治療1.ABCDE復蘇方案：A(airway):盡量吸凈呼吸道黏液。A是根本B(breathing):建立呼吸，增加通氣B是關鍵C(circulation):維持正常循環，保證足夠心搏出量D(drug):藥物治療。E(evaluation);進行動態評價。E貫穿于整個復蘇過程之中三、新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性?病(H正)..一新生兒窒息后的嚴重并發癥。(—)臨床表現：輕度:出生24小時內癥狀最明顯，出現神經系統興奮性改變中度：岀生24至72小時癥狀最明顯，出現驚厥重度:72小時以上癥狀最明顯，出現昏迷(二)治療供氧、糾正酸中毒抗驚厥治療:苯巴比妥:新生兒期止驚■■…首選藥物，負荷量20mg/kg地西泮——年長兒首選腦水腫治療:首選甘露醇，肺水腫----速尿。四、新生兒黃疸血中未結合膽紅素過高在新生兒可引起膽紅素腦病(核黃疸)，常導致死亡和嚴重后遺癥。一、新生兒膽紅素代謝特點膽紅素生成相對較多：新生兒每日生成膽紅素約為成人的2倍多。新生兒8.8mg/(kg.d),成人3.8mg/(kg.d)原因如下：紅細胞數量過剩紅細胞壽命較短(3)旁路膽紅素來源較多轉運膽紅素能力不足肝功能發育差膽紅素腸肝循環增加這里首選要明白膽紅素的腸肝循環，膽紅素在膽內貯存，進食后分泌到肝內,再通過門靜脈進入到腸道，然后再返回到肝臟的循環。由于新生兒腸道內正常菌群尚未建立，不能將進入腸道的結合膽紅素還原成膽原素，所以出現生理性的黃疸。二、新生兒生理性和病理性黃疸的鑒別生理性黃疸特點病理性黃疸特點—般情況良好不好黃疸出現時間生后2?3天生后24小時以內消退時間5~7天后逐漸消退＞2周血清膽紅素足月兒<221|jmol/L(12.9mg/dl)>221|jmol/L(12.9mg/dl)早產兒<257pmol/L(15mg/dl)>257pmol/L(15mg/dl)每日血清膽紅素升高<85pmol/L(5mg/dl)>85pmol/L(5mg/dl)總結:生理性:-般情況好；2-5日出現；出現晚，消退快（1-2周）；膽紅素指標，小于221或12.9。病理性：一般情況差;于24小時內出現；出現早，消退慢（＞2周）；膽紅素大于221或12.9。五、新生兒溶血病新生兒溶血病系指母、子血型不合，母血中對胎兒紅細胞的免疫抗體IgG通過胎盤進入胎兒循環,發生同族免疫反應而引起的溶血。ABO血型不合最為常見,其次為Rh血型不合。ABO血型不合多數母為。型，子為A或B型（這個必須記住）Rh血型不合，癥狀較重,主要見于母親為Rh陰性，子為Rh陽性。—、臨床表現黃疸Rh溶血病多在24小時內出現黃疸而ABO溶血病者多在第2~3天出現黃疸。貧血由于紅細胞被破壞，血色素下降而引起。（以前講過只要岀現黃疸+貧血，就是溶血性貧血）肝脾大肝脾大多見于Rh溶血病，ABO溶血病肝脾大較少。膽紅素腦病（核黃疸）為新生兒溶血病的最嚴重并發癥，未結合膽紅素（游離膽紅素、直接膽紅素）通過血腦屏障，與神經組織結合產生膽紅素腦病(核黃疸)，主要表現為神經系統損害。如嗜睡、反謝減弱、肌張力減低。二、 實驗室檢查與診斷常規檢測母、子血型,若母為0型或Rh陰性時應檢查父親血型三、 治療光照療法(首選)：藍光照射波長420-470;是目前應用最多而安全有效的措施,可以預防核黃疸,但不能阻止溶血的發展，所以只用于癥狀輕的。換血療法用于癥狀重的，只要題干里出現了合并癥，就要采用換血。產前已明確診斷，岀生時臍血總膽紅素＞68|jmol/L(4mg/dl),血紅蛋白低于120g/L,伴水腫、肝脾大和心力衰竭者(癥狀嚴重)；生后12小時內膽紅素每小時上升＞12卩mol/L(0.7mg/dl)者；總膽紅素已達到342卩mol/L(20mg/dl)者；不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現者早產兒兒需采用換血的血清膽紅素臨界值：這里有個技巧,小兒的體重去掉兩個零就是了，如體重為1500g的早產兒需采用換血的血清膽紅素臨界值就是15mg/dl換血量：一般為患兒血量的2倍(約150~180ml/kg)Rh溶血病應采用Rh系統與母親同型(Rh陰性血)六、新生兒敗血癥新生兒敗血癥也是一個容易出現黃疸的疾病—、病因病原菌：新生兒敗血癥以葡萄球菌最為常見，其次是大腸埃希菌等G—桿菌。感染途徑(1)產前感染母孕期感染,血內有細菌時可經胎盤血行感染胎兒，又稱宮內感染。(2)產時感染細菌上行污染羊水，或胎兒能過產道時吸入引起感染(3)出生后感染是最常見的感染途徑，細菌由臍部進入引起感染，也可以由呼吸道、消化道等侵入血液。二、臨床表現黃疸：有時是敗血癥的惟一表現,表現為生理性黃疸迅速加重、或退而復現。出血傾向：皮膚黏膜淤點、淤斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等（注意新生兒溶血是沒有出血的）休克、皮膚呈大理石樣花紋肝脾大：岀現較晚,一般為輕至中度大實驗室檢查：首選血培養。三、治療抗菌療法用藥原則：①早用藥。②靜脈給藥。③聯合給藥。④療程要足。一般1~2周，重癥2~3周。葡萄球菌宜選用選青霉素，第一代頭抱或萬古老霉素。革蘭陰性桿菌宜用氨茉青霉素或第三代頭泡如果效果不好，可以根據血培養進行調整。七、新生兒寒冷損傷綜合征生兒寒冷損傷綜合征又稱新生兒硬腫癥（故名思意就是冷損傷引起的新生兒皮膚硬腫）。—、臨床表現不吃、不哭也不動、體溫不升，體重不增、（"五不T氐下〃）低體溫常降至35°C輕癥為30~35°C;重癥<30°C硬腫硬腫發生的順序:小腿一大腿外側-整個下肢-臀部一面頰一上肢一全身（小腿大腿都是下肢,臀面上肢都是全身）硬腫范圍可按:頭頸部20%,雙上肢18%,前胸及腹部14%,背及腰甑部14%，臀部8%,雙下肢26%計算（頭頸20，雙9上，臀8下肢為26）程度硬腫范圍體溫（肛溫）輕度<50%30~35°C重度>50%<30°C二、治療復溫是治療新生兒低體溫的關鍵,輕度（肛溫>30°C）置于30~34。（：暖箱，力爭使患兒6~12小時內體溫恢復正常重度患兒（<30°C）則先以高于患兒體溫1~2。（：的暖箱溫度開始復溫（復溫不能快）,每小時提高箱測溫1°C（不〉34°C）,使患兒體溫在12?24小時恢復正常。控制感染：根據血培養和藥敏結果選用抗生素糾正器官功能紊亂早期心率低者可用多巴胺。熱量和液體補充兒科學重點筆記第6節：遺傳性疾病_、21.三體綜合征21■三體綜合征（又稱先天愚型或Down綜合征）屬常染色體畸變—、臨床表現21-三體綜合征患兒的主要特征為智能低下,體格發育遲緩，特殊面容。智能低下生長發育遲緩特殊面容:眼距寬，眼裂小,眼夕M則上斜。鼻根低平,夕卜耳小，硬腭窄小，舌常伸口外，流涎多。皮膚紋理特征:通貫手常伴先天性心臟病傻子+通慣手二傻子+皮膚細膩=21-三體綜合征傻子+先心病=（傻子+皮膚粗糙二先天性甲減）二、細胞遺傳學診斷按染色體核型分析可將21■三體綜合征患兒分為三型:1標準型:最多見,核型為47,XX（或XY）,+21。也就是在第21對染色體上多出了一條染色體成為了三條。（正常的為兩條）2易位型（1）D/G易位核型為46,XY,（或XX）,-14,+t（14q21q）就是D組中的14染色體的一部分跑到G組的21號染色體上去了，所以染色體的總數沒有變，為46條。其父母的染色體少了一條，所以核型為45,XX（或XY）,-14,-21,+t（14q21q）。（2）G/G易位核型為46,XY（或XX）,?21,+t（21q21q）自體易位，就是21對染色體前面的一條染色體的一部分跑到第二條上去了。G/G易位的下T弋患體病機率為100%3.嵌合體型：常見的嵌合體核型為46,XX（或XY）/47,XX（或XY）,+21。三、診斷與鑒別診斷做染色體核型分析可以確診。預防主要是做產前三聯篩查：甲胎蛋白（AFP）、游離雌三醇（FE3）、絨毛膜促性腺激素（hCG）。鑒別主要是與先天性甲減相鑒別，只要記住先天性甲減的皮膚是粗糙的。二、苯丙酮尿癥苯丙酮尿癥（PKU）是苯丙氨酸代謝途徑中酶缺陷，導致苯丙氨酸及其酮酸蓄積并從尿液中大量排出。本病屬于常染色體隱性遺傳病。（這個病也是傻子，但和21三體綜合征不一樣，這個剛生下來不是傻子,而是慢慢變傻的）—、發病機制典型的主要是由于患兒肝細胞缺乏苯丙氨酸羥化酶（PAH）,不能將苯丙氨酸轉化為酪氨酸，導致苯丙氨酸在體內蓄積，并通過血腦屏障，損害了神經細胞。所以就慢慢變傻了。由于不能轉化為酪氨酸，酪氨酸的作用合成是甲狀腺素、腎上腺素和黑色素，所以苯丙酮尿癥的患兒甲狀腺素、腎上腺素和黑色素都會減少，導致毛發變黃變白。苯丙氨酸及其酮酸從尿液中大量排出，所以尿液有一種特殊鼠尿臭味。非典型的主要是四氫生物喋吟缺乏,它是由于鳥昔三磷酸環化水合酶、6-丙酮酰四氫蝶吟合成酶或二氫生物蝶吟還原酶缺乏所致。二、 臨床表現神經系統：以智能發育落后最為突出，也是苯丙酮尿癥最突岀的癥狀。外觀毛發、皮膚和虹膜色澤變淺尿和汗液有特殊鼠尿臭味三、 診斷新生兒期篩查：采用Guthrie細菌生長抑制試驗較大嬰丿困兒童的初篩：尿三氯化鐵試驗和2,4■二硝基苯月井試驗尿蝶吟分析:可以鑒別三種非典型PKU。四、 治療主要是通過飲食治療：低苯丙氨酸飲食。兒科學重點筆記第7節：免疫與風濕性疾病一、 小兒免疫系統特點_、小兒特異性細胞免疫胸腺是淋巴樣干細胞分化發育為T細胞的場所。如果胸腺發育不好，那么就容易感染，到3-4歲胸腺影在X線上消失，到青春期后胸腺開始萎縮。T細胞足月兒出生時血中T細胞即達成人水平。其靶細胞為CD4細胞（CD4見于艾滋、結核）。細胞因子小兒T細胞分泌的IL?4及LFN-y約在3歲以后達成人水平。二、 小兒特異性體液免疫L骨髓和淋巴結骨髓既是造血組織，又是B細胞成熟場所B細胞小兒特異性體液免疫就是由B細胞介導的。它比T細胞發育較晚。免疫球蛋白是B細胞的產物,分為:IgG、IgA、IgM、IgD、IgE,只有igG是唯一能通過胎盤的Ig類別。（IgG通過胎盤可以導致新生兒溶血）,生出后3開始下降，6個月完全消失。8-10歲又達成人水平。如果出生時血清IgM>0.3g/L,表明胎兒在宮內受過非己抗原的刺激。三、 小兒非特異性免疫特點L吞噬作用胎齡34周時，中性粒細胞的吞噬功能己成熟了。新生丿團吞噬功能呈暫時性低下的改變補休系統一般在生后6?12個月時，各種補體成分的濃度及溶血性達到成人水平。四、 原發性免疫缺陷病原發性免疫缺陷病不是一個病，而是一大堆病，它們共同的表現為反復感染（最易出現）,易患腫瘤和自身免疫性疾病。二、風濕熱是A組乙型溶血性鏈球菌感染后的全身免疫性炎癥。—、病因和發病機制變態反應有些抗性鏈球菌的抗體可以導致II型變態反應性組織損傷（主要）。也可以導致III型變態反應性組織損傷（部分）自身免疫二、診斷標準主要表現次要表現鏈球菌感染證據心臟炎發熱ASO和（或）其他抗鏈球菌抗體陽性多關節炎關節痛咽拭培養或快速鏈球抗原試驗陽性舞蹈病血沉增快環形紅斑C反應蛋白陽性皮下小結P-R間期延長老師的記憶技巧：五環星光下五（舞蹈病）環（環形紅斑）星（心臟炎）光（多關節炎）下（皮下小結）三、治療L休息（1）急性期應臥床休息2周，若無心臟胺受累，2周后就可以正常活動（2）有心臟炎但無心衰，應臥床休息4周。（3）心臟炎伴心衰,應臥床休息8周（4）心臟炎伴嚴重心衰,應臥床休息12周清除鏈球菌感染:首選青霉素沒有心臟炎的可以用阿司匹林，療程4?8周有心臟炎時可以用糖皮質激素,療程8-12周五、預防預防風濕熱復發可以應用長效青霉素120萬U深部肌注。三、川崎病又稱黏膜皮膚淋巴結綜合征,是一種急性全身性中、小動脈炎,好發于冠狀動脈。—、臨床表現發熱一般持續5天以上，抗生素治療無效黏膜口腔黏膜充血、舌乳頭突起、充血呈草莓舌。手足癥狀指趾尖出現膜狀脫皮球結合膜充血無膿性分泌物。淋巴結腫大皮膚表現多形性皮疹或猩紅熱樣皮疹,呈彌漫性紅斑。心臟表現如心包炎、心肌炎、心內膜炎等發熱5天以上，并伴有其中四項排除其他疾病后,就可以診斷川崎病。二、治療L靜脈注射丙種球蛋白（首選）糖皮質激素（合并有心病表現）抗血小板聚集阿司匹林老師這里有f英語單詞記憶法，但是英語我是一竅不通啦（見笑啦）,沒辦法。自己在老師的口決基礎上加個兩句話,免強記一下。總結5句話：發熱5天伴四項,淋巴黏膜眼手足，皮疹舌頭似猩紅，排外診斷川崎病，丙球糖皮血小板。兒科學重點筆記第8節：感染性疾病―、小兒常見發疹性疾病—、麻疹1.潛伏期大多為6~18天。前驅期麻疹黏膜斑（Koplik斑）出現在口腔的頰黏膜上，為早期診斷的重要依據，出現這個就是說的麻疹。出疹期多在發熱3~4天后出現皮疹，出疹時體溫最高，持續3~4天。麻疹的出疹順序：先見于耳后、發際，漸及額部、面部、頸部,然后自上而下延至軀干和四肢，最后達手掌和足底,—般3日岀齊。把出疹部位按順序連線,是不是就是一個“?“并發癥:喉、氣管、支氣管炎、肺炎（是麻疹最常見的并發癥）、心肌炎、麻疹腦炎治療:一般治療:注意休息，加強護理對癥治療:麻疹時應給予維生素A預防：一般患者隔離至出疹后5天，合并肺炎者延長至岀疹后10天,接觸麻疹的易感者3周，如果接受過疫苗的延長至4周。被動免疫:接觸麻疹后5天內立即肌注免疫血清球蛋白0.25ml/kg主動免疫：采用麻疹減毒活疫苗是預防麻疹的重要措施二、風疹概述病原為風疹病毒，其臨床特征:全身癥狀輕，持續3日的斑丘疹、枕后、耳后和頸后淋巴結腫大及壓痛。如果妊娠早期發生風疹可引起小兒先天性風疹（嬰兒畸形）O臨床表現發熱第2天出疹并于一天內出齊，出疹順序:面部一頸部一軀干-四肢，疹退時體溫恢復正常。先天性風疹綜合征：母孕期感染風疹病毒經胎盤至胎兒，可引起流產、死胎。活產兒可表現永久性器官畸形和組織損傷。三、 幼兒急疹幼兒急疹又稱嬰兒玫瑰疹，病原為人類皰疹病毒6型。重要的臨床特征是：熱退疹出，一天岀齊。出果出現這個，馬上想到幼兒急疹。出疹期：發熱3~5天體溫驟退,同時出現皮疹。四、 水痘概述由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起,臨床特征是:皮膚黏膜相繼出現和同時存在瘙癢性斑疹、丘疹、水皰疹和結痂等各類皮疹,而全身癥狀輕微。臨床表現發熱1天以后就出現水痘。皮疹的特點：斑疹■■丘疹■■水皰疹…■結痂疹,由于演變快,各種疹可同時出現，皮膚有癢感，水痘抓破后容易感染（最常見的并發癥:皮膚感染）。五、猩紅熱概述猩紅熱是由A組B溶血性鏈球菌引起的急性岀疹性傳染病，(和急性腎炎、風濕熱為同一病原體)臨床表現前驅期可出現高熱，咽痛、頭痛和腹痛。發病初期舌乳頭為白色，呈白草莓舌，4?5天后，舌乳頭紅W,呈紅草莓舌(楊梅舌)岀疹期可有口唇周圍發白,形成口周蒼白圈。猩紅熱全身沒有正常的皮膚，全身皮膚彌漫性充血發紅，上面有紅色細小丘疹。皮膚皺折處如腋窩、肘窩及腹股溝等處,皮疹密集，其間有出血點，形成明顯的橫紋線，稱為帕氏(Pastia)線。恢復期治療首選青霉素各種小兒皮疹鑒別表皮疹類型出疹時間出疹特點特征表現麻診發熱3~4天后出現皮疹，出疹時體溫最高呈"?”的順序岀疹麻疹黏膜斑(Kopl汰斑)風疹發熱第2天出疹并于一天內出齊出疹JII贍：面部一頸部一軀干一四肢耳后和頸后淋巴結腫大及壓痛妊娠早期發生風疹可引起小兒先天性風疹幼兒急疹熱退疹出，一天岀齊發熱3~5天體溫驟退，同時岀現皮疹水痘發熱1天以后就出現水痘斑疹--丘疹--水皰疹…-結痂疹.?分批出現呈四世同堂。最常見的并發癥：皮膚感染猩紅熱于發病1天迅速出現全身沒有正常的皮膚，全身皮膚彌漫性充血發紅，上面有紅色細小丘疹白草莓舌、紅草莓舌口周蒼白圈帕氏(Pastia)線二、中毒型細菌性痢疾細菌性痢疾，簡稱菌痢，好發于夏季，中毒型細菌性痢疾，多見于2?7歲健壯兒童，病死率高，必須積極搶救。—、病因病原為志賀菌屬(革蘭陰性桿菌)，簡稱痢疾桿菌，在我國以B群福氏志賀菌多見。二、臨床表珊口分型臨床表現起病急驟，突起高熱，高熱可＞4(rc,可伴頭痛、畏寒。迅速出現反復驚厥，迅速發生呼吸衰竭、休克或昏迷。分型出現什么癥狀就是什么型(1)休克型主要表現為感染性休克,如精神萎靡、血壓下降、少尿等(2)腦型反復驚厥、意識障礙，如煩躁、i?妄、昏睡、昏迷。顱內壓增高，甚至腦疝形成。(與腦膜炎不同的是沒有腦膜刺激征)(3.)肺型又稱呼吸窘迫綜合。(4)混合型上述兩三個類型同時出現。病死率很高。嚴重病例常合并DIC,腎衰竭三、 診斷和鑒別診斷夏秋季節發病、急性高熱，反復驚厥,并有呼吸微弱,淺昏迷等,—時不到原因，就要考慮菌痢。大便常規及病原菌培養查到病原菌就可以確診。四、 治療降溫止驚、抗休克和抗菌治療兒科學重點筆記第9節：結核病一、結核病概述結核病是結核桿菌引起的慢性感染性疾病，以肺結核最常見。一、 病因對人類致病的是人型和牛型結核菌。其中人型是主要的病原體。其靶細胞為CD4淋巴細胞，屬于細胞免疫。二、 結核菌菊式驗小兒受結核感染4~8周后，做結核菌素試驗即呈陽性反應。（4-8周內一般是看不到陽性反應的）1.試驗方法常用0.1ml（1:2000）PPD稀釋液（5個單位）在左前臂掌側面中下I/3交接處作皮內注射。48~72小時測皮膚硬結的直徑（周圍紅暈不算）O5~9mm陽性（+）10~19mm中度陽性（++）>20mm強陽性（+++）如有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等極強陽性反應（++++）2.臨床意義陽性反應陰性反應曾接種過卡介苗未感染過結核年長兒無明顯臨床癥狀，僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌結核遲發型變態反應前期（初次感染后4~8周內）1歲以下或未接種卡介苗者3日性反應多表示體內有活動的結核病灶假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致（特別危重的病人）強陽性反應者，表示體內有活動性結核病技術誤差或所用結核菌素已失由陰性轉為陽性反應,或反應強度從原來小于10mm增至大于10mm,且增加的幅度大于6mm時，表示新近有結核感染二、原發型肺結核就是首次感染結核桿菌，在肺內形成結核病灶。是小兒肺結核的主要類型，原發型肺結核包括原發綜合征和支氣管淋巴結結核。一、 病理典型的原發綜合征呈雙極影或啞鈴狀影。二、 臨床表現癥狀：低熱、盜汗（結核特征性詞語）小兒對結核桿菌有可高敏狀態:如出現冃艮皰疹性結膜炎,皮膚結節性紅斑或多發性一過性關節炎。淋巴結腫大時壓迫氣管分叉處出現類似百日咳樣的痙攣性咳嗽。壓迫喉返神經出現聲嘶壓迫氣管出現喘鳴壓迫靜脈出現靜脈怒張三、 診斷原發綜合征:肺內原發灶大小不一。典型"雙極影”，可以看到腫大淋巴結。四、 治療抗結核無癥狀：異煙月井、利福平、毗嗪酰胺等療程9-12個月活動性：常用方案2HRZ/4HR三、結核性腦膜炎結核性腦膜炎是小兒結核病中最嚴重的一型。多見于3歲以內嬰幼兒。一、病理腦膜病變軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結核結節。神經系統損害常見第3、4、6、7、12對腦神經障礙二、 臨床表現（結核的癥狀+腦膜刺激征）早期（前驅期）性格的改變中期（腦膜刺激期）出現嗜睡或驚厥，腦膜刺激征如Kernig征、Brudzinski征、頸強直等晚期（昏迷期）昏迷頻繁發作三、 診斷與鑒別診斷腦脊液檢查夕卜觀白細胞數X106/L蛋白質mg/d糖mg/d氯化物mg/d正常清亮0~1015-4550-90680-750慢性化膿性腦膜炎混濁膿樣數百至數萬中性高50~1000明顯降低或O正常或稍低（＞600）結核性腦膜炎毛玻璃樣50~100或更多淋巴細胞多45~1000（增高）減少＜300減低＜600病毒性腦膜炎清亮正常或略增正常或略增正常或略增正常四、治療抗結核治療和降低顱高壓兒科學重點筆記第10節：消化系統疾病一、解剖生理特點一、 解剖特點嬰幼兒的胃呈水平位，賁門括約肌發育不成熟，幽門緊張度高，所以很容易吐奶。口腔黏膜嫩，血管豐富。唾液腺不完善，唾液分泌少，黏膜干燥，易胺損傷和細菌感染。二、 生理特點新生兒唾液分泌少,3-4個月開始增加，5-6個月明顯增多。嬰兒胃排空時間：水為1.5-2小時母乳為2-3小時牛乳為3-4小時二、先天性肥厚性幽門狹窄由于幽門環肌肥厚,使幽門管腔狹窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。—、臨床表現嘔吐無膽汁的噴射性嘔吐（由于幽門梗阻，膽汁上不來），嘔吐物為凝塊的奶汁。胃蠕動波右上腹腫塊特有體征。呈橄欖形、光滑、質較硬的腫塊還可以有黃疸、消瘦、脫水以及酸堿平衡電解質紊亂表現二、 輔助檢查腹部B型超聲檢查：可發現幽門肌厚度24mm,前后徑Z13mm,管長>17mm.X線釵餐檢查，幽門胃竇呈典型的鳥嘴狀改變，（還有一個病也是呈鳥嘴狀改變：賁門失弛緩癥）管腔狹窄如線狀。三、 治療幽門環肌切開術三、先天性巨結腸又稱為先天性無神經節細胞癥。也就是小腸遠端無神經調節，持續痙攣,糞便在近端出不去，使這一段結腸肥厚擴張。—、臨床表現胎便排出延遲、頑固性便秘和腹脹患兒出生后3天不排便，以后形成不灌腸不排便的情況。嘔吐、營養不良、發育退緩.直腸指檢直腸壺腹部空虛。二、 輔助檢查腹部立位平片、內鏡三、 診斷和鑒別診斷先天性腸閉鎖：完全不通氣了，腹部直立位平片可見整個下腹部無氣新生兒壞死性小腸結腸炎：X線平片示腸壁有氣囊腫和（或）門靜脈積氣。四、小兒腹瀉病輕度輕度30-50ml/kg小兒腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的消化道綜合征,好發于6個月?2歲嬰幼兒。（6個月以前的多為生理性腹瀉，6個月-2歲，好發秋季腹瀉，2歲以后好發菌痢）—、病因易感因素嬰幼兒的各個系統發育還不完善。感染因素（注意這個是外在因素）:病毒感染，輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原，其它還有如細菌、寄生蟲。非感染因素：包括飲食氣候等因素。二、臨床表現（一） 急性腹瀉的共同臨床表現輕型腹瀉只有局部癥狀而無全身癥狀。重型腹瀉除了局部癥狀還有全身癥狀，如脫水、電解質紊舌L等（二） 水、電解質紊亂及酸堿平衡紊亂脫水脫水分度每kg脫水量臨床表現占體重的3%-5%精神稍差、皮膚稍干燥、図門稍凹陷、呂唇略干、尿量稍減少。（注意〃稍""尚"）中度50-100ml/kg占體重的5%-10%皮膚干燥、彈性較差、図門明顯凹陷、四肢稍涼、尿量明顯減少（又有"稍”又有"明顯"，但注意沒有循環障礙）重度100-120ml/kg占體重10%以上夕卜周循環衰竭:休克、尿極少、血壓下降、四肢厥冷、、皮膚彈性極差,表情淡漠、,昏迷（只要岀現循環障礙就是重度）脫水量H本重二每kg脫水量如5kg嬰兒脫水量為150ml:150-5=30ml/kg為輕度脫水低鉀血癥多在酸中毒和脫水被糾正后出現，表現為精神不振、無力、腹脹、心律失常等代謝性酸中毒：由于腹瀉致大量堿性物質丟失,導致酸中毒。4脫水性質脫水性質血清鈉低滲性脫水＜130mmol/L等滲性脫水130-150mmol/L高滲性脫水＞150mmol/L幾種常見類型腸炎的臨床特點L輪狀病毒腸炎輪狀病毒是秋、冬季嬰幼兒腹瀉最常見的病原，故曾被稱為〃秋季腹瀉〃。多見于6?24個月的嬰幼兒。這里有個特征性的東西■■脂肪球(+),岀現這個就是考的輪狀病毒腸炎。癥狀輕，大便蛋花湯樣，量多，次數多，水分多，無腥臭味。大腸桿菌腸炎多發生在氣溫較高的夏季致病性大腸桿菌腸炎黃綠色或蛋花樣便,有霉臭味產毒性大腸桿菌腸炎起病急，臨床表現與致病性大腸桿菌相似侵襲性大腸桿菌腸炎起病急,大便黏凍帶膿血。出血性大腸桿菌腸炎黏附性大腸桿菌腸炎空腸彎曲菌腸炎、耶爾森菌小腸結腸炎鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎抗生素誘發的腸炎這里記住兩個中度脫水約為中度脫水約為120~150ml/kg金黃色葡萄球菌腸炎大便呈暗綠色海水樣便,有腥臭味真菌性腸炎白色念珠菌反致，可以見到豆腐渣樣細塊。三、 診斷及鑒別診斷這里知道一下生理性腹瀉：就是除了拉肚子，其它哪兒都好,但還是注意有時題干里會出現什么濕疹、虛胖，也是說的生理性腹瀉。四、 治療飲食療法調整飲食，而不是禁食。糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡口服補液：對于輕中度無循環障礙的可給于口服補液鹽(ORS)其張力為2/3張,總滲透壓為310mmol/Le靜脈補液明白要補多少量總量：包括補充累積損失量(就是上面脫水分度的量)、繼續損失量和生理需要量。輕度脫水約為90~120ml/kg重度脫水約為150~180ml/kg輕.■中—重每次增加30ml/kg。明白每種液的張力溶液滲透壓與血漿滲透壓相等，為等張溶液。生理鹽水（0.9%氯化鈉）為1張，等張溶液葡萄糖（不管5%還是10%都一樣）沒有張力1.4%碳酸氫鈉溶液為1張，等張溶液1.87%乳酸鈉溶液為1張，等張溶液明白每種脫水需要用什么液來補等滲性脫水用1/2張含鈉液低滲性脫水用2/3張含鈉液高滲性脫水用1/3張含鈉液重度脫水的患兒應快速擴容，用20ml/kg的等張含鈉液30-60分鐘內快速輸入，注意啊，這里擴容是不管高滲低滲的，統一用等張液。重度酸中毒的患兒可用1.4%碳酸氫鈉溶液擴容,兼有擴容和糾酸的作用。明白這個張力是怎么算出來的這里首選要明白一點：含鈉的等滲液在整個溶液里所占的比例，就是多少張，如2:3:1液由6份液體組成,其中有2份生理鹽水，3份葡萄糖,1份1.4%碳酸氫鈉溶液。看看其中有張力的為生理鹽水和1.4%碳酸氫鈉，共3份。這樣含鈉的等滲液所占比值就為3/6(1/2)張。4:3:2液由4份生理鹽水、3份葡萄糖、2份1.4%碳酸氫鈉。其中含鈉的等滲液占6份，所占比值就為6/9(2/3)張.2:6:1液由2份生理鹽水、6份葡萄糖、1份1.4%碳酸氫鈉。其中含鈉的等滲液占3份，所占比值就為3/9(1/3)張。這里有一個規律:不管怎么配,鹽和堿的比例始終要保持2:1補鉀的幾個原則：見尿補鉀能口服補鉀用口服。靜脈補鉀濃度不能超過0.3%糾正酸中毒：每5%碳酸氫鈉5ml/kg可以提高5mmol/L的HCO3-第2天補液:第2天以后只需要補生理需要量和繼續損失量。生理需要量按每日60-80ml/kg/天，1/3?1/5張含鈉液補充。一般是(1：4溶液)繼續損失量是按〃丟多少補多少、隨時丟隨時補”的原則，用1/2~1/3張含鈉液補充。兒科學重點筆記第11節：呼吸系統疾病(2分)二小兒呼吸系統解剖、生理特點呼吸系統以環狀軟骨下緣為界，分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉。下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性細支氣管、肺泡管及肺泡。一、解剖特點上呼吸道(1)咽鼓管較寬、直、短，呈水平位,故鼻咽炎時易致中耳炎。(2)/」\兒阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,其主要原因是小兒腺樣體肥大。(3)腭扁桃體至1歲末才逐漸增大,4-10歲發育達高峰,14-15歲逐漸退化，所以扁桃體炎常見于年長兒。嬰兒則較少見。下呼吸道肺泡發育不健全：如數量較少且面積小，肺的彈力纖維發育較差左支氣管細長,由氣管向側方伸出，而右支氣管短而粗，為氣管直接延伸，故異物較易進入右支氣管內。(左平右直)二、呼吸道免疫特點嬰兒的SigA、IgA、IgG和IgG亞類含量均低。些個肺泡巨噬細胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等數量活性不足，易患呼吸道感染。二、急性上呼吸道感染—、病因病毒所致者占90%以上，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒等，其中最常見的呼吸道合胞病毒，亦可繼發細菌感染,最常見為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體等。二、臨床表現—般的上感就不說了特殊類型的"上感〃L皰疹性咽峽炎病原體為柯薩奇A組病毒,表現在咽峽部出現2~4mm大小的皰疹。咽結合膜熱：病原體為腺病毒3、7型，表現為咽部充血，濾泡性眼結膜炎。三、支氣管哮喘—、診斷標準喘息發作Z3次3分雙肺有哮鳴音2分藥物治療有效2分喘息一次發作1分有特異性病史,如過敏史1分—級親屬有哮喘1分咳嗽變異性哮喘診斷標準(1)清晨發作，咳嗽為主要癥狀，無感染征象。(2)氣管舒張劑治療可使咳嗽發作緩解，為基本診斷條件。二、治療除去誘因、控制發作、預防復發。L急性期發作期可用時受體激動劑2.糖皮質激素控制發作首選藥物，以吸入為主。四、肺炎_、支氣管肺炎細菌感染仍以S市炎鏈球菌多見。其病理核心為缺氧。臨床表現：為發熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細濕啰音。體征：可見鼻翼扇動和三凹征。循環系統表現：面色蒼白、心音低鈍、心電圖示ST段下移和T波低平。神經系統表現:可出現中毒性腦病,如嗜睡、球結膜水腫、瞳孔改變、腦膜刺激征等消化系統表現：可出現中毒性腸麻痹,如嚴重腹脹、膈肌升高、加重了呼吸困難、腸鳴音消失等。二、 并發癥并發癥多見于金黃色葡萄球菌肺炎,主要包括膿胸、膿氣胸、肺大皰。另外還可以有酸堿平衡紊亂,以混合型酸中毒常見。三、 治療肺炎鏈球菌：首選青霉素。金黃色葡萄球菌:首選首選苯心*西林鈉。肺炎支原體和衣原體：首選大環內酯類抗生素如紅霉素抗生素用藥時間：一般應持續至體溫正常后5~7日；臨床癥狀、體征消失后3天停藥。支原體肺炎至少用藥2?3周。葡萄球菌肺炎比較頑固,一般總療程26周。g臺療:氧療:鼻前庭導管給氧：氧流量為0.5-lL/mino氧濃度不超過40%面罩給氧：氧流量為2-4L/mino氧濃度為50%-60%糖皮質激素適應證：①全身中毒癥狀明顯；②嚴重喘憋或呼吸衰竭；③合并感染性休克；④伴有腦水腫、中毒性腦病等肺炎合并心衰:首選抗感染，利尿，在無效的情況下才用強心。四、不同病原體所致肺炎的臨床特點呼吸道合胞病毒肺炎也叫毛細支氣管炎，以1歲以內的嬰兒多見，毛細支氣管炎三聯征：喘憋+三凹征+哮鳴，X線兩肺可見小點片狀、斑片狀陰影。腺病毒肺炎由腺病毒3、7兩型引起。主要病理改變為支氣管和月市泡間質炎癥，多見于6-24個月的嬰兒。喘憋嚴重、肺實變體征、感染癥狀重、白細胞正常。金黃色葡萄球菌肺炎易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰。X線特征是易變性。肺炎支原體肺炎典型特征是劇然刺激性咳嗽，冷凝集試驗陽性。小兒補液是難點，每種液體的張力計算更是難點中的難點。兒科學重點筆記第12節：心血管系統疾病_、小兒心血管系統生理特點(—)胎兒■新生兒血液循環轉換1.正常胎兒血液循環特點(1)胎兒時期的營養和氣體是通過臍血管和胎盤與母體之間以彌散方式進行交換。(2)胎兒時期只有體循環而無肺循環。胎兒肺處于壓縮狀態。(3)胎兒體內絕大部分是混合血，只有肝臟…■純動脈血供應。動靜脈導管、卵圓孔是胎兒血液循環的特殊通道。胎兒時期肝臟的含氧量最高，心、腦、上肢次之，下半身最低。胎兒時期右心室承擔的負荷較左心室大。出生后血液循環的改變(1)卵圓孔關閉時間：肺循環建立后即功能上關閉，至出生后5-7個月解剖上關閉。(2)動脈導管關閉時間：足月兒出生后10-15小時功能性關閉，3-12個月內解剖上關閉。(二)小兒心臟、血管、心率、血壓的特點小兒動脈相對比成人粗，動靜脈之比新生兒為1:1,成人為1：2小兒心率較快。3血壓：收縮壓=(年齡x2)+80mmHg,舒張壓=收縮壓的2/3【可以結合體重公式記憶：2歲~12歲體重(kg)=年齡x2+8】二、先天性心臟病概述一、分類左向右分流型（潛伏青紫型）:由于體循環壓力高于肺循環，敵平時血液從左向右分流而不出現青紫（動脈血混入靜脈血）。當肺動脈或右心室壓力增高并超過左心壓力時，血液可自右向左分流而出現暫時性青紫,如岀現梗阻性M動脈高壓時則岀現永久性青紫（艾森曼綜合征）。左向右分流型常見于房缺、室缺、動脈導管未閉。右向左分流型（青紫型）:某些原因（如右心室流出道狹窄）致使右心壓力增高并超過左心，使血流經常從右向左分流時，或因大動脈起源異常,使大量靜脈血流入體循環，均可出現持續性青紫（靜脈血混入動脈血）,如法洛四聯癥和大動脈轉位等。無分流型（無青紫型）:即心臟左、右兩側或動、靜脈之間無異常通路或分流，如肺動脈狹窄和主動脈縮窄等。三、房間隔缺損房間隔缺損分為4種類型：繼發孔型（最常見）、原發孔型、靜脈竇型和冠狀靜脈竇型。（-）病理擔里右心房不但要接接受上下腔靜脈的血,還要接受從房間隔缺損過來的左心房的血，所以右心房的容量負荷很大,因而導致右心房增大，右心室是接收的右心房的血，右房血多了，右室的血也一樣增多，所以右心室也增大。右心室的血多了，肺循環的血也增多（出現肺門舞蹈征）。而左心房的一部份血跑到右心房了，那么左心室、主動脈及體循環的血量就減少（生長發育慢、易感染）了。（—）臨床表現典型體征:出現不受呼吸影響的第二心音固定分裂 房缺并發癥:支氣管肺炎、充血性心衰、肺水腫、感染性心內膜炎（三）治療小于3mm的房間隔缺損多在3個月內自然閉合，大于8mm的房缺一般不會自然閉合，一般宜在3-5歲時做手術。四、室間隔缺損室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟病。（-）病理建由于左心室比右心室壓力大,左室的血通過室缺進入右室,引起右室血增多，右室增大，肺動脈血增多，由于右室較肥厚，左室進入右室血的阻力也相應比較大,所以左室也代償性的增大。左室、主動脈和體循環血減少。艾森曼格綜合征：潛在青紫。就是由于房缺、室缺長期的肺動脈高壓，導期市動脈中層內膜層增厚，形成梗阻性肺動脈高壓,這個時候右室的壓力超過左室，這樣右室的血就反而進入了左室，形成右向左分流，形成青紫。小型室缺：缺損小于5mm的患者,亦稱為Roger病。（二）臨床表現典型體征：胸骨左緣第3、4肋間可聞及m~IV級全收縮期雜音。五、動脈導管未閉（-）病理建由于主動脈壓力大于肺動脈，所于主動脈的血通過動脈導管進入肺動脈,這樣肺動脈的血就多了,通過肺循環進入左心房的血也就多了，左心房的血多了，進入左心室的血也多，這樣就導致左房左室都增大。由于主動脈的血長期進入肺動脈，肺動脈的壓力就增高，右心室向肺動脈射血的壓力也增高，導致右心室也代償性的增大,從而導致（左房左室和右室）三腔擴大（除了右房不大）。由于長期的肺動脈壓力大，肺動脈中層內膜層增厚，形成梗阻性肺動脈高壓，肺動脈高壓力一但超過了主動脈/肺動脈的血就會反向進入主動脈，形成青紫，但是由于動脈導管位于主動脈弓的降部，靜脈血大部分進入下肢循環，小部位進入左上肢循環，形成一特殊的差異性青紫（下半身青紫、左上肢輕度青紫，右上肢無青紫）以上三種情況（房缺、室缺、動脈導管未閉）它們的血流動力學都差不多，都是左向右分流，都是肺動脈血量増加,主動脈和體循環的血量減少,所以它們都一共同的表現：為肺門舞蹈征，生長發育慢,易感染等（二）臨床表現典型體征：胸骨左緣第2肋間有粗糙響亮的連續性機器樣雜音（持續存在）可出現周圍血管征:其原因是體循環血量減少導致的脈壓差增大（四）治療新生兒動脈導管未閉,可試用0弓1卩朵美辛治療，以促使導管的關閉。六、法洛四聯癥是唯一的一個右向左分流的常見先心病。_、病理生理由于肺動脈狹窄，右室壓力大，所以右室代償倒巴大，由于右室壓力大，超過主動脈時,右室的血就會進入騎跨的主動脈，形成右向左分流，從而出現青紫。二、 臨床表現青紫是最早出現的臨床表現。蹲踞癥狀因為下蹲的時候體循環的壓力就會暫時的增高，以抵抗右室的血進入主動脈,使缺氧癥狀減輕。杵狀指慢性缺氧都會有的表現陣發性缺氧發作本來肺動脈就狹窄,在這個基礎上如果又出現了痙攣，那就引出肺動脈梗阻了，加重腦缺氧。岀現頭痛頭昏、驚厥。活動耐力下降三、 診斷由于肺循環缺血,所以X線上肺動脈段凹陷，肺野清晰。右心室增大,心影呈〃靴形“O確診用心導管檢查。四、 治療陣發性缺氧發作的治療發作輕都可取胸膝位，重者吸氧，給于普蔡洛爾靜注，以緩解缺氧。手術治療輕癥患者可考慮于5?9歲行一期根治手術，稍重的患兒應盡早行根治術（6-12個月）房缺右房右室增大第二心音固定分裂室缺左右心室增大胸骨左緣第3、4肋間可聞及ni~IV級全收縮期雜動脈導管未閉除了右心房以外三腔擴大胸骨左緣第2肋間有粗糙響亮的連續性機器樣雜音法洛四聯癥肺動脈狹窄占主要肺動脈段凹陷、心影呈〃靴形"兒科學重點筆記第13節:泌尿系統疾病二小兒泌尿系統解剖生理特點右腎位置稍低于左腎，2歲以內小兒腹部觸診時容易捫及腎臟。小兒排尿及尿液特點:新生兒生后48小時正常尿量一般每小時為I~3ml/kg每小時＜1.0ml/kg為少尿，每小時vO.5ml/kg或每日尿量少于50為無尿。每日尿量少尿嬰兒200ml學齡前兒童300ml學齡兒童400ml尿細胞和管型:正常尿液鏡檢,紅細胞＜3個/HP，白細胞＜5個/HP。二、急性腎小味腎炎—、病因絕大多數的急性腎小球腎炎屬急性鏈球菌引起的。急性鏈球菌感染后腎炎的嚴重病例常發生在起病的1-2周內。二、臨床表現前驅表現有鏈球菌的前驅感染，以呼吸道及皮膚感染為主，在前驅感染后經1~2周出現癥狀。水腫一般僅累及眼瞼及顏面部（四肢下垂部位水腫多見于心衰），呈非凹陷性。血尿所有的患兒都有血尿，多為鏡下血尿,只有1/3的病例有肉眼血尿。蛋白尿高血壓嚴重表現：嚴重循環充血是由于水鈉潴留，血漿容量增加而出現循環充血。注意不是不是循環辰竭和心會。高血壓腦病患兒多表現為劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、驚厥。急性腎功能不全岀現尿素氮(>15mmol/L)、血肌解增高(>176mmol/L)、少尿無尿。三、