1、慢性病患者社區(qū)管理模式研究1資料與方法1.1一般資料收集普陀山社區(qū)2011年6月至2013年6月間慢性病管理的相關(guān)資料數(shù)據(jù)。基本資料包括：基本人口資料、社區(qū)慢性病（高血壓、糖尿病）患者資料及增減（篩查）情況、管理成效等。期間普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共采取了兩種不同的慢性病管理方法，其中，按照社區(qū)慢性病管理模式不同，分為傳統(tǒng)管理模式實施時間：2011年6月至2012年5月；綜合管理模式實施時間：2012年5月至2013年6月。1.2研究方法在普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療條件無太大變化，社區(qū)人口無大幅增減的假設(shè)前提下，分別對比普陀山社區(qū)采取傳統(tǒng)社區(qū)管理模式和綜合社區(qū)管理模式進(jìn)行實證研究。對比兩種模式下

2、普陀山社區(qū)慢性病控制模式的實踐效果。1.3對比指標(biāo)對比不同管理模式下的慢性病篩查率、健康管理率、規(guī)范管理率、控制率、患者依從性及藥費(fèi)支出等指標(biāo)。2慢性病患者健康管理模式2.1傳統(tǒng)社區(qū)管理模式（2011年6月至2012年5月）普陀山社區(qū)長期以來的慢性病管理模式主要為單一管理。即普陀山社區(qū)每位全科醫(yī)師，均兼職管理一位慢性病患者。管理內(nèi)容主要包括，建立患者的健康檔案、定期隨訪、接診及轉(zhuǎn)診工作等。2.2綜合管理模式（2012年5月至2013年6月）2.2.1建立和完善專檔，明確掌握患者底數(shù)資料目前，普陀山采取醫(yī)生責(zé)任制對社區(qū)慢性病進(jìn)行管理。社責(zé)任醫(yī)生已將轄區(qū)內(nèi)查出的554位高血壓患者和156位糖尿病患

3、者，并為患者建立了專項電子檔案。在此基礎(chǔ)上繼續(xù)借助第四輪漁農(nóng)民體檢、從業(yè)人員體檢、門診、隨訪工作等。多途徑發(fā)現(xiàn)并建立專門檔案，明確用藥量，完善底數(shù)資料。2.2.2按照知情自愿原則，建立免費(fèi)治療隊列在現(xiàn)有高血壓、糖尿病患者隊列基數(shù)資料基礎(chǔ)上，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生根據(jù)國家高血壓、糖尿病治療指南分級建立治療隊列。以家庭收入相對困難群體和患者自愿申請加入為主要篩選指標(biāo)。同時普陀山社區(qū)積極做好宣傳，在患者主動填寫申請書后納入免費(fèi)治療群體。2.2.3分批分段進(jìn)行，逐級派發(fā)免費(fèi)用藥，同時加強(qiáng)費(fèi)用估算高血壓：免費(fèi)服藥共涉及中山（36人）、合興（29人）、西山（36人）、龍沙（61人）、龍灣（34人）四個站室，服藥總?cè)?/p>

4、數(shù)共196人。藥物包括：圣通平、伊蘇、珍菊、北京0號和咸莎坦等。糖尿病藥物包括：二甲雙胍片、瑞格列奈片、格列齊特片、比格列酮片、消渴丸等。以全山兩站三室為依托，按照網(wǎng)格分布把全山所有高血壓與糖尿病患者分割成若干塊。實行以點(diǎn)帶面，先小后大、由少到多的發(fā)放程序，逐步推進(jìn)至全員發(fā)放。首先建立專項電子檔案人員中由各社區(qū)、村確認(rèn)為困難人群，先實施免費(fèi)治療。結(jié)合政府機(jī)構(gòu)所能承擔(dān)能力，再逐級擴(kuò)展及至所有患者，并根據(jù)事實反饋情況，在現(xiàn)有用藥基礎(chǔ)上，及時增補(bǔ)或更換發(fā)放藥品種類。對慢病患者用藥費(fèi)用進(jìn)行總體與個體估算，再按照當(dāng)?shù)卣艹袚?dān)能力進(jìn)行可操作性評估。2.2.4建立跟蹤隨訪機(jī)制，加強(qiáng)用藥管理堅持社區(qū)責(zé)任醫(yī)

5、生和專科醫(yī)師的聯(lián)系，對患者的情況可及時向?qū)？漆t(yī)師匯報，專科醫(yī)師應(yīng)定期指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生隨訪和規(guī)范用藥。增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生和患者之間的良性互動。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生定期進(jìn)行巡診隨訪，主動監(jiān)測其血壓或血糖（實行分級管理），并將監(jiān)測結(jié)果及時填入隨訪記錄表、個人檔案以及健康監(jiān)測日志（健康小冊子）。追蹤觀察并評估免費(fèi)用藥機(jī)制下用藥后的效果體現(xiàn)。患者亦可根據(jù)健康監(jiān)測日志隨時跟責(zé)任醫(yī)生溝通，反饋治療情況。2.2.6雙向轉(zhuǎn)診，社區(qū)管理與上級醫(yī)院聯(lián)動從目前來看，在社區(qū)管理的基礎(chǔ)上，有必要積極推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的形成與制度化。普陀山社區(qū)采取綜合模式后，已經(jīng)基本建立了社區(qū)慢性病管理機(jī)制，完善了相關(guān)制度與隊伍。在雙向轉(zhuǎn)診上，普陀山社區(qū)與上級醫(yī)

6、院共同制定了轉(zhuǎn)診制度，首先明確了醫(yī)院和社區(qū)雙方各自的職責(zé)。其次，量化確定了轉(zhuǎn)診的指標(biāo)以及轉(zhuǎn)診流程。其中轉(zhuǎn)診流程主要是，對于確定轉(zhuǎn)診的社區(qū)患者，由社區(qū)、患者以及醫(yī)院三方確定具體時間以及患者相關(guān)情況后，乘坐轉(zhuǎn)診公交，達(dá)到醫(yī)院。由轉(zhuǎn)診護(hù)士全程陪同完成檢查、診斷以及治療等全過程。之后轉(zhuǎn)診護(hù)士再安排患者進(jìn)行住院治療，或是坐轉(zhuǎn)診公交回到社區(qū)。之后社區(qū)責(zé)任醫(yī)生與醫(yī)院診療醫(yī)生溝通聯(lián)系，了解相關(guān)社區(qū)治療意見，在社區(qū)進(jìn)行治療。2.3統(tǒng)計學(xué)方法采用EXCEL軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計。采用SPSS17.0分析軟件分析，計數(shù)數(shù)據(jù)使用2檢驗，P0.05則表示數(shù)據(jù)間具有統(tǒng)計學(xué)差異2。3結(jié)果3.1普陀山社區(qū)慢性病的篩查率對比如

7、表1所示。由表1可知，采取綜合管理模式后，普陀山社區(qū)的高血壓（69.33%）及糖尿病（68.18%）的篩查率均明顯高于傳統(tǒng)管理模式（60.85%，59.88%），具有統(tǒng)計學(xué)差異（P0.05）。3.2普陀山社區(qū)慢性管理效果對比如表2至表4所示。由表2至表4可知，采取綜合管理模式后，普陀山社區(qū)慢性病患者的健康管理率、規(guī)范管理率、控制率均高于傳統(tǒng)管理模式（P0.05）。同時患者依從性也明顯提高。4討論2012年6月16日，舟山市“慢病社區(qū)防治示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)創(chuàng)建暨紅十字惠民行動”啟動儀式成功在普陀山舉行3。普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“責(zé)任醫(yī)生進(jìn)網(wǎng)格、健康服務(wù)到家庭”活動，借助遠(yuǎn)程會診、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診及與

8、舟山醫(yī)院等上級醫(yī)院的協(xié)作互動等聯(lián)系與指導(dǎo)機(jī)制，逐步將社區(qū)慢性病的管理引入規(guī)范化管理渠道4-6。本次研究發(fā)現(xiàn)，目前普陀山社區(qū)采取的綜合管理模式較傳統(tǒng)模式的管理成效大大提高，社區(qū)慢性病的篩查率進(jìn)一步提高，對于社區(qū)患者的管理也更加深入。同時由于采取了雙向轉(zhuǎn)診、免費(fèi)用藥等綜合管理措施，慢性病的管理更加嚴(yán)格，不但為社區(qū)患者提供了極大的便利，同時還進(jìn)一步減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。可見，加強(qiáng)社區(qū)慢性病的綜合管理是一項實實在在的民生工程7。但目前普陀山社區(qū)的慢性病管理也并非盡善盡美，在流動（外來）人員的慢性病管理上仍然存在空白。此外，社區(qū)醫(yī)療人員的不足也在一定程度上影響了社區(qū)管理成效。以社區(qū)為單位開展慢性病管理遵從了“生物-心理-社會”三位一體的醫(yī)療模式。從慢性病的預(yù)防、健康宣教、降低并發(fā)癥等方面入手，社區(qū)能夠充