2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應用原則2型糖尿病合并慢性腎臟病患者12內容T2DM合并CKD的流行病學1T2DM合并CKD的診斷與分期2T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3

小結42內容T2DM合并CKD的流行病學1T2DM合并C23

慢性腎臟病(CKD)是嚴重威脅人類健康的常見慢性病，病因多種多樣，由糖尿病所引發的腎臟病稱為糖尿病腎臟病(DKD)。T2DM常合并CKD，高血糖是CKD發展的主要原因之一，降糖治療至關重要。口服降糖藥作為臨床最常用的降糖手段，對于血糖控制具有重要意義。近年來，T2DM合并CKD患者中口服降糖藥治療證據不斷豐富，國外糖尿病及腎臟病權威指南規范了口服降糖藥的應用，2019年，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會組織國內的內分泌科和腎內科領域專家共同制定T2DM合并CKD用藥指南。引言3慢性腎臟病(CKD)是嚴重威脅人類健康的常見慢性病，病因34

T2DM合并CKD的流行病學1

我國糖尿病患病率逐年升高，總發病率已達11.6%，城市居民發病率高達14.3%，其中T2DM占90%以上。糖尿病與CKD關系密切。糖尿病患者CKD發生風險較非糖尿病者增加2.6倍。近期全國CKD流行病學調查顯示，我國成年人中CKD患病率為10.8%，據此估算18歲以上人群CKD患者人數約1.195億。在發達國家，糖尿病已是導致CKD的主要病因，而且在發展中國家，糖尿病正逐漸成為CKD的主要致病原因。

美國流行病學調查顯示，年齡≥20歲的T2DM患者有39.7%合并CKD。對我國住院糖尿病患者的回顧性研究表明，33.6%的糖尿病患者合并腎臟并發癥。上海市區30歲以上T2DM患者CKD患病率可達63.9%。4T2DM合并CKD的流行病學1我國糖尿病患病率逐年升4中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達64%研究對象：上海市區年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009CKD64%LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2019.96-103中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達64%研究對象：上501020304050無CKDCKD心血管事件（%）15.527.12239.5Whaley-ConnellA,etal.CardiorenalMed.2019;1(1):45-522型糖尿病合并CKD顯著增加心血管事件的風險01020304050無CKDCKD心血管事件（%）15.67GFR是評價腎臟功能的重要指標之一。簡化MDRD公式：GFR[ml/(min·1.73m2)]=186×{[Scr(μmol/L)/88.4]-1.154}×年齡-0.203×0.742(女性)此方程已經被美國CKD及透析臨床實踐(K／DOQI)指南推薦，廣泛應用于西方人群的GFR評估，但該方程的研究沒有包括黃種人。

我國估算腎小球濾過率(eGFR)課題協作組按照我國CKD人群特點，將簡化MDRD方程中的系數進行適當修改，制定了適合我國CKD患者的GFR的評估公式。

GFR[ml/(min·1.73m2)]

=175×{[Scr(μmol/L)/88.4]-1.234×年齡-0.179×0.79(女性)T2DM合并CKD的診斷27GFR是評價腎臟功能的重要指標之一。T2DM合并7國際和國內指南建議：動態監測糖尿病患者的腎功能AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2019;35(Suppl1):S11-63中國2型糖尿病防治指南.北京大學醫學出版社.2019年.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估.中華腎臟病雜志.2019;22(10):589-595.腎小球濾過率eGFR性別年齡血清肌酐(sCr)水平mg/dlCKD分期血清肌酐(sCr)水平:每年監測一次,用于進行慢性腎臟病（CKD）分期

(*無論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年監測一次男性eGFR(ml/min/1.73m2)=175x血清肌酐-1.234x年齡-0.179女性eGFR(ml/min/1.73m2)=0.79x175x血清肌酐-1.234x年齡-0.179國際和國內指南建議：動態監測糖尿病患者的腎功能America89

這是一個安卓手機APP，輸入血肌酐、性別和年齡即可計算腎小球濾過率。此軟件提供了兩個計算結果：結果1是根據中國人發布的本地化MDRD公式計算得出。結果2是根據美國人發布的CKD-EPI公式計算得出。

T2DM合并CKD的診斷29這是一個安卓手機APP，輸入血肌酐、性別和年齡即可計算910T2DM合并CKD的診斷2CKD是指腎臟結構或功能異常持續超過3個月，其診斷標準見表1。

表1慢性腎臟病的診斷標準T2DM合并CKD的診斷210T2DM合并CKD的診斷2CKD是指腎臟結構或功能異常持1011T2DM合并CKD的分期2表2慢性腎臟病的腎功能分期腎臟損害：定義為病理學、尿液、血液異常或影像學檢查異常11T2DM合并CKD的分期2表2慢性腎臟病的腎功能分期腎11慢性腎臟病的腎功能分期腎臟損傷：定義為病理學、尿液、血液異常或影像學檢查異常KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2019;3:1–150.慢性腎臟病的腎功能分期腎臟損傷：定義為病理學、尿液、血液異12AACEDiabetesMellitusClinicalPracticeGuidelinesTaskForce.EndocrPract.2019;13(suppl1):1-68其他調脂：LDL-C<100mg/dl，首選他汀類預防貧血；抗血小板聚集控制血壓血壓目標：個體化目標，

<130/80mmHg藥物選擇：首推ACEI/ARB生活方式改變戒煙；適當運動；控制體重限制蛋白、鹽攝入；飲食：水果、蔬菜、低脂乳品控制糖代謝紊亂2型糖尿病合并慢性腎臟病需要綜合治療AACEDiabetesMellitusClinica13早期降糖可逆轉慢性腎臟病糖尿病腎臟病進展至終末期腎功能衰竭的速度大約是其他腎臟疾病的14倍糖尿病腎臟病早期經積極治療后部分患者可以逆轉劉志紅《中國腎臟病學》早期降糖可逆轉慢性腎臟病糖尿病腎臟病進展至終末期腎功能衰竭1415

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3

選藥原則：T2DM合并CKD的理想降糖治療策略是在有效降糖的同時，不增加低血糖發生的風險，也應避免誘發乳酸性酸中毒或增加心力衰竭風險。口服降糖藥的選擇應基于藥物的藥代動力學特征以及患者的腎功能水平綜合判斷。在使用某些低血糖風險較大的口服降糖藥時需嚴格監測血糖，確保隨機血糖>5mmol/L以避免低血糖的發生。

15T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3選藥原則：T215CKD分期使用1種口服降糖藥的比例(%)p=0.007在合并CKD的T2DM患者中，降糖藥需兼具有效性和安全性KoroCE,etal.ClinTher.2009;31:2608-2617ScheenAJ.ExpertOpinDrugMetabToxicol.2019;9(5):529-50美國國家健康與營養調查使用3種口服降糖藥的比例(%)p=0.032CKD分期CKD分期使用1種口服降糖藥的比例(%)p=0.007在合1617

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3

血糖控制目標值：對T2DM合并CKD患者的血糖控制目標應遵循個體化原則，盡量避免低血糖的發生。《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》建議對T2DM合并CKD患者的HbA1c可適當放寬控制在7%～9%，一方面避免血糖水平控制過低而出現低血糖，另一方面避免血糖水平過高而出現代謝異常及感染。當CKD導致紅細胞壽命縮短時，HbA1c檢側結果可能被低估。在晚期CKD患者，使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。應監測空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情況。

17T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3血糖控制目標值1718

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3口服降糖藥的選擇：口服降糖藥作為臨床最常用的降糖手段，對于T2DM合并CKD患者的血糖控制具有重要意義。但口服降糖藥種類繁多，各類藥物的藥代動力學差異顯著，某些CKD患者對經腎排泄藥物或其活性代謝產物的清除減少，因而伴隨著不同程度的低血糖風險。因此，必須充分了解各種藥物的藥代動力學特點，結合患者腎功能情況進行個體化選擇，確保在有效降糖的同時不增加低血糖風險。對于大多數藥物，當GFR低于60ml/(min·1.73m2)時需酌情減量或停藥。18T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3口服降糖藥的選1819

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（一）雙胍類：目前，國內外指南均一致推薦二甲雙胍作為T2DM控制血糖的一線用藥，其主要藥理作用是通過減少肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。二甲雙胍可使HbA1c降低1%～2%，并可減輕體重且不增加低血糖風險。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示，二甲雙胍可降低肥胖T2DM患者心血管事件和死亡風險。二甲雙胍直接以原形經腎臟排泄，當腎功能損害時易發生二甲雙胍與乳酸在體內蓄積，從而增加乳酸性酸中毒風險。二甲雙胍用于CKD3a期患者時減量，當GFR<45ml/(min·1.73m2)停用。19T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（一）雙胍類：目1920

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（二）噻唑烷二酮類：噻唑烷二酮類為胰島素增敏劑，主要通過增加靶細胞對胰島素的敏感性而降糖，可降低HbA1c1.0%～1.5%。主要代表藥物為吡格列酮和羅格列酮，均經肝臟代謝，不增加低血糖風險。該類藥物的常見不良反應是液體儲留，因而對于重度心力衰竭患者應慎用。此外，絕經后婦女服用該類藥物發生骨折及骨質疏松的風險增加，因此慎用于潛在骨疾病的患者(如腎性骨營養不良）。吡格列酮用于CKD1～3a期患者時，無需調整劑量；3b～5期患者用藥經驗有限，需謹慎用藥。羅格列酮因增加心血管風險的安全性問題引起了國內外的警惕，目前美國食品藥品監督管理局(FDA)已嚴格限制其使用。20T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（二）噻唑烷二酮2021表3續口服降糖藥的作用特點及其在T2DM合并CKD的使用推薦

21表3續口服降糖藥的作用特點2122

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（三）磺脲類：為胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細胞釋放胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖。磺脲類藥物可降低HbA1c1%～2%，是目前國內外指南中推薦的控制T2DM患者高血糖的主要用藥。第一代磺脲類藥物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲)的藥物原型及其活性代謝產物主要依賴腎臟排泄，在CKD患者應用時半衰期延長，低血糖風險明顯增加，因此禁用于該類患者，目前此類藥物在臨床上已基本被淘汰。22T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（三）磺脲類：為2223

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3在第二代磺脲類藥物中，格列本脲的半衰期較長，其活性代謝產物約50%經腎臟排泄，可在CKD患者體內積聚，可能引起嚴重的低血糖，且持續時間超過24h。格列本脲僅可用于CKD1～2期的患者；3～5期禁用。格列吡嗪和格列齊特的代謝產物均無降糖活性，雖然主要經腎臟排泄，但低血糖風險小于格列本脲和格列美脲。格列吡嗪用于CKD1～2期患者無需調整劑量；3期減量，4～5期禁用。格列齊特用于CKD1～2期患者無需調整劑量；在3a期減量，3b期用藥經驗有限，需謹慎用藥；4～5期禁用。

23T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3在第二代磺脲類藥2324

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3格列美脲的代謝產物仍有降糖活性，其代謝產物及原型的60%經腎臟排泄。格列美脲用于CKD1～2期患者無需調整劑量；3a期減量；3b～5期禁用。格列喹酮的代謝產物無降糖作用且大部分從糞便排泄，僅5%經腎臟排泄，受腎功能影響較小，但用于CKD患者的臨床證據有限，格列喹酮曾用于GFR10～50ml/(min·1.73m2)患者，但試驗設計不盡完善)。格列喹酮可用于CKD1～3期的患者且無需調整劑量；4期用藥經驗有限，需謹慎用藥；5期禁用。24T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3格列美脲的代謝產2425表3口服降糖藥的作用特點及其在T2DM合并CKD的使用推薦

25表3口服降糖藥的作用特點2526表3續口服降糖藥的作用特點及其在T2DM合并CKD的使用推薦

26表3續口服降糖藥的作用特點2627

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（四）二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑：DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少胰升糖素樣肽-1(GLP-1)在體內的失活，從而增加體內GLP-1的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰升血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性食欲抑制來減少進食量。這一類降糖藥由于上市較晚，缺乏臨床用藥經驗，因此用于合并CKD的患者時應酌情減量。DPP-4抑制劑降低HbA1c弱于其他胰島素促泌劑。目前在國內上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。27T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（四）二肽基肽酶2728

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3

西格列汀用于GFR≥50ml/(min·1.73m2)的CKD患者時無需調整劑量；GFR在30~49ml/(min·1.73m2)時減量至50mg，qd;GFR<30ml/(min·1.73m2)時用藥經驗有限，減量至25mg，qd。沙格列汀用于≥50ml/(min·1.73m2)的CKD患者時無需調整劑量，當GFR在30~49ml/(min·1.73m2)時減量；CKD4~5期患者禁用。維格列汀用于GFR≥50ml/(min·1.73m2)的CKD患者時無需調整劑量，當GFR<50ml/(min·1.73m2)時禁用。

28T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3西格列汀用于G2829

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3一項為期52周的隨機、雙盲試驗，評估了利格列汀的療效及安全性。受試者為既往接受其他降糖藥治療的T2DM患者，GFR<30ml/(min·1.73m2)，分別給予利格列汀或安慰劑，結果顯示與安慰劑組相比，利格列汀降低HbA1c達0.6%，但利格列汀組低血糖發生率高于安慰劑組。利格列汀用于CKD1~4期患者時無需調整劑量，5期患者用藥經驗有限，需謹慎用藥。29T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3一項為期52周的2930表3續口服降糖藥的作用特點及其在T2DM合并CKD的使用推薦

30表3續口服降糖藥的作用特點3031

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（五）α-糖苷酶抑制劑：α-糖苷酶抑制劑通過延緩碳水化合物在小腸上段的吸收而降低餐后血糖，適用于飲食結構以碳水化合物為主且餐后血糖升高的患者，可降低HbA1c0.5%～0.8%，不增加體重且有減輕體重的趨勢。主要代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿卡波糖口服后很少部分被吸收，隨著腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產物的血藥濃度顯著增加。阿卡波糖可用于CKD1～3期患者；4～5期禁用。伏格列波糖可用于CKD1～3期患者；4～5期禁用。31T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（五）α-糖苷酶3132

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（六）格列奈類：格列奈類降糖藥為非磺脲類胰島素促泌劑，主要通過刺激早相胰島素分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，可降低降低HbA1c0.5%～2%，其低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕少。格列奈類主要代表藥物為那格列奈和瑞格列奈。那格列奈及其代謝產物83%經腎臟排泄，隨著腎功能的降低，那格列奈的活性代謝產物水平增加，瑞格列奈卻未發現此現象。瑞格列奈及其代謝產物僅8%經腎臟排泄。瑞格列奈I期臨床試驗表明，使用瑞格列奈7天后，腎功能正常患者與不同程度CKD患者相比，血藥濃度沒有明顯差別，提示瑞格列奈在CKD患者體內無蓄積。32T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（六）格列奈類：32諾和龍?經腎臟排泄少參見FDA(美國食品藥物管理局)、EMEA(歐洲藥物評審局)、SFDA(中國食品藥品監督管理局)批準的產品說明書諾和龍只有＜8%經腎臟排泄諾和龍代謝產物沒有降糖活性諾和龍是第一個被FDA去除腎功能不全禁忌癥的口服降糖藥瑞格列奈

格列本脲格列齊特那格列奈格列吡嗪

＜8%50%60-70%83%90%204060800100（%）經尿液排出率格列美脲58%諾和龍?經腎臟排泄少參見FDA(美國食品藥物管理局)、EME33瑞格列奈在慢性腎臟病患者體內無蓄積多中心、平行對照組、I期臨床試驗，連續7天服用瑞格列奈

(第1天2mg；其余2mgTid)根據肌酐清除率分3組：腎功能正常組n=6；輕/中度CKD組n=6；重度CKD組n=7研究結果：各組組內比較，第1天與第7天血藥濃度無統計學差別腎功能正常組與CKD組比較，血藥濃度無統計學差別48MarburyTC,etal.ClinPharmacolTher.2000;67(1):7-15血藥濃度In(Cmax)(ng/mL)43210腎功能正常組2.82.7第1天第7天輕/中度CKD組重度CKD組3.13.43.23.4p>0.05p>0.05p>0.05瑞格列奈在慢性腎臟病患者體內無蓄積多中心、平行對照組、I期34瑞格列奈

不增加慢性腎臟病患者低血糖發生率HasslacherC,etal.DiabetesCare2019;26(3):886-89135瑞格列奈不增加慢性腎臟病患者低血糖發生率Hasslache3536

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3一項入選281例伴或不伴腎功能不全T2DM患者的多中心研究提示，使用瑞格列奈替換原有降糖治療，不同程度腎功能不全亞組患者(正常、輕、中、重、極重腎功能損害)低血糖發生率均低于2%，且瑞格列奈治療期低血糖發生率與腎功能損害程度無關。瑞格列奈用于CKD1～5期的患者無需調整劑量；如起始用藥，應0.5mg起始。那格列奈用于CKD1～3a期患者時，無需調整劑量；3b～4期減量；5期禁用。

36T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3一項入選281例3637表3續口服降糖藥的作用特點及其在T2DM合并CKD的使用推薦

37表3續口服降糖藥的作用特點3738

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇338T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇338中國專家共識：

2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應用原則2型糖尿病合并慢性腎臟病患者：患病率高低血糖風險顯著增加多種口服降糖藥由于增加低血糖風險慎用或禁用瑞格列奈在慢性腎臟病可全程安全使用2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識.中國糖尿病雜志。2019年。21卷10期，865-870中國專家共識：

2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應用原則2392型糖尿病合并慢性腎臟病患者，諾和龍?應用劑量推薦1.AmericanJournalofKidneyDiseases.2019;49(2,sup2):S12-1542.ZanchiA,etal.SwissMedWkly.2019epub3.諾和龍?藥品說明書。2019年。CKD1-3期CKD4期或5期(透析患者

)瑞格列奈諾和龍?無需調整劑量；推薦起始劑量0.5mg/餐前,最大到4mg/餐前

劑量無需調整

2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，諾和龍?應用劑量推薦1.A4041

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3特殊人群的治療:

兒童和青少年T2DM合并CKD患者：在兒童和青少年T2DM合并CKD患者中，缺乏對高血糖、高血壓和血脂異常治療的相關數據。但是生活方式的改變(飲食、鍛煉、減肥)對減少以上危險因素有益，因此對高血糖的起始干預應從改變生活方式開始。若生活方式干預不能控制血糖，應考慮降糖藥治療。盡管ADA推薦口服降糖藥作為兒童和青少年T2DM患者的一線治療，但其中僅二甲雙胍被FDA批準用于10歲以上的兒童，其使用注意事項與成人相同。

41T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3特殊人群的治療:4142

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3特殊人群的治療:

老年T2DM合并CKD患者：老年T2DM合并CKD患者通常有多種合并癥，尤其是心血管疾病以及認知功能障礙，因此應加強對多種危險因素的管理。對該類患者尤其應注意避免低血糖的發生，適當調整降糖目標，并視患者的具體情況而選用口服降糖藥；應從小劑量開始逐漸增加劑量并注意觀察患者的反應和可能的不良反應。

42T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3特殊人群的治療:4243

小結4

我國T2DM合并CKD患者是一個數量龐大且不容忽視的人群，患者預后較僅有T2DM或僅有CKD患者更差。一旦GFR<60ml/(min·1.73m2)，大多數口服降糖藥的藥代動力學特征將會改變，低血糖及其他不良反應風險顯著增加。遵循指南可使降糖達標率顯著升高，低血糖風險顯著降低，且入院率和治療費用均顯著下降。因而，對于T2DM合并CKD患者的口服降糖藥治療，尤應重視指南推薦和規范應用，依據患者的腎功能分期選擇合適降糖藥并調整劑量，以保證有效控制血糖的同時能夠最大程度減少低血糖風險。43小結4我國T2DM合并CKD患者是一個數量龐43ThankYou!ThankYou!442型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則(蘇海華)452型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應用原則2型糖尿病合并慢性腎臟病患者4647內容T2DM合并CKD的流行病學1T2DM合并CKD的診斷與分期2T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3

小結42內容T2DM合并CKD的流行病學1T2DM合并C4748

慢性腎臟病(CKD)是嚴重威脅人類健康的常見慢性病，病因多種多樣，由糖尿病所引發的腎臟病稱為糖尿病腎臟病(DKD)。T2DM常合并CKD，高血糖是CKD發展的主要原因之一，降糖治療至關重要。口服降糖藥作為臨床最常用的降糖手段，對于血糖控制具有重要意義。近年來，T2DM合并CKD患者中口服降糖藥治療證據不斷豐富，國外糖尿病及腎臟病權威指南規范了口服降糖藥的應用，2019年，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會組織國內的內分泌科和腎內科領域專家共同制定T2DM合并CKD用藥指南。引言3慢性腎臟病(CKD)是嚴重威脅人類健康的常見慢性病，病因4849

T2DM合并CKD的流行病學1

我國糖尿病患病率逐年升高，總發病率已達11.6%，城市居民發病率高達14.3%，其中T2DM占90%以上。糖尿病與CKD關系密切。糖尿病患者CKD發生風險較非糖尿病者增加2.6倍。近期全國CKD流行病學調查顯示，我國成年人中CKD患病率為10.8%，據此估算18歲以上人群CKD患者人數約1.195億。在發達國家，糖尿病已是導致CKD的主要病因，而且在發展中國家，糖尿病正逐漸成為CKD的主要致病原因。

美國流行病學調查顯示，年齡≥20歲的T2DM患者有39.7%合并CKD。對我國住院糖尿病患者的回顧性研究表明，33.6%的糖尿病患者合并腎臟并發癥。上海市區30歲以上T2DM患者CKD患病率可達63.9%。4T2DM合并CKD的流行病學1我國糖尿病患病率逐年升49中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達64%研究對象：上海市區年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009CKD64%LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2019.96-103中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達64%研究對象：上5001020304050無CKDCKD心血管事件（%）15.527.12239.5Whaley-ConnellA,etal.CardiorenalMed.2019;1(1):45-522型糖尿病合并CKD顯著增加心血管事件的風險01020304050無CKDCKD心血管事件（%）15.5152GFR是評價腎臟功能的重要指標之一。簡化MDRD公式：GFR[ml/(min·1.73m2)]=186×{[Scr(μmol/L)/88.4]-1.154}×年齡-0.203×0.742(女性)此方程已經被美國CKD及透析臨床實踐(K／DOQI)指南推薦，廣泛應用于西方人群的GFR評估，但該方程的研究沒有包括黃種人。

我國估算腎小球濾過率(eGFR)課題協作組按照我國CKD人群特點，將簡化MDRD方程中的系數進行適當修改，制定了適合我國CKD患者的GFR的評估公式。

GFR[ml/(min·1.73m2)]

=175×{[Scr(μmol/L)/88.4]-1.234×年齡-0.179×0.79(女性)T2DM合并CKD的診斷27GFR是評價腎臟功能的重要指標之一。T2DM合并52國際和國內指南建議：動態監測糖尿病患者的腎功能AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2019;35(Suppl1):S11-63中國2型糖尿病防治指南.北京大學醫學出版社.2019年.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估.中華腎臟病雜志.2019;22(10):589-595.腎小球濾過率eGFR性別年齡血清肌酐(sCr)水平mg/dlCKD分期血清肌酐(sCr)水平:每年監測一次,用于進行慢性腎臟病（CKD）分期

(*無論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年監測一次男性eGFR(ml/min/1.73m2)=175x血清肌酐-1.234x年齡-0.179女性eGFR(ml/min/1.73m2)=0.79x175x血清肌酐-1.234x年齡-0.179國際和國內指南建議：動態監測糖尿病患者的腎功能America5354

這是一個安卓手機APP，輸入血肌酐、性別和年齡即可計算腎小球濾過率。此軟件提供了兩個計算結果：結果1是根據中國人發布的本地化MDRD公式計算得出。結果2是根據美國人發布的CKD-EPI公式計算得出。

T2DM合并CKD的診斷29這是一個安卓手機APP，輸入血肌酐、性別和年齡即可計算5455T2DM合并CKD的診斷2CKD是指腎臟結構或功能異常持續超過3個月，其診斷標準見表1。

表1慢性腎臟病的診斷標準T2DM合并CKD的診斷210T2DM合并CKD的診斷2CKD是指腎臟結構或功能異常持5556T2DM合并CKD的分期2表2慢性腎臟病的腎功能分期腎臟損害：定義為病理學、尿液、血液異常或影像學檢查異常11T2DM合并CKD的分期2表2慢性腎臟病的腎功能分期腎56慢性腎臟病的腎功能分期腎臟損傷：定義為病理學、尿液、血液異常或影像學檢查異常KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2019;3:1–150.慢性腎臟病的腎功能分期腎臟損傷：定義為病理學、尿液、血液異57AACEDiabetesMellitusClinicalPracticeGuidelinesTaskForce.EndocrPract.2019;13(suppl1):1-68其他調脂：LDL-C<100mg/dl，首選他汀類預防貧血；抗血小板聚集控制血壓血壓目標：個體化目標，

<130/80mmHg藥物選擇：首推ACEI/ARB生活方式改變戒煙；適當運動；控制體重限制蛋白、鹽攝入；飲食：水果、蔬菜、低脂乳品控制糖代謝紊亂2型糖尿病合并慢性腎臟病需要綜合治療AACEDiabetesMellitusClinica58早期降糖可逆轉慢性腎臟病糖尿病腎臟病進展至終末期腎功能衰竭的速度大約是其他腎臟疾病的14倍糖尿病腎臟病早期經積極治療后部分患者可以逆轉劉志紅《中國腎臟病學》早期降糖可逆轉慢性腎臟病糖尿病腎臟病進展至終末期腎功能衰竭5960

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3

選藥原則：T2DM合并CKD的理想降糖治療策略是在有效降糖的同時，不增加低血糖發生的風險，也應避免誘發乳酸性酸中毒或增加心力衰竭風險。口服降糖藥的選擇應基于藥物的藥代動力學特征以及患者的腎功能水平綜合判斷。在使用某些低血糖風險較大的口服降糖藥時需嚴格監測血糖，確保隨機血糖>5mmol/L以避免低血糖的發生。

15T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3選藥原則：T260CKD分期使用1種口服降糖藥的比例(%)p=0.007在合并CKD的T2DM患者中，降糖藥需兼具有效性和安全性KoroCE,etal.ClinTher.2009;31:2608-2617ScheenAJ.ExpertOpinDrugMetabToxicol.2019;9(5):529-50美國國家健康與營養調查使用3種口服降糖藥的比例(%)p=0.032CKD分期CKD分期使用1種口服降糖藥的比例(%)p=0.007在合6162

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3

血糖控制目標值：對T2DM合并CKD患者的血糖控制目標應遵循個體化原則，盡量避免低血糖的發生。《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》建議對T2DM合并CKD患者的HbA1c可適當放寬控制在7%～9%，一方面避免血糖水平控制過低而出現低血糖，另一方面避免血糖水平過高而出現代謝異常及感染。當CKD導致紅細胞壽命縮短時，HbA1c檢側結果可能被低估。在晚期CKD患者，使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。應監測空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情況。

17T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3血糖控制目標值6263

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3口服降糖藥的選擇：口服降糖藥作為臨床最常用的降糖手段，對于T2DM合并CKD患者的血糖控制具有重要意義。但口服降糖藥種類繁多，各類藥物的藥代動力學差異顯著，某些CKD患者對經腎排泄藥物或其活性代謝產物的清除減少，因而伴隨著不同程度的低血糖風險。因此，必須充分了解各種藥物的藥代動力學特點，結合患者腎功能情況進行個體化選擇，確保在有效降糖的同時不增加低血糖風險。對于大多數藥物，當GFR低于60ml/(min·1.73m2)時需酌情減量或停藥。18T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3口服降糖藥的選6364

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（一）雙胍類：目前，國內外指南均一致推薦二甲雙胍作為T2DM控制血糖的一線用藥，其主要藥理作用是通過減少肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。二甲雙胍可使HbA1c降低1%～2%，并可減輕體重且不增加低血糖風險。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示，二甲雙胍可降低肥胖T2DM患者心血管事件和死亡風險。二甲雙胍直接以原形經腎臟排泄，當腎功能損害時易發生二甲雙胍與乳酸在體內蓄積，從而增加乳酸性酸中毒風險。二甲雙胍用于CKD3a期患者時減量，當GFR<45ml/(min·1.73m2)停用。19T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（一）雙胍類：目6465

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（二）噻唑烷二酮類：噻唑烷二酮類為胰島素增敏劑，主要通過增加靶細胞對胰島素的敏感性而降糖，可降低HbA1c1.0%～1.5%。主要代表藥物為吡格列酮和羅格列酮，均經肝臟代謝，不增加低血糖風險。該類藥物的常見不良反應是液體儲留，因而對于重度心力衰竭患者應慎用。此外，絕經后婦女服用該類藥物發生骨折及骨質疏松的風險增加，因此慎用于潛在骨疾病的患者(如腎性骨營養不良）。吡格列酮用于CKD1～3a期患者時，無需調整劑量；3b～5期患者用藥經驗有限，需謹慎用藥。羅格列酮因增加心血管風險的安全性問題引起了國內外的警惕，目前美國食品藥品監督管理局(FDA)已嚴格限制其使用。20T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（二）噻唑烷二酮6566表3續口服降糖藥的作用特點及其在T2DM合并CKD的使用推薦

21表3續口服降糖藥的作用特點6667

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（三）磺脲類：為胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細胞釋放胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖。磺脲類藥物可降低HbA1c1%～2%，是目前國內外指南中推薦的控制T2DM患者高血糖的主要用藥。第一代磺脲類藥物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲)的藥物原型及其活性代謝產物主要依賴腎臟排泄，在CKD患者應用時半衰期延長，低血糖風險明顯增加，因此禁用于該類患者，目前此類藥物在臨床上已基本被淘汰。22T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（三）磺脲類：為6768

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3在第二代磺脲類藥物中，格列本脲的半衰期較長，其活性代謝產物約50%經腎臟排泄，可在CKD患者體內積聚，可能引起嚴重的低血糖，且持續時間超過24h。格列本脲僅可用于CKD1～2期的患者；3～5期禁用。格列吡嗪和格列齊特的代謝產物均無降糖活性，雖然主要經腎臟排泄，但低血糖風險小于格列本脲和格列美脲。格列吡嗪用于CKD1～2期患者無需調整劑量；3期減量，4～5期禁用。格列齊特用于CKD1～2期患者無需調整劑量；在3a期減量，3b期用藥經驗有限，需謹慎用藥；4～5期禁用。

23T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3在第二代磺脲類藥6869

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3格列美脲的代謝產物仍有降糖活性，其代謝產物及原型的60%經腎臟排泄。格列美脲用于CKD1～2期患者無需調整劑量；3a期減量；3b～5期禁用。格列喹酮的代謝產物無降糖作用且大部分從糞便排泄，僅5%經腎臟排泄，受腎功能影響較小，但用于CKD患者的臨床證據有限，格列喹酮曾用于GFR10～50ml/(min·1.73m2)患者，但試驗設計不盡完善)。格列喹酮可用于CKD1～3期的患者且無需調整劑量；4期用藥經驗有限，需謹慎用藥；5期禁用。24T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3格列美脲的代謝產6970表3口服降糖藥的作用特點及其在T2DM合并CKD的使用推薦

25表3口服降糖藥的作用特點7071表3續口服降糖藥的作用特點及其在T2DM合并CKD的使用推薦

26表3續口服降糖藥的作用特點7172

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（四）二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑：DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少胰升糖素樣肽-1(GLP-1)在體內的失活，從而增加體內GLP-1的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰升血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性食欲抑制來減少進食量。這一類降糖藥由于上市較晚，缺乏臨床用藥經驗，因此用于合并CKD的患者時應酌情減量。DPP-4抑制劑降低HbA1c弱于其他胰島素促泌劑。目前在國內上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。27T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（四）二肽基肽酶7273

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3

西格列汀用于GFR≥50ml/(min·1.73m2)的CKD患者時無需調整劑量；GFR在30~49ml/(min·1.73m2)時減量至50mg，qd;GFR<30ml/(min·1.73m2)時用藥經驗有限，減量至25mg，qd。沙格列汀用于≥50ml/(min·1.73m2)的CKD患者時無需調整劑量，當GFR在30~49ml/(min·1.73m2)時減量；CKD4~5期患者禁用。維格列汀用于GFR≥50ml/(min·1.73m2)的CKD患者時無需調整劑量，當GFR<50ml/(min·1.73m2)時禁用。

28T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3西格列汀用于G7374

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3一項為期52周的隨機、雙盲試驗，評估了利格列汀的療效及安全性。受試者為既往接受其他降糖藥治療的T2DM患者，GFR<30ml/(min·1.73m2)，分別給予利格列汀或安慰劑，結果顯示與安慰劑組相比，利格列汀降低HbA1c達0.6%，但利格列汀組低血糖發生率高于安慰劑組。利格列汀用于CKD1~4期患者時無需調整劑量，5期患者用藥經驗有限，需謹慎用藥。29T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3一項為期52周的7475表3續口服降糖藥的作用特點及其在T2DM合并CKD的使用推薦

30表3續口服降糖藥的作用特點7576

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（五）α-糖苷酶抑制劑：α-糖苷酶抑制劑通過延緩碳水化合物在小腸上段的吸收而降低餐后血糖，適用于飲食結構以碳水化合物為主且餐后血糖升高的患者，可降低HbA1c0.5%～0.8%，不增加體重且有減輕體重的趨勢。主要代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿卡波糖口服后很少部分被吸收，隨著腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產物的血藥濃度顯著增加。阿卡波糖可用于CKD1～3期患者；4～5期禁用。伏格列波糖可用于CKD1～3期患者；4～5期禁用。31T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（五）α-糖苷酶7677

T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（六）格列奈類：格列奈類降糖藥為非磺脲類胰島素促泌劑，主要通過刺激早相胰島素分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，可降低降低HbA1c0.5%～2%，其低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕少。格列奈類主要代表藥物為那格列奈和瑞格列奈。那格列奈及其代謝產物83%經腎臟排泄，隨著腎功能的降低，那格列奈的活性代謝產物水平增加，瑞格列奈卻未發現此現象。瑞格列奈及其代謝產物僅8%經腎臟排泄。瑞格列奈I期臨床試驗表明，使用瑞格列奈7天后，腎功能正常患者與不同程度CKD患者相比，血藥濃度沒有明顯差別，提示瑞格列奈在CKD患者體內無蓄積。32T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇3（六）格列奈類：77諾和龍?經腎臟排泄少參見FDA(美國食品藥物管理局)、EMEA(歐洲藥物評審局)、SFDA(中國食品藥品監督管理局)批準的產品說明書諾和龍只有＜8%經腎臟排泄諾和龍代謝產物沒有降糖活性諾和龍是第一個被FDA去除腎功能不全禁忌癥的口服降糖藥瑞格列奈

格列本脲格列齊特那格列奈格列吡嗪

＜8%50%60-70%83%90%204060800100（%）經尿液排出率格列美脲58%諾和龍?經腎臟排泄少參見FDA(美國食品藥物管理局)、EME78瑞格列奈在慢性腎臟病患者體內無蓄積多中心、平行對照組、I期臨床試驗，連續7天服用瑞格列奈

(第1天2mg；其余2mgTid)根據肌酐清除率分3組：腎功能正常組n=6；輕/中度CKD組n=6；重度CKD組n=7研究結果：各組組內比較，第1天與第7天血藥濃度無統計學差別腎功能正常組與CKD組比較，血藥濃度無統計學差別48MarburyTC,etal.ClinPharmacol