感染控制監測的數據分析感控科1感染控制監測的數據分析感控科1醫院感染監測內容一、醫院感染病例的監測二、2015年手術部位感染（切口感染）監測三、2016年重點科室導尿管相關尿路感染監測2醫院感染監測內容一、醫院感染病例的監測2一、醫院感染病例的監測3一、醫院感染病例的監測3（一）醫院感染病例報告制度1、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例監測，以掌握我所（院）醫院感染發病特點，為我所（院）醫院感染控制提供科學依據。2、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。3、疑為醫院感染病人應及時采集標本送檢，明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告感控科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”。4（一）醫院感染病例報告制度44、感控科收卡后到病區調查、核對，填寫“醫院感染個案調查表”。感控科定期對醫院感染病例進行統計分析并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。5、感控科常規進行漏報調查，對于漏報和隱報的主管醫生，予以處罰，因漏報造成嚴重事故的，要追究當事人及科室領導的責任。6、凡發現在同一病區三例以上的相同病原體感染的病例，科室質控員應立即電話通知感控科，及時查找原因并采取控制措施，防止醫院感染暴發流行，對不及時報告的個人與科室視情節另行處理。54、感控科收卡后到病區調查、核對，填寫“醫院感染個57、發現醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發病例，應及時上報感控科和分管所（院）長，組織醫院感染管理委員會成員，啟動《醫院感染暴發報告及緊急處置預案》。8、確診為傳染病的醫院感染病例，要按照《傳染病疫情信息報告制度》進行上報管理，同時填寫“醫院感染病例報告卡”。嚴格執行《手衛生管理制度》，9、當其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，對本所同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。67、發現醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發病例，應及時6（二）醫院感染病例監測處理流程

感控科收集資料收集各科的感染報告卡每周下科室兩次查閱病歷、訪視病人其它途徑獲得感染報告病案室查閱病歷1、查閱每日的體溫表2、查閱各種藥物治療單3、查閱檢驗報告陽性的病歷4、查閱醫護交班本5、查閱護理三測本6、與病房醫護人員溝通，了解病人與感染有關資料7、實際觀察病人（特別是切開）感染病人資料分析疑似病例追蹤非醫院感染確診醫院感染散發病例醫院感染暴發流行突發公共衛生事件常規敏感菌感染（非傳染病）特殊耐藥菌屬傳染病類按醫院感染突發事件應急預案處理按醫院感染暴發流行應急預案處理臨床科室對癥處理1、相關專家會診并會同感染管理科共同實行病原學調查、查找感染源、切斷感染途徑并指導執行。2、指導科室做好特殊耐藥菌病人隔離、設立隔離標識、注意個人防護及做好相應消毒工作。1、按傳染病相關規定處理2、做好消毒隔離工作填寫醫院感染病例登記表追蹤科室對提出措施及方案的執行情況反饋臨床科室報告醫院領導7（二）醫院感染病例監測處理流程感控科收集資料收集各科的每周醫院感染病例監測督查表8醫院感染病例監測督查表899近三年醫院感染病例上報情況感染日期患者姓名性別感染部位病原體2015年4月16日邊愛丹女子宮內膜炎解脲脲原體2015年9月14日扎拉嘎呼女會陰側切口感染大腸埃希菌2016年6月29日陳曉冰女腹部刀口感染疑似玫瑰色庫克菌2017年3月9日陶格思女腹部刀口感染未檢測10近三年醫院感染病例上報情況感染日期患者姓名性別感染部位病原體醫院感染（例次）發病率=×100%

11醫院感染（例次）發病率=×100%11全年出院病人總數全年醫院感染人數醫院感染發病率（%）2015474人20.422016857人10.1220171近三年醫院感染發生率項目年份12全年出院全年醫院醫院感染2015474人2近三年醫院感染發生率第一季度第二季度第三季度第四季度2015出院人數125人感染率0出院人數117人感染率0.85出院人數144人感染率0.69出院人數123人感染率02016出院人數168人感染率0出院人數184人感染率0.54出院人數241人感染率0出院人數228人感染率02017出院人數感染率出院人數感染率出院人數感染率出院人數感染率時間年份13近三年醫院感染發生率第一季度第二季度第三季度第四季度2015近三年醫院感染發病趨勢14近三年醫院感染發病趨勢14（三）醫院感染暴發報告及緊急處置預案（四）醫院感染暴發報告與處置流程（五）醫院感染暴發報告信息核查機制（六）2016年年醫院感染暴發應急處置演練方案（七）醫院感染暴發應急處置演練評估表15（三）醫院感染暴發報告及緊急處置預案15（七）醫院感染暴發應急處置演練評估表16（七）醫院感染暴發應急處置演練評估表16二、手術部位感染（切口感染）監測17二、手術部位感染（切口感染）監測17（一）手術部位感染目標性監測方案（二）手術部位感染目標性監測登記表（表1）（三）手術部位感染標本采集及運送標準操作規程（四）手術部位感染預防控制制度與措施（五）手術部位感染目標性監測結果分析18（一）手術部位感染目標性監測方案1819192020手術部位感染目標性監測結果分析

一、調查對象調查2015年5月1日—2015年10月31日婦產科67例剖宮產手術病例的手術部位感染情況和相關影響因素及其出院后手術部位是否發生感染。二、監測方法和內容術后第一天開始每天按照《手術切口目標性監測調查表》進行登記，每兩個月進行匯總分析。主要登記一般情況、術前情況、手術情況、抗菌藥物使用情況、醫院感染情況等，病人出院后電話隨訪觀察一個月。21手術部位感染目標性監測結果分析一、調查對象21

三、監測結果自2015年5月1日—2015年10月31日共監測病例67例剖宮產手術，其中有2例脂肪液化者均在門診換藥愈合。四、討論分析（見表1、表2）六個月共收集觀察67例剖宮產病人，對其開展切口感染目標性監測，65例病人切口預期愈合，有2例出現脂肪液化，婦產科患者是一個特殊人群，大多數孕婦體質偏胖，腹部脂肪較厚。從表1看，術前抗菌藥基本在術前0.5-2小時內使用，共34人，使用率為50.75%，術中抗生素使用率為0，術后抗菌藥物使用率為100%。通過目標性監測，剖宮產手術均使用一聯抗菌藥物。22三、監測結果22

從表2看，在觀察的67例病人中，47人血紅蛋白≤120g/L、19人血紅蛋白≤110g/L，部分孕婦存在著不同程度的低旦白水腫等不利因素；危險因素評分均為Ⅱ級；42人手術時間≤75百分位（55分）；急診手術為36人，占手術病人的53.73%；擇期手術為31人，占手術病人的46.27%。23從表2看，在觀察的67例病人中，47人血紅蛋白科室監測例數手術部位感染例數感染率%手術前使用抗菌藥例數手術前使用抗菌藥使用率%手術中使用抗菌藥例數手術中使用抗菌藥使用率%手術后使用抗菌藥例數手術后使用抗菌藥使用率%婦產科67003450.7500671002015年（5月—10月）剖腹產病例觀察結果統計（表1）24科監手術感手術前手術中手術后婦67003450.7500672015年（5月—10月）剖腹產病例

觀察結果統計（表2）科室監測例數血紅蛋白≤110g/L血紅蛋白≤120g/L血糖手術時機≤75百分位＞75百分位切口類型

危險因素評分

脂肪液化例數

≥5.1Mmol/L

＜5.1Mmol/L

急診擇期Ⅱ類Ⅱ級婦產科6719479583631422567672252015年（5月—10月）剖腹產病例

觀察結果統計（表2）五、干預措施手術切口感染的菌源主要來自三個方面：病人自身、手術室環境及所用器械、敷料、參與手術人員帶菌尤其是外科手消毒不徹底。傳播方式主要是接觸和空氣中污染的塵埃粒子。預防切口愈合不良應從術前做起，致力于提高受術者抵抗力，增加機體營養，糾正嚴重貧血，低旦白水腫患者，并采取有效的抗生素治療。手術部位感染率監測是一項目標性監測，查出手術部位感染的有關因素，制定控制措施，達到降低手術部位感染的目的。26五、干預措施26

1、縮短術前住院時間。

2、正確使用抗生素：包括正確選擇抗生素品種，術前預防用藥在0.5-2小時以內使用抗生素；接受清潔-污染切口類型手術的手術預防用藥時間亦是24小時，必要時可延長到48小時。

3、正確脫毛方法：避免不必要的備皮，術前即刻備皮，減少損傷。

4、嚴格無菌技術與外科手術技術：首次外科清創縫合術一定要認真徹底，減少各種污染機會；手術操作過程要精細，盡量減少傷口暴露，減少縫合造成的死腔和積液，注意無菌區的保護。

5、圍手術期保溫：手術期間給患者保暖；

6、圍手術期血糖控制正常水平。271、縮短術前住院時間。27

7、術后傷口的護理，做到即時了解切口每天的局部變化，恰當的給予對癥處理。

8、醫護人員要重視手衛生，遵守洗手和手消毒的原則，防止因為接觸造成手術切口局部感染。

9、加強手術室管理，嚴格執行層流手術室管理制度，按時做好層流系統的維護工作。手術室是控制醫院感染重點科室，手術室內的工作人員、物品流動是影響室內空氣潔凈度的重要因素，應嚴格限制人員出入，凡進入手術室的人員應更換手術室專用衣、褲、鞋、帽和口罩，外出時要更衣換鞋，手術過程中盡量減少手術間開門次數，嚴禁開門進行手術。嚴格做好手術室地面、各種設施儀器表面、墻體表面的清潔與消毒工作。呼吸道感染者一律禁止進入手術室，必要時戴雙層口罩方可入內。287、術后傷口的護理，做到即時了解切口每天的局部變

六、小結：

1、本次在婦產科開展的手術部位感染目標性監測，隨訪無手術部位感染。

2、強調圍手術期預防性用藥方面要多做努力，提高圍手術期抗菌藥物使用率。

3、指導孕婦合理營養，減少貧血的發生率。29六、小結：29三、重點科室導尿管相關尿路

感染監測

30三、重點科室導尿管相關尿路

感染監測

30（一）住院患者留置尿管目標性監測方案（二）導尿管相關尿路感染目標性監測登記表（三）導尿管相關尿路感染的預防控制措施（四）留置導尿病人每日評估表（五）導尿管相關泌尿道感染目標性監測結果分析31（一）住院患者留置尿管目標性監測方案313232導尿管相關泌尿道感染目標性監測結果分析

（一）監測方法由感控科專職人員每天為剖腹產留置尿管病人填寫《導尿管相關尿路感染目標性監測登記表》，了解患者基本信息，第2天～3天進行床頭調查，發現問題及時查閱病歷中的實驗室檢查結果，同時與主管醫生探討并及時反饋科室，進行整改。（二）診斷標準：按照衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》。（三）監測結果監測病例共150例，未發生尿管相關泌尿系感染。33導尿管相關泌尿道感染目標性（一）監測方法332016年（4-9月）導尿管相關泌尿系感染監測結果統計表月份監測例數感染例數感染率（%）月份監測例數感染例數感染率（%）4月17007月41005月22008月27006月24009月1900342016年（4-9月）導尿管相關泌尿系感染監測結果統計表月份

（四）結果分析

2016年4月1日—2016年9月30日共收集150例留置尿管的剖宮產患者，未發生尿管相關泌尿系感染，感染率為0。

1、開展此項監測前，科室組織醫護人員學習《導尿管相關尿路感染的預防控制措施》并落實到工作中去。醫生嚴格掌握留置尿管適應癥，加強無菌觀念教育。

2、對全體護理人員開展了《女性導尿術》和《正確留取中段尿培養》培訓，做好監測前的準備工作。也以此為契機規范護士的操作技能。

3、本中心婦產科住院分娩的孕婦均為健康人，我們收集的樣本均為剖宮產留置尿管患者，留置時間常規為24小時，留置尿管期間，護士記錄《留置導尿病人每日評估表》。35（四）結果分析 354、護士操作前要嚴格執行手衛生。

5、導尿時嚴格遵守無菌操作規范，避免對病人尿道造成損傷。

6、做好留置尿管病人的護理，保持病人會陰部及尿道口清潔，每日清潔外陰和尿道口二次，減少感染的機會。

7、有3名患者出現拔管后排尿疼痛，查閱尿常規正常，術后第三天、第四天再次床頭詢問，疼痛消失。根據患者身高、體重判斷考慮尿管不適合所致。364、護士操作前要嚴格執行手衛生。36感染控制監測的數據分析感控科37感染控制監測的數據分析感控科1醫院感染監測內容一、醫院感染病例的監測二、2015年手術部位感染（切口感染）監測三、2016年重點科室導尿管相關尿路感染監測38醫院感染監測內容一、醫院感染病例的監測2一、醫院感染病例的監測39一、醫院感染病例的監測3（一）醫院感染病例報告制度1、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例監測，以掌握我所（院）醫院感染發病特點，為我所（院）醫院感染控制提供科學依據。2、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。3、疑為醫院感染病人應及時采集標本送檢，明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告感控科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”。40（一）醫院感染病例報告制度44、感控科收卡后到病區調查、核對，填寫“醫院感染個案調查表”。感控科定期對醫院感染病例進行統計分析并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。5、感控科常規進行漏報調查，對于漏報和隱報的主管醫生，予以處罰，因漏報造成嚴重事故的，要追究當事人及科室領導的責任。6、凡發現在同一病區三例以上的相同病原體感染的病例，科室質控員應立即電話通知感控科，及時查找原因并采取控制措施，防止醫院感染暴發流行，對不及時報告的個人與科室視情節另行處理。414、感控科收卡后到病區調查、核對，填寫“醫院感染個57、發現醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發病例，應及時上報感控科和分管所（院）長，組織醫院感染管理委員會成員，啟動《醫院感染暴發報告及緊急處置預案》。8、確診為傳染病的醫院感染病例，要按照《傳染病疫情信息報告制度》進行上報管理，同時填寫“醫院感染病例報告卡”。嚴格執行《手衛生管理制度》，9、當其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，對本所同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。427、發現醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發病例，應及時6（二）醫院感染病例監測處理流程

感控科收集資料收集各科的感染報告卡每周下科室兩次查閱病歷、訪視病人其它途徑獲得感染報告病案室查閱病歷1、查閱每日的體溫表2、查閱各種藥物治療單3、查閱檢驗報告陽性的病歷4、查閱醫護交班本5、查閱護理三測本6、與病房醫護人員溝通，了解病人與感染有關資料7、實際觀察病人（特別是切開）感染病人資料分析疑似病例追蹤非醫院感染確診醫院感染散發病例醫院感染暴發流行突發公共衛生事件常規敏感菌感染（非傳染病）特殊耐藥菌屬傳染病類按醫院感染突發事件應急預案處理按醫院感染暴發流行應急預案處理臨床科室對癥處理1、相關專家會診并會同感染管理科共同實行病原學調查、查找感染源、切斷感染途徑并指導執行。2、指導科室做好特殊耐藥菌病人隔離、設立隔離標識、注意個人防護及做好相應消毒工作。1、按傳染病相關規定處理2、做好消毒隔離工作填寫醫院感染病例登記表追蹤科室對提出措施及方案的執行情況反饋臨床科室報告醫院領導43（二）醫院感染病例監測處理流程感控科收集資料收集各科的每周醫院感染病例監測督查表44醫院感染病例監測督查表8459近三年醫院感染病例上報情況感染日期患者姓名性別感染部位病原體2015年4月16日邊愛丹女子宮內膜炎解脲脲原體2015年9月14日扎拉嘎呼女會陰側切口感染大腸埃希菌2016年6月29日陳曉冰女腹部刀口感染疑似玫瑰色庫克菌2017年3月9日陶格思女腹部刀口感染未檢測46近三年醫院感染病例上報情況感染日期患者姓名性別感染部位病原體醫院感染（例次）發病率=×100%

47醫院感染（例次）發病率=×100%11全年出院病人總數全年醫院感染人數醫院感染發病率（%）2015474人20.422016857人10.1220171近三年醫院感染發生率項目年份48全年出院全年醫院醫院感染2015474人2近三年醫院感染發生率第一季度第二季度第三季度第四季度2015出院人數125人感染率0出院人數117人感染率0.85出院人數144人感染率0.69出院人數123人感染率02016出院人數168人感染率0出院人數184人感染率0.54出院人數241人感染率0出院人數228人感染率02017出院人數感染率出院人數感染率出院人數感染率出院人數感染率時間年份49近三年醫院感染發生率第一季度第二季度第三季度第四季度2015近三年醫院感染發病趨勢50近三年醫院感染發病趨勢14（三）醫院感染暴發報告及緊急處置預案（四）醫院感染暴發報告與處置流程（五）醫院感染暴發報告信息核查機制（六）2016年年醫院感染暴發應急處置演練方案（七）醫院感染暴發應急處置演練評估表51（三）醫院感染暴發報告及緊急處置預案15（七）醫院感染暴發應急處置演練評估表52（七）醫院感染暴發應急處置演練評估表16二、手術部位感染（切口感染）監測53二、手術部位感染（切口感染）監測17（一）手術部位感染目標性監測方案（二）手術部位感染目標性監測登記表（表1）（三）手術部位感染標本采集及運送標準操作規程（四）手術部位感染預防控制制度與措施（五）手術部位感染目標性監測結果分析54（一）手術部位感染目標性監測方案1855195620手術部位感染目標性監測結果分析

一、調查對象調查2015年5月1日—2015年10月31日婦產科67例剖宮產手術病例的手術部位感染情況和相關影響因素及其出院后手術部位是否發生感染。二、監測方法和內容術后第一天開始每天按照《手術切口目標性監測調查表》進行登記，每兩個月進行匯總分析。主要登記一般情況、術前情況、手術情況、抗菌藥物使用情況、醫院感染情況等，病人出院后電話隨訪觀察一個月。57手術部位感染目標性監測結果分析一、調查對象21

三、監測結果自2015年5月1日—2015年10月31日共監測病例67例剖宮產手術，其中有2例脂肪液化者均在門診換藥愈合。四、討論分析（見表1、表2）六個月共收集觀察67例剖宮產病人，對其開展切口感染目標性監測，65例病人切口預期愈合，有2例出現脂肪液化，婦產科患者是一個特殊人群，大多數孕婦體質偏胖，腹部脂肪較厚。從表1看，術前抗菌藥基本在術前0.5-2小時內使用，共34人，使用率為50.75%，術中抗生素使用率為0，術后抗菌藥物使用率為100%。通過目標性監測，剖宮產手術均使用一聯抗菌藥物。58三、監測結果22

從表2看，在觀察的67例病人中，47人血紅蛋白≤120g/L、19人血紅蛋白≤110g/L，部分孕婦存在著不同程度的低旦白水腫等不利因素；危險因素評分均為Ⅱ級；42人手術時間≤75百分位（55分）；急診手術為36人，占手術病人的53.73%；擇期手術為31人，占手術病人的46.27%。59從表2看，在觀察的67例病人中，47人血紅蛋白科室監測例數手術部位感染例數感染率%手術前使用抗菌藥例數手術前使用抗菌藥使用率%手術中使用抗菌藥例數手術中使用抗菌藥使用率%手術后使用抗菌藥例數手術后使用抗菌藥使用率%婦產科67003450.7500671002015年（5月—10月）剖腹產病例觀察結果統計（表1）60科監手術感手術前手術中手術后婦67003450.7500672015年（5月—10月）剖腹產病例

觀察結果統計（表2）科室監測例數血紅蛋白≤110g/L血紅蛋白≤120g/L血糖手術時機≤75百分位＞75百分位切口類型

危險因素評分

脂肪液化例數

≥5.1Mmol/L

＜5.1Mmol/L

急診擇期Ⅱ類Ⅱ級婦產科6719479583631422567672612015年（5月—10月）剖腹產病例

觀察結果統計（表2）五、干預措施手術切口感染的菌源主要來自三個方面：病人自身、手術室環境及所用器械、敷料、參與手術人員帶菌尤其是外科手消毒不徹底。傳播方式主要是接觸和空氣中污染的塵埃粒子。預防切口愈合不良應從術前做起，致力于提高受術者抵抗力，增加機體營養，糾正嚴重貧血，低旦白水腫患者，并采取有效的抗生素治療。手術部位感染率監測是一項目標性監測，查出手術部位感染的有關因素，制定控制措施，達到降低手術部位感染的目的。62五、干預措施26

1、縮短術前住院時間。

2、正確使用抗生素：包括正確選擇抗生素品種，術前預防用藥在0.5-2小時以內使用抗生素；接受清潔-污染切口類型手術的手術預防用藥時間亦是24小時，必要時可延長到48小時。

3、正確脫毛方法：避免不必要的備皮，術前即刻備皮，減少損傷。

4、嚴格無菌技術與外科手術技術：首次外科清創縫合術一定要認真徹底，減少各種污染機會；手術操作過程要精細，盡量減少傷口暴露，減少縫合造成的死腔和積液，注意無菌區的保護。

5、圍手術期保溫：手術期間給患者保暖；

6、圍手術期血糖控制正常水平。631、縮短術前住院時間。27

7、術后傷口的護理，做到即時了解切口每天的局部變化，恰當的給予對癥處理。

8、醫護人員要重視手衛生，遵守洗手和手消毒的原則，防止因為接觸造成手術切口局部感染。

9、加強手術室管理，嚴格執行層流手術室管理制度，按時做好層流系統的維護工作。手術室是控制醫院感染重點科室，手術室內的工作人員、物品流動是影響室內空氣潔凈度的重要因素，應嚴格限制人員出入，凡進入手術室的人員應更換手術室專用衣、褲、鞋、帽和口罩，外出時要更衣換鞋，手術過程中盡量減少手術間開門次數，嚴禁開門進行手術。嚴格做好手術室地面、各種設施儀器表面、墻體表面的清潔與消毒工作。呼吸道感染者一律禁止進入手術室，必要時戴雙層口罩方可入內。647、術后傷口的護理，做到即時了解切口每天的局部變

六、小結：

1、本次在婦產科開展的手術部位感染目標性監測，隨訪無手術部位感染。

2、強調圍手術期預防性用藥方面要多做努力，提高圍手術期抗菌藥物使用率。

3、指導孕婦合理營養，減少貧血的發生率。