1、關于多發性骨髓瘤護理查房第1頁，共18頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三1基本信息2主訴3病理特點4相關檢查多發性骨髓瘤基本信息主 訴病例特點床 號：162（已出院） 姓 名：蘇某 年 齡：68歲性 別：男 入院時間：2017-08-09貧血9月有余，前胸部、雙肩、腋肋部游走性疼痛1月余。老年男性，慢性病程因貧血9月有余，確診多發性骨髓瘤入院臨床表現：以骨痛為主要臨床表現，貧血，游走性骨痛,皮膚 有散在瘀斑和出血點，腰腹部及頸胸部皮疹瘙癢 不適，右眼上瞼麥粒腫腫痛。病例回顧相關概念臨床表現治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6

2、d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第2頁，共18頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三入院查體T3

3、6.0，P70次/分，R18次/分，BP143/67mmHg。全身淺表淋巴結無腫大，呼吸規律，雙肺未聞及干濕啰音。心前區無隆起，心尖搏動正常，心率齊。腹軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，足背動脈搏動可。既往冠心病、2016-10-08行PCI術，于LCX植入支架一枚，磺胺類藥物過敏。否認肝炎、結核史，否認糖尿病、高血壓、精神疾病史，否認手術、外傷、輸血史和藥物過敏史。相關檢查單克隆細胞IgG5490mg/dl ，IgA49mg/dl ，IgM39.1mg/dl 血2-MG6.89mg/L血清蛋白電泳：M蛋白21.3g/L血免疫固定電泳：IgG-及輕鏈L型M帶尿免疫固定電泳：輕鏈型

4、M帶全身骨顯像示多部位放射性攝取異常，X線顯示有溶骨性損害。行骨髓穿刺病理示：骨髓瘤細胞明顯增多占67.5%，單核漿細胞占13.41%。病例回顧相關概念臨床表現治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339

5、B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第3頁，共18頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三 既往檢查提示免疫 球蛋白異常、2微球 蛋白升高，影像學檢 查示多發骨破壞。 血液內科護理常規， 監測生命體征。 入院后完善常規檢查， 如無禁忌行第9程第一次 BCD方案化療。 骨髓穿刺提示骨髓瘤細胞明顯增多，活檢病 理符合漿細胞骨髓瘤。診斷多發性骨髓瘤IgG-及輕鏈L型明確，ISS期。臨床治療于2016年12月行第1程BD方案化療（硼替佐米2.9mg d1

6、;地塞米松10mg d1-2）2017年1月行第2程BD方案化療（同第1程）2017年2月行第3程BD方案化療（同第1程）2017年3月行第4程BD方案化療（硼替佐米3mg d1;地塞米松10mg d1-2）2017年4月第5程化療BCD方案化療（硼替佐米3IH d1;CTX200mg d1、CTX300mg d2；地塞米松20mg d1-2）2017年5月行第6程BCD方案化療（同第5程）2017年6月行第7程BCD方案化療（同第5程）2017年7月行第8程BCD方案化療（同第5程）此次為行第9程BCD方案化療入院臨床表現病例回顧相關概念治療與護理e7d195523061f1c0600ade

7、85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第4頁，共18頁，2022年，5月2

8、0日，19點39分，星期三定義多發性骨髓瘤（MM）是一種漿細胞不正常增生，致使侵犯骨髓的一種惡性腫瘤。為發生于B淋巴細胞的惡性漿細胞病。病因及發病機制病因尚不明確，可能與病毒感染、電離輻射、接觸工業或農業毒物、慢性抗原刺激及遺傳因素有關。現認為IL-6作為MM細胞重要的生長因子與其形成與惡化密切相關。流行病學好發于中老年，以5060歲之間為多，男女之比約3:2。但近年發病率有增高及發病年齡有提前趨勢。特點多發性骨髓瘤常伴有多發性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出現各種細菌性感染。病例回顧相關概念臨床表現治療與護理e7d195523061f1c0600

9、ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第5頁，共18頁，2022年，

10、5月20日，19點39分，星期三4,800骨髓瘤骨髓瘤顱骨骨髓瘤腎Click here to add a title and write down your opinion Click here to add a title and write down your opinion病例回顧相關概念臨床表現治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2E

11、E84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第6頁，共18頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三腎損害蛋白尿、管型尿急慢性腎衰竭骨髓瘤細胞對骨骼及其他組織器官的浸潤和破壞骨痛、骨骼變形和病理性骨折肝、脾、淋巴結和腎臟浸潤漿細胞性白血病神經浸潤髓外骨髓瘤骨髓瘤細胞分泌大量M蛋白引起的表現繼發感染高黏滯綜合征貧血和

12、出血淀粉樣變性和雷諾現象病例回顧相關概念臨床表現治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6

13、833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第7頁，共18頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三01020304（一 ）血象 血清異常球蛋白增多而白蛋白正常或減少。尿凝溶蛋白半數陽性。貧血，多呈正細胞、正色素性、紅細胞、血小板正常或偏低（二） 骨髓主要為漿細胞系異常增生性質的改變（三 ）血液生化檢查1 蛋白電泳血清蛋白電泳中的80%出現單克隆免疫球蛋白形成的尖峰和M蛋白帶2 免疫電泳免疫電泳可確定骨髓瘤的類型（四 ）X射線骨骼X線檢查可見多發性溶骨性穿鑿樣骨質缺損區或骨質疏松、病理性骨折 。3 血清2微球蛋白增高，增高程度與體內腫瘤細胞數量相關，血清乳酸脫氫酶升

14、高，反應腫瘤負荷，兩指標可提示預后和預測效果4血鈣測定骨質廣泛破壞，可出現高鈣血癥5 尿和腎功能檢查90%以上患有蛋白尿，血尿素氮，肌酐，尿酸病例回顧相關檢查臨床表現治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6

15、339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第8頁，共18頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三主要標準：1.組織活檢證明有漿細胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細胞30%，常伴形態改變。 2.單克隆細胞免疫球蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L,IgE2g/L，尿中單克隆K或輕鏈1g/24小時，并排除淀粉樣變。病例回顧診斷標準臨床表現治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296b

16、bd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF診斷標準次要標準：1.骨髓檢查：漿細胞10%30%。 2.單克隆免疫

17、球蛋白或其片段的存在，單低于上訴標準。 3.X線檢查有溶骨性損害和廣泛骨質疏松。 4.正常免疫球蛋白降低 ： IgM0.5g/L ， IgA1.0g/L， IgG6.0g/L。凡滿足下列任一條件者可診斷為MM：主要診斷標準第1項+第2項； 或第1項主要標準+次要標準2、3、4中之一 或第2項主要標準1、3、4中之一 或次要標準1、2+次要標準3、4之一。第9頁，共18頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三MM以外的其他漿細胞病反應性漿細胞增多癥引起骨痛和骨質破壞的疾病(三)引起骨痛和骨質破壞的疾病 如骨轉移癌，老年性骨質疏松癥、腎小管性酸中毒及甲狀旁腺功能亢進癥等，因成骨過程活躍，常

18、伴血清堿性磷酸酶升高。如查到原發病變或骨髓涂片找到成堆的癌細胞將有助于鑒別。MM須與下列病癥鑒別(一)MM以外的其他漿細胞病(plasmacelldyscrasia) 1.巨球蛋白血癥因骨髓中漿細胞樣淋巴細胞克隆性增生所致，M蛋白為烤M，無骨質破壞，與IgM型多發性骨髓瘤不同。 (二)反應性漿細胞增多癥 可由慢性炎癥、傷寒、系統性紅斑狼瘡、肝硬化、轉移癌等引起。反應性漿細胞一般不超過15%且無形態異常。免疫表型為CD38+、CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排陰性。病例回顧診斷標準鑒別診斷治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c80

19、47FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第10頁，共18頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三對癥治療鎮痛控制感染

20、高鈣血癥和高尿酸血癥應增加補液量多飲水使每天尿量2000ml，促進鈣與尿酸的排泄急危重癥者需緊急處理如血液透析等。化學治療硼替佐米聯合地塞米松(BD方案)與硼替佐米聯合表阿霉素、地塞米松(PAD方案)是多發性骨髓瘤的常用化療方案。初治病例可選用MPT方案，若無效或緩解后又復發者可使用VAD，難治性病例可選用DT-PACE方案骨質破壞的治療二膦酸鹽有抑制破骨細胞的作用，常用膦酸納可減輕疼痛，部分病人出現骨質修復。放射性核素內照射有控制骨損害，減輕疼痛的作用。e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEA

21、E3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF治療要點第11頁，共18頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三病例回顧治療要點臨床表現治療與護理e7d195523061f

22、1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF自體造血干細胞移植

23、化療誘導緩解后移植，效果較好。年輕病人可考慮同種異基因造血干細胞移植，但移植相關死亡率較高。第12頁，共18頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三多發性骨髓瘤預后未經治療的多發性骨髓瘤病人中位生存期為6個月，化療后的中位生存期為3年，經綜合治療后中位生存期可達510年，甚至更長。影響預后的因素有：年齡、C反應蛋白水平、骨髓漿細胞浸潤程度及ISS分期等。510Y6M3Y病例回顧預后臨床表現治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F7804

24、5DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第13頁，共18頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三疼痛活動無耐力皮膚完整性受損與多發性骨髓瘤引起的骨質破壞有關與貧血、化療及長期臥床有關與長期臥床、營養不良有關病例回顧

25、相關概念護理診斷治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C337121

26、74ACE2AD755DACFBF營養失調低于機體需要量，與化療引起胃腸道反應有關有感染的危險與正常多克隆免疫球蛋白及中性粒細胞減少等有關焦慮與病情反復及化療反應有關第14頁，共18頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三1.疼痛評估：患者疼痛部位、性質、程度、發作特點、持續時間心理護理：關心體貼安慰病人，對病人提出的疑問耐心解答，使病人得到理解和支持緩解疼痛：協助病人采取舒適體位，指導病人采用放松、音樂療法，轉移疼痛的注意力，指導病人遵醫囑用止痛藥并密切觀察止痛效果。2.活動無耐力活動與休息：制定活動計劃，鼓勵病人進行適當活動，不可過度勞累，保持充足睡眠與休息。病室環境：環境安靜，溫

27、濕度適宜飲食：提供高熱量、高蛋白易消化的 飲食，給予足夠的營養支持。3.皮膚完整性受損翻 身：協助患者定時翻身保持床單位清潔：及時更換床單，大便后用清水清洗肛周，保持皮膚清潔干燥。4.營養失調告知病人化療期間多進食清淡、富含維生素的食物，注意色香味俱全，少食多餐，以增加營養，增強體質。定期檢測病人血紅蛋白、紅細胞計數等指標病例回顧相關概念臨床表現護理措施e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第15頁，共18頁，2022年，5月20日，19點39分，星期三5.有感染的危險6.焦慮保持室內空氣新鮮，每天定時開窗通風