1、劉軍秀卵巢癌概論與處理原則卵巢癌概論與處理原則概述目前腫瘤是美國第二大死因，僅次于心臟疾病導致的死亡 預計在以后的幾年里將會超過心臟疾病，成為第 一大死因2Rebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal. Cancer Statistics, 2015. CA CANCER J CLIN 2015;65:529概述目前腫瘤是美國第二大死因，僅次于心臟疾病導致的死亡2Re接近80%為良性腫瘤約2/3發生在育齡期卵巢腫瘤概述接近80%為良性腫瘤約2/3發生在育齡期卵巢腫瘤概述4概述4概述概述5卵巢癌是婦科惡性腫瘤中，致死率最高的腫瘤美國每年

2、新發病例2,2000；死亡1,4000Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 2014.CA Cancer J Clin 2014; 64: 929概述5卵巢癌是婦科惡性腫瘤中，致死率最高的腫瘤Siegel 概述在婦科腫瘤中，發病率第二，死亡率第一6Rebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal. Cancer Statistics, 2015. CA CANCER J CLIN 2015;65:529概述在婦科腫瘤中，發病率第二，死亡率第一6Rebecca L概述發病率7R

3、ebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal. Cancer Statistics, 2015. CA CANCER J CLIN 2015;65:529概述發病率7Rebecca L. Siegel, Kimbe概述 死亡率8Rebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal. Cancer Statistics, 2015. CA CANCER J CLIN 2015;65:529概述 死亡率8Rebecca L. Siegel, Kimb概述概述卵巢上皮性癌的組成高級別漿液性癌

4、子宮內膜樣癌透明細胞癌粘液性癌低級別漿液性癌卵巢上皮性癌的組成高級別漿液性癌子宮內膜樣癌透明細胞癌粘液性卵巢上皮性癌的組成卵巢上皮性癌的組成12卵巢上皮癌的組成中國資料卵巢上皮性癌的組成12卵巢上皮癌的組成中國資料卵巢上皮性癌的組成13漿液性癌卵巢上皮性癌的組成中國資料13漿液性癌卵巢上皮性癌的組成中國資料14粘液性癌卵巢上皮性癌的組成中國資料14粘液性癌卵巢上皮性癌的組成中國資料15子宮內膜樣癌卵巢上皮性癌的組成中國資料15子宮內膜樣癌卵巢上皮性癌的組成中國資料16透明細胞癌卵巢上皮性癌的組成中國資料16透明細胞癌卵巢上皮性癌的組成中國資料吸煙與卵巢癌17cancer柳葉刀（Lancet）吸

5、煙與卵巢癌發生相關性研究吸煙與卵巢癌17cancer柳葉刀（Lancet）吸煙與卵巢吸煙與卵巢癌18吸煙與卵巢癌18激素替代與卵巢癌發生19柳葉刀（Lancet）圍絕經期激素替代治療與卵巢癌發生相關性激素替代與卵巢癌發生19柳葉刀（Lancet）圍絕經期激素替20近40年來激素替代使用的趨勢激素替代與卵巢癌發生20近40年來激素替代使用的趨勢激素替代與卵巢癌發生21僅前瞻性研究所有研究未用【激素替代】正在使用末次用藥為5年內末次用藥距今5年使用年數使用年數使用年數 激素替代使用時間卵巢癌發生的風險激素替代與卵巢癌發生21僅前瞻性研究所有研究未用【激素替代】正在使用末次用藥為522僅前瞻性研究所

6、有研究【漿液性癌】【子宮內膜樣癌】【粘液性癌】【透明細胞癌】相對風險值OR相對風險值OR僅雌激素雌孕序貫僅雌激素雌孕序貫僅雌激素雌孕序貫僅雌激素雌孕序貫激素替代促進不同組織類型卵巢癌發生的風險激素替代與卵巢癌發生22僅前瞻性研究所有研究【漿液性癌】【子宮內膜樣癌】【粘液性23未使用激素替代的每1000人卵巢癌發生率【5年為一時間段】1.2/10001.6/10002.1/1000未使用激素替代的各年齡段卵巢癌發生數激素替代與卵巢癌發生23未使用激素替代的1.2/10001.6/10002.1/24使用激素替代的額外增加卵巢癌數【5年為一時間段】每1000人每1000人每1000人增加數增加數使

7、用5年使用10年使用激素替代后卵巢癌【額外】增加數發生率增加數（所有年齡）死亡率增加數（所有年齡）激素替代與卵巢癌發生24使用激素替代的每1000人每1000人每1000人增加數25概述存在I型和II型兩條發生卵巢腫瘤的途徑，只用于描述發生，不代表組織類型卵巢癌起源模型25概述存在I型和II型兩條發生卵巢腫瘤的途徑，只用于描述發26II型高度惡性，中低分化，目前認為是直接從卵巢表明上皮或囊腫壁發展而來，生長迅速，可供發現前體病變的時間窗極為短暫卵巢癌起源模型26II型高度惡性，中低分化，目前認為是直接從卵巢表明上皮或卵巢癌起源模型子宮內膜樣癌透明細胞癌粘液性癌低級別漿液性癌惡性Brenner（

8、移行細胞）腫瘤I型卵巢癌卵巢癌起源模型子宮內膜樣癌透明細胞癌粘液性癌低級別漿液性癌惡卵巢癌起源模型高級別漿液性癌未分化癌惡性中胚葉混合瘤（癌肉瘤）II型卵巢癌卵巢癌起源模型高級別漿液性癌未分化癌惡性中胚葉混合瘤（癌肉瘤卵巢癌NCCN指南-2015 切除大網膜1234 手術步驟腹膜表面全面診視（可能潛在轉移的腹膜組織或粘連組織都要切除或病理活檢;沒有可疑病灶，則需進行腹膜隨機活檢并至少包括雙側盆腔、雙側結腸旁溝、膈下,也可使用細胞刮片進行膈下細胞學取樣和病理學檢查)切除子宮和雙附件(避免腫瘤破裂）抽腹水/沖洗液檢查卵巢癌NCCN指南-2015 切除大網膜1234 手術步驟腹卵巢癌NCCN指南-2

9、015 力求使殘余腫瘤病灶直徑1cm，最好切除所有肉眼可見病灶5678 手術步驟腹主動脈旁淋巴結切除術（上界至少達到腸系膜下動脈水平，最好達到腎血管水平)盆腔淋巴結切除術(建議一并切除髂總血管周圍的淋巴脂肪組織）盆腔外腫瘤病灶2cm者（即IIIB期）必須行雙側盆腔和主動脈旁淋巴結切除術卵巢癌NCCN指南-2015 力求使殘余腫瘤5678 手術步大網膜切除和腹膜多點活檢可使近30%患者提高分期行病理檢查未發現浸潤性種植者，可觀察，如果發現浸潤性種植，保留生育功能的全面分期手術（2B級證據）；觀察（2B級證據）；按照上皮性卵巢癌進行治療（2B級證據）是否切除淋巴結與大網膜不提高生存率未生育的雙側性

10、腫瘤可行腫瘤剔除術，產后再手術任何期別都可以在全面分期手術基礎上保留子宮和健側附件NCCN2015交界性腫瘤 交界性腫瘤大網膜切除和腹膜多點活檢可使近30%患者提高分期行病理檢查NCCN2015粘液性腫瘤原發惡性粘液性卵巢并不常見需要全面評估上下消化道必須切除闌尾粘液性腫瘤NCCN2015粘液性腫瘤原發惡性粘液性卵巢并不常見需要全NCCN2015惡性生殖細胞腫瘤惡性生殖細胞腫瘤初始治療BECDA好發于年輕女性，診斷時多為I期包括無性細胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊瘤（內胚竇瘤）85%有以下高危因素：卵黃囊瘤；IIIV期無性細胞瘤；I期G23或IIIV期未成熟畸胎瘤等行34療程BEP方案化療

11、。IA期卵黃囊瘤是否化療參考術前AFP水平NCCN2015惡性生殖細胞腫瘤惡性生殖細胞BECDA好發NCCN2015惡性性索間質腫瘤顆粒細胞瘤患者可發生晚期復發（如30年后發生復發）希望保留生育功能、腫瘤局限于一側卵巢者可行保留生育功能全面分期手術。其他患者建議行全面分期手術，但可不切除淋巴結貝伐單抗和亮丙瑞林可用來治療復發性顆粒細胞瘤。也可考慮再次行腫瘤細胞減滅術I期低危患者術后可僅觀察。I期高危患者（腫瘤破裂、IC期、分化差、腫瘤直徑超過1015 cm），可選擇觀察、放療或鉑類為基礎的化療IIIV期患者可選擇：對局限性病灶進行放射治療或予以鉑類為基礎的化療（首選BEP方案或紫杉醇+卡鉑方案

12、）顆粒細胞瘤（最常見），顆粒卵泡膜細胞瘤和支持-間質細胞瘤惡性性索間質腫瘤NCCN2015惡性性索間質腫瘤顆粒細胞瘤患者可發生晚期復NCCN2015保留生育功能單側附件切除術，保留子宮和對側卵巢全面的手術分期明確早期兒童/青春期生殖細胞腫瘤可不切除淋巴結希望保留生育功能的極早期或低風險惡性腫瘤患者（早期上皮性卵巢癌、交界性腫瘤、生殖細胞腫瘤或惡性性索間質細胞瘤）NCCN2015保留生育功能單側附件切除術，保留子宮和對側1994年發現是婦科腫瘤研究 史的里程碑卵巢癌檢測技術 問世于1996年目前檢測技術已 經非常成熟 BRCA/HBOC綜合癥1994年發現BRCA/HBOC綜合癥37（From

13、ASCO Curriculum:Cancer Genetics and Cancer Predisposition Testing,2nd ed,2004,Slide 6-32)卵巢癌遺傳易感性的組成BRCA/HBOC綜合癥37（From ASCO Curriculum:CancerBRCA基因突變與卵巢惡性腫瘤發生終生風險BRCA/HBOC綜合癥BRCA基因突變與卵巢惡性腫瘤發生終生風險BRCA/HBOC普通人群與BRCA基因突變卵巢癌發病平均年齡比較普通人群平均發病年齡63歲；BRCA基因突變者年輕10-15歲BRCA/HBOC綜合癥普通人群與BRCA基因突變卵巢癌發病平均年齡比較普通人群

14、平均已經預防性切除雙乳40歲后切除輸卵管、卵巢朱莉 安杰利娜BRCA/HBOC綜合癥已經預防性切除雙乳40歲后切除輸卵管、卵巢朱莉 安杰利娜BR建 議對于BRCA基因突變攜帶者，35歲以上或已完成1次生育的接受預防性雙側輸卵管-卵巢切除術BRCA/HBOC綜合癥建 議對于BRCA基因突變攜帶者，35歲以上或已完成1次生育針對BRCA/HBOC綜合癥患者降低患卵巢癌風險的附件切除術方案步驟（一般采用腹腔鏡探查）切除附件腹腔沖洗液活檢探查行雙附件切除術50ml生理鹽水灌注后立即送檢對任何有異常的腹膜進行活檢上腹部、腸管表面、大網膜、闌尾 BRCA/HBOC綜合癥針對BRCA/HBOC綜合癥患者降低

15、患卵巢癌風險的附件切除術附件切除范圍距離卵巢近端至少2cm電凝切斷切除盡可能多的輸卵管（完整切除輸卵管達宮角部）如有周邊粘連，應予以一并切除使用微創器械處理輸卵管和卵巢，以防止細胞剝落使用取物袋將輸卵管和卵巢從盆腔取出43卵巢和輸卵管必須進行分段取材病理檢查BRCA/HBOC綜合癥附件切除范圍43卵巢和輸卵管必須進行分段取材病理檢查BRCA預防性輸卵管卵巢切除術 BRCA基因突變攜帶者對于正常對照人群，預防性輸卵管卵巢切除大約每300例僅預防1例卵巢癌(1/300)術中發現腫瘤率為4-12%（平均6%），部位輸卵管多于卵巢BRCA/HBOC綜合癥預防性輸卵管卵巢切除術 BRCA基因突變攜帶者對

16、于正常對照人NCCN2015化療原則2345IA或IB期/G1IA或IB期/G2IA或IB期/G3和IC期以上I期II-IV期術后可僅觀察術后可選擇觀察或化療術后需化療推薦靜脈化療36療程推薦68療程，II期以及滿意的III期減滅術后，推薦給予腹化1全面分期手術后/卵巢腫瘤減滅術后NCCN2015化療原則2345IA或IB期/G1IA或INCCN2015新輔助化療Lancet 2015; 386: 24957Published Online May 20, 2015Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed a

17、dvanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label,randomised, controlled, non-inferiority trialOS(總生存率）PFS(無進展生存期）NCCN2015新輔助化療Lancet 2015; 386直接手術組新輔助化療P3年OS32%34%0.29中位生存22.6月24.1月PFS12.0月10.7月生存質量評估61.867.50.05手術并發癥24%14%0.007住院時間長短28天死亡率6%1%0.001結論：新輔助化療不降低療效，但降低手術難度及并發癥NCCN2015新輔助化療直接手術組新輔助化療P3年OS

18、32%34%0.29中位生存2 適用患者范圍 評估資質 病理支持 新輔助化療次數 NCCN推薦的一線靜脈化療應由婦瘤科醫生評估：影像學、腹腔鏡一般化療3療程后手術，術后再化療3-5程一般適用于3/4期，特別是伴有大量腹水、胸水者，不用于早期化療前需有惡性腫瘤病理證據最好組織學、至少細胞學藥物選擇 適用患者范圍 評估資質 病NCCN2015化療NCCN推薦的一線化療方案NCCN2015化療NCCN推薦的一線化療方案NCCN2015化療 一線靜脈化療方案（1）紫杉醇+卡鉑 3周療（2）紫杉醇周療+卡鉑3周療（3）低劑量紫杉醇+卡鉑 周療（4）多西紫杉醇+卡鉑 3周療（5）紫杉醇+卡鉑+貝伐單抗NC

19、CN2015化療 一線靜脈化療方案NCCN2015化療D8紫杉醇 135mg/m2(持續靜脈滴注3小時或24小時 )一線方案：腹腔（IP）/靜脈化療（IV）方案D2D1順鉑 75-100mg/m2 腹腔化療紫杉醇 60mg/m2 腹腔化療每3周一療程，共6療程NCCN2015化療D8紫杉醇 135mg/m2一線方案：NCCN2015化療紫杉醇 175mg/m2（先）卡鉑 AUC 5-6 （后）每三周一療程，共6療程經典3周療方案NCCN2015化療紫杉醇 175mg/m2（先）卡鉑 ANCCN2015化療紫杉醇 80mg/m2/d 卡鉑 AUC=6 （D1）每三周一療程，共6療程D1D8D15

20、劑量密集型紫杉醇周療方案NCCN2015化療紫杉醇 80mg/m2/d 卡鉑 AUNCCN2015化療 開展門診化療的醫院來說，周療是個不錯的選擇 周療療效增加與紫杉醇每月總劑量增加有關 周療和三周療對透明細胞癌和粘液性癌療效均不佳 延長了晚期上皮性卵巢癌的長期PFS和OS3周療 VS 周療(JGOG 3016) NCCN2015化療 開展門診化療的醫院來說，周療是NCCN2015化療紫杉醇 60mg/m2 卡鉑 AUC=2 每周一療程，共18周年老及一般狀態不良者NCCN2015化療紫杉醇 60mg/m2 卡鉑 NCCN2015化療Carboplatin plus paclitaxel once a week versus every 3 weeks in patients with advanced ovarian cancer (MITO-7): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trialLancet Oncol 2014; 15: 396405MITO-7研究用法例數PSFP周療紫杉醇60mg/m2卡鉑AUC 2x1840618.3月0.66三周療紫杉醇175mg/m2卡鉑AUC 6x640417.3月NCCN2015化療Carboplatin plus paNC