抗生素的臨床規范化應用抗生素的臨床規范化應用1抗菌藥物臨床規范化應用的目的

抗菌藥物臨床規范化應用：可以提高療效。降低不良反應發生率減少或延緩細菌耐藥抗菌藥物臨床規范化應用的目的抗菌藥物臨床規范化應用：

案例1.患者，男，46歲，患急性粒細胞白血病。化療后肺感染、反復發熱，給予抗感染治療。用藥醫囑：0.9%NS100ml+哌拉西林/他唑巴坦4.5givgttq8h用藥7天后，改用頭孢呋辛酯片0.25gbid口服，患者用頭孢呋辛酯口服用藥后第3日出現腹瀉，每日6-8次，伴高熱，體溫39.5℃。大便涂片示：革蘭陽性菌占優勢。請分析患者使用抗菌藥物后出現腹瀉的原因及如何處理？患者大量長期應用抗菌藥后，敏感的正常厭氧菌群被抑制，而致病性難辨梭菌大量繁殖，產生腸毒素及細胞毒素，出現較嚴重腹瀉，即抗生素相關性腹瀉。診斷為難辨梭菌感染性腸炎。立即停用上述抗菌藥物，改用口服萬古霉素或甲硝唑，同時加服雙歧桿菌。案例1.患者，男，46歲，患急性粒細胞白血病

案例2.患者，女性，20歲，既往有重癥肌無力病史，入院診斷為：肺部感染。痰培養示：大腸埃希菌。醫囑：阿米卡星注射液300mgivgtt1次/日*5日林可霉素注射液600mgivgtt3次/日*5日新斯的明片15mg3次/日*3日維生素B120mg3次/日*3日【患者用藥后狀況】年輕女患者在注射兩種注射劑后，立即感覺全身極度無力，而后出現全身癱軟及呼吸衰竭。請分析患者使用以上藥物后出現全身癱軟及呼吸衰竭原因？阿米卡星和林可霉素都有神經肌肉阻斷及呼吸抑制作用，當阿米卡星和林可霉素聯合使用于重癥肌無力、帕金森神經機能障礙及以肌無力為特征的其他病癥的患者，會導致患者出現全身癱軟及呼吸衰竭。與兩種藥物協同的神經肌肉阻斷毒性作用相關。案例2.患者，女性，20歲，既往有重癥肌

案例3.案例3.抗菌藥物濫用的結果---細菌耐藥現象日趨嚴重耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐碳氫酶烯的肺炎克雷白桿菌耐碳氫酶烯的鮑曼不動桿菌耐碳氫酶烯的銅綠假單胞菌抗菌藥物濫用的結果---耐甲氧西林金葡菌（MRSA）抗菌藥物濫用的危害----菌群失調菌群失調：在應用抗菌藥物治療過程中，由于體內對抗菌藥物敏感的細菌被殺滅，抗藥菌珠得以繁殖，引起新的感染現象，稱為二重感染或菌群失調。濫用抗菌素可導致菌群失調、機體免疫力下降和繼發感染，這是濫用抗菌藥物造成人體正常菌群的構成和功能發生改變的結果。抗菌藥物濫用的危害----菌群失調菌群失調：在應用抗菌藥物治

一、抗菌藥物臨床應用基本原則(一)診斷為細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時方有指征應用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫院力爭控制在65%以下，二級醫院力爭控制在50%以下。(二)力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60%以上，并及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。一、抗菌藥物臨床應用(三)一般先進行經驗治療，一旦獲得培養結果則進行目標治療。半定量細菌培養法——四區劃種++++++++++(三)一般先進行經驗治療，一旦獲得培養結果則進行目標治半定抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件(四)臨床醫生在使用抗菌藥物時，應嚴格掌握抗菌藥物的適應癥、毒副反應和給藥劑量、用法，制訂個體化的給藥方案。抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用強調個體化給藥特殊生理狀態老年人新生兒兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態肝功能不全腎功能不全免疫功能缺陷抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用強調個體化給藥老年人感染特點易發生細菌感染或耐藥菌感染常見感染菌有G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥自身免疫差，感染控制相對困難老年人感染特點易發生細菌感染或耐藥菌感染老年人抗菌藥物藥理特點腎功能減退，半衰期長，血濃度高肝解毒功能降低，藥物代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少體液減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多常需服用多種藥物，可能產生相互作用老年人抗菌藥物藥理特點腎功能減退，半衰期長，血濃度高老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做血藥濃度監測經腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規治療量的2/3－1/2注意全身狀態，心功能、水鹽平衡，密切觀察不良反應老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑孕婦抗菌藥物藥理特點血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對宜增加對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，能影響胎兒一般應避免使用孕婦抗菌藥物藥理特點血容積大，腎血流量大，分布容積大一般應避哺乳婦女抗菌藥物用藥特點授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四環到港、喹諾酮、紅霉素類、甲硝唑安全：b-內酰胺類哺乳期應用抗菌藥物，原則上應停哺乳哺乳婦女抗菌藥物用藥特點授乳影響胎兒：小兒患者抗菌藥物藥理特點小兒的生理特點藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發育不全，藥物排泄減少細胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結合少，游離藥物多小兒患者用藥特點劑量宜低，按體重計算用量避免應用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環素類、喹諾酮類避免肌注小兒患者抗菌藥物藥理特點小兒的生理特點特殊情況下的抗菌藥應用

腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用放心用，按原治療劑量 阿齊霉素、氯霉素、多西環素、米諾環素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時無須減量，重度減退時減少劑量 紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、

SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷小心用，輕中重腎功能減退時均需減量應用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應用時在血藥濃度監測下顯著減量應用氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液不能用：四環素類、呋喃妥因、萘啶酸特殊情況下的抗菌藥應用腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用放肝功能減退時抗菌藥物的應用肝功能減退時抗菌藥物的應用妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠期患者抗菌藥物的選用抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應藥代/藥效動力學（PK/PD）特點濃度依賴性強持續效應氨基糖苷類喹諾酮類

每天1次給藥時間依賴性弱持續效應青霉素類每天多次給藥頭孢菌素類其他β-內酰胺類

時間依賴性強持續效應阿齊霉素每天1~2次給藥萬古霉素

藥代/藥效動力學（PK/PD）特點濃度依賴性強持續效應(五)聯合：一般細菌的單一感染不主張聯合用藥，下述情況才考慮聯合用藥：非發酵菌感染；經驗性治療；混合感染、復數菌感染；單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內膜炎）需長期治療易產生耐藥的感染（結核病）(五)聯合：(六)更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據臨床反應或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七)

療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再繼續用藥3~4h，共為7~8天；扁桃體炎10天；非發酵菌、嚴重感染和特殊感染14～21天；肺膿腫28～42天；感染性心內膜炎4~6周或更長；傷寒在熱退后至少繼續用藥7~10天。(六)更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)預防用抗生素的正確使用無菌手術術前應用：1次，在麻醉誘導時使用腫瘤或化療后：WBC＜2×109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質激素沖擊治療二．抗菌藥物預防性使用原則預防用抗生素的正確使用無菌手術術前應用：1次，在麻醉誘導下述情況不常規應用抗菌藥物來預防感染病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴發熱者、“昏迷”、休克、心衰、免疫抑制劑應用等。下述情況不常規應用抗菌藥物來預防感染病毒性疾病（普通感冒、麻2、圍手術期預防用藥方法（1）給藥方法：術前0.5-2小時內（通常在麻醉誘導期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30min內滴完），以保證在發生污染前血清和組織中的抗生素達到有效藥物濃度（>MIC90），如手術超過3小時或失血量大于1500ml，術中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（2）預防用抗生素的選擇：2、圍手術期預防用藥方法β-內酰胺類作用于粘肽合成的第三階段—粘肽多糖鏈的交鏈在對3460名使用左旋氧氟沙星不同年齡的病人進行觀察中,僅發現1例光毒性反應(<0.禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。紅霉素＞羅紅霉素，交沙霉素，克拉霉素＞阿奇霉素，地紅霉素用藥后30min發現患兒面部及全身發紅,精神不振,嗜睡,送我院急診科就診“查體:體溫36.大便涂片示：革蘭陽性菌占優勢。萬古霉素能透過胎盤屏障，導致胎兒第8隊腦神經損害，FDA對萬古霉素安全性分級為C級，妊娠期應避免應用。關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知抗菌藥物濫用的結果---易發生細菌感染或耐藥菌感染顱內壓增高：國內報道均見于使用諾氟沙星后的嬰兒，因小兒尤其是嬰兒血腦屏障發育不完善，藥物更易進入中樞神經系統而中毒。對腸桿菌科細菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；替考拉寧耳毒性及腎毒性發生率要低于萬古霉素。泌尿生殖系統感染：可用于腸桿菌科細菌和銅綠所致的尿路感染；腫瘤或化療后：WBC＜2×109/L衛生部辦公廳糖肽類應用注意事項（影響腸道細菌）常見手術預防用抗菌藥物表〔2021〕38號β-內酰胺類作用于粘肽合成的第三階段—粘肽多糖鏈的交鏈常見手機體藥物病原菌關系病原微生物抗菌藥物抗菌作用耐藥性抗病能力致病作用

不良反應體內過程機體機體藥物病原菌關系病原微生物抗菌藥物抗菌作用耐藥性抗病能力致抗菌藥物的分類抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性的抗生素或化學合成藥品抗菌藥物的分類抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性的抗生素或化學合抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件影響細胞壁的生成--β-內酰胺類繁殖期殺菌作用影響細胞壁的生成--β-內酰胺類繁殖期影響細胞壁的生成--β-內酰胺類β-內酰胺類作用于粘肽合成的第三階段—粘肽多糖鏈的交鏈影響細胞壁的生成--β-內酰胺類β-內酰胺類作用于粘肽合成的影響核酸生物合成—喹諾酮類抑制DNA回旋酶（拓撲異構酶Ⅱ）--形成負超螺旋抑制拓撲異構酶Ⅳ--姐妹染色體的分離繁殖期殺菌作用影響核酸生物合成—喹諾酮類抑制DNA回旋酶繁殖期影響蛋白質的合成-大環內酯類可逆結合在細菌核糖體50S大亞基的23S單位上,抑制肽酰基轉移酶，也即抑制氨酰基-tRNA從A位移至P位,抑制肽鏈的延伸速效抑菌劑影響蛋白質的合成-大環內酯類可逆結合在細菌核糖體50S大亞基影響蛋白質的合成-氨基糖苷類作用于核糖核蛋白體（rRNA）的30s亞基，妨礙初始復合物的合成，誘導細菌合成錯誤蛋白以及阻抑已合成蛋白的釋放依靠其離子的吸附作用，吸附在菌體表面，造成細胞膜的損傷靜止期殺菌作用影響蛋白質的合成-氨基糖苷類作用于核糖核蛋白體（rRNA）的

三、β內酰胺類三、β內酰胺類青霉素類特點繁殖期殺菌劑，殺菌作用強，對敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣，大劑量CSF濃度高。毒性低。價廉。過敏反應率高。1.青霉素類青霉素類特點繁殖期殺菌劑，殺菌作用強，1.青霉素類

溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化球菌消化鏈球菌等白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等溶血性鏈球菌白喉、炭疽、破傷風、氣性

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于產青霉素酶的葡萄球菌感染

3.廣譜青霉素藥理特點（1）氨芐西林、阿莫西林對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌部分革蘭陰性桿菌：流感桿菌沙門菌屬大腸埃希菌（耐藥株>85%）

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等

（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林銅綠假單胞菌腸桿菌科細菌革蘭陽性球菌（2）哌拉西林、美洛西林、阿

青霉素類應用注意事項1．無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。2．過敏性休克一旦發生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質激素等抗休克治療。3．全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經系統反應（青霉素腦病），此反應易出現于老年和腎功能減退患者。4．青霉素不用于鞘內注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．本類藥物在堿性溶液中易失活。

2.頭孢菌素類

第一代頭孢菌素

特點：?主要適用于MSSA、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染；

?亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。?頭孢唑林常用于預防手術后切口感染。

?對β-內酰胺酶（Ⅱb）穩定性差；不易進入CSF，有一定的腎毒性。

頭孢氨芐（Ⅳ）頭孢唑林（Ⅴ）頭孢拉定（Ⅵ）2.頭孢菌素類

第二代頭孢菌素

特點：?主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹腔和中樞感染感染。?用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。?對β內酰胺酶（Ⅱb）比第一代穩定。?腎毒性第一代低。?部分品種可穿透進入炎癥CSF中。

第二代頭孢菌素頭孢克羅頭孢呋新尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術前預防用藥。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產青霉素酶及非產青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。頭孢丙烯頭孢美唑抗菌活性較強，骨和軟組織濃度高，對部分ESBLs穩定，很強抗厭氧菌作用。頭孢西丁同頭孢美唑頭孢克羅頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點：1.抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；

2.對腸桿菌科ESBLs株有效；

3.對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；

4.對銅綠假單胞菌耐藥；

5.適宜于外科，婦產科手術預防用藥。頭霉素類第三代頭孢菌素特點：

?適用于敏感腸桿菌科等G－桿菌所致嚴重感染等。

?治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。?本類藥物對化鏈、肺鏈、MSSA所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。?頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。?對β-內酰胺酶（Ⅱb）高度穩定，對

ESBLs不穩定。?基本無腎毒性。?部分品種可通過BBB。

第三代頭孢菌素特點：頭孢噻肟,頭孢三嗪，頭孢哌酮,頭孢他啶

腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟＋＋＋＋＋耐腎肝內代謝頭孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝膽出血傾向頭孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋耐肝膽半減期長CSF高頭孢他啶＋＋＋＋＋＋耐肝免疫缺陷者感染

頭孢噻肟,頭孢三嗪，頭孢哌酮,頭孢他啶口服三代頭孢菌素頭孢地尼Cefdinir

頭孢布烯Cefibuten

頭孢特侖酯CefteramPivoxil

頭孢妥侖匹酯CefditorenPivoxil

頭孢克肟Cefixime

頭孢泊肟酯CefpodoximeProxetil

第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發酵菌的感染。口服三代頭孢菌素頭孢地尼

第四代頭孢菌素特點：?對G+球菌作用強于第三代（MRSA、腸球菌）。

?對Ⅰ型酶（AmpC）穩定、對ESBLs部分穩定。?對銅綠假單胞菌有活性。?適用于多重耐藥菌所致的醫院內感染、中性粒細胞減少致難治性感染和耐藥肺鏈炎球菌等感染。頭孢匹羅頭孢吡肟（馬斯平）頭孢唑蘭頭孢瑟利第四代頭孢菌素頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟各代頭孢特點頭孢菌素類抗G+球菌

頭孢菌素應用注意事項1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發生過敏反應，須立即停藥。如發生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關治療。3.本類藥物多數主要經腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據腎功能適當調整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監測腎功能。5.頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結束后72小時內應避免攝入含酒精飲料。

廣譜和強大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）；

迅速殺菌和減少內毒素的釋放；

對臨床常見β內酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度穩定；對腸桿菌科細菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；

對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見；

接種物反應極小；

臨床療效肯定；

安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯類特點廣譜和強大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）；3.碳碳青霉烯類藥物的分類碳青霉烯類藥物的分類對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株）

幾乎100%敏感；對腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產AmpC菌株）

幾乎100%敏感；對銅綠假單胞菌比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南；對鮑曼不動桿菌亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；抗葡萄球菌、腸球菌等活性厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株）1．重癥感染包括院內獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細胞減少的發熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經驗性治療的首選藥物，病原明確后可繼續使用，也可“降階梯治療”。2．多重耐藥菌感染的治療，如產ESBLs菌株、產AmpC酶菌株或同時產ESBLs及AmpC酶菌株的感染。3．第三、四代頭孢菌素及復合制劑療效不理想的細菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。碳青霉烯類主要使用于以下三類病人1．重癥感染包括院內獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以4.β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑適應證本類藥物適用于因產β內酰胺酶而對β內酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產β內酰胺酶的耐藥菌感染。4.β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸適用于產β內酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應用本藥的注射劑，輕癥感染或經靜脈給藥后病情好轉的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產β內酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染。

阿莫西林/克拉維酸適用于產β內酰胺酶的流感、卡他、大腸和β-內酰胺類的主要不良反應過敏反應（皮疹、藥熱等，以皮疹最常見）、過敏性休克中樞神經系統反應：癲癇發作，肌陣攣，精神障礙胃腸道：常見于口服制劑，如腹瀉、惡心、嘔吐等，偽膜性結腸炎（二重感染）局部刺激性：靜脈炎、注射部位疼痛及硬結血液系統：血細胞減少/增多，凝血功能障礙肝功能障礙（變態反應型）腎功能障礙雙硫侖反應β-內酰胺類的主要不良反應過敏反應（皮疹、藥熱等，以皮疹最常β-內酰胺類的主要不良反應1.過敏反應：皮疹、藥熱等，以皮疹最常見過敏性休克β-內酰胺類的主要不良反應1.過敏反應：青霉素類過敏反應的發生機制青霉素類抗生素過敏反應主要抗原決定簇:①青霉噻唑基。青霉素分子中β-內酰胺環打開后產生青霉噻唑基。②青霉烯酸。青霉素的另一個中間降解產物青霉烯酸所產生。青霉素類過敏反應的發生機制青霉素類抗生素過敏反應主要抗原決定由于各種不同的青霉素都能形成含有相同的青霉噻唑基團的衍生物，因此它們具有共同的抗原決定簇，也就是說，不同的青霉素之間能發生強烈的交叉過敏反應。提示：青霉素類應現用現配，短時間內滴注完畢，盡量減少降解產物的產生使用生理鹽水作為溶媒由于各種不同的青霉素都能形成含有相同的青霉噻唑基團的衍生物，74頭孢菌素類過敏反應的發生機制當頭孢菌素堿水解或胺解時最終產物都是以側鏈R1為主的衍生物，因此可以認為R1的結構對過敏反應的專屬性將起著重要作用，而母核及側鏈R2并不起任何作用。頭孢菌素本身能夠聚合成類高分子的雜質，也可引起過敏。提示：頭孢菌素之間幾乎不發生交叉過敏反應。頭孢菌素的皮試液應用原液配制盡量使用生理鹽水作為溶媒頭孢菌素類過敏反應的發生機制當頭孢菌素堿水解或胺解時最終產物75頭孢菌素與青霉素交叉過敏反應如果青霉素類抗生素和頭孢菌素結構中，R1側鏈結構相同或相似，就有可能發生青霉素類抗生素和頭孢菌素交叉過敏的現象。如對青霉素過敏的病人必須用頭孢菌素類藥物治療，可先進行頭孢菌素皮膚過敏試驗（原液皮試），陰性者，可在臨床監護下使用藥物。頭孢菌素與青霉素交叉過敏反應如果青霉素類抗生素和頭孢菌素結構β-內酰胺類的主要不良反應2.中樞神經系統：青霉素腦病——中樞神經系統反應（反射亢進，知覺障礙，幻覺，抽搐，昏睡等）碳青霉烯類神經毒性：（精神癥狀）譫妄，興奮躁動，神經恍惚，語無倫次，手舞足蹈，幻視，幻覺失眠，定向力差（神經癥狀）肌痙攣，四肢抽搐，神志不清等癲癇樣發作β-內酰胺類的主要不良反應2.中樞神經系統：青霉素腦病的發生機制i.v.青霉素劑量過大或滴速過快，腎功能不全血藥濃度增高血漿蛋白結合力↓游離藥濃度↑腦脊液濃度高（＞8μ/ml)直接刺激大腦皮質（青霉素腦病）青霉素腦病的發生機制i.v.青霉素劑量過大或滴速過快，腎功能碳青霉烯類的中樞神經毒性機制為抑制中樞神經系統中的γ氨基丁酸（GABA）碳青霉烯類的中樞神經毒性機制為抑制中樞神經系統中的γ氨基丁酸碳青霉烯類的中樞神經毒性亞胺培南/西司他丁對GABA的親和力大于其它β-內酰胺類，所以亞胺培南引起的癲癇相對多見。大多發生于已有中樞神經系統疾患（腦損害/癲癇病史），及腎功能損害的患者（血藥濃度升高），發生率與劑量相關（建議不超過4g/d）。美羅培南<亞胺培南，前者可用于治療腦膜炎碳青霉烯類的中樞神經毒性亞胺培南/西司他丁對GABA的親和力β-內酰胺類的主要不良反應3.腎損害：青霉素類：間質性腎炎，病因不明，可能是過敏反應對腎臟的損傷頭孢菌素類：主要是藥物濃度依賴的，而非過敏性損傷。損傷部位是腎臟的近曲小管細胞，而間質性腎炎較少見。引起血尿、蛋白尿、管型尿，嚴重的會導致少尿甚至無尿。β-內酰胺類的主要不良反應3.腎損害：頭孢菌素致腎損害對腎臟的毒性多數與藥物的劑量、用藥次數、用藥的時程、代謝過程、排泄速度、合并用藥等因素有關。所有頭孢菌素在大劑量應用時均有產生腎毒性的可能。主要是第一代頭孢菌素（注射用頭孢拉定等），但頭孢唑肟鈉、頭孢他啶，頭孢吡肟等等注射劑型的第三代頭孢菌素在腎功能不全患者中也需調整劑量頭孢菌素致腎損害對腎臟的毒性多數與藥物的劑量、用藥次數、用藥β-內酰胺類的主要不良反應含甲硫四氮唑側鏈的頭孢菌素致低凝血酶原癥雙硫侖反應：面部潮紅，頭痛，腹痛，惡心嘔吐，出汗，心悸，胸悶，呼吸困難，煩躁，血壓下降，心電圖異常等β-內酰胺類的主要不良反應含甲硫四氮唑側鏈的頭孢菌素案例1：患者，男,2歲“因發熱、嘔吐在當地醫院靜脈滴注頭孢哌酮1.0g,次日仍有嘔吐,其母給患兒口服藿香正氣水10ml”。用藥后30min發現患兒面部及全身發紅,精神不振,嗜睡,送我院急診科就診“查體:體溫36.7℃,嗜睡狀,面部及全身皮膚潮紅,心率136次/min,律齊,呼吸36次/min,兩肺呼吸音對稱,腹部體檢無異常,血常規正常”。診斷為“雙硫侖反應”。立即洗胃,靜脈滴注10%葡萄糖注射液250ml!VitC110g"觀察1h后精神好轉,皮膚潮紅消失"分析：若臨床醫生對雙硫侖反應不熟悉，不了解藿香正氣水成分，則極易造成誤診。案例1：頭孢菌素致低凝血酶原癥機理

羧酶（carboxylase)

（頭孢哌酮、拉氧頭孢）前凝血酶原凝血酶原(preprothrombin)vitK凝血酶

（影響腸道細菌）

含甲硫四氮唑頭孢菌素建議關注長期使用抗凝藥物的患者的凝血功能頭孢菌素致低凝血酶原癥機理含甲硫四氮唑建議關注長期使用抗凝藥（頭孢曲松、頭孢哌酮，拉氧頭孢）

乙醇脫氫酶乙醛脫氫酶戒酒硫（甲硫四唑環）乙醇乙醛乙酸CO2+H2O甲硫四氮唑環為乙醛脫氫酶抑制劑，導致體內乙醛的蓄積(-)頭孢菌素致雙硫侖反應機理建議在使用上述藥物期間甚至停藥后1周，病人不能飲酒（包括含酒精飲料）、口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。(-)頭孢菌素致雙硫侖反應機理建議在使用上述藥物期間甚至停藥

四、大環內酯類新大環內酯類（抑菌劑）發揮殺菌作用與細菌70S核糖體的50S亞單位結合,抑制細菌蛋白合成；細胞穿透作用和菌體細胞內高濃度作用；增強粒細胞的吞噬作用；溶菌作用（破壞胞壁層）；靶向釋放作用；抗菌素后效應(PAE)。抑菌細胞外細菌殺菌細胞內細菌（不典型病原體）四、大環內酯類新大新大環內酯類抗菌譜需氧G＋和G－球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體新大環內酯類抗菌譜需氧G＋和G－球菌大環內酯類的主要不良反應消化道反應：紅霉素較多見，阿奇霉素也有報道，以惡心、嘔吐、中上腹不適、食欲不振、腹瀉等常見。機理主要與促進胃腸道蠕動有關。肝損害：在正常劑量時，對肝臟的毒害較小，長期大量應用可引起膽汁淤積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復。但經酯化后的紅霉素（如羅紅霉素、琥乙紅霉素）對肝臟的毒性更大。（變態反應型）心臟毒性：QT間期延長（紅霉素、克拉霉素）同服維生素B6可緩解惡心、嘔吐癥狀大環內酯類的主要不良反應消化道反應：紅霉素較多見，阿奇霉素也

胃腸道反應口服或靜滴紅霉素均可引起，臨床表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉。有臨床病例報道尚可引發腸梗阻、急性彌漫性腸出血。新一代衍生物有明顯改善。

胃腸道反應口服或靜滴紅霉素均可引起，臨床表現為腹痛、腹脹、

肝損害紅霉素酯化物如依托紅霉素和琥乙紅霉素等，易引起膽汁淤積性黃疸，發生率高，臨床表現主要有黃疸、瘙癢、上腹痛、可伴發熱，易誤診為膽管性疾病。特點：①初次發病一般在服藥10~20天以后，再次用藥則發病時間提前。②發病與劑量大小無關。③肝組織學檢查偶見肝細胞壞死，主要為膽汁淤積及嗜酸性粒細胞浸潤。也有人認為是變態反應所致。。

肝損害紅霉素酯化物如依托紅霉素和琥乙紅霉素等，易引起膽汁淤注意：此類藥物為肝藥酶抑制劑，主要與CYP3A4結合，故能與多種藥物發生相互作用。與治療窗窄的藥物聯合應用，易發生毒性反應，應加以注意。如地高辛、華法林、茶堿、環孢素。與CYP3A4結合力：紅霉素＞羅紅霉素，交沙霉素，克拉霉素＞阿奇霉素，地紅霉素注意：此類藥物為肝藥酶抑制劑，主要與CYP3A4結合，故能與喹諾酮類藥物的發展歷史

五、氟喹諾酮類喹諾酮類藥物的發展歷史呼吸喹諾酮類：莫西沙星400mg

左氧氟沙星750mg、吉米沙星320mg抗銅綠假單胞菌喹諾酮類：環丙沙星0.4~0.8

左氧氟沙星500mg功能分類呼吸喹諾酮類：功能分類喹諾酮類藥物抗菌活性的變化MaryamBehtaetal.TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties喹諾酮類藥物抗菌活性的變化MaryamBehtaet新喹諾酮藥物的特點

增強抗G+菌及抗厭氧菌活性對支原體、衣原體、軍團菌、分支桿菌具有抗菌活性。對革蘭陰性菌的活性沒有增加，對銅綠假單胞菌的活性不如環丙沙星。降低副作用，提高安全性。新喹諾酮藥物的特點增強抗G+菌及抗厭氧菌活性我國不同人群CAP患者初始經驗性抗感染治療的建議

我國不同人群CAP患者初始經驗性抗感染治療的建議適應證1.泌尿生殖系統感染：可用于腸桿菌科細菌和銅綠所致的尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應注意，目前國內尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數以上。2.呼吸道感染：環丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺克、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺鏈和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。適應證3.傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。4.志賀菌屬腸道感染。5.腹腔、膽道感染及盆腔感染：除莫西沙星外，需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。6.甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效。7.部分品種可與其他藥物聯合應用，作為治療耐藥結核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。3.傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。喹諾酮類的主要不良反應消化系統：最常見（口服劑型）過敏反應：皮疹、哮喘、急性喉頭水腫、過敏性休克中樞神經毒性：與GABA受體結合導致中樞神經系統興奮。靜脈給藥更易發生，建議已有中樞神經系統疾患慎用（環丙沙星>莫西沙星，左氧氟沙星）周圍神經病變：四肢的疼痛、灼熱感、刺痛、麻木、無力，或輕觸感、痛感或溫度感發生改變心臟毒性：QT間期延長（莫西沙星）喹諾酮類的主要不良反應消化系統：最常見（口服劑型）喹諾酮類的主要不良反應神經肌肉阻斷：重癥肌無力癥狀加重影響血糖：莫西沙星的風險最高泌尿系統：結晶性血尿（結晶阻塞腎小管）軟骨損傷及肌腱炎（孕婦、哺乳期、18歲以下兒童禁用）光敏反應：使用后避免長時間日照血液系統肝損害（變態反應型）喹諾酮類的主要不良反應神經肌肉阻斷：重癥肌無力癥狀加重神經系統顱內壓增高：國內報道均見于使用諾氟沙星后的嬰兒，因小兒尤其是嬰兒血腦屏障發育不完善，藥物更易進入中樞神經系統而中毒。錐體外系癥狀：如面部痙攣、口角歪斜、雙手搓丸樣動作等。精神癥狀：如幻視、幻聽、語無倫次、煩躁不安等，應嚴格掌握劑量神經系統顱內壓增高：國內報道均見于使用諾氟沙星后的嬰兒，因小神經系統驚厥、抽搐和癲癇：新近研究表明氟喹諾酮類藥物可抑制腦內抑制性遞質γ-GABA與受體激動劑毒蠅醇的結合，使中樞神經系統興奮性增高，進而導致驚厥和癲癇，其抑制作用與劑量有關。藥師建議：腎功能減退，或有中樞神經系統基礎疾病的患者，不宜應用。神經系統驚厥、抽搐和癲癇：新近研究表明氟喹諾酮類藥物可抑制腦骨關節反應動物試驗表明：可致負重大關節腫脹、僵硬及活動受限，但在人體試驗中尚未發現，需繼續觀察。應避免用于18歲以下未成年人。骨關節反應動物試驗表明：可致負重大關節腫脹、僵硬及活動受限，血糖異常加替沙星誘發糖代謝紊亂與患者有無糖尿病史無關,且高血糖癥的發生多于低血糖癥。鑒于該嚴重不良反應，2006年5月15日，百時美施貴寶公司(BMS)宣布停止生產加替沙星片劑和注射劑，并從全球撤市。血糖異常加替沙星誘發糖代謝紊亂與患者有無糖尿病史無關,且高心臟毒性：如格帕沙星引起動物Q-T間期延長，上市后經270萬人臨床應用出現12人因心臟毒性死亡，其中6人可能與藥物有關，現已停止應用和在我國的臨床研究。心臟毒性：如格帕沙星引起動物Q-T間期延長，上市后經270萬

肌腱炎主要表現為乏力感、CPK上升、血中及尿中肌紅蛋白上升為特征的肌肉痛。法國的資料顯橫紋肌溶示培氟沙星是引起肌腱炎最常見的喹諾酮藥物,在對400例病例分析發現,以氧氟沙星、諾氟沙星、環丙沙星和培氟沙星治療的病人中,均伴有肌腱炎或肌腱損傷發生,其中大多數的病人(70%)是60歲以上的老年人,肌腱損傷的出現通常從開始治療到癥狀發作大約1～150ｄ左右。肌腱炎主要表現為乏力感、CPK上升、血中及尿中肌紅蛋白上升

光敏反應用氟喹諾酮類藥物同時受陽光照射可出現皮炎，白色人種較多發生。一般來講藥物結構以8位氟取代物的光毒性最大,8位甲氧基取代物光毒性最小。如氟羅沙星,洛美沙星或司帕沙星由于它們的結構中8位均由氟取代,所以通常有很高的光毒性[14]。新研制的喹諾酮藥物由于注意了對藥物結構進行改進使光毒性的發性率有很大降低,如莫西沙星、左旋氧氟沙星等。在對3460名使用左旋氧氟沙星不同年齡的病人進行觀察中,僅發現1例光毒性反應(<0.1%)光敏反應用氟喹諾酮類藥物同時受陽光照射可出現皮炎，白色人種氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應證與阿莫西林/克拉維酸同。經腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規治療量的2/3－1/2我國不同人群CAP患者初始經驗性抗感染治療的建議但應注意，目前國內尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數以上。可選用，輕中度腎功能減退時無須減量，重度減退時減少劑量耐萬古霉素腸球菌（VRE）對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。?適用于敏感腸桿菌科等G－桿菌所致嚴重感染等。由于各種不同的青霉素都能形成含有相同的青霉噻唑基團的衍生物，因此它們具有共同的抗原決定簇，也就是說，不同的青霉素之間能發生強烈的交叉過敏反應。頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩定性1．重癥感染包括院內獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細胞減少的發熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經驗性治療的首選藥物，病原明確后可繼續使用，也可“降階梯治療”。在對3460名使用左旋氧氟沙星不同年齡的病人進行觀察中,僅發現1例光毒性反應(<0.靶向釋放作用；

喹諾酮類應用注意事項1.對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。2.18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。5.本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經系統不良反應，在腎功能減退或有中樞神經系統基礎疾病的患者中易發生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統基礎疾病的患者。腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據腎功能減退程度減量用藥，以防發生由于藥物在體內蓄積而引起的抽搐等中樞神經系統嚴重不良反應。6.本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察。氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應證與阿嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用

氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染；

其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物；

應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥；

對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知現38號令：2021-3-23嚴格控制氟喹諾酮

六、氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素特點靜止期殺菌劑，主要作用于G-桿菌（包括銅綠假單胞菌等非發酵菌），對葡萄球菌和腸球菌有一定作用，對鏈球菌作用不強，對厭氧菌無作用。臨床分離菌株敏感率高，耐藥性發展相對較緩。不需作過敏試驗。價格便宜。酸性環境中不穩定。不同程度的耳、腎毒性。六、1.抗菌譜葡萄球菌、腸球菌、絕大多數G-桿菌（綠膿桿菌、腸桿菌）有效；所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。2.品種

鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素阿米卡星、耐替米星、依替米星阿貝卡星(Arbikacin)異帕米星（Isepamicin）3.主要不良反應腎毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）1.抗菌譜氨基糖苷類抗生素主要適應證革蘭陰性桿菌感染嚴重病例聯合用藥革蘭陽性菌嚴重感染金葡、表葡、腸球菌感染結核、非典型分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染氨基糖苷類抗生素主要適應證氨基糖苷類的主要不良反應腎毒性：臨床上往往出現蛋白尿，管型尿和紅細胞，嚴重時可導致少尿、氮質血癥、嚴重的腎衰及無尿對腎組織有很高的親和力，可通過細胞膜吞飲的方式而大量聚集在腎皮質中，導致近曲小管細胞溶酶體破裂、線粒體損害、鈣調節轉運過程受阻，可產生腎小管腫脹甚至壞死。建議：應控制劑量，減慢給藥速度（至少60min），避免血藥濃度過度升高每日一次給藥，療程不宜過長，避免血藥濃度長時間升高避免與其他腎毒性藥物合用腎功能不全者慎用氨基糖苷類的主要不良反應腎毒性：臨床上往往出現蛋白尿，管型尿氨基糖苷類的主要不良反應耳毒性：（前庭神經）臨床上表現為眩暈、平衡失調；（耳蝸聽神經）耳鳴、聽力減退及永久性耳聾耳毒性劑量相關說：藥物分布內耳淋巴藥濃度高，半衰期長遺傳基因突變：線粒體DNA1555G突變，母系遺傳，對藥物致聾的易感性。建議：監測高頻聽力，監測前庭毒性，監測腎功能氨基糖苷類的主要不良反應耳毒性：（前庭神經）臨床上表現為眩暈氨基糖苷類的主要不良反應過敏反應，過敏性休克神經肌肉麻痹：血壓下降、心肌抑制、肢體癱瘓和呼吸肌麻痹氨基糖苷類的主要不良反應過敏反應，過敏性休克案例2：女,32歲，因“惡心,腹痛，腹瀉”來院就診,門診診斷為“急性胃腸炎”。既往體健,無藥物過敏史。給予0.9%氯化鈉注射液500ml加阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4g,靜脈滴注,約30分鐘,患者自覺頭暈周身不適,繼之出現呼吸困難、發紺、手足發涼，查體:呼吸26次/分,血壓100/60mmHg,可見三凹征,兩肺布滿喘鳴音,心率120次/分,律齊“考慮為阿米卡星引起的神經肌肉阻滯,立即停止輸液”予面罩吸氧,肌內注射新斯的明1mg，尼可剎米0.375g,洛貝林3mg,15分鐘后癥狀逐漸緩解，改為氧氟沙星繼續治療,無不良反應。藥師提醒：使用氨基糖苷藥物時，除了了解其耳毒性，腎毒性外，還應高度警惕其引起的神經肌肉阻滯作用。案例2：氨基糖苷類致神經肌肉麻痹可能是由于藥物與突觸前膜鈣結合部位結合，抑制神經末梢乙酰膽堿釋放，造成神經肌肉接頭傳遞阻滯。在臨床上常被誤診為過敏性休克，應提高警惕。搶救時應立即靜脈注射新斯的明及鈣劑，并采用補充血容量等其他搶救休克的措施。建議：使用氨基苷類藥物的患者應避免合用肌肉松弛藥。有低血鈣、重癥肌無力的患者禁用。氨基糖苷類致神經肌肉麻痹可能是由于藥物與突觸前膜鈣結合部位結

七、糖肽類

1.主要用于：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）腸球菌及部分VRE對β-內酰胺類抗生素過敏的抗球菌治療嚴重的G+菌感染

2.品種

萬古霉素對鏈球菌更強去甲萬古霉素（norvancomycin）壁霉素對腸球菌更強，組織濃度高，紅人綜合征和腎毒性好于萬古霉素

適應證1．萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。2．粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。3．去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。

糖肽類耳毒性：耳鳴，飽脹感，聽力減退或缺失腎毒性：蛋白尿，管型尿，血尿，少尿。過敏反應:“紅頸綜合癥”其他：可逆性粒細胞減少代表藥物：萬古霉素替考拉寧糖肽類耳毒性：耳鳴，飽脹感，聽力減退或缺失耳毒性及腎毒性老年人，腎功能不全的患者易發生。萬古霉素能透過胎盤屏障，導致胎兒第8隊腦神經損害，FDA對萬古霉素安全性分級為C級，妊娠期應避免應用。血藥濃度監測：萬古霉素峰值高于50mg/L,谷值高于10mg/L為中毒范圍。替考拉寧耳毒性及腎毒性發生率要低于萬古霉素。耳毒性及腎毒性老年人，腎功能不全的患者易發生。

紅人綜合癥快速大劑量輸注萬古霉素時，可出現“紅人綜合癥”，表現為頸根，上身，背，臂等處發紅或麻刺感（組胺釋放所致），也可伴隨低血壓，喘息，惡心、嘔吐、呼吸困難等。替考拉寧與萬古霉素有交叉過敏反應，雖然很少發生紅人綜合癥，但也需注意。紅人綜合癥快速大劑量輸注萬古霉素時，可出現“紅人綜合癥”，

糖肽類應用注意事項1.禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。2.不宜用于：（1）預防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細胞缺乏伴發熱患者的常規經驗用藥；（4）局部用藥。3.本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應定期復查尿常規與腎功能，監測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監測聽力。4.有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產兒或原有腎、耳疾病患者應根據腎功能減退程度調整劑量，同時監測血藥濃度，療程一般不超過14天。5.萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應避免應用。確有指征應用時，需進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。6.應避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。7.與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。

在弗萊明細菌培訓學校，正在講授“細菌培養”課

抗生素第一定律：那些不能將我們殺死的抗生素，反而會使我們變得更加強壯。在弗萊明細菌培訓學校，正在講授“細菌培養”課抗生素第一定謝謝觀看謝謝觀看126抗生素的臨床規范化應用抗生素的臨床規范化應用127抗菌藥物臨床規范化應用的目的

抗菌藥物臨床規范化應用：可以提高療效。降低不良反應發生率減少或延緩細菌耐藥抗菌藥物臨床規范化應用的目的抗菌藥物臨床規范化應用：

案例1.患者，男，46歲，患急性粒細胞白血病。化療后肺感染、反復發熱，給予抗感染治療。用藥醫囑：0.9%NS100ml+哌拉西林/他唑巴坦4.5givgttq8h用藥7天后，改用頭孢呋辛酯片0.25gbid口服，患者用頭孢呋辛酯口服用藥后第3日出現腹瀉，每日6-8次，伴高熱，體溫39.5℃。大便涂片示：革蘭陽性菌占優勢。請分析患者使用抗菌藥物后出現腹瀉的原因及如何處理？患者大量長期應用抗菌藥后，敏感的正常厭氧菌群被抑制，而致病性難辨梭菌大量繁殖，產生腸毒素及細胞毒素，出現較嚴重腹瀉，即抗生素相關性腹瀉。診斷為難辨梭菌感染性腸炎。立即停用上述抗菌藥物，改用口服萬古霉素或甲硝唑，同時加服雙歧桿菌。案例1.患者，男，46歲，患急性粒細胞白血病

案例2.患者，女性，20歲，既往有重癥肌無力病史，入院診斷為：肺部感染。痰培養示：大腸埃希菌。醫囑：阿米卡星注射液300mgivgtt1次/日*5日林可霉素注射液600mgivgtt3次/日*5日新斯的明片15mg3次/日*3日維生素B120mg3次/日*3日【患者用藥后狀況】年輕女患者在注射兩種注射劑后，立即感覺全身極度無力，而后出現全身癱軟及呼吸衰竭。請分析患者使用以上藥物后出現全身癱軟及呼吸衰竭原因？阿米卡星和林可霉素都有神經肌肉阻斷及呼吸抑制作用，當阿米卡星和林可霉素聯合使用于重癥肌無力、帕金森神經機能障礙及以肌無力為特征的其他病癥的患者，會導致患者出現全身癱軟及呼吸衰竭。與兩種藥物協同的神經肌肉阻斷毒性作用相關。案例2.患者，女性，20歲，既往有重癥肌

案例3.案例3.抗菌藥物濫用的結果---細菌耐藥現象日趨嚴重耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐碳氫酶烯的肺炎克雷白桿菌耐碳氫酶烯的鮑曼不動桿菌耐碳氫酶烯的銅綠假單胞菌抗菌藥物濫用的結果---耐甲氧西林金葡菌（MRSA）抗菌藥物濫用的危害----菌群失調菌群失調：在應用抗菌藥物治療過程中，由于體內對抗菌藥物敏感的細菌被殺滅，抗藥菌珠得以繁殖，引起新的感染現象，稱為二重感染或菌群失調。濫用抗菌素可導致菌群失調、機體免疫力下降和繼發感染，這是濫用抗菌藥物造成人體正常菌群的構成和功能發生改變的結果。抗菌藥物濫用的危害----菌群失調菌群失調：在應用抗菌藥物治

一、抗菌藥物臨床應用基本原則(一)診斷為細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時方有指征應用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫院力爭控制在65%以下，二級醫院力爭控制在50%以下。(二)力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60%以上，并及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。一、抗菌藥物臨床應用(三)一般先進行經驗治療，一旦獲得培養結果則進行目標治療。半定量細菌培養法——四區劃種++++++++++(三)一般先進行經驗治療，一旦獲得培養結果則進行目標治半定抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件(四)臨床醫生在使用抗菌藥物時，應嚴格掌握抗菌藥物的適應癥、毒副反應和給藥劑量、用法，制訂個體化的給藥方案。抗生素的臨床規范化應用正式完整版課件抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用強調個體化給藥特殊生理狀態老年人新生兒兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態肝功能不全腎功能不全免疫功能缺陷抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用強調個體化給藥老年人感染特點易發生細菌感染或耐藥菌感染常見感染菌有G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥自身免疫差，感染控制相對困難老年人感染特點易發生細菌感染或耐藥菌感染老年人抗菌藥物藥理特點腎功能減退，半衰期長，血濃度高肝解毒功能降低，藥物代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少體液減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多常需服用多種藥物，可能產生相互作用老年人抗菌藥物藥理特點腎功能減退，半衰期長，血濃度高老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做血藥濃度監測經腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規治療量的2/3－1/2注意全身狀態，心功能、水鹽平衡，密切觀察不良反應老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑孕婦抗菌藥物藥理特點血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對宜增加對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，能影響胎兒一般應避免使用孕婦抗菌藥物藥理特點血容積大，腎血流量大，分布容積大一般應避哺乳婦女抗菌藥物用藥特點授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四環到港、喹諾酮、紅霉素類、甲硝唑安全：b-內酰胺類哺乳期應用抗菌藥物，原則上應停哺乳哺乳婦女抗菌藥物用藥特點授乳影響胎兒：小兒患者抗菌藥物藥理特點小兒的生理特點藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發育不全，藥物排泄減少細胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結合少，游離藥物多小兒患者用藥特點劑量宜低，按體重計算用量避免應用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環素類、喹諾酮類避免肌注小兒患者抗菌藥物藥理特點小兒的生理特點特殊情況下的抗菌藥應用

腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用放心用，按原治療劑量 阿齊霉素、氯霉素、多西環素、米諾環素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時無須減量，重度減退時減少劑量 紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、

SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷小心用，輕中重腎功能減退時均需減量應用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應用時在血藥濃度監測下顯著減量應用氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液不能用：四環素類、呋喃妥因、萘啶酸特殊情況下的抗菌藥應用腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用放肝功能減退時抗菌藥物的應用肝功能減退時抗菌藥物的應用妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠期患者抗菌藥物的選用抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應藥代/藥效動力學（PK/PD）特點濃度依賴性強持續效應氨基糖苷類喹諾酮類

每天1次給藥時間依賴性弱持續效應青霉素類每天多次給藥頭孢菌素類其他β-內酰胺類

時間依賴性強持續效應阿齊霉素每天1~2次給藥萬古霉素

藥代/藥效動力學（PK/PD）特點濃度依賴性強持續效應(五)聯合：一般細菌的單一感染不主張聯合用藥，下述情況才考慮聯合用藥：非發酵菌感染；經驗性治療；混合感染、復數菌感染；單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內膜炎）需長期治療易產生耐藥的感染（結核病）(五)聯合：(六)更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據臨床反應或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七)

療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再繼續用藥3~4h，共為7~8天；扁桃體炎10天；非發酵菌、嚴重感染和特殊感染14～21天；肺膿腫28～42天；感染性心內膜炎4~6周或更長；傷寒在熱退后至少繼續用藥7~10天。(六)更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染4