疑難病例討論會--外科、產科

主講人：周瑩2016年10月19日疑難病例討論會主講人：周瑩病例1郭寶愛，女，67歲，平素體健。患者1小時前因外傷傷及頭、胸、腹部及四肢，當即疼痛不適，程度中等，無惡心、嘔吐，無嘔血、無咖啡色嘔吐物；無發熱、寒戰；急診來院。體檢：T35.2℃P87次/分R28次/分Bp131/76mmHg，神志清，精神差，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，左上腹壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腹部未觸及明顯包塊。肝腎區無叩擊痛。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陽性，震水音陰性，腸鳴音3次/分，未聞及血管雜音。

病例1輔助檢查：CT示：蛛網膜下腔出血；腦內多發缺血梗塞灶；右側眼眶內側壁、右側鼻骨骨折；雙肺間質性改變；提示脾破裂；雙側恥骨骨折；頸椎退行性變；左肱骨骨折；彩超：脾周積液--脾破裂待排除。輔助檢查：護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件初步診斷1.脾破裂

2.蛛網膜下腔出血

3.左肱骨骨折

4.恥骨骨折

5.右側眼眶內側壁

6.右側鼻骨骨折

7.腦內多發缺血梗塞灶

8.雙肺間質性改變初步診斷1.脾破裂處理

入室后迅速給予綜合心電監護、補液、輸血、止血、預防并發癥、維持內環境穩定、保護重要臟器功能等搶救治療。骨外科醫師給予左上肢及左小腿石膏外固定。神經外科醫師給予清創縫合術。普外科醫師看過病人，建議繼續保守治療，注意觀察生命體征變化，及時復查腹部彩超。目前患者血氧飽和度維持在100%，心率85次/分左右，血壓135/69mmHg左右。處理入室后迅速給予綜合心電監護、補液、輸血、止血、預防診療經過：2016-10-1520:00

范磊醫師為患者行右側鎖骨下深靜脈穿刺置管術2016-10-1520:40

請骨外科郝濱主治醫師會診，考慮符合骨盆骨折、左側肱骨骨折、左側脛腓骨骨折診斷，暫給予石膏外固定，病情允許后行左跟骨牽引術，注意觀察生命體征變化，注意傷肢腫脹變化，警惕骨筋膜室綜合征，完善骨盆三維CT、右手X片檢查，病情穩定且傷肢腫脹消退后行手術治療。診療經過：2016-10-1522:20

神志清，精神欠佳，存在多發頭皮裂傷并活動性出血、蛛網膜下腔出血，為協助診治，請神經外科張樹恒主治醫師會診，給予行清創縫合術，注意觀察意識變化，及時復查顱腦CT。2016-10-1602:00

患者病情危重，多發傷，出血多，血壓在90/60mmHg，血常規示RBC3.56×1012/LHGB107g/L凝血酶原時間:13.00S凝血酶時間:12.3S部分凝血酶原時間:22.10S，為糾正貧血，改善凝血功能，給予輸注B型、RH+血漿200ml濃紅4u，于2016年10月15日，22：10開始，2016年10月16日，01：26輸注完畢，輸注過程順利。2016-10-1522:20神志清，精神欠佳，存在多現病情此處輸入您的文本此處輸入您的文本此處輸入您的文本此處輸入您的文本2016-10-1807:00

患者神志清，精神不振，夜間睡眠差，感頭疼明顯，給予枸櫞酸芬太尼泵入，鼻導管吸氧，SpO2100%，心率99次/分，血壓123/69mmHg。雙肺呼吸音低，未聞及啰音；心音有力，律規整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟。2016-10-1907:00

患者病情較前好轉，神志清，精神差，頭痛減輕，疼痛可耐受，無胸悶、憋氣，無頭暈、心悸，鼻導管給氧，呼吸16次/分，SpO2100%，心率84次/分，血壓126/70

mmhg，今晨體溫36.5℃，頭部彈力網帽包扎固定，無滲血，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音；心音有力，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，移動性濁音陰性。左上肢石膏外固定，指端感覺活動可，左下肢石膏外固定，趾端活動、感覺可，左下肢凹陷性水腫，足背動脈搏動弱，余肢體活動正?！，F病情此處輸入您的文本此處輸入您的文本此處輸入您的文本此處輸討論問題1.臨床輸血指征?2.CVC護理?3.神經外科系統觀察要點?4.石膏外固定護理觀察及并發癥處理?5.左下肢水腫原因?討論問題1.臨床輸血指征?病例2患者，女，32歲，既往體健；因胸悶、憋氣、咳嗽、咳痰3天；于2016年10月15日入住我院呼吸內科。體檢：T37.2℃、P90次/分、R23次/分、Bp141/83mmHg

，神志清，精神差，口唇紫紺。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干濕性啰音。心率90次／分，節律齊，心音可，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：ECG示竇性心律。胸部ＣＴ示：雙肺炎性病灶，建議治療后復查。

病例2患者，女，32歲，既往體??；因胸悶、憋氣、咳嗽、于2016-10-1517:02轉入重癥醫學科。患者病情重，神志清，精神差，口唇紫紺。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干濕性啰音。心率90次／分左右，節律齊，心音可，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。于2016-10-1517:02轉入重癥醫學科。患者病情目前診斷：1.雙肺炎

2.產褥期轉入處理：入室后迅速給予呼吸機輔助呼吸、抗病毒、改善心功能等藥物治療。密切觀察病情變化，及時處理。目前診斷：1.雙肺炎護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件2016-10-16，12:00趙將勇副主任醫師聯合鄭云愛副主任醫師查房，分析病人，患者目前神志模糊，喘憋較前減輕，無創呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度95%左右，心率90次/分左右，血壓110/70mmHg左右，雙肺呼吸音低、粗，雙肺可聞及大量濕啰音，心音可，劍突下明顯，律齊，未聞及病理性雜音，腹部稍膨隆，叩診鼓音，雙下肢無水腫。今復查D-二聚體測定3.42ug/ml提示高于正常，不能排除肺栓塞可能，必要時肺動脈造影檢查，注意復查；超敏C反應蛋白:24.9mg/L肺炎支原體抗體IgM:陽性，肺炎衣原體抗體:陰性肺炎支原體抗體IgG:陰性提示肺炎支原體感染，給予加用阿奇霉素抗感染治療，注意復查；血常規示：中度貧血，考慮患者產后恢復期，注意加強營養支持治療，定時復查。2016-10-16，12:00趙將勇副主任醫師聯合鄭綜上所述，患者目前診斷：1、心力衰竭2、肺炎支原體肺炎3、產褥期4、貧血此病人胸悶、呼吸困難發病，剖宮產術后，不能排除肺栓塞可能，待患者生命體征穩定，可給予完善肺動脈CTA檢查，密切觀察病情變化，及時處理。綜上所述，患者目前診斷：2016-10-17，10:00

趙將勇副主任醫師查房,分析病情指出:患者病情好轉,神志清,精神可,飲食睡眠可,無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，咳嗽，有痰不易咳出，今晨體溫36.5℃，鼻導管吸氧，呼吸17次/分，SpO299%，心率65次/分，血壓100/62mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹部稍膨隆，輕壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。囑繼續給予抗感染、利尿改善循環等維持內環境穩定及保護重要臟器功能等治療，鼓勵患者咳嗽促進排痰，注意肢體活動，預防上靜脈血栓形成。注意患者病情變化，及時處理。2016-10-17，10:00趙將勇副主任醫師查房,分析2016-10-17，14：00目前情況：患者病情好轉，APACHEⅡ2分，神志清，精神可，飲食睡眠可，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，咳嗽，有痰不易咳出，體溫正常，鼻導管吸氧，呼吸17次/分，SpO299%，心率65次/分，血壓100/62mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹部稍膨隆，輕壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。2016-10-17，14：00目前情況：患者病情好轉，AP目前診斷：1、心力衰竭

2、肺炎支原體肺炎

3、產褥期

4、貧血轉呼吸內科繼續治療，轉科目的及注意事項：轉科后繼續給予抗感染治療，建議完善待完善肺動脈CTA檢查。注意患者病情變化，及時處理。目前診斷：1、心力衰竭討論問題1.下肢靜脈血栓原因？2.患者產后幾天易出現此種情況？3.患者神志模糊原因？4.心衰診斷依據？出現肺炎的原因？5.產褥期的保養要點？如何對產婦進行正確宣教？出院后是否影響哺乳？討論問題1.下肢靜脈血栓原因？病歷31入院查體：T36.6℃，P56次?分R14次?分BP189?86mmHg.老年女性，神志清，精神不振，痛苦貌，發育正常，全身皮膚黏膜無黃染及出血點。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，下腹腹肌稍緊，右下腹壓痛無反跳痛，腹部未觸及明顯包塊，肝區叩擊痛。直腸指診未見異常。既往史：既往身體健康，無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，無結核，乙肝等傳染病史，無重大外傷及手術史，無輸血史等。

現病史：患者因腹部疼痛不適半月余，呈持續性鈍痛，間斷性加重，于2016.07.0309:22門診以不完全性腸梗阻入院?；颊吡帜?，女，85歲，住院號：277323病歷31入院查體：T36.6℃，P56次?分R14次?分輔助檢查27.3:X線：主動脈硬化；左心室輕度增大CT：回盲部腸壁增厚伴回腸不全梗阻；肝臟多發囊腫腸鏡病理：直腸腺癌B超：雙下肢動脈廣泛粥樣硬化伴多發斑塊形成，右側髂前及足背動脈不完全閉塞不排除，左側脛前及足背動脈缺血實驗室：K+3.2mmol?L7.11:B超：升主動脈增寬，節段性室壁運動異常，主動脈瓣輕度反流。7.12血氣分析：動脈血氧分壓70mmHgK2.9mmol/L紅細胞外液剩余堿4.1mmol/L輔助檢查27.3:輔助檢查4術后檢查結果示：7.15CT：右側大腦中動脈供血區腦梗死表現，雙側墜積性肺炎大病理結果示：（右半結腸）高中分化腺癌。實驗室：7.15部分凝血酶原時間44.4SD-二聚體測定2.55ug?ml纖維蛋白原4.76g/LB型鈉尿肽163.1ng?1血清肌紅蛋白229.9ug/L總蛋白46.9g/LNa132mmol/L7.16血氣分析K3.0mmol/LNa130mmol/L7.25部分凝血酶原時間41.6S纖維蛋白原7.62g/L

7.28血小板510x109?LNa132mmol?L總蛋白61.2g/L輔助檢查4術后檢查結果示：治療3010304完善檢查，給予補鉀營養對癥治療07.1408:00進入手術室在全麻下行結腸癌右半結腸根治性切除術.術畢轉ICU治療;7.1500:45突發右側肢體活動不靈，呼之不應，昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4mm,對光反射遲鈍，右側肢體肌力0級，左側肢體可見活動，右側病理征陽性,07:45完善頭顱CT未見明顯異常;7.16.09:44復查CT并報危急值：右側大腦中動脈供血區腦梗死，雙肺墜積性肺炎。給予抗凝治療。于術4轉我科，腹腔引流管一條，持續胃腸減壓，持續導尿。右側肢體癱瘓，肌力0級，痰多。遵醫囑給予消炎、化痰、促清醒、抗凝及營養藥物治療。治療3010304完善檢查，給予補鉀營養對癥治療治療30103047.21開始給予20%能全素鼻飼喂養;7.27停腹腔引流管;8.1出院。治療30103047.21開始給予20%能全素鼻飼喂養;討論問題51、患者發生腦梗塞后的護理及注意事項此輸入您的文本此處輸入您的文本1、患者發生腦梗塞以后的護理及注意事項？2、患者術后的康復鍛煉？3、墜積性肺炎護理？患者發生墜積性肺炎的原因？4、患者低鉀血癥原因？5、患者出現低氧血癥的原因？6、纖維蛋白原上升的原因？7、患者突然出現腦梗死的原因？討論問題51、患者發生腦梗塞后的護理及注意事項此輸入您的文本THANKYOUTHANKYOU疑難病例討論會--外科、產科

主講人：周瑩2016年10月19日疑難病例討論會主講人：周瑩病例1郭寶愛，女，67歲，平素體健?；颊?小時前因外傷傷及頭、胸、腹部及四肢，當即疼痛不適，程度中等，無惡心、嘔吐，無嘔血、無咖啡色嘔吐物；無發熱、寒戰；急診來院。體檢：T35.2℃P87次/分R28次/分Bp131/76mmHg，神志清，精神差，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，左上腹壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腹部未觸及明顯包塊。肝腎區無叩擊痛。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陽性，震水音陰性，腸鳴音3次/分，未聞及血管雜音。

病例1輔助檢查：CT示：蛛網膜下腔出血；腦內多發缺血梗塞灶；右側眼眶內側壁、右側鼻骨骨折；雙肺間質性改變；提示脾破裂；雙側恥骨骨折；頸椎退行性變；左肱骨骨折；彩超：脾周積液--脾破裂待排除。輔助檢查：護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件初步診斷1.脾破裂

2.蛛網膜下腔出血

3.左肱骨骨折

4.恥骨骨折

5.右側眼眶內側壁

6.右側鼻骨骨折

7.腦內多發缺血梗塞灶

8.雙肺間質性改變初步診斷1.脾破裂處理

入室后迅速給予綜合心電監護、補液、輸血、止血、預防并發癥、維持內環境穩定、保護重要臟器功能等搶救治療。骨外科醫師給予左上肢及左小腿石膏外固定。神經外科醫師給予清創縫合術。普外科醫師看過病人，建議繼續保守治療，注意觀察生命體征變化，及時復查腹部彩超。目前患者血氧飽和度維持在100%，心率85次/分左右，血壓135/69mmHg左右。處理入室后迅速給予綜合心電監護、補液、輸血、止血、預防診療經過：2016-10-1520:00

范磊醫師為患者行右側鎖骨下深靜脈穿刺置管術2016-10-1520:40

請骨外科郝濱主治醫師會診，考慮符合骨盆骨折、左側肱骨骨折、左側脛腓骨骨折診斷，暫給予石膏外固定，病情允許后行左跟骨牽引術，注意觀察生命體征變化，注意傷肢腫脹變化，警惕骨筋膜室綜合征，完善骨盆三維CT、右手X片檢查，病情穩定且傷肢腫脹消退后行手術治療。診療經過：2016-10-1522:20

神志清，精神欠佳，存在多發頭皮裂傷并活動性出血、蛛網膜下腔出血，為協助診治，請神經外科張樹恒主治醫師會診，給予行清創縫合術，注意觀察意識變化，及時復查顱腦CT。2016-10-1602:00

患者病情危重，多發傷，出血多，血壓在90/60mmHg，血常規示RBC3.56×1012/LHGB107g/L凝血酶原時間:13.00S凝血酶時間:12.3S部分凝血酶原時間:22.10S，為糾正貧血，改善凝血功能，給予輸注B型、RH+血漿200ml濃紅4u，于2016年10月15日，22：10開始，2016年10月16日，01：26輸注完畢，輸注過程順利。2016-10-1522:20神志清，精神欠佳，存在多現病情此處輸入您的文本此處輸入您的文本此處輸入您的文本此處輸入您的文本2016-10-1807:00

患者神志清，精神不振，夜間睡眠差，感頭疼明顯，給予枸櫞酸芬太尼泵入，鼻導管吸氧，SpO2100%，心率99次/分，血壓123/69mmHg。雙肺呼吸音低，未聞及啰音；心音有力，律規整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟。2016-10-1907:00

患者病情較前好轉，神志清，精神差，頭痛減輕，疼痛可耐受，無胸悶、憋氣，無頭暈、心悸，鼻導管給氧，呼吸16次/分，SpO2100%，心率84次/分，血壓126/70

mmhg，今晨體溫36.5℃，頭部彈力網帽包扎固定，無滲血，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音；心音有力，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，移動性濁音陰性。左上肢石膏外固定，指端感覺活動可，左下肢石膏外固定，趾端活動、感覺可，左下肢凹陷性水腫，足背動脈搏動弱，余肢體活動正?！，F病情此處輸入您的文本此處輸入您的文本此處輸入您的文本此處輸討論問題1.臨床輸血指征?2.CVC護理?3.神經外科系統觀察要點?4.石膏外固定護理觀察及并發癥處理?5.左下肢水腫原因?討論問題1.臨床輸血指征?病例2患者，女，32歲，既往體?。灰蛐貝灐⒈餁狻⒖人?、咳痰3天；于2016年10月15日入住我院呼吸內科。體檢：T37.2℃、P90次/分、R23次/分、Bp141/83mmHg

，神志清，精神差，口唇紫紺。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干濕性啰音。心率90次／分，節律齊，心音可，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：ECG示竇性心律。胸部ＣＴ示：雙肺炎性病灶，建議治療后復查。

病例2患者，女，32歲，既往體?。灰蛐貝灐⒈餁?、咳嗽、于2016-10-1517:02轉入重癥醫學科。患者病情重，神志清，精神差，口唇紫紺。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干濕性啰音。心率90次／分左右，節律齊，心音可，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。于2016-10-1517:02轉入重癥醫學科?；颊卟∏槟壳霸\斷：1.雙肺炎

2.產褥期轉入處理：入室后迅速給予呼吸機輔助呼吸、抗病毒、改善心功能等藥物治療。密切觀察病情變化，及時處理。目前診斷：1.雙肺炎護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件護理病例討論解答課件2016-10-16，12:00趙將勇副主任醫師聯合鄭云愛副主任醫師查房，分析病人，患者目前神志模糊，喘憋較前減輕，無創呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度95%左右，心率90次/分左右，血壓110/70mmHg左右，雙肺呼吸音低、粗，雙肺可聞及大量濕啰音，心音可，劍突下明顯，律齊，未聞及病理性雜音，腹部稍膨隆，叩診鼓音，雙下肢無水腫。今復查D-二聚體測定3.42ug/ml提示高于正常，不能排除肺栓塞可能，必要時肺動脈造影檢查，注意復查；超敏C反應蛋白:24.9mg/L肺炎支原體抗體IgM:陽性，肺炎衣原體抗體:陰性肺炎支原體抗體IgG:陰性提示肺炎支原體感染，給予加用阿奇霉素抗感染治療，注意復查；血常規示：中度貧血，考慮患者產后恢復期，注意加強營養支持治療，定時復查。2016-10-16，12:00趙將勇副主任醫師聯合鄭綜上所述，患者目前診斷：1、心力衰竭2、肺炎支原體肺炎3、產褥期4、貧血此病人胸悶、呼吸困難發病，剖宮產術后，不能排除肺栓塞可能，待患者生命體征穩定，可給予完善肺動脈CTA檢查，密切觀察病情變化，及時處理。綜上所述，患者目前診斷：2016-10-17，10:00

趙將勇副主任醫師查房,分析病情指出:患者病情好轉,神志清,精神可,飲食睡眠可,無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，咳嗽，有痰不易咳出，今晨體溫36.5℃，鼻導管吸氧，呼吸17次/分，SpO299%，心率65次/分，血壓100/62mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹部稍膨隆，輕壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。囑繼續給予抗感染、利尿改善循環等維持內環境穩定及保護重要臟器功能等治療，鼓勵患者咳嗽促進排痰，注意肢體活動，預防上靜脈血栓形成。注意患者病情變化，及時處理。2016-10-17，10:00趙將勇副主任醫師查房,分析2016-10-17，14：00目前情況：患者病情好轉，APACHEⅡ2分，神志清，精神可，飲食睡眠可，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，咳嗽，有痰不易咳出，體溫正常，鼻導管吸氧，呼吸17次/分，SpO299%，心率65次/分，血壓100/62mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹部稍膨隆，輕壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。2016-10-17，14：00目前情況：患者病情好轉，AP目前診斷：1、心力衰竭

2、肺炎支原體肺炎

3、產褥期

4、貧血轉呼吸內科繼續治療，轉科目的及注意事項：轉科后繼續給予抗感染治療，建議完善待完善肺動脈CTA檢查。注意患者病情變化，及時處理。目前診斷：1、心力衰竭討論問題1.下肢靜脈血栓原因？2.患者產后幾天易出現此種情況？3.患者神志模糊原因？4.心衰診斷依據？出現肺炎的原因？5.產褥期的保養要點？如何對產婦進行正確宣教？出院后是否影響哺乳？討論問題1.下肢靜脈血栓原因？病歷31入院查體：T36.6℃，P56次?分R14次?分BP189?86mmHg.老年女性，神志清，精神不振，痛苦貌，發育正常，全身皮膚黏膜無黃染及出血點。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，下腹腹肌稍緊，右下腹壓痛無反跳痛，腹部未觸及明顯包塊，肝區叩擊痛。直腸指診未見異常。既往史：既往身體健康，無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，無結核，乙肝等傳染病史，無重大外傷及手術史，無輸血史等。

現病史：患者因腹部疼痛不適半月余，呈持續性鈍痛，間斷性加重，于2016.07.0309:22門診以不完全性腸梗阻入院?；颊吡帜?，女，85歲，住院號：277323病歷31入院查體：T36.6℃，P56次?分R14次?分輔助檢查27.3:X線：主動脈硬化；左心室輕度增大CT：回盲部腸壁增厚伴回腸不全梗阻；肝臟多發囊腫腸鏡病理：直腸腺癌B超：雙下肢動脈廣泛粥樣硬化伴多發斑塊形成，右側髂前及