1、細菌性角膜炎與眼內炎的規范化治療 王麗婭 河南省眼科研究所 河南省立眼科醫院細菌性角膜炎與眼內炎的規范化治療2019-4-23 10AM2019-4-23 10AM細菌性角膜炎和眼內炎規范治療課件細菌性角膜炎和眼內炎規范治療課件細菌性角膜炎和眼內炎規范治療課件GHC Everett Medical CenterGHC Everett Medical Center細菌性角膜炎發病率 美國每年細菌性角膜炎患者約30,000 美國每100,000接觸鏡佩戴者中細菌 性角膜炎患者約1030人 我國尚沒有大樣本的流行病學調查細菌性角膜炎發病率 美國每年細菌性角膜炎患者約30, 手術目前仍是解決白內障的最

2、好方法 手術目前仍是解決白內障的最好方法角膜的防御機能 眼瞼：物理性屏障、瞬目防止細菌的駐存 淚膜：自然沖刷、免疫球蛋白、補體、多種酶類 眼表菌群：平衡并阻止微生物生長 結膜：上皮下黏膜相關淋巴組織、郎罕氏細胞 完整的角膜上皮：最為重要！但以下細菌可直接穿透正常的角膜上皮引起基質化膿性病變：奈瑟菌、白喉桿菌、志賀菌、李斯特菌 正常的神經支配角膜的防御機能 眼瞼：物理性屏障、瞬目防止細菌的駐存細菌性角膜炎 常有外傷史、異物史，或為角膜接觸鏡佩戴者； 存在高危因素：局部或全身； 發病急、癥狀和體征重； 病情進展迅速； 實驗室診斷可以確診； 用藥正確則治療效果明顯。細菌性角膜炎 常有外傷史、異物史，

3、或為角膜接觸鏡佩戴者； 在大多數病例中，滴用抗生素眼藥水可以獲得很高的組織濃度，是首選的給藥途徑A: 細菌性角膜炎治療 在大多數病例中，滴用抗生素眼藥水可以獲得很高的組織濃度，細菌性角膜炎治療 緊迫感：要爭分奪秒！ 根據角膜炎常見感染細菌種類選擇廣譜、強效抗生素。首選藥物為喹諾酮類抗生素細菌性角膜炎的治療.doc 如果懷疑銅綠假單胞菌感染，加用氨基甙類抗生素 ； 如果懷疑厭氧菌與需氧菌混合感染，加用頭孢唑啉。 細菌性角膜炎治療 緊迫感：要爭分奪秒！ 為什麼選擇強效抗生素？ 細菌性角膜炎病情往往兇險，進展迅速，如銅綠假單胞菌24小時就可使全角膜溶解，穿孔。 病人有時使用過的抗生素種類之多，令人吃

4、驚。因此，在緊急的情況下你只能選擇更好的抗菌素，除非事先做過藥敏試驗。 有效的抗生素可及時遏制并阻斷化膿性角膜炎的病理過程，最大限度的保護視功能。 時間就是生命！時間就是視力！ 為什麼選擇強效抗生素？ 細菌性角細菌性角膜炎治療 高效性：要頻繁用藥，狂轟亂炸！ 方法：高濃度、高頻率； 先用沖擊劑量（第1-3小時內加大用藥量，每515分鐘滴藥1次C：)，以后每30分鐘1小時用藥1次，在24小時內連續用藥A:。 對于不太嚴重的角膜炎，應該適當地減少用藥頻率A:。 細菌性角膜炎治療 高效性：要頻繁用藥，狂轟亂炸！對淋球菌性角膜炎使用全身治療A：一般來說，如果初始治療后48小時沒有好轉或僅僅穩定，需要調

5、整初始治療方案A：細菌性角膜炎治療對淋球菌性角膜炎使用全身治療A：細菌性角膜炎治療細菌性角膜炎治療激素問題對于正在滴用糖皮質激素眼藥水的患者，如果懷疑有細菌性角膜炎時，應當減少或停用糖皮質激素治療，直到感染控制A：當角膜浸潤累及視軸時，可以在抗生素治療后病情好轉至少23天后加滴糖皮質激素眼藥水A：繼續滴用大劑量抗生素眼藥水，并逐漸減量A：。 應當在開始糖皮質激素治療后12天內檢查患者A：。 細菌性角膜炎治療激素問題對于正在滴用糖皮質激素眼藥水的患者細菌性角膜炎治療嚴重病例，例如感染已擴散到鄰近組織（如鞏膜），或者角膜即將穿孔或已有穿孔時，應考慮全身抗生素治療A:角膜表面極度變薄，即將穿孔或已經

6、穿孔累及眼球完整性時，或病情進展、對藥物治療無反應、眼內炎時，需要手術治療（板層或穿透角膜移植術）A:細菌性角膜炎治療嚴重病例，例如感染已擴散到鄰近組織（如鞏膜）細菌性角膜炎治療 科學性： 要根據細菌培養及藥物敏感實驗結果調整用藥； 要了解藥物的毒副作用； 要根據病情隨時調整用藥。 殺菌與修復 細菌性角膜炎治療 科學性：可導致角膜病變的藥物 局部藥物:受體阻滯劑、抗青光眼藥、抗病毒 藥、抗真菌藥、非甾體消炎藥、抗組胺藥等全身藥物: 抗痙攣藥、利尿劑、部分精神藥等可導致角膜病變的藥物 局部藥物:受體阻滯劑、抗青光眼藥、抗Xie Baoping 女 62歲 09年5月26日以“右眼紅伴視力下降，反

7、復發作6年余，復發2個月”前來就診。R FC/5cm，外院曾給予抗病毒、抗真菌藥物治療，效差；角膜刮片（-），Confocal未查見菌絲和包囊。ODODXie Baoping 女 62歲 09年5月26日以“右眼停藥3天ODOD停藥3天ODOD停藥并點用人工淚液半月（5月26日-6月11日）前房積膿吸收ODOD停藥并點用人工淚液半月（5月26日-6月11日）前房積膿吸收Li Shuangjian 男 47歲2019年9月29日 視力0.52019年10月11日 視力0.82019年11月8日 視力0.8Li Shuangjian 男 47歲2019年9月2Li Jie 女 35歲 教師 201

8、9年12月30日使用多種抗生素治療無效，浸潤不斷擴大Li Jie 女 35歲 教師 加替沙星兔眼單劑量局部給藥后藥物在房水中的經時過程加替沙星兔眼單劑量局部給藥后藥物在房水中的經時過程加替沙星兔眼單劑量局部給藥后藥物在角膜中的經時過程加替沙星兔眼單劑量局部給藥后藥物在角膜中的經時過程GTX-ED和GTX-Gel單次給藥后兔眼藥動學參數 藥物 組織 AUC0-360 (g/g or ml) min) GTX-ED 角膜 869.7 房水 155.5 GTX-Gel 角膜 4154.9 房水 847.8GTX-ED和GTX-Gel單次給藥后兔眼藥動學參數 Li Jie 女 35歲 教師 2019年

9、12月30號 2019年3月8號Li Jie 女 35歲 教師 2019年12月30內眼手術后細菌性眼內炎 眼內感染是內眼手術必須面對的最大危險！內眼手術后細菌性眼內炎 內眼術后細菌性眼內炎 術后數小時發生眼痛，持續性加重； 持續加重的眼痛、眼紅、睫狀充血、角膜水腫、前房滲出或積膿（無菌性積膿：無痛、無明顯充血、角膜水腫不明顯） 當診斷不明確的情況下，首先應考慮感染！ 在確診時必須鑒定致病菌，并行藥物敏感性試驗。 最理想的采集標本應包括淚液、前房水(0.10.2 m1)及玻璃體液(0.10.2 m1)，其中玻璃體液的細菌檢出率最高。內眼術后細菌性眼內炎 術后數小時發生眼痛，持續性加重白內障術后

10、眼內炎的治療(第1階段)專家共識(2019年)前房中細胞（+） 前 房 積 膿（） 纖 維（） 玻璃體混濁（）必要時行前房抗生素灌洗和（或）輔助療法灌洗前采集前房水，行致病菌鑒定+藥敏試驗密切觀察改善不變惡化普通治療次日觀察第2 階段治療密切觀察：每4-6小時觀察病情1次；對于病情進展迅速者，可每2小時觀察1次輔助療法：結膜下注射、滴眼、靜脈滴注、口服白內障術后眼內炎的治療(第1階段)專家共識(2019年)前房白內障術后眼內炎的治療(第2階段)專家共識(2019年)前房中細胞（+） 前 房 積 膿（+） 纖 維（ + ） 玻璃體混濁（）采集前房水和（或）玻璃體液，行致病菌鑒定+藥敏試驗 前房抗

11、生素灌洗+玻璃體內注射+輔助療法密切觀察改善不變惡化次日觀察不變第3 階段治療改善密切觀察惡化白內障術后眼內炎的治療(第2階段)專家共識(2019年)前房白內障術后眼內炎的治療(第3階段)專家共識(2019年)前房中細胞（+） 前 房 積 膿（+） 纖 維（+） 玻璃體混濁（+）玻璃體手術+ 玻璃體內注射+輔助療法次日觀察白內障術后眼內炎的治療(第3階段)專家共識(2019年)玻璃臨床注意事項對擬診感染性眼內炎者，應入院行嚴密觀察。在治療各階段，除裂隙燈觀察外，需結合B超 判斷病情。根據細菌培養和藥敏結果，適時調整用藥。確診為眼內炎后，基層醫院眼科醫師可在進行必要的處理后，將患者及時轉入上級醫院專家共識(2019年)臨床注意事項對擬診感染性眼內炎者，應入院行嚴密觀察。專家共目前治療眼內炎最適合的玻璃體注射用藥方案 (1)10g/L萬古霉素0.1ml + 20(或22.5)g/L頭孢他啶0.1ml； (2)10g/L萬古霉素0.1ml + 4g/L 阿米卡星0.1ml 將上述配制方法的溶解稀釋液吸入1ml注射器中，0.1ml玻璃體內注射。目前治療眼內炎最適合的玻璃體注射用藥方案規范化診療勢在必行人的自由化程度加大人的活動范圍增大具備一定的科普知識對現代醫療期望值高對醫生不夠相信媒體關注程度高規范化診療勢在必行人的自由化程度