急性心肌梗死再灌注仲愷醫(yī)院陳愛文

2015.3.13急性心肌梗死再灌注仲愷醫(yī)院陳愛文

2015.3.131AMI治療經(jīng)歷的三個(gè)階段CCU的建立（70年代）溶栓（80年代）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)（90年代）AMI治療經(jīng)歷的三個(gè)階段CCU的建立（70年代）2冠狀動(dòng)脈再灌注手段包括那些？靜脈溶栓經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)

由于介入治療的發(fā)展,需要急診CABG的病例越來越少冠狀動(dòng)脈再灌注手段包括那些？靜脈溶栓3急性冠脈綜合征ACSST段抬高型AMI－紅色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型

AMI－白色血栓抗栓、不溶栓急性冠脈綜合征ACSST段抬高型AMI－紅色血栓4靜脈溶栓優(yōu)點(diǎn):技術(shù)要求不高,簡(jiǎn)單易行,應(yīng)用方便迅速,費(fèi)用相對(duì)低對(duì)保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯療效故已成為AMI早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。靜脈溶栓優(yōu)點(diǎn):5溶栓治療的不足

無論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為60%~70%,其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達(dá)到TIMI3級(jí)溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為15%~20%

約有1%~2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療溶栓治療的不足無論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為66AMI綠色通道的概念

時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！AMI綠色通道的概念時(shí)間就是心??！7

醫(yī)務(wù)人員要明確樹立

“時(shí)間就是心肌”的觀點(diǎn)盡量縮短耗費(fèi)的時(shí)間:1.縮短患者從發(fā)病到就診的時(shí)間,2.縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，

3.患者到達(dá)醫(yī)院后盡早予再灌流治療，縮短就診至溶栓、PCI的時(shí)間

醫(yī)務(wù)人員要明確樹立8

要對(duì)患者下列情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,及時(shí)選擇最理想的再灌流方式。

癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病情危險(xiǎn)程度、溶栓的風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI導(dǎo)管室的時(shí)間要對(duì)患者下列情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,及時(shí)選擇最理想的再灌流9

對(duì)于ST段抬高型急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到:需要用處理創(chuàng)傷病人（出血）的方式來迅速分檢病人,實(shí)施各種搶救治療措施

10目標(biāo)

就診—溶栓的時(shí)間為30分鐘內(nèi)就診—PCI（door-to-balloon）的時(shí)間為90分鐘內(nèi)

這個(gè)時(shí)間應(yīng)視為可接受的最長(zhǎng)時(shí)間,盡量縮短時(shí)間,開始越早,預(yù)后越好目標(biāo)就診—溶栓的時(shí)間為30分鐘內(nèi)111.“時(shí)間就是心肌”

“時(shí)間就是生命”2.縮短時(shí)間,開始越早,預(yù)后越好3.根據(jù)患者和醫(yī)療單位的條件,做出最合理的再灌注決策最壞的做法是什么也不做,任由再灌注時(shí)機(jī)白白錯(cuò)過！1.“時(shí)間就是心肌”“時(shí)間就是生命”122022/10/2713再灌注治療—溶栓治療不論何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流分級(jí)；<3h內(nèi)溶栓，開通率增高，臨床療效與直接PCI相當(dāng)；3～12h溶栓，療效不如直接PCI，但仍能獲益；12～24h內(nèi)，如仍有持續(xù)或間斷缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面積梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開通時(shí)間越早，則挽救的心肌越多。2022/10/2213再灌注治療—溶栓治療不論何種溶栓劑，132022/10/2714溶栓適應(yīng)癥1）發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI條件醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。

(I，A)2）就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。3）對(duì)再梗死者，如不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療(IIb，C)。4）對(duì)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，經(jīng)選擇部分患者也可溶栓治療(1Ia，B)。5）癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，C)2022/10/2214溶栓適應(yīng)癥1）發(fā)病12h以內(nèi)到不具142022/10/2715溶栓禁忌癥（一）1）大腦：既往任何時(shí)間腦出血病史、腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)、顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或TIA史(不包括3h內(nèi)缺血性卒中)、3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。2）心臟：可疑主動(dòng)脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)

；3）近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)；4）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。2022/10/2215溶栓禁忌癥（一）1）大腦：既往任何時(shí)152022/10/2716溶栓禁忌癥（二）6）近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。7）5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)；8）妊娠。9）正在應(yīng)用抗凝劑、有出血傾向者（包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等）10）年齡≥75歲者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。2022/10/2216溶栓禁忌癥（二）6）近期(2周內(nèi))不16溶栓劑——尿激酶尿激酶：50萬U溶于20ml生理鹽水，靜脈推注10min;100萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。2022/10/2717溶栓劑——尿激酶尿激酶：50萬U溶于20ml生理鹽水，靜脈推172022/10/2718抗栓治療--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；繼以100mg/d長(zhǎng)期維持(I，A)；2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷

-溶栓前應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg（I，B）。

-住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d（I，A）。

-出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d應(yīng)至少28d，條件允許者可用至1年（1Ia，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75mg/d（I，B）至少12個(gè)月。置入DES者可考慮氯吡格雷75mg/d（I，B）15個(gè)月以上（IIb，C）。

-對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷（I，B）。2022/10/2218抗栓治療--抗血小板1）阿司匹林：口182022/10/2719抗栓治療--抗凝低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉口服抗凝劑：一般不用華法林。PCI后應(yīng)用華法林指征：a.超聲見心臟內(nèi)活動(dòng)性血栓；b.合并房顫患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷著2022/10/2219抗栓治療--抗凝低分子肝素19低分子量肝素應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率，建議可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)按各自說明書使用，并避免交叉應(yīng)用。用法:年齡<75歲，血肌酐小于等于221umol/l(2.5mg/dl)(男)或小于等于177umol/L(2.0mg/dl)(女)者，按1mg/kg皮下注射，1次/12h，3-5天，最長(zhǎng)使用8d。大于等于75歲者，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最長(zhǎng)使用8d。肌酐清除率＜30ml/min者，給與1mg/kg皮下注射，1次/24h.。2022/10/2720低分子量肝素應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少20磺達(dá)肝癸鈉是間接Xa因子抑制劑。接受溶栓或不行再灌注治療的患者，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I，B)。用法：無嚴(yán)重腎功能不全的患者（血肌醉<265umol/l(3mg/dl)，2.5mg每天皮下注射1次(2.5mg)，3-5天，最長(zhǎng)8d。2022/10/2721磺達(dá)肝癸鈉是間接Xa因子抑制劑。接受溶栓或不行再灌注治療的患21出血并發(fā)癥及其處理顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。(2)影像學(xué)檢查(急診cT或磁共振)排除顱內(nèi)出血。(3)測(cè)定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血。(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時(shí)外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等。(5)必要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物:24h內(nèi)每6小時(shí)給予新鮮冰凍血漿2u，4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白中和100U普通肝素);如果出血時(shí)間異常，可輸人6-8U血小板。(6)適當(dāng)控制血壓。2022/10/2722出血并發(fā)癥及其處理顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65%-77%222022/10/2723溶栓后血管再通評(píng)估間接指標(biāo)：

1）60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％；

2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)；

3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；

4）治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。冠脈造影標(biāo)準(zhǔn)：TIMI2或3級(jí)血流表示再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0-l級(jí))。2022/10/2223溶栓后血管再通評(píng)估間接指標(biāo)：23護(hù)理注意事項(xiàng)（一）1.常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)生命征）、臥床休息、準(zhǔn)備除顫儀、氣管插管等。2.溶栓前采血（血常規(guī)、心肌酶、心梗三合一、凝血四項(xiàng)、D二聚體）、心電圖。3.服藥阿司匹林腸溶片300mg+氯吡格雷300mg嚼碎服，立普妥60-80mg頓服。4.血壓≥180/110mmHg需要用硝酸甘油泵入至≤180/110mmHg才溶栓。護(hù)理注意事項(xiàng)（一）1.常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)生命征）、臥床24護(hù)理注意事項(xiàng)（二）5.尿激酶：50萬U溶于20ml生理鹽水，靜脈推注5-10min;100萬U溶于100ml生理鹽水30min內(nèi)靜脈泵入。6.溶栓后15min、30min、1H、2H、4H、6H、12H、24H。7、起病6小時(shí)后每2小時(shí)查心肌酶至16-18H或出現(xiàn)回降。8、健康教育、飲食指導(dǎo)（低鹽低脂易消化飲食）、通便、生活護(hù)理等。護(hù)理注意事項(xiàng)（二）5.尿激酶：50萬U溶于20ml生理鹽水，25謝謝聆聽！謝謝聆聽！26急性心肌梗死再灌注仲愷醫(yī)院陳愛文

2015.3.13急性心肌梗死再灌注仲愷醫(yī)院陳愛文

2015.3.1327AMI治療經(jīng)歷的三個(gè)階段CCU的建立（70年代）溶栓（80年代）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)（90年代）AMI治療經(jīng)歷的三個(gè)階段CCU的建立（70年代）28冠狀動(dòng)脈再灌注手段包括那些？靜脈溶栓經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)

由于介入治療的發(fā)展,需要急診CABG的病例越來越少冠狀動(dòng)脈再灌注手段包括那些？靜脈溶栓29急性冠脈綜合征ACSST段抬高型AMI－紅色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型

AMI－白色血栓抗栓、不溶栓急性冠脈綜合征ACSST段抬高型AMI－紅色血栓30靜脈溶栓優(yōu)點(diǎn):技術(shù)要求不高,簡(jiǎn)單易行,應(yīng)用方便迅速,費(fèi)用相對(duì)低對(duì)保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯療效故已成為AMI早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。靜脈溶栓優(yōu)點(diǎn):31溶栓治療的不足

無論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為60%~70%,其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達(dá)到TIMI3級(jí)溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為15%~20%

約有1%~2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療溶栓治療的不足無論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為632AMI綠色通道的概念

時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！AMI綠色通道的概念時(shí)間就是心?。?3

醫(yī)務(wù)人員要明確樹立

“時(shí)間就是心肌”的觀點(diǎn)盡量縮短耗費(fèi)的時(shí)間:1.縮短患者從發(fā)病到就診的時(shí)間,2.縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，

3.患者到達(dá)醫(yī)院后盡早予再灌流治療，縮短就診至溶栓、PCI的時(shí)間

醫(yī)務(wù)人員要明確樹立34

要對(duì)患者下列情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,及時(shí)選擇最理想的再灌流方式。

癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病情危險(xiǎn)程度、溶栓的風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI導(dǎo)管室的時(shí)間要對(duì)患者下列情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,及時(shí)選擇最理想的再灌流35

對(duì)于ST段抬高型急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到:需要用處理創(chuàng)傷病人（出血）的方式來迅速分檢病人,實(shí)施各種搶救治療措施

36目標(biāo)

就診—溶栓的時(shí)間為30分鐘內(nèi)就診—PCI（door-to-balloon）的時(shí)間為90分鐘內(nèi)

這個(gè)時(shí)間應(yīng)視為可接受的最長(zhǎng)時(shí)間,盡量縮短時(shí)間,開始越早,預(yù)后越好目標(biāo)就診—溶栓的時(shí)間為30分鐘內(nèi)371.“時(shí)間就是心肌”

“時(shí)間就是生命”2.縮短時(shí)間,開始越早,預(yù)后越好3.根據(jù)患者和醫(yī)療單位的條件,做出最合理的再灌注決策最壞的做法是什么也不做,任由再灌注時(shí)機(jī)白白錯(cuò)過！1.“時(shí)間就是心肌”“時(shí)間就是生命”382022/10/2739再灌注治療—溶栓治療不論何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流分級(jí)；<3h內(nèi)溶栓，開通率增高，臨床療效與直接PCI相當(dāng)；3～12h溶栓，療效不如直接PCI，但仍能獲益；12～24h內(nèi)，如仍有持續(xù)或間斷缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面積梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開通時(shí)間越早，則挽救的心肌越多。2022/10/2213再灌注治療—溶栓治療不論何種溶栓劑，392022/10/2740溶栓適應(yīng)癥1）發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI條件醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。

(I，A)2）就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。3）對(duì)再梗死者，如不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療(IIb，C)。4）對(duì)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，經(jīng)選擇部分患者也可溶栓治療(1Ia，B)。5）癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，C)2022/10/2214溶栓適應(yīng)癥1）發(fā)病12h以內(nèi)到不具402022/10/2741溶栓禁忌癥（一）1）大腦：既往任何時(shí)間腦出血病史、腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)、顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或TIA史(不包括3h內(nèi)缺血性卒中)、3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。2）心臟：可疑主動(dòng)脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)

；3）近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)；4）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。2022/10/2215溶栓禁忌癥（一）1）大腦：既往任何時(shí)412022/10/2742溶栓禁忌癥（二）6）近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。7）5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)；8）妊娠。9）正在應(yīng)用抗凝劑、有出血傾向者（包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等）10）年齡≥75歲者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。2022/10/2216溶栓禁忌癥（二）6）近期(2周內(nèi))不42溶栓劑——尿激酶尿激酶：50萬U溶于20ml生理鹽水，靜脈推注10min;100萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。2022/10/2743溶栓劑——尿激酶尿激酶：50萬U溶于20ml生理鹽水，靜脈推432022/10/2744抗栓治療--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；繼以100mg/d長(zhǎng)期維持(I，A)；2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷

-溶栓前應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg（I，B）。

-住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d（I，A）。

-出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d應(yīng)至少28d，條件允許者可用至1年（1Ia，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75mg/d（I，B）至少12個(gè)月。置入DES者可考慮氯吡格雷75mg/d（I，B）15個(gè)月以上（IIb，C）。

-對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷（I，B）。2022/10/2218抗栓治療--抗血小板1）阿司匹林：口442022/10/2745抗栓治療--抗凝低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉口服抗凝劑：一般不用華法林。PCI后應(yīng)用華法林指征：a.超聲見心臟內(nèi)活動(dòng)性血栓；b.合并房顫患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷著2022/10/2219抗栓治療--抗凝低分子肝素45低分子量肝素應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率，建議可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)按各自說明書使用，并避免交叉應(yīng)用。用法:年齡<75歲，血肌酐小于等于221umol/l(2.5mg/dl)(男)或小于等于177umol/L(2.0mg/dl)(女)者，按1mg/kg皮下注射，1次/12h，3-5天，最長(zhǎng)使用8d。大于等于75歲者，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最長(zhǎng)使用8d。肌酐清除率＜30ml/min者，給與1mg/kg皮下注射，1次/24h.。2022/10/2746低分子量肝素應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少46磺達(dá)肝癸鈉是間接Xa因子抑制劑。接受溶栓或不行再灌注治療的患者，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I，B)。用法：無嚴(yán)重腎功能不全的患者（血肌醉<265umol/l(3mg/dl)，2.5mg每天皮下注射1次(2.5mg)，3-5天，最長(zhǎng)8d。2022/10/2747磺達(dá)肝癸鈉是間接Xa因子抑制劑。接受溶栓或不行再灌注治療的患47出血并發(fā)癥及其處理顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。(2)影像學(xué)檢查(急診cT或磁共振)排除顱內(nèi)出血。(3)測(cè)定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血。(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插