1、肩 難 產 鄖縣婦幼保健院徐馳目 的 認識肩難產的高危因素使用規范操作處理肩難產應用HELPERR口訣正確演示肩難產的處理 背景資料 胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯合后方發病率-隨出生體重而不同：體重25004000g，發生率0.3%體重40004500g，發生率57%其中50%發生于正常體重兒 肩膀嵌頓高危因素 肩難產史 妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒 母親身材短小孕前超重及體重增加過多骨盆解剖異常 第一產程延長或產程停滯二程長第二產程胎頭原地撥露陰道器械助產并發癥 母親 軟組織損傷 肛門擴約肌損傷 產后出血子宮破裂 恥骨聯合分離新生兒臂叢神經癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷 預 防

2、不提倡選擇性剖宮產血糖控制體重控制孕前及孕期改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩 識 別 胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERRHELPERR mnemonicH = Help (call for additional assistance) 尋求幫助E = Evaluate for episiotomy 評估是否要會陰切開L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部P = Pressure (suprapubic) 恥骨上加壓HELPERR mnemonicE = Enter the vagina 手進入

3、陰道R = Remove the posterior arm 取后臂R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉病人中文記憶法會壓腿旋轉臂，趴 H = Help啟動針對肩難產的院內常規適當的通知方式增加護士增加援助人員新生兒復蘇人員產科及外科人員麻醉人員 E = Evaluate for Episiotomy肩難產不是軟組織造成的難產考慮為進一步操作，需增加必要的空間根據臨床判斷及最初操作效果做出決策 L = LegsMcRoberts 操作將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱屈曲減少40%肩難產 P

4、= Pressure助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復蘇作用力應能使前肩內收一開始持續用力，但可以震動樣進行3060秒鐘 McRoberts 操作與 恥骨上加壓 E = EnterRubin操作法從后方進入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內收并旋轉到斜徑上繼續Mcroberts操作 E = Enter (II)Woods旋轉操作從前方進入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉肩向恥骨結合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協同旋轉E = Enter (III)反向Woods旋轉法：從后方進入到后肩的后部與Rubin或Woods旋轉法反向旋轉胎肩當以前用的手法失敗時，或許此法可獲成功 Rubin 法反向

5、Woods 旋轉R = Remove the Arm順著后臂往下達到肘部 通常在胎兒胸前 在肘部使手臂彎曲 使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會導致骨折 R = Roll the Patient把病人轉為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉動及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩 R = Roll the Patient在這一體位上先試娩后肩， 而后可試行所有陰道內操作 最后的幾著 人為地將鎖骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉經腹子宮切開恥骨聯合切開 Zavanelli操作 胎頭復位后緊急剖宮產令胎頭俯屈，復位需要麻醉、手術組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行 Zavanell

6、i 操作還納入腹內 子宮松弛劑使用有益 需要即刻剖宮產 經腹子宮切開術 有少量病例報告（1998）全麻+剖宮產經腹部切口，類似Woods旋轉法 醫生從恥骨上旋轉胎兒肩膀經腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩 恥骨聯合切開術 主要在發展中國家應用在恥骨聯合上注入局部麻醉藥經皮切入，直達恥骨聯合經陰道將尿道推向一邊用手術刀切斷韌帶恥骨聯合分離，胎兒娩出 小結肩難產是常見的危及生命的急診高危因素有益于預測，但難以預測預計與準備是成功處理的關鍵提倡制訂本機構處理常規HELPERR提供了處理途徑 ALSO課程網址中文英文http:/also.xml 兒科病癥辯證護理一 積 滯二 遺 尿三 小兒驚風四 痄 腮五 水

7、痘一、積滯 指小兒內傷乳食，停聚不化，氣滯不行說形成的一種胃腸疾患。【病因病機】喂養不當，乳食不節，或 過食生冷厚膩之品，損傷 脾胃，受納運化失職而成 積滯。【護理總則】明辨虛實；或導滯和中， 或健脾助運，消補兼施【辯證施護】乳食內積 主癥：面黃肌瘦，煩躁多啼，夜臥不安，食欲不振，或嘔吐酸餿乳食，小便短黃或如米泔，大便溏薄，舌紅苔膩脈滑數，指紋紫紅。 調護方法：中藥、針灸、推拿、飲食脾虛夾積 主癥：面色萎黃，困倦無力，夜睡不安，不思飲食，腹滿喜按，嘔吐酸餿乳食，大便溏泄，舌淡，苔白，脈細，指紋青紫。 調護方法：中藥、針灸、推拿、飲食二、遺尿 凡3歲后經常發生或5歲以后有時在睡夢中不自主地排尿者

8、，稱為遺尿癥或夜尿癥。【病理病機】先天不足，元氣未充，腎氣失攝；屢患咳喘、瀉痢，或大病后，肺脾俱虛；濕熱內盛，熱郁化火，迫注膀胱，約束失司，而發遺尿【護理總則】或溫補腎陽，或補益肺脾，或清肝泄熱，以固攝小便、緩急止遺。慎起居，適冷暖，注重心理調節。【辯證施護】腎氣不足證 主癥：水中遺尿，醒后方覺，每晚1次以上，小便清長，面色蒼白，神疲乏力，肢冷畏寒，智力較差，舌淡，苔白，脈細弱 調護方法：中藥、針灸、推拿、飲食肺脾氣虛 主癥：睡中遺尿，白天尿頻，氣短自汗，面白少華，四肢無力，食欲不振，大便溏泄，舌淡，苔白，脈細弱。調護方法：中藥、針灸、推拿、飲食肝經濕熱主癥：睡中遺尿，小便黃而量少，性情急躁，

9、夜夢紛紜，或夜間磨牙，口渴欲飲，面赤唇紅，舌紅，苔黃，脈弦數。調護方法：中藥、針灸、推拿、飲食三、小兒驚風 驚風是小兒時期因多種原因、多種疾病引起的以神昏、抽搐為主要臨床表現的一種極重病癥。以15歲小為多見。【病因病機】1.急驚風；2.慢驚風【護理總則】分清虛實，或疏風清熱， 或消食導滯，或滋補肝 腎，或溫補脾腎以息風止 痙。【辯證施護】 急驚風外感時邪主癥：發熱頭痛，咳嗽流涕，煩躁神昏，突然驚厥；甚者高熱不退，頸項強直，煩躁譫妄，反復抽搐；舌紅，苔黃膩，脈數。調護方法：中藥、針灸、飲食2.穢濁內阻主癥：納呆，腹痛，嘔吐，便秘，繼而出現發熱，神昏驚厥，喉中痰鳴，口氣臭穢；舌淡紅，舌苔厚膩，脈滑

10、數。調護方法：中藥、針灸、飲食慢驚風肝腎陰虛主癥：虛煩疲憊，兩目直視，肢體拘攣或強直，抽出時輕時重，面色潮紅，手足心熱，易汗出，大便干結；舌絳少津，苔少或無苔，脈細數。調護方法：中藥、針灸、飲食脾腎陽虛 主癥：形神疲憊，昏睡露睛，面色無華或晦滯，額汗不溫，四肢厥冷，手足蠕動震顫，小便清，大便溏；舌質淡，苔白，脈沉細。調護方法：中藥、針灸、飲食四、痄腮 由風溫邪毒引起的以發熱、耳下腮部漫腫疼痛為其臨床主要特征的急性傳染病。冬春兩季多見。【病因病機】風溫時邪由口鼻入侵足少陽膽經，膽火上逆，經脈壅滯，氣血流行不暢，而見腮部腫痛；或熱毒入里，毒熱亢盛，蘊結少陰、陽明，熱盛則生紅腫。【護理總則】溫毒襲表

11、，治宜疏風清熱，散結消腫；熱毒蘊結，治宜用清熱解毒，軟堅散結。【辯證施護】溫毒襲表 主癥：輕微發熱惡寒，嘔吐，一側或兩側可見下腮部漫腫疼痛，咀嚼不便，咽紅，舌紅，苔黃，脈浮數。調護方法：中藥、針灸、飲食熱毒蘊結 主癥：壯熱煩躁，頭痛，口渴引飲，食欲不振，伴嘔吐，腮部彌漫性腫大脹痛，堅硬拒按，咀嚼困難，舌紅，苔黃，脈滑數。調護方法：中藥、針灸、飲食五、水痘 由外感時行邪毒引起的急性發疹性疾病。以16歲的小兒多見，傳染力較強。【病因病機】時行邪毒，從口鼻而入，與內濕相搏，外透于肌表，則發為水痘。少數患兒因體質較弱，加之調護不當，可以出現邪盛正衰，內犯氣營的重癥。【護理總則】外除時邪，內清濕熱。【辯

12、證施護】時毒犯表主癥：發熱輕微，鼻塞流涕，咳嗽，噴嚏，12天后出疹；皮疹處為紅色斑疹，后變為丘疹，再發展為皰疹，疹色紅潤，皰漿清亮，16天結痂；皮疹分批出現，此起彼落，皮膚上可同時見到斑丘疹、皰疹和結痂，呈向心性分布；舌質淡紅，苔薄黃，脈浮數。調護方法：中藥、飲食時毒內蘊主癥：壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲；皮疹分布密集，根盤紅潤顯著，疹色紫暗，包漿混濁；大便干結，小便黃赤；舌質紅絳，苔黃糙，脈洪數。調護方法：中藥、飲食、起居、精神、皮膚第五節 中醫重癥護理一 高 熱二 神 昏三 痙 證 四 血 證一、高熱 指機體在內外病因作用下，造成臟腑氣機紊亂，陽氣亢盛而引發的以體溫身高為主癥的常見急癥。包

13、括外感高熱和內傷高熱。【病因病機】六淫邪毒或時疫泄氣，侵傷衛表，犯及肌腠，內郁氣機，正邪交爭而生；或邪毒入里，臟腑氣機失和，陽郁化熱；或正氣虧損，臟腑功能失調，虛陽內逆，引火偏亢。【護理總則】分清虛實，區別表里，審清標本，詳察傳變，或補虛以退熱，或解讀以驅邪。【辯證施護】表實證主癥：惡寒發熱，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽，周身酸楚不適，太薄，脈浮。調護方法：中藥、針灸、飲食里實證主癥：壯熱煩渴，尿赤便秘，口苦口干，舌紅苔厚，脈實而數。調護方法：中藥、針灸、飲食里虛證主癥：高熱，倦怠乏力，食少納呆，氣短懶言，神情不振，舌淡脈虛。調護方法：中藥、針灸、飲食二、神昏 指由多種病癥引起的心腦受邪，竅絡不通，神明被蒙，以神識不清為特征的急危重癥。【病因病機】【護理總則】【辯證施護】（一）邪毒內閉（二）正氣虛脫（三）內閉外脫證三、痙證痙證是指由于筋脈失養所引起的以相背強急，四肢抽搐，甚至角