抗菌藥物的臨床應用指導原則抗菌藥物的臨床應用指導原則1抗菌藥物使用率衛生部＜６0%，WHO30%實際使用率：我院（二甲）：＞５0%英國：22%美國：20%抗菌藥物使用率衛生部＜６0%，WHO30%2醫院感染細菌耐藥現狀中國細菌耐藥性問題的嚴重程度已經位居世界前列！已引起WHO和衛生部的高度關注β-內酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問題非常嚴重，明顯加重醫藥費用負擔，甚至出現了無藥可用的細菌感染醫院感染細菌耐藥現狀中國細菌耐藥性問題的嚴重程度已經位居世界32022/10/27Lu-XY

主要原因是耐藥性在病原細菌中的播散：抗生素使用不當，選擇出耐藥菌和破壞了正常菌群。2022/10/22Lu-XY主要原因是耐藥42022/10/27Lu-XY細菌耐藥的形成耐藥基因：突變與轉移（抗菌藥物增加突變頻率）耐藥克隆的篩選：抗菌藥物的選擇壓力2022/10/22Lu-XY細菌耐藥的形成耐藥基因：突變與5臨床抗菌藥物不合理應用分析1、抗菌藥物應用指征太松2、過度應用重復使用療程過長劑量過大過多聯合3、對抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征藥品不良反應4、慣性思維用藥5、利益驅使臨床抗菌藥物不合理應用分析1、抗菌藥物應用指征太松62022/10/27Lu-XY

國內每年有20萬人死于藥品不良反應其中的40％死于抗生素濫用2022/10/22Lu-XY國內每年有20萬人死于藥品不72022/10/27Lu-XY抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染）細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當地耐藥性監測結果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈給藥還是口服給藥？（藥物的生物利用度）藥物能達到感染部位嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，聯合用藥）病人的身體狀況能隨承受這種藥物嗎？（藥物的不良反應，特殊人群的應用）沒有更便宜但效果更良好的藥物？（藥物經濟學分析）用藥一周就停藥感染會復發嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度）2022/10/22Lu-XY抗感染治療選擇是臨床上最困難的8普及和強化抗菌藥物學及其相關教育做好消毒隔離、患者營養支持、環境消毒等。3、凝血機制異常：β-內酰胺類（拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢孟多、頭孢唑啉）。廣譜酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素類，一、二代頭孢，能被酶抑制劑逆轉。腎功能減退，半減期長，血濃度高規范經驗性用藥，提高抗感染治療的成功率紅霉素乳糖酸鹽致血栓性靜脈炎。門診住院醫生和進修醫生可開具第一線抗菌藥物處方，如病情確需第二線抗菌藥物，則處方須由相應科室主治或主治以上的本院上級醫生簽名；如確需使用第三線抗菌藥物，則處方必須由本院高級職稱醫生簽名或請會診后確定。3、經肝、腎兩條途徑排泄，肝功能減退時血藥濃度升高，如同時有腎功能損害時則血藥濃度升高尤為明顯，嚴重肝病時需減量使用。將每日劑量分別減為常規用量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。高膽紅血癥 避免與異煙肼同用妊娠早期、哺乳期避免應用產青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用復合青霉素等。抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據療效或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據療效或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢哌酮/舒巴坦，及其它頭孢菌素/酶抑制劑復合物較安全的藥物：β-內酰胺類、大環內酯類（酯化物例外）、磷霉素2022/10/27Lu-XY制訂抗菌藥物應用指南的目的規范經驗性用藥，提高抗感染治療的成功率避免用藥混亂，減少或延緩細菌耐藥性減少抗菌藥物的不良反應節約醫療衛生資源普及和強化抗菌藥物學及其相關教育2022/10/22Lu-X92022/10/27Lu-XY抗菌藥物用藥指南的特征科學性-根據循證醫學原理，流行病學及耐藥性監測、隨機對照臨床試驗結果等基礎編寫針對性-有具體條款、細則，可操作性及時更新-根據耐藥性變化、藥物供貨和最新證據等2022/10/22Lu-XY抗菌藥物用藥指南的特征科學性102004年10月全國

《抗菌藥物臨床應用指導原則》

第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分各類細菌性感染的治療原則及病原治療

2004年10月全國

《抗菌藥物臨床應用指導原則》11第一部分

抗菌藥物臨床應用的基本原則第一部分

抗菌藥物臨床應用的基本原則122022/10/27Lu-XY治療性應用基本原則一、細菌性感染者：嚴格掌握用藥適應癥二、病原菌種類及藥敏試驗重視細菌培養和藥敏試驗，并根據不同時間、地區的耐藥資料，指導臨床合理用藥經驗治療要有臨床細菌學調查和細菌耐藥情況的資料作為依據2022/10/22Lu-XY治療性應用基本原則一、細菌性感132022/10/27Lu-XY治療性應用基本原則三、藥物的作用特點：結合抗菌藥物的藥代動力學和臨床藥效學資料，選擇藥物和合理安排給藥方案四、兼顧病人生理、病理、免疫狀況：考慮病情和患者整體情況綜合治療感染，避免抗菌藥物的不良反應和相互作用。2022/10/22Lu-XY治療性應用基本原則三、藥物的作142022/10/27Lu-XY抗菌藥物的臨床使用類型力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。經驗治療：未獲結果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據臨床診斷針對最可能的致病菌，進行經驗治療目標治療：獲得培養結果和藥敏試驗結果、而調整用藥方案，即目標治療。2022/10/22Lu-XY抗菌藥物的臨床使用類型力爭在使15改進措施以阻止感染和耐藥病原體的傳播在胸腹腔、關節腔內注入抗菌藥物一般并無必要。①給藥劑量100～150mg/kg，口服制劑常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯、頭孢替安由臨床各科根據本科疾病病種、耐藥狀況，制訂本科主要病種抗菌藥物合理應用指南注意事項：過敏反應、血液系統毒性、肝損害、腎損害；主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥（產生各種β-內酰胺酶滅活青霉素G)緊急或危重情況，可越級使用，但不超過24小時，且48小時內需補辦分級管理規定的手續：3、確定感染性質：輕型的社區獲得性感染或初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫院耐藥菌株或嚴重感染、難治性感染應評價感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用針對性強、抗菌活性高的的抗菌藥物劑。較安全的藥物：β-內酰胺類、大環內酯類（酯化物例外）、磷霉素妊娠期和哺乳期避免使用外科圍手術期抗菌藥物

的預防應用原則其中的40％死于抗生素濫用甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）2、主要經肝臟或有相當藥物經肝臟清除，肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減少，導致毒性反應發生，肝病時應避免應用。耐酶青霉素如病情需要，本院主治或主治以上醫生可開具第二線抗菌藥物；3、四環素致新生兒顱內壓增高。與其它抗菌藥物聯合，可用于某些盆腔、腹腔、腸道手術的預防用藥肝功能減退時抗菌藥物的應用2022/10/27Lu-XY抗菌藥物臨床應用策略轉換治療：指對急性或中、重度感染而住院患者，先靜脈給予抗菌藥，待3～5天臨床癥狀有明顯改善后，及時改為口服抗菌藥。序貫治療：抗菌藥物靜脈給藥的轉換治療中靜脈與口服給藥都能達到相似的血藥濃度的轉換治療。如大多數喹諾酮類降級治療：靜脈給藥轉為口服治療時血藥濃度會降低者。如β-內酰胺類和大環內酯類。改進措施以阻止感染和耐藥病原體的傳播2022/10/22Lu162022/10/27Lu-XY抗菌藥物臨床應用策略猛擊（hittinghard)原則：重癥醫院獲得性肺炎和ICU內感染最初經驗性治療必須覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌及MRSA稱之為猛擊原則。降階梯治療：明確病原菌后，立即縮窄抗菌譜，改為敏感和針對性強的抗菌藥物，這種給藥方式，稱為降階梯治療。目的是改善患者預后，減少耐藥菌株的產生，避免長期應用廣譜抗菌藥物的不良反應和并發癥。2022/10/22Lu-XY抗菌藥物臨床應用策略猛擊（hi172022/10/27Lu-XY抗菌藥物的更換和療程抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據療效或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物療程：一般感染待體溫正常、癥狀消退、體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再繼續用藥72-96小時，特殊感染按特定療程執行2022/10/22Lu-XY抗菌藥物的更換和療程抗菌藥物的182022/10/27Lu-XY抗菌藥物的聯合用藥原則(一)嚴格掌握聯合用藥的原則和指征，以期達到提高療效、減少患者不良反應、減少細菌耐藥性產生。(二)聯合應用一般為兩種或兩種以上的抗菌藥物聯合應用，特殊情況下要加抗真菌藥。常采用繁殖期殺菌劑(β-內酰胺類、磷霉素、萬古霉素等)與靜止期殺菌劑(氨基糖苷類等)聯合或β-內酰胺類與β-內酰胺酶抑制劑聯合，以獲協同抗菌作用。聯合用藥適用于下列情況：1．病原體不明的嚴重感染。2．單一藥物不能有效控制的混合感染。3．單一藥物不能有效控制的嚴重感染。4．單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫院感染。5．聯合用藥的協同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反應。6．需長期用藥并防止細菌產生耐藥性，如結核病，強化期治療時應采用四聯、三聯，鞏固期以二聯為宜。2022/10/22Lu-XY抗菌藥物的聯合用藥原則(一)嚴192022/10/27Lu-XY預防性應用基本原則一、內科及兒科預防用藥二、外科手術預防用藥2022/10/22Lu-XY預防性應用基本原則一、內科及兒202022/10/27Lu-XY內科及兒科抗菌藥物預防應用原則1、是指尚未感染的非手術患者預防使用抗菌藥物，應有相當或一定效果，如果不用藥發生感染后果嚴重者。2、抗菌藥物不能長期預防一切可能發生的感染，只能在特定的應激狀態或針對某些專門的病原菌進行短期有效的預防。3、已明確為病毒感染者昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素不應預防性使用抗菌藥物。4、通常針對一種或二種特定病原菌的感染進行預防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯用預防多種細菌多部位感染。5、原發疾病可以治愈或緩解者。對免疫缺陷患者要嚴密觀察病情，有感染癥狀，送檢并給予經驗治療。6、一旦疑有感染存在，應送有關標本作病原學檢查，并應盡快開始經驗性治療，病原學診斷明確后則應根據該病原菌的耐藥特點和藥敏試驗結果調整用藥方案，進行目標治療。2022/10/22Lu-XY內科及兒科抗菌藥物預防應用原則212022/10/27Lu-XY外科圍手術期抗菌藥物的

預防應用原則

1、適應證：應用抗菌藥物預防外科手術部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手術都需要。一般的I類即清潔切口，應注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作，大多無需使用抗生素。預防應用抗菌藥物的具體適應證有：（1）Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術，主要是進入消化道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道等的手術；（2）使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節置換術等；（3）清潔大手術，手術時間長、創傷較大，或一旦發生感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等。2022/10/22Lu-XY外科圍手術期抗菌藥物的

預防應222022/10/27Lu-XY外科圍手術期抗菌藥物

的預防應用原則

2、圍手術期預防用藥方法圍手術期用藥必須根據各類手術術中污染程度、手術創傷程度、最易引起手術部位感染（SSI）的病原菌、手術持續時間等因素，合理使用抗菌藥物。（1）給藥方法：術前0.5～2小時（通常在麻醉誘導期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30min內滴完），以保證在發生污染前血清和組織中的抗生素達到有效藥物濃度（>MIC90），如手術超過3小時，術中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。術后可不再使用或僅使用至48小時，延長用藥并不能進一步降低SSI發生率。（2）預防用抗生素的選擇：根據各種手術發生SSI的常見病原菌、手術切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、殺菌、價廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。2022/10/22Lu-XY外科圍手術期抗菌藥物

的預防應232022/10/27Lu-XY外科圍手術期抗菌藥物

的預防應用原則3、圍術期抗菌藥物預防性應用的注意事項（1）必須重視無菌技術，不能期望以預防使用抗菌藥物替代嚴格的無菌操作。做好消毒隔離、患者營養支持、環境消毒等。（2）嚴格控制術前預防用藥：術前預防用藥原則上僅適用于術前有感染病灶的手術病人及結直腸術前腸道準備。術前腸道準備應選擇口服吸收少、腸道內藥物濃度高、受腸內容物影響小、對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強殺菌作用，同時對腸道微生態影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。2022/10/22Lu-XY外科圍手術期抗菌藥物

的預防應242022/10/27Lu-XY在特殊病理、生理狀況患者中的應用原則老人肝功能不全兒童腎功能不全孕婦、授乳婦免疫缺陷者2022/10/22Lu-XY在特殊病理、生理狀況患者中的應25肝功能減退患者抗菌藥物應用1、主要經肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯肝毒性發生，故肝病患者仍可應用，但要謹慎，必要時減量。屬此類情況者有紅霉素（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素等。2、主要經肝臟或有相當藥物經肝臟清除，肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減少，導致毒性反應發生，肝病時應避免應用。屬此類情況抗菌藥物有氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、四環素類、兩性霉素B、磺胺藥等，抗真菌藥酮康唑、咪康唑也屬此類。肝功能減退患者抗菌藥物應用1、主要經肝臟清除，肝功能減退時清26肝功能減退患者抗菌藥物應用3、經肝、腎兩條途徑排泄，肝功能減退時血藥濃度升高，如同時有腎功能損害時則血藥濃度升高尤為明顯，嚴重肝病時需減量使用。屬此類者有美洛西林、阿洛西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等。4、主要由腎排泄，肝功能減退時不需調整劑量。屬此類者有氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑林、頭孢他定、萬古霉素、多粘菌素等。肝功能減退患者抗菌藥物應用3、經肝、腎兩條途徑排泄，肝功能減272022/10/27Lu-XY肝功能減退時抗菌藥物的應用藥物 對肝臟的作用 肝病時應用大環內 酯類自肝膽系統清除減少； 按原量慎用減量應用， 酯化物具肝毒性 避免應用其酯化物林可類 半減期延長，清除減少轉氨酶增高 減量慎用氯 在肝內代謝減少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結合致 避免使用，尤應 高膽紅血癥 避免與異煙肼同用異煙肼 乙酰肼清除減少，具肝毒性 避免使用或慎用兩性B 肝毒性、黃疸 禁用四，土 嚴重肝脂肪變性 避免使用磺胺 肝內代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結合， 避免使用 引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑 肝內代謝滅活，肝病時滅活減少 避免使用，或監測 血藥濃度慎用哌拉、阿洛 腎、肝清除，肝病時清除減少 嚴重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴重肝病清除減少 嚴重肝病時間減量使用2022/10/22Lu-XY肝功能減退時抗菌藥物的應用藥物28聯合用藥適用于下列情況：對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）、MRSA作用差。對β-內酰胺酶穩定性差依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托蘇沙星、蘆氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星較安全的藥物：β-內酰胺類、大環內酯類（酯化物例外）、磷霉素利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結合致 避免使用，尤應⑦先天性免疫功能缺陷者；三線抗菌藥物（特殊使用）粒細胞缺乏癥高度懷疑G+感染制訂抗菌藥物應用指南的目的避免用藥混亂，減少或延緩細菌耐藥性指南包括經驗用藥、預防用藥利福平、磷霉素將每日劑量分別減為常規用量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。如β-內酰胺類和大環內酯類。青霉素G、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦喹諾酮類全身應用的磺胺藥：SMZco治療卡氏肺孢菌肺炎、星形奴卡氏菌病；屬此類情況者有大環內酯類、氯霉素、多西環素、米諾環素、利福平、克林霉素以及β-內酰胺類中氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等，以及氟喹諾酮中環丙沙星、培氟沙星等。4、兩性霉素B致心臟損害降階梯治療：明確病原菌后，立即縮窄抗菌譜，改為敏感和針對性強的抗菌藥物，這種給藥方式，稱為降階梯治療。腎功能減退時抗菌藥物應用1、主要由肝臟代謝或主要經肝膽系統排泄，腎功能減退時可維持原劑量或劑量略減。屬此類情況者有大環內酯類、氯霉素、多西環素、米諾環素、利福平、克林霉素以及β-內酰胺類中氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等，以及氟喹諾酮中環丙沙星、培氟沙星等。2、主要經腎排泄、腎功能減退時藥物可在體內積聚、ｔ1/2延長，但本身無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，腎功能減退時需根據腎功能適當調整藥物劑量。大多數β-內酰胺類抗生素以及經腎排泄的氧氟沙星、依諾沙星等氟喹諾酮類抗菌藥物屬此類。聯合用藥適用于下列情況：腎功能減退時抗菌藥物應用1、主要由肝29腎功能減退時抗菌藥物應用3、主要經腎小管排泌，具有明顯腎毒性，腎功能減退時必須根據腎功能損害程度調整用藥方案，給藥劑量需顯著減少。氨基糖苷類、糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素）、多粘菌素等屬此類4、主要經腎小球濾過排泄，腎功能減退時藥物在體內積聚，產生嚴重毒性反應，在腎功能減退時不宜應用。屬此類藥物有四環素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸等。腎功能減退時抗菌藥物應用3、主要經腎小管排泌，具有明顯腎毒性30腎功能損害程度分為

輕度(CCr40～80ml/min)中度(CCr10～40ml/min)重度(CCr小于10ml/min)將每日劑量分別減為常規用量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。盡量作血藥濃度監測。腎功能減退時藥物劑量的調整腎功能損害程度分為腎功能減退時藥物劑量的調整312022/10/27Lu-XY腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應用，確有指征應用時在血藥濃度監測下顯著減量應用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四環素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監測條件下應用 **除多西環素外2022/10/22Lu-XY腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選322022/10/27Lu-XY老人抗菌藥藥理腎功能減退，半減期長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多2022/10/22Lu-XY老人抗菌藥藥理腎功能減退，半減332022/10/27Lu-XY老人感染特點易發生細菌感染常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌2022/10/22Lu-XY老人感染特點易發生細菌感染342022/10/27Lu-XY老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)不良反應多，且不易發現肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態，心功能、水鹽平衡2022/10/22Lu-XY老人抗菌治療宜用殺菌劑352022/10/27Lu-XY小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結合松，游離藥物多2022/10/22Lu-XY小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，362022/10/27Lu-XY小兒抗菌治療劑量宜低避免應用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注2022/10/22Lu-XY小兒抗菌治療劑量宜低372022/10/27Lu-XY孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒2022/10/22Lu-XY孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流382022/10/27Lu-XY妊娠期抗菌藥物的應用妊娠期藥物在體內的吸收、分布、代謝和消除過程均有改變，孕婦肝臟易受藥物損傷，應避免使用四環素類和紅霉素酯化物下列藥物易通過胎盤屏障影響胎兒發育，甚至致畸，妊娠早期應盡量避免使用：利福平、甲硝唑、氟喹諾酮類等，妊娠晚期避免應用氯霉素β-內酰胺類、大環內酯類（酯化物除外）、磷霉素、林可霉素類等相對安全，孕婦必要時可選用。2022/10/22Lu-XY妊娠期抗菌藥物的應用妊娠期藥物39抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策-內酰胺類單環類:氨曲能對厭氧菌、滴蟲、阿米巴等有強大抗微生物活性光敏感反應：阿奇霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星、多西環素、琥乙紅霉素、氟胞嘧啶、更昔洛韋、吡嗪酰胺、磺胺藥等。⑤嚴重的肺炎、骨關節感染、肝膽系統感染、蜂窩組織炎等；有條件應監測血藥濃度。是否已用過抗菌藥物，無效的原因4、兩性霉素B致心臟損害紅霉素乳糖酸鹽致血栓性靜脈炎。第三部分各類抗菌藥物的適應證和腎功能減退，半減期長，血濃度高目標治療：獲得培養結果和藥敏試驗結果、而調整用藥方案，即目標治療。主要品種使用集中度（前五位科室使用構成比）三線抗菌藥物（特殊使用）(二)聯合應用一般為兩種或兩種以上的抗菌藥物聯合應用，特殊情況下要加抗真菌藥。三線用藥，不宜用于預防用藥、局部用藥、MRSA帶菌者一、細菌性感染者：嚴格掌握用藥適應癥半合成耐酶青霉素：主要使用于產青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。2022/10/27Lu-XY抗菌藥物對胎兒的影響：禁用有致畸及明顯毒性藥物：四環素類（骨骼影響）、磺胺藥（新生兒黃疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用對母體和胎兒有一定毒性的藥物：氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類藥物等較安全的藥物：β-內酰胺類、大環內酯類（酯化物例外）、磷霉素抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策2022/10/22L402022/10/27Lu-XY乳婦抗菌治療授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑安全：b-內酰胺類2022/10/22Lu-XY乳婦抗菌治療授乳影響胎兒：412022/10/27Lu-XY

第二部分

針對不同病原菌抗菌藥物選擇

2022/10/22Lu-XY

第二部分

針對不同病原菌抗菌422022/10/27Lu-XY應該建立什么樣的經驗性用藥經驗用藥不是憑個人意志隨意制訂的用藥方案良好的經驗性用藥應該建立在以往類似感染的病原學診斷、耐藥性監測、目標性治療或具有良好效果的經驗性治療基礎上的用藥方案抗菌藥物應用指南可以規范經驗性用藥2022/10/22Lu-XY應該建立什么樣的經驗性用藥經驗432022/10/27Lu-XY經驗性抗菌藥物選藥依據院內或院外感染，最可能的致病菌本地區及所在醫院細菌的耐藥動態所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物的PK/PD基本知識是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退2022/10/22Lu-XY經驗性抗菌藥物選藥依據院內或院442022/10/27Lu-XY細菌性感染經驗治療選藥方案經驗治療選藥原則1、臨床醫生須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學特性、不良反應等，了解本地區、本單位重要病原菌對抗菌藥物的耐藥水平，進行個性化給藥。2、經驗治療不能忽視病原學診斷：在開始抗菌藥物治療前應力爭采集標本送病原學檢查，以提高檢出率，為經驗用藥提供科學依據。一旦獲得病原學檢查結果，應及時有針對性地調整用藥方案。3、確定感染性質：輕型的社區獲得性感染或初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫院耐藥菌株或嚴重感染、難治性感染應評價感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用針對性強、抗菌活性高的的抗菌藥物劑。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。2022/10/22Lu-XY細菌性感染經驗治療選藥方案經驗452022/10/27Lu-XY葡萄球菌感染治療葡萄球菌β-內酰胺酶（-）β-內酰胺酶（+）首選青霉素G（僅5%左右的菌株）

耐酶青霉素mecA基因：復合青霉素（-）一代頭孢二代頭孢

萬古霉素、替考拉寧去甲萬古霉素利福平、磷霉素

mecA基因：氧氟沙星、環丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星

SMZco、米諾環素等

首選首選次選2022/10/22Lu-XY葡萄球菌感染治療葡萄β-內酰胺462022/10/27Lu-XY

肺炎球菌主要引起呼吸系統感染，中耳炎、副鼻竇感染及腦膜炎。耐青霉素肺炎球菌感染治療2022/10/22Lu-XY耐青霉素肺炎球菌感染治療472022/10/27Lu-XY綠膿桿菌感染治療膜通透性低、生物被膜、產生各種滅活酶及主動外排系統對許多抗菌藥物天然耐藥。可單用或聯合應用下述藥物：哌拉西林、特美汀、他唑西林、頭孢哌酮、舒普深、頭孢他啶、氨曲能、泰能、環丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素2022/10/22Lu-XY綠膿桿菌感染治療膜通透性低、生482022/10/27Lu-XY大腸桿菌和肺炎克雷伯菌感染治療幾乎100%產生-內酰胺酶：產青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用復合青霉素等。頭孢菌素酶：主要分解一、二代頭孢，復合制劑不能逆轉，低產量三代頭孢、頭霉素敏感。廣譜酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素類，一、二代頭孢，能被酶抑制劑逆轉。ESBLs(超廣譜酶）：能分解三代頭孢及氨曲能。主要出現在院內感染菌株。喹諾酮交叉耐藥：以其中一種作為指示劑。2022/10/22Lu-XY大腸桿菌和肺炎克雷伯菌感染治療492022/10/27Lu-XY沙門菌屬感染治療對氟喹諾酮敏感性下降，但耐藥不到5%，氯霉素、復方SMZ、氨芐西林敏感性恢復，耐藥率不到10%，氨基甙類阿米卡星、奈替米星及三代頭孢菌素幾乎100%仍敏感。治療：首選氟喹諾酮類。斯洛伐克1998年發現了產ESBLs的沙門氏菌。2022/10/22Lu-XY沙門菌屬感染治療對氟喹諾酮敏感502022/10/27Lu-XY嗜麥芽窄食單孢菌感染治療

對泰能、美平天然耐藥，可供選擇的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、環丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦。2022/10/22Lu-XY嗜麥芽窄食單孢菌感染治療512022/10/27Lu-XYESBLs菌株感染治療原則1.碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2.復合制劑（舒普深或特治星等）：應用時劑量應適當加大，但有少部分病例無效；3.頭霉素也可應用，但有30%的菌株無效；4.環丙沙星(80%R)、阿米卡星應根據藥敏結果進行選擇。2022/10/22Lu-XYESBLs菌株感染治療原則1.522022/10/27Lu-XYAmpC菌株感染治療原則可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）第4代頭孢菌素避免用：青霉素類、1-3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、B-內酰胺/酶抑制劑2022/10/22Lu-XYAmpC菌株感染治療原則可以用532022/10/27Lu-XY碳青霉烯類酶治療原則可以用：AP-氨基糖苷類AP-喹諾酮類避免用：青霉素類、頭孢菌素和所有B內酰胺類碳青酶烯類抗生素、B-內酰胺/酶抑制劑2022/10/22Lu-XY碳青霉烯類酶治療原則可以用：542022/10/27Lu-XY抗菌藥物的適應癥病原微生物首選藥物可選藥物流感桿菌氨芐西林、氯霉素大腸桿菌哌拉西林、慶大霉素哌拉西林加氨基糖甙類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染）諾復沙星、頭孢氨芐復方SMZ-TMP、其他氟喹諾類腸桿菌屬（產氣、陰溝）氨基糖甙類三代頭孢菌素、氟喹諾變形桿菌屬氨基糖甙類、哌拉西林三代頭孢菌素、氟喹諾酮類2022/10/22Lu-XY抗菌藥物的適應癥病原微生物552022/10/27Lu-XY選用殺菌藥;易透過血腦屏障;鞘內給藥;療程:流腦5-7天;肺炎球菌腦膜炎14天左右;G-桿菌腦膜炎不少于4周;結腦1.5-2年;隱腦用兩性霉素的總劑量為2-4g,療程至少3個月。目前主張G-桿菌腦膜炎治療開始的前三天加用DXM。中樞神經系統感染中的抗菌藥物選擇的選擇2022/10/22Lu-XY選用殺菌藥;中樞神經系統感染中562022/10/27Lu-XY抗菌藥物在血腦屏障的通透性

2022/10/22Lu-XY抗菌藥物在血腦屏障的通透性57第三部分

各類抗菌藥物的適應證

和注意事項第三部分

各類抗菌藥物的適應證

和注意事項582022/10/27Lu-XY臨床常見抗菌藥物β-內酰胺類抗生素氨基糖苷類大環內酯類喹諾酮類藥物糖肽類林可霉素類與克林霉素氯霉素類與四環素類磺胺類抗真菌藥其它抗菌藥物2022/10/22Lu-XY臨床常見抗菌藥物β-內酰胺類抗592022/10/27Lu-XY青霉素G青霉素類耐酶廣譜復合青霉素一代:頭孢唑啉-內酰胺類頭孢菌素二代:頭孢呋辛三代:頭孢噻肟、曲松、他啶四代:頭孢吡肟頭霉素類:頭孢西丁非典型碳青霉烯類:泰能-內酰胺類單環類:氨曲能氧頭孢烯類2022/10/22Lu-XY602022/10/27Lu-XY青霉素類青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復合青霉素2022/10/22Lu-XY青霉素類青霉素G612022/10/27Lu-XY青霉素G

主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥（產生各種β-內酰胺酶滅活青霉素G)2022/10/22Lu-XY青霉素G主要使用在鏈球菌622022/10/27Lu-XY半合成青霉素類

半合成耐酶青霉素：主要使用于產青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）2022/10/22Lu-XY半合成青霉素類半合成耐酶青632022/10/27Lu-XY

半合成廣譜青霉素：因對各種β-內酰胺酶的穩定性差，臨床使用逐漸減少氨芐西林阿莫西林哌拉西林替卡西林阿洛西林美洛西林2022/10/22Lu-XY半合成廣譜青霉素：因對642022/10/27Lu-XY復合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內酰胺酶抑制劑2022/10/22Lu-XY復合青霉素一種半合成廣譜青霉素652022/10/27Lu-XY2022/10/22Lu-XY662022/10/27Lu-XY頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢氨芐，頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢曲松+舒巴坦、頭孢克肟四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟2022/10/22Lu-XY頭孢菌素一代頭孢菌素：頭孢氨芐672022/10/27Lu-XY一代頭孢菌素對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對β-內酰胺酶穩定性差半衰期短，不易透過血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐2022/10/22Lu-XY一代頭孢菌素對G+菌（除腸球菌682022/10/27Lu-XY二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效）β-內酰胺酶穩定性增加血半衰期較短，無顯著腎毒性常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯、頭孢替安2022/10/22Lu-XY二代頭孢菌素兼顧G+及G-菌（692022/10/27Lu-XY三代頭孢菌素G-桿菌作用強，G+作用大多較差大多數β-內酰胺酶高度穩定膽汁，腦脊液中濃度高基本無腎毒性常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢克肟、頭孢他美酯2022/10/22Lu-XY三代頭孢菌素G-桿菌作用強，G702022/10/27Lu-XY四代頭孢菌素細胞膜的穿透性更強，對銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌作用優β-內酰胺酶穩定更強，親和力低對G+球菌作用增強常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟2022/10/22Lu-XY四代頭孢菌素細胞膜的穿透性更強712022/10/27Lu-XY碳青霉烯類抗生素抗菌譜最廣，抗菌作用最強，對β-內酰胺酶高度穩定，親和力低對G+球菌、G-桿菌、厭氧菌有強大抗菌作用對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）、MRSA作用差。常用品種：亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆（克蓓寧）。2022/10/22Lu-XY碳青霉烯類抗生素抗菌譜最廣，抗722022/10/27Lu-XY其它β-內酰胺類抗生素頭霉素類：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對厭氧菌作用強；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦單環酰胺類：對G-菌包括綠膿有強效，對G+菌、厭氧菌無效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）2022/10/22Lu-XY其它β-內酰胺類抗生素頭霉素類732022/10/27Lu-XY氨基糖苷類對G-菌有強效,慶大、妥布、萘替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星對銅綠假單胞菌有效對部分G+菌（葡萄球菌）有效對厭氧菌無效2022/10/22Lu-XY氨基糖苷類對G-菌有強效,慶大742022/10/27Lu-XY氨基糖苷類使用注意事項堿性條件下抗菌作用強耳、腎毒性。神經肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）門急診中的上、下呼吸道感染，單純性上、下尿路感染不宜選用新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免2022/10/22Lu-XY氨基糖苷類使用注意事項堿性條件752022/10/27Lu-XY大環內酯類對G-、G+菌抗菌活性不強，是抑菌劑主要使用在β—內酰胺抗生素無效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團菌等青霉素過敏患者的替代品種2022/10/22Lu-XY大環內酯類對G-、G+菌抗菌活762022/10/27Lu-XY2022/10/22Lu-XY772022/10/27Lu-XY喹諾酮類藥物

是近年來發展最快的化學合成抗菌藥物，作用于細菌的DNA旋轉酶。對G+，G-菌均有較強的作用，對厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等2022/10/22Lu-XY喹諾酮類藥物是近年來發展最782022/10/27Lu-XY喹諾酮類藥物注意事項18歲以下未成年患者避免使用避免與制酸劑及含鈣、鎂、鋁等金屬離子的藥物同用妊娠期和哺乳期避免使用偶可引起嚴重中樞神經系統不良反應，腎功能減退或有CNS基礎疾病不宜使用皮膚光敏反應2022/10/22Lu-XY喹諾酮類藥物注意事項18歲以下792022/10/27Lu-XY四環素類抗生素是抑菌劑，用于立克次體、支原體、衣原體感染和痤瘡治療可產生牙齒黃染及牙釉質發育不全，8歲前兒童不可使用妊娠期和哺乳期患者避免使用可致肝損害。常用藥物：四環素、土霉素、金霉素、多西環素、米諾環素、美他環素2022/10/22Lu-XY四環素類抗生素是抑菌劑，用于立802022/10/27Lu-XY林可霉素和克林霉素用于G+球菌及MSSA，克林對厭氧菌有效注意假膜性腸炎的發生有神經肌肉阻滯作用前列腺增生患者會出現尿潴留肝功能損害患者要減量應緩慢滴注，不可靜脈推注2022/10/22Lu-XY林可霉素和克林霉素用于G+球菌812022/10/27Lu-XY可古霉素和去甲萬古霉素用于MRSA、MRCNS、腸球菌、PRSP；粒細胞缺乏癥高度懷疑G+感染三線用藥，不宜用于預防用藥、局部用藥、MRSA帶菌者有腎、耳毒性腎功能不全、老年人、新生兒根據腎功能調整劑量，監測血藥濃度，療程不超過14天與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降注意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（他格適）：新的糖肽類抗生素，半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。2022/10/22Lu-XY可古霉素和去甲萬古霉素用于MR822022/10/27Lu-XY磷霉素磷霉素：是化學合成的廣譜抗生素、作用于細胞壁合成的早期，分子量180，無抗原性，很少引起過敏。與β內酰胺類、氨基糖苷類聯合時呈協同作用腎功能減退、老年患者要減量使用0.32g鈉/g磷霉素鈉，注意鈉鹽攝入量4g磷霉素溶于至少250ml液體中，緩慢滴注2022/10/22Lu-XY磷霉素磷霉素：是化學合成的廣譜832022/10/27Lu-XY硝基咪唑類抗菌藥對厭氧菌、滴蟲、阿米巴等有強大抗微生物活性與其它抗菌藥物聯合，可用于某些盆腔、腹腔、腸道手術的預防用藥妊娠早期、哺乳期避免應用肝功能減退患者要減量使用禁止飲酒可能引起粒細胞減少及周圍神經炎2022/10/22Lu-XY硝基咪唑類抗菌藥對厭氧菌、滴蟲842022/10/27Lu-XY磺胺類藥全身應用的磺胺藥：SMZco治療卡氏肺孢菌肺炎、星形奴卡氏菌病；Sdco作為腦膜炎的預防用藥。局部應用的磺胺藥：SD-Ag用于預防或治療燒傷繼發創面細菌感染。SA用于治療結膜炎、沙眼；SASP用于治療潰瘍性結腸炎注意事項：過敏反應、血液系統毒性、肝損害、腎損害；多飲水，堿化尿液。2022/10/22Lu-XY磺胺類藥全身應用的磺胺藥：SM85抗真菌藥物

抗真菌藥物

862022/10/27Lu-XY2022/10/22Lu-XY872022/10/27Lu-XY兩性霉素B兩性霉素B是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥2022/10/22Lu-XY兩性霉素B兩性霉素B是目前臨床882022/10/27Lu-XY主要藥動學特點

口服不吸收，組織濃度不高，腦脊液濃度僅為血濃度2-4%蛋白結合率91～95%t1/2為24h主要經腎緩慢排出2022/10/22Lu-XY主要藥動學特點

口服不吸收，組892022/10/27Lu-XY毒性大寒戰、高熱、頭痛、惡心、嘔吐肝、腎損害以腎為主低鉀，心律紊亂血小板減少2022/10/22Lu-XY毒性大寒戰、高熱、頭痛、惡心、902022/10/27Lu-XY給藥方法見光易分解避光逐漸增加劑量，開始1-5mg或0.02～0.1mg/kg，逐漸增至0.6～0.7mg/kg鞘內注射，開始0.05-0.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過1mg/次給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過10mg/100ml有時需加1-5mgDXM及5%碳酸氫鈉與5ml（PH>4.2）鞘內注射濃度不超過25mg/100ml,并與DXM一起緩慢注射局部用藥（超聲霧化等）每次5—10mg，用蒸餾水，不能用生理鹽水2022/10/22Lu-XY給藥方法見光易分解避912022/10/27Lu-XY制霉菌素

毒性大，口服不吸收，主要用于腸道、陰道霉菌病2022/10/22Lu-XY制霉菌素922022/10/27Lu-XY咪唑類咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑2022/10/22Lu-XY咪唑類932022/10/27Lu-XY氟康唑

對大多數念珠菌、隱球菌有較好療效，對曲菌、毛霉菌大多耐藥2022/10/22Lu-XY氟康唑對大多數念珠菌、隱942022/10/27Lu-XY主要藥動學特點口服吸收90%以上蛋白結合率11%腦脊液濃度為血濃度的60%80%經腎排泄t1/227—37h2022/10/22Lu-XY主要藥動學特點952022/10/27Lu-XY伊曲康唑

對皮膚真菌有較好療效，對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌及部分曲菌有較好作用2022/10/22Lu-XY伊曲康唑對皮膚真菌有較好療962022/10/27Lu-XY主要藥動學特點口服吸收好，皮膚、水泡液濃度高脂溶性好，與食物同服增加吸收蛋白結合率99%t1/215—20h，一般每天給藥1—2次（200～400mg）2022/10/22Lu-XY主要藥動學特點口服吸收好，皮膚972022/10/27Lu-XY5-氟胞嘧啶

對念珠菌、隱球菌及球擬酵母菌等具有較高抗菌活性，單用易產生耐藥。①給藥劑量100～150mg/kg，口服制劑②t1/23～6h，腎功能不全可延長t1/2

③有骨髓抑制及致畸作用④口服生物利用度80%。2022/10/22Lu-XY5-氟胞嘧啶982022/10/27Lu-XY抗菌藥物不良反應的種類

毒性反應：表現在腎、神經系統、肝、血液、胃腸道、給藥局部等方面。變態反應：表現為皮疹、過敏性休克、藥物熱、血管神經性水腫、嗜酸粒細胞增多癥、溶血性貧血、再障、接觸性皮炎等。二重感染：菌群交替癥，是抗菌藥物應用過程中出現的新感染。表現為口腔感染、白念珠菌腸炎和肛門感染、偽膜性腸炎、菌群交替性腸炎、肺炎、尿路感染、敗血癥等。2022/10/22Lu-XY抗菌藥物不良反應的種類毒性反992022/10/27Lu-XY引起毒性反應的抗菌藥物腎毒性：主要有氨基糖苷類、多粘菌素類、兩性霉素B、頭孢菌素類、青霉素類、四環素類、磺胺藥、利福平等。神經系統毒性：1、中樞神經系統：青霉素類（青霉素腦病）、異煙肼、泰能、氟喹諾酮類、鞘內或腦室注入藥物2、腦神經：氨基糖苷類（第二對、耳毒性）、氯霉素、EMB、INH、鏈霉素、磺胺藥、卡那霉素、新霉素有視神經毒性。2022/10/22Lu-XY引起毒性反應的抗菌藥物腎毒性：1002022/10/27Lu-XY引起毒性反應的抗菌藥物3、神經肌肉接頭：大劑量氨基糖苷類快速注射，多粘菌素、林可霉素、四環素類也可引起。4、周圍神經：鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素類、INH、硝基呋喃類、EMB可引起周圍神經炎。5、精神癥狀：氯霉素、青霉素、環絲氨酸、INH等有時可引起精神癥狀如幻視幻聽、定向力喪失、狂燥、失眠或表現為憂郁癥，可有自殺企圖。2022/10/22Lu-XY引起毒性反應的抗菌藥物3、神經1012022/10/27Lu-XY引起毒性反應的抗菌藥物肝臟毒性：主要有四環素類、紅霉素酯化物、磺胺藥、抗結核藥、呋喃唑酮等，其他尚有β-內酰胺類、兩性霉素B等。血液系統毒性：1、貧血：氯霉素、兩性霉素B2、白細胞減少和血小板減少：氯霉素、磺胺藥、β-內酰胺類、大環內酯類、氟胞嘧啶、氨基糖苷類、四環素類、灰黃霉素、兩性霉素B等3、凝血機制異常：β-內酰胺類（拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢孟多、頭孢唑啉）。青霉素類（、青霉素G、羧芐青霉素、替卡西林、甲氧西林、阿樂西林），與用量有關。2022/10/22Lu-XY引起毒性反應的抗菌藥物肝臟毒性1022022/10/27Lu-XY毒性反應的防治原則應用任何抗菌藥物前充分了解可能發生的反應和防治對策，劑量按生理和病理狀況而確定。有條件應監測血藥濃度。慎用毒性較強的抗菌藥物如氨基糖苷類、兩性霉素B、萬古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤應注意。輕度毒性采用對癥治療，中至重度應減量或停藥。除少數外，避免在鞘內、腦室內應用抗菌藥物。在胸腹腔、關節腔內注入抗菌藥物一般并無必要。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、泰能等靜滴速度宜慢。2022/10/22Lu-XY毒性反應的防治原則應用任何抗菌1032022/10/27Lu-XY引起毒性反應的抗菌藥物胃腸道毒性：多西環素、紅霉素（堿）、較多。局部毒性：青霉素鉀肌注后局部疼痛、硬結。紅霉素乳糖酸鹽致血栓性靜脈炎。其他毒性反應：1、四環素引起牙齒色素沉著、牙釉質發育不全。2、氯霉素致灰嬰綜合癥。3、四環素致新生兒顱內壓增高。4、兩性霉素B致心臟損害5、內毒素引起的“治療休克”。2022/10/22Lu-XY引起毒性反應的抗菌藥物胃腸道毒1042022/10/27Lu-XY抗菌藥物進行TDM的指征藥物毒性大，治療濃度與中毒濃度接近的氨基糖苷類、萬古霉素。新生兒期使用易發生嚴重毒性反應者，如氯霉素腎功能減退時易發生毒性反應者，包括氟胞嘧啶、SMZ，TMP等某些特殊部位的感染，確定感染部位是否已達有效藥物濃度，或濃度過高有可能導致毒性反應的發生，如測定青霉素在腦脊液中的濃度。2022/10/22Lu-XY抗菌藥物進行TDM的指征藥物毒1052022/10/27Lu-XY引起變態反應的抗菌藥物過敏性休克：青霉素類、鏈霉素較多，磺胺藥、四環素類、林可霉素、大環內酯類、氯霉素、利福平也偶可發生。藥物熱：皮疹：青霉素、鏈霉素、氨芐西林、磺胺藥報道較多。血管神經性水腫：青霉素較多、四環素類、氯霉素、紅霉素、鏈霉素偶可引起。接觸性皮炎：鏈霉素、青霉素光敏感反應：阿奇霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星、多西環素、琥乙紅霉素、氟胞嘧啶、更昔洛韋、吡嗪酰胺、磺胺藥等。2022/10/22Lu-XY引起變態反應的抗菌藥物過敏性休106第四部分

抗菌藥物臨床應用的管理第四部分

抗菌藥物臨床應用的管理1072022/10/27Lu-XY如何控制甚至減少

——耐藥菌的產生？2022/10/22Lu-XY如何控制甚至減少1082022/10/27Lu-XY細菌耐藥防治策略建立醫院處方委員會，對一定時期內醫院用藥方針作出決策提高病原學診斷水平，改善臨床用藥的針對性和選擇性有限藥敏報告（實驗室報告藥敏從簡單藥物開始，僅報告1～2種，限制臨床用藥的隨意性和不適當使用高新品種）制定抗菌藥物治療指南停用高耐藥抗生素或定期“開放”高新抗生素為決策和管理部門提供咨詢抗生素處方附加申請表（包括病原學診斷和選藥指征）48h醫囑自動停止（48h后是否繼續或更改由上級醫師根據病原學診斷和臨床重新評價后決定）研究和開發新藥，包括新型抗生素和非抗生素抗感染藥物臨床醫師分級處方權開展耐藥性監測，與臨床密切結合，為臨床服務并指導臨床對非醫學領域的抗生素及其應用進行管理普及和強化抗菌藥物學及其相關教育管理學術和教育2022/10/22Lu-XY細菌耐藥防治策略建立醫院處方委1092022/10/27Lu-XY醫院抗生素政策措施：抗生素應用指南的頒布行政干預技術支持教育培訓審核反饋效果：降低抗生素不合理使用減少不必要藥費支出控制細菌耐藥有益提高醫療質量提高醫務人員技術水平2022/10/22Lu-XY醫院抗生素政策措施：抗生素應用110貫徹落實抗菌藥物應用管理措施——醫院組織結構◆設立“合理使用抗菌藥物專家小組”“抗菌藥物管理專家委員會”◆“專家小組”人員組成：主管業務院長、感染管理科、醫務科、臨床抗感染專家、臨床微生物醫師、臨床藥師貫徹落實抗菌藥物應用管理措施—1112022/10/27Lu-XY貫徹落實抗菌藥物應用管理措施——醫院組織結構功能：制定、修訂抗生素應用指南抗生素應用教育抗生素應用檢查醫院抗生素藥物準備醫院抗生素政策抗生素制藥公司交流2022/10/22Lu-XY貫徹落實抗菌藥物應用管理措施—112貫徹落實抗菌藥物應用管理措施

—監視與督查

藥房定期監視：抗菌藥物使用總量及增長趨勢主要品種異常增長情況主要品種使用集中度（前五位科室使用構成比）院感科和醫務科定期監測：抗菌藥物使用率★使用合理性分析★病原學送檢貫徹落實抗菌藥物應用管理措施

—監視與督查藥房定期監1132022/10/27Lu-XY貫徹落實抗菌藥物應用管理措施——教育和培訓藥品生產、銷售、使用鏈的所有人員：企業生產、管理人員藥品推銷人員藥店擁有、管理與藥師醫院人員（醫師、護士與輔助人員）藥品的最終使用人員：患者與社會2022/10/22Lu-XY貫徹落實抗菌藥物應用管理措施—1142022/10/27Lu-XY貫徹落實抗菌藥物應用管理措施制訂抗菌藥物應用指南（實施細則）

由臨床各科根據本科疾病病種、耐藥狀況，制訂本科主要病種抗菌藥物合理應用指南指南包括經驗用藥、預防用藥院抗菌藥物管理專家委員會審核各科指南正式發布根據指南來檢查各科抗菌藥物使用情況，看其與指南的符合率。2022/10/22Lu-XY貫徹落實抗菌藥物應用管理措施制1152022/10/27Lu-XY指導原則VS應用指南由于我國地廣人多，不同地區不同級別醫院所面對的病種、病人的病情、抗菌藥物供應和用藥習慣等都有很大的差異，要求這些醫院都用統一的“指南”來指導臨床用藥是不現實的，也是不合理的如果只有原則而沒有細則（“指南”），即對某種感染性疾病的常見病原體的判讀、具體抗菌治療的給藥方案、劑量、療程、不同人群的給藥方法等，則很難有效發揮指導臨床用藥的作用 不同地區、不同醫院應根據各自的情況、根據自己醫院所收治的病人的病種和病情，制定實施細則 抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則 ＝抗菌藥物臨床應用指南2022/10/22Lu-XY指導原則VS應用指南由于我國地116抗菌藥物的分級管理

第一線藥物（非限制使用）：窄譜、療效肯定、不良反應小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。嚴格掌握抗菌藥物使用指征抗菌藥物的分級管理第一線藥物（非限制使用）：窄譜、療效肯定117抗菌藥物的分級管理分類一線抗菌藥物（非限制使用）青霉素類青霉素G、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀

、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅

氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素氯霉素類氯霉素大環內酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素四環素強力霉素（多西環素）氟喹諾酮諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他類甲硝唑、林可霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌藥制霉菌素抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋抗菌藥物的分級管理分類一線抗菌藥物（非限制使用）青霉素類青118抗菌藥物的分級管理

◆第二線藥物（限制使用）：抗菌譜較廣、療效好，但不良反應較明顯或價格較貴的藥物，或近年來耐藥發展較為迅速的品種，屬控制使用。管理措施：有藥敏結果證實；若無，應由高級職稱醫師查房簽名，無高級職稱醫師的科室須由科室主任查房簽名或有感染專科醫生會診記錄

抗菌藥物的分級管理◆第二線藥物（限制使用）：抗菌譜較廣、療119抗菌藥物的分級管理分類二線抗菌藥物（限制使用）青霉素類美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸

頭孢菌素頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯、頭孢丙烯其它β內酰胺頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安、氨曲南、拉氧頭孢、氟氧頭孢氨基糖苷類奈替米星、依替米星、異帕米星、大觀霉素、卡那霉素、新霉素

氯霉素類甲砜霉素大環內酯類乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素四環素四環素、美滿霉素氟喹諾酮依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托蘇沙星、蘆氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星糖肽類去甲萬古霉素其他類替硝唑、克林霉素、多粘菌素B、對氨基水楊酸鈉、利福噴丁、利福布丁抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒藥金剛烷胺、乙剛烷胺、泛昔洛韋、阿糖腺苷、拉米夫定抗菌藥物的分級管理分類二線抗菌藥物（限制使用）青霉素類美洛120抗菌藥物的分級管理第三線藥物（特殊使用）：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發生耐藥即會產生嚴重后果的品種：管理措施：應由具有高級職稱的科主任（或醫療小組組長）查房簽名或感染專家會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報院“專家小組”批準。抗菌藥物的分級管理第三線藥物（特殊使用）：療效獨特但毒性較大121抗菌藥物的分級管理分類三線抗菌藥物（特殊使用）青霉素類哌拉西林/三唑巴坦頭孢菌素頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢哌酮/舒巴坦，及其它頭孢菌素/酶抑制劑復合物碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆糖肽類萬古霉素、替考拉寧其他類鏈陽霉素、惡唑烷酮、多粘菌素E抗真菌藥兩性霉素B抗菌藥物的分級管理分類三線抗菌藥物（特殊使用）青霉素類哌122緊急或危重情況，可越級使用，但不超過24小時，且48小時內需補辦分級管理規定的手續：1、感染病情嚴重者:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經系統感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關節感染、肝膽系統感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重復合傷、多發傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者發生感染:①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學療法；③接受大劑量腎上腺皮質激素治療者；④血WBC<1×l09／L或中性粒細胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的發熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。3、致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感緊急或危重情況，可越級使用，但不超過24小時，且48小時內需123門急診抗菌藥物處方管理門診處方管理規定：門診住院醫生和進修醫生可開具第一線抗菌藥物處方，如病情確需第二線抗菌藥物，則處方須由相應科室主治或主治以上的本院上級醫生簽名；如病情需要，本院主治或主治以上醫生可開具第二線抗菌藥物；如確需門診使用第三線抗菌藥物，則處方必須由本院科室主任或具有高級職稱的門診負責醫生簽名。門急診抗菌藥物處方管理門診處方管理規定：124門急診抗菌藥物處方管理急診處方管理規定：要求急診住院醫生和進修醫生使用第一線抗菌藥物，如病情確需第二線抗菌藥物，則必須在急診病歷中詳細記錄使用依據，由醫務科和院感科負責抽查；如病情需要，本院主治或主治以上醫生可開具第二線抗菌藥物；如確需使用第三線抗菌藥物，則處方必須由本院高級職稱醫生簽名或請會診后確定。門急診抗菌藥物處方管理急診處方管理規定：1252022/10/27Lu-XY合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥醫院臨床醫師

各相關部門全社會需要共同努力2022/10/22Lu-XY合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥1262022/10/27Lu-XY臨床醫師合理使用抗生素經驗性治療與預防應用要選擇最適宜的抗生素按最佳療程使用盡量使用窄譜及“低檔”抗生素2022/10/22Lu-XY臨床醫師合理使用抗生素1272022/10/27Lu-XY醫院建立感染控制程序，有效管理抗生素耐藥建立有效的醫院感染管理和藥品委員會定期輪換和策略性替換用藥培訓感染病專家，建立感染病專家會診制度改進措施以阻止感染和耐藥病原體的傳播提高培養陽性率，迅速、準確報告藥敏建立細菌耐藥監測系統，監測耐藥的變化及影響

2022/10/22Lu-XY醫院建立感染控制程序1282022/10/27Lu-XY相關部門制訂合理應用抗菌藥物的醫保承付政策加強立法，禁止生產和流通領域的偽造抗生素禁止非正規市場和無處方出售抗生素制定藥品促銷規則，消除濫用抗生素的經濟刺激藥品促銷采用規范語言2022/10/22Lu-XY相關部門制訂合理應用抗菌藥物的1292022/10/27Lu-XY社會減少抗生素在食用動物中的應用加強病人、公眾的教育2022/10/22Lu-XY社會減少抗生素在食用動130抗菌藥物的臨床應用指導原則抗菌藥物的臨床應用指導原則131抗菌藥物使用率衛生部＜６0%，WHO30%實際使用率：我院（二甲）：＞５0%英國：22%美國：20%抗菌藥物使用率衛生部＜６0%，WHO30%132醫院感染細菌耐藥現狀中國細菌耐藥性問題的嚴重程度已經位居世界前列！已引起WHO和衛生部的高度關注β-內酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問題非常嚴重，明顯加重醫藥費用負擔，甚至出現了無藥可用的細菌感染醫院感染細菌耐藥現狀