1、紅斑及紅斑鱗屑性皮膚病皮膚附屬器病教學目的 紅斑及紅斑鱗屑性皮膚病：1、掌握尋常型銀屑病臨床表現，診斷及治療。2、熟悉尋常型銀屑病的病因，其它型銀屑病臨床表現；多形性紅斑臨床表現，診斷及鑒別診斷和治療；玫瑰糠疹的臨床表現、診斷與鑒別診斷。3、了解多形性紅斑病因和組織病理；銀屑病組織病理特點；玫瑰糠疹病因、組織病理及治療。皮膚附屬器病：1、掌握尋常性痤瘡臨床表現、診斷和治療原則。2、熟悉尋常性痤瘡病因、發病機制和鑒別診斷；斑禿的臨床表現、診斷和治療。3、了解斑禿的病因。紅斑及紅斑鱗屑性皮膚病(又稱牛皮癬)銀屑病是免疫介導的多基因遺傳性皮膚病，多種環境因素可誘導易感患者發病，典型表現為鱗屑性紅斑或

2、斑塊，局限或廣泛分布。中國人群患病率（1984）：0.163%。城市患病高于農村，寒冷地區高于溫暖地區。慢性病程，易復發，冬重夏輕銀屑病 Psoriasis1、遺傳因素 20%家族史遺傳性16%50% 雙胞胎的患病一致性 單卵雙生雙卵雙生 多個易感基因位點確定病因2. 環境因素： 易促發或加重銀屑病的因素是感染、精神緊張或應激事件、外傷、手術、妊娠、吸煙和某些藥物作用等。感染被認為是促發或加重銀屑病的主要因素。例如點滴狀銀屑病。3、免疫因素T淋巴細胞真皮浸潤為銀屑病的重要病理特征，表明免疫系統涉及疾病的發生和致病過程。T淋巴細胞釋放細胞因子刺激角質形成細胞增生，病理生理的一個重要特點是角質形成

3、細胞增殖加速，絲狀分裂周期縮短為37.5小時，表皮更替時間縮短為3-4日。 初發年齡15-45歲居多 臨床上分為尋常型、膿皰型、關節病型、紅皮病型四種類型，尋常型占99%以上。臨床表現（一）尋常型銀屑病 皮損初為綠豆大小紅色斑丘疹，漸融合成斑片，表面有厚層鱗屑，鱗屑呈銀白色，刮之會出現蠟滴現象、薄膜現象和點狀出血現象（Auspitz征），具有診斷價值。皮疹好發于頭皮、四肢伸側，廣泛對稱分布。 皮疹呈多種形態，如點滴狀、斑塊狀、錢幣狀、 地圖狀、蠣殼狀等。鱗屑性紅斑臨床檢查銀屑病三現象蠟滴、薄膜、點狀出血點滴狀斑塊狀錢幣狀地圖狀蠣殼狀環狀頭皮的損害為境界清晰、大小不等的紅斑、鱗屑，頭發呈束狀，但

4、不脫落。 粘膜的損害常見于龜頭、包皮內側，呈邊緣清晰淡紅色斑塊，表面覆以銀白色鱗屑。 甲的損害多見，呈頂針樣點狀凹陷，凹凸不平，無光澤，有橫溝、縱嵴、肥厚、甲剝離、畸形或缺如等。 病程經過緩慢，反復發作。自覺有不同程度瘙癢，大部分患者冬重夏輕。 尋常型銀屑病按病程可分為三期：1進行期 皮疹不斷增多、擴大，色鮮紅，常有Koebner現象（同形反應）。2穩定期 病情保持相對穩定，基本上無新疹出現，舊皮疹漸擴大，有較多較厚鱗屑。3消退期 皮損炎性浸潤漸消退，顏色變淡，數目減少，愈后局部留下色素沉著斑或色素減退斑。進行期 同形反應：銀屑病進行期，皮膚敏感性增高，各種機械刺激常可引起受刺激部位發生新的皮

5、損。靜止期退行期急性點滴狀銀屑病，發病前常有咽喉部鏈球菌感染史，發病急驟，皮疹數日內可遍布全身，呈點滴狀，為0.3-0.5cm大小丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，少許鱗屑。 （二）關節病型銀屑病 有銀屑病皮損，同時出現關節病癥狀 關節損害為非對稱性外周多關節炎，遠端指趾間關節紅腫、疼痛、畸形，重者膝、踝、肩、髖、脊柱等大關節也可累及，功能受限，關節毀形，呈進行性發展。 類風濕因子常陰性。 X線示軟骨消失，關節邊緣被侵蝕，甚至有溶骨及關節腔變窄及肥大性關節炎表現。 全身癥狀：發熱、貧血、肝脾及淋巴結腫大等（三）紅皮病型銀屑病常因治療不當引起。 全身皮膚迅速出現彌漫性潮紅浸潤，表面有大量麩皮樣鱗屑，出現片

6、狀正常“皮島”指趾甲渾濁變厚變形及脫落， 伴畏寒、發熱、關節痛、頭痛等全身癥狀， 低蛋白血癥，血中白細胞及中性粒細胞計數增高。 病程慢長，常復發，可引起其他并發癥紅皮病型銀屑病（四）膿皰型銀屑病1泛發性膿皰型銀屑病外用刺激性藥物、感染、應用激素或免疫抑制劑過程中驟然停藥等可誘發 發病急驟，伴高熱、乏力及關節腫脹 紅斑上突然出現泛發淺在的黃白色無菌小膿皰，針頭至粟粒大小，可融合成“膿湖”，可彌漫性分布全身，粘膜可見小膿皰，舌面常有較深溝紋，稱溝紋舌 低蛋白血癥，全身情況差2局限性膿皰型銀屑病皮疹限于手掌及足跖 對稱分布。 皮疹為紅斑上成群淡黃色針頭至粟粒大小膿皰，不易破裂。約1-2周后膿皰干涸、

7、結痂及脫屑，可反復出現 常伴甲的病變，甲上有點狀凹陷、橫溝、縱峭、甲渾濁、甲剝離及甲下積膿。組織病理1 .顯著角化不全，2. 粒層變薄或缺如，3. 表皮突增厚并規律性向下延伸，4. 真皮乳頭延長，水腫和毛細血管 擴張，乳頭上方表皮層變薄，5 . 在角質層內或其下方，可見有中 性白細胞為主的 Munro 微膿瘍。正常皮膚組織病理銀屑病組織病理Munro小膿腫尋常型銀屑病診斷依據：1、好發部位：頭皮、四肢伸側、膝肘對稱發生2、皮疹特點：銀白色鱗屑，薄膜現象及點狀出血3、特殊的病理改變4、病程慢性，多為冬重夏輕，反復發作。 診斷及鑒別診斷應與下列疾病鑒別：脂溢性皮炎頭癬 二期梅毒疹扁平苔蘚 慢性濕疹

8、其他 玫瑰糠疹 皰疹樣膿皰病 慢性單純性苔蘚治 療尚無根治辦法，在現有條件下既要努力幫助病人消除癥狀，又要不使病人健康受損。說服患者勿亂投醫、濫用藥，對“秘方”不可偏信。解除顧慮，樹立信心。治療中應注意以下幾點：避免各種誘發因素。尋常型不可盲目追求徹底治療而采用可導致嚴重毒副作用的藥物。進行期的尋常型銀屑病，紅皮病型及膿皰型銀屑病應外用溫和藥物，禁用刺激性強的外用藥物。針對不同病因、類型、病期給予相應治療。局限性銀屑病損害，以局部外用藥為主，皮損廣泛嚴重時給予綜合治療。（一）外用藥治療1糖皮質激素 常選用中效激素如糠酸莫米松軟膏、氯氟舒松乳膏。注意大面積長期應用停藥后可誘發膿皰型或紅皮病型銀屑

9、病。2維A酸霜劑 常用濃度為 0.025-0.1%，如：他扎羅汀凝膠。3維生素D3衍生物 如卡泊三醇。不宜超過體表面積的40%，不宜用于面部及皮膚皺褶處。4角質促成劑 焦油制劑、5%-10%水楊酸軟膏、蒽林軟膏。（二）全身治療1免疫抑制劑（1）甲氨蝶呤 適用于紅皮病型、膿皰型、關節病型銀屑病用其他治療效果不佳時。（2）羥基脲（3）環孢素（4）雷公藤總甙2維生素制劑 ： 維生素A，維生素B12，維生素D。3維A酸類 4抗生素類 急性點滴型及尋常型進行期銀屑病，泛發膿皰型銀屑病可應用，如：克林霉素。5糖皮質激素 尋常型銀屑病不宜應用，僅在紅皮病型、關節病型或泛發性膿皰型銀屑病且伴發全身癥狀者可考慮

10、短期應用。6免疫調節治療 細胞免疫功能偏低者，可選用免疫調節劑，如轉移因子、丙種免疫球蛋白、胸腺素等。7中藥制劑 復方青黛丸、六味地黃丸等。（三）物理療法1補骨脂素長波紫外線療法（PUVA） 方法為口服8-甲氧基補骨脂素，2小時后照射UVA，每周2-3次。2光療： 主要為紫外線療法三聯療法：外用煤焦油制劑，數小時后洗澡，然后接受中波紫外線照射。3浴療 ：水浴、礦泉浴、焦油浴、藥浴等。（四）生物制劑治療 阿法賽特（alefacept）和依法珠單抗（efalizumab）阿達木單抗（adalimumab）、依那西普（etaner-cept）和英夫利昔單抗（infliximab），戈利木單抗（gol

11、imumab） 玫 瑰 糠 疹Pityriasis rosea是一種覆有糠狀鱗屑的玫瑰色斑疹為典型皮損的炎癥性自限性皮膚病。病 因 病因尚不明確。多認為與病毒感染有關，研究表明細胞免疫反應參與本病的發生。 母斑或先驅斑：先出現一個直徑2-3cm的圓形或橢圓形玫瑰色淡紅斑疹，上覆細小鱗屑，常無自覺癥狀 子斑或繼發斑：1-2周后，出現多數0.2-1cm斑疹，邊緣略高出皮面，呈玫瑰紅色, 圓形或橢圓形，表面有少許細碎糠狀鱗屑。皮損邊緣鱗屑呈領圈狀，長軸與皮紋走向一致 皮疹對稱分布，好發于四肢近端及軀干瘙癢程度不等 多見于中青年，春秋季節多見 有自限性，約4-8周消退，一般不復發，少數可遷延半年以上。

12、臨床表現母斑 1春秋季多見，好發于中青年，病程有自限性，無明顯自覺癥狀。 2皮損好發于軀干及四肢近端。 3. 先有橢圓形母斑，后出繼發疹，玫瑰紅色，表面有糠狀鱗屑，其長軸與皮紋走向一致。 診斷及鑒別診斷應與下列疾病鑒別診斷：1體癬2二期梅毒3銀屑病4藥疹本病有自限性，以對癥治療為主。1避免刺激食物，局部避免搔抓、熱水洗燙。2內服抗組胺藥物及維生素B、C等，重癥及病程長者可考慮口服潑尼松。3外用1%爐甘石洗劑、糖皮質激素霜劑。4物理治療 礦泉浴、紫外線照射。治療多形紅斑 Erythema multiforme概念 多形紅斑是一組累及皮膚和粘膜，表現為虹膜狀或靶形紅斑的急性、易復發的炎癥性皮膚病。

13、1、對病毒、支原體、細菌、真菌或原蟲感染的一種變態反應；2、食物過敏；3、氣候變化；4、藥物過敏（藥疹）；5、某些結締組織疾病等。病因 可能是皮膚的小血管對某些致敏性物質所引起的變態反應。發病機制任何年齡均可發病，兒童、青年女性多見。 春秋季節易發病。 前驅癥狀：畏寒、發熱、全身不適、乏力、關節肌肉疼痛和咽喉疼痛等。皮疹對稱分布，多形。 臨床分型：依臨床癥狀輕重分為紅斑-丘疹型；水皰-大皰型；重癥型。臨床表現1、紅斑-丘疹型： 皮損特點：淡紅斑或水腫性紅斑，中央暗紅色或紫色，出現丘皰疹或水皰，呈虹膜狀或靶形。皮疹消退后留下色沉。 分布：四肢遠端，手足背部 全身癥狀輕、口腔黏膜損傷小多形紅斑2、

14、水皰-大皰型： 皮損特點：在水腫性紅斑基礎上，形成水皰、大皰或血皰，呈虹膜狀 有口鼻及生殖器黏膜的損害。 有乏力、關節痛、發熱等全身癥狀。3、重癥型：即Steven-Johnson Syntrome 皮損特點：廣泛水腫紅斑基礎上，出現水皰、大皰、血皰，尼氏征陽性。 眼、鼻、口、外陰、肛門等部位黏膜糜爛，呼吸道、消化道黏膜壞死、出血。 全身癥狀重，可以有腎臟和肝臟的損傷診斷與鑒別診斷（一）診斷：1、好發于兒童及青少年，春秋多見2、皮損多形，好發于四肢遠端，虹膜膜樣損害。3、前驅癥狀、黏膜損害，全身癥狀。（二）鑒別診斷： 1凍瘡2大皰性類天皰疹3二期梅毒疹4紅斑狼瘡治 療（一）全身治療：1、皮質類

15、固醇激素： 主要用于水皰-大皰型和重癥型，給予甲基強的松龍或地塞米松靜脈點滴。2、抗組胺藥物或鈣劑的使用：3、對癥治療，重癥者注意調節水鹽電解質平衡。 （二）局部治療： 原則：消炎、收斂、止癢、預防感染1、清潔2、濕敷3、抗菌4、保護皮膚附屬器疾病一般情況 患者男，28歲。主訴 額面部反復出現粉刺，毛囊性紅丘疹3年現病史 近3年額面部反復出現黑白頭粉刺，毛囊性紅丘疹， 時輕時重，服中藥曾好轉。既往史及家族史 身體健康，其父親年輕時曾有相同病史。體格檢查 一般情況好，系統檢查無異常皮膚科檢查 額頰部見多數米粒大毛囊性紅丘疹，間有少許黑白頭粉刺。實驗室檢查 血尿常規正常。肝、腎功正常。痤 瘡(ac

16、ne)毛囊皮脂腺的慢性炎癥皮膚病可表現為粉刺、丘疹，膿皰、結節、囊腫及瘢痕等皮損。好發于青少年，有損容性病因病機青春期雄激素增多皮脂分泌增多毛囊口角化、上皮不易脫落、毛囊口變小脫落上皮和皮脂淤積毛囊口粉刺。 痤瘡丙酸桿菌分解皮脂產生游離脂肪酸毛囊炎。還產生蛋白酶、透明質酸酶及粒細胞趨化因子激活補體丘疹、膿皰 、結節、囊腫。 遺傳、化妝品、精神因素、煙酒辛辣刺激等。痤瘡發病機理示意圖 雄激素分泌增多 皮脂腺肥大，皮脂分泌增多，質變硬 毛囊皮脂腺管口角 化，管口窄小 皮脂排出障礙與脫落的上皮細胞混合 粉刺 粉刺 開放性粉刺（經氧化污染） 封閉性粉刺 黑頭粉刺 白頭粉刺 毛囊皮脂腺變成厭氧環境 寄生

17、于毛囊內痤瘡棒狀桿菌大量繁殖寄生于毛囊內痤瘡棒狀桿菌大量繁殖 蛋白分解酶 溶脂酶 透明質酸酶 分解皮脂內甘油三脂 游離脂肪酸 刺激毛囊皮脂腺導管壁形成裂隙 粉刺內容物逸漏入真皮 引起毛囊周圍炎，出現丘疹、膿皰、結節、囊腫臨床表現尋常性痤瘡臨床特征（1）15-30歲青年男女多見（2）好發部位-皮脂溢出部位(面頰、額頭、其次胸、背、肩膀，四肢伸面) (3) 皮損多對稱 (4) 皮損表現：粉刺、丘疹、膿皰、囊腫、結節。通常 以12種疹型為主 (5) 炎癥明顯時有疼痛，一般無自覺癥狀 (6) 病程長，時輕時重，多至青春期后減緩。 (7) 常合并脂溢性皮炎 (8) 可遺留色素沉著、肥厚性或萎縮性疤痕白頭

18、粉刺、黑頭粉刺黑頭白頭丘疹膿丘疹丘疹膿丘疹丘疹膿丘疹囊腫囊腫結節、囊腫囊腫疤痕結節結節萎縮性痤瘡瘢痕增生性痤瘡瘢痕嚴重程度分類 粉刺、炎癥性丘疹 +丘膿皰、膿皰，局限顏面 +深在膿皰，超出顏面 +結節、囊腫、瘢痕 聚合性痤瘡（acne conglobata)： 重度痤瘡。 粉刺通過內部竇道相連形成大膿腫、群集的炎性結節及瘢痕。特殊類型痤瘡聚合性痤瘡萎縮性疤痕暴發性痤瘡：病情突然加重，面部紅腫明顯，密集化膿性丘疹、結節、囊腫；并出現發熱、關節痛、貧血等全身癥狀。藥物性痤瘡：藥物（激素、溴、碘）引起嬰兒痤瘡：母親激素水平變化帶給嬰兒引起。化妝品痤瘡：某些成分導致皮脂腺導管內徑狹窄、毛囊口堵塞、毛囊

19、炎癥引起。月經前痤瘡：月經前4-5天痤瘡加重，月經結束后緩解嬰兒痤瘡診斷鑒別診斷診斷：根據發病年齡結合典型臨床表現鑒別診斷：（1）酒渣鼻：僅限于面部、鼻、頰、額、下頸區 表現一定時期存在有毛細血管擴張情況下，出現膿皰、丘疹。(2)顏面播散性栗粒性狼瘡：好發于成年人 顏面部為半球形丘疹/結節，玻片按壓可顯出醬色小點 特別雙下眼瞼皮損融合呈堤狀改變。治 療原則:去脂、溶解角質、殺菌、消炎、抗雄激素治療。一般治療：勤洗臉，保持顏面清潔；少食辛辣刺激食物及含糖高的食物；合理選擇化妝品選擇。保持大便通暢 0.025%-0.05%的全反式維甲酸、0.1%的阿達帕林 、0.05%他扎羅汀凝膠 2.5%-10

20、%的過氧化苯甲酰、1%-2%的潔霉素、克林霉素、氯霉素、3%-5%的紅霉素、3%-10%的甲硝唑、中藥 復合制劑如必麥森凝膠局部外用藥治療：內服藥物：1、抗生素： 四環素，主張用小劑量長療法。2、維甲酸類藥：異維A酸、維胺脂膠囊。3、微量元素療法： 硫酸鋅。4、內分泌療法： 乙烯雌酚或雄激素的衍生物達英-35、安體舒通。5、皮質激素：嚴重的以結節和囊腫損害為主的痤瘡，可用小劑量的強的松。其他方法光療冷凍治療痤瘡擠壓器面膜I級(輕度)IIIII級(中度)IV級(重度)維持治療口服異維甲酸或中國醫學論壇報2002.01.10,中國痤瘡治療共識研討會記要口服抗生素過氧化苯甲酰或外用抗生素過氧化苯甲酰或外用