1、護理疑難病例討論及全院護理會診申請一、討論時間：2017年12月27日二、地點：會議中心三、參加人員：護理部主任、相關科室護長，營養科、心血管內科全體護四、患者情況匯報：（一） 基本情況：患者，陳*，女，86 歲，心血管內科 CCU5 床， 住院號*（二） 病情發展和診療經過：入院診斷：1 ST Killtp1 2 子宮及雙側附件切除術后2017-12-17 20:50 無誘因突發心前區疼痛，呈持續性壓榨樣疼痛，不能緩解，與活動進食無關，伴惡心嘔吐，嘔吐胃內容物一次，無氣促、心悸，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無反酸、噯氣，于2017-12-17 21：40 至*醫院急診就診，21：46 查心電

2、圖提示：竇性心律，V1-V6 導聯ST 段抬高，考慮“急性心肌梗死”，遂于21：55 口服阿司匹林100mg，氯比格雷300mg，阿托伐他汀鈣片40mg，聯系我院120 轉院進一步治療。于2017-12-17 23:51 到達我院于2017-12-18 急診平車入院，入院時生命體征平穩，訴胸痛伴反復惡心、嘔吐予完善相關檢查 入導管室行CAG/PCI 術造影示三支血管病變前降支中段完全閉塞， 予前降支植入2 枚藥物支架回室后胸痛癥狀明顯減輕偶訴有腹部不適術后予低分子抗凝， 阿司匹林波利維替羅非班抗血小板阿托發他汀調脂雷貝拉唑泮托拉唑加強抑酸護胃， 磷酸肌酸營養心肌等治療。18 日上午患者開始多次

3、嘔吐胃容物、咳痰中帶血絲、解多次暗紅色大便，大便潛血為陽性，予禁食，19 日上午血壓偏低停止使用低分子肝素、替羅非班、拜阿司匹林抗凝抗板治療，單用波立維抗血小板聚集，并予生長抑素靜脈泵入，去甲腎泵入升壓，腸外營養等治療；12 月20 日18:00 床旁腸鏡檢查，腸腔內較多積血未能順利完成檢查，之后又共解9 次暗紅色大便，期間血紅蛋白進行性下降，最低為96g/l，予留置尿管及深靜脈置管，繼續予加強抑酸，護胃等治療。經多次生理鹽水灌腸處理后，12 月1 日0 再次床旁腸鏡檢查，未見活動性出血（考慮小腸出血，之后未再解大便。請消化內科、肛腸科會診。考慮患者基礎疾病多，無繼續出血傾向，繼續觀察，暫保守

4、治療。期間， 患者多次出現煩躁不安，遵醫行為差，有脫管、墜床及心臟惡性事件發生的危險，予咪達唑侖鎮靜治療后稍安靜，時有躁動。12 月22 日17:00 發生房顫，持續6 個多小時，予可達龍靜推后可恢復竇性心律血流動力學欠穩定予去甲腎小劑量泵入持續泵入目前已停用生長抑素，HR6875 /受壓皮膚完好，出入量基本平衡。(三)輔助檢查：1.肌鈣蛋白檢查：12 月18 日0:16hs-CTnI0.129ng/ml,hs-CTnI 67.801 日9:00hs-CTnI 32.737 ng/ml，22 7:20 hs-CTnI 18.506 ng/ml，23 7:37 hs-CTnI 16.236 ng

5、/ml.2. 血常規: 12 18 144.00 111 96 91 g/L. 18 瓣、主動脈瓣反流，左室收縮功能減低；舒張功能減退，輕度肺動脈反流，EF：30%；12 月 21 EF：28%18 日基本相同。生化檢驗: 7L2L0L， 6.23mmol/L。5N 18 2720.5 9449.6 pg/ml20 10568.2 pg/ml,21 日 16161 pg/ml,22 12716.5 pg/ml 。（四5 n 7 風險評估 13 分,為中風險(患者拒絕氣壓泵輔助治療), 營養風險篩查3 分，處于營養不良風險狀態。（五）目前主要護理問題：出血：不排除與抗凝抗血小板藥物有關 2潛在并

6、發癥：與心肌缺血、心肌細胞壞死有關惡性心律失常心臟破裂心包填塞支架內血栓形成貧血：與消化道出血有關潛在感染的危險：與心衰、肺血管壓力增高、組織液外滲、留置尿管、深靜脈導管有關肺部感染導管性相關感染潛在臥床相關并發癥：與長期臥床有關有皮膚完整性受損的危險下肢深靜脈血栓形成的風險7.營養不良的風險:與消化道出血腸道功能受損有關知識缺乏：與患者高齡、文化程度低有關（六）目前主要護理措施：絕對臥床休息,密切觀察生命體征，關注心電圖的變化，除顫儀處于備于床旁；動態觀察患者有無胸悶、胸痛、咳嗽、氣喘等心包填塞、心衰、心源性休克等術后并發癥。使用抗血小 顱內出血等，避免加重心臟負荷的因素，勿情緒激動，勿躁動

7、、勿用力排便、勿飽餐等；2-4h/次，每班檢查皮膚情況，保持床位的干凈整潔、平整；患者禁止下肢進行靜脈穿刺，踝泵運動TI（落實欠佳 雙下肢；反復告知留置尿管、深靜脈導管重要性，取得患者配合，必要時予保護性約束或間歇留家 人陪護；30 病情，以便及早拔除尿管；密切輸液巡視，防外滲，每班落實深靜脈置管護理，嚴格落實無菌操作，保持敷料干潔， 妥善固定管道，防意外脫管； 7稠稀飯、蛋糕、菜泥等，鼓勵患者少食多餐，評估進食量，及時與主管醫生溝通，必要時加用靜脈營養，保證營養攝入等； 8評估患者有無腹痛、腹脹，了解患者排便情況等，必要時使用緩瀉劑等；加強心理安撫，多與患者及家屬進行有效溝通，鼓勵家屬定期探視等；關注患者各項檢查指標的動態改變，加強醫護溝通，警惕各種潛在并發癥及風險的發生。（七）護理疑難問題討論1、 如何做好危重患者鎮靜藥物使用后的效果觀察及護理；2、 如何落實該患者下肢深靜脈血栓的防范護理；3、 如何做好導管相關感染防范護理；