1、膀胱癌是什么樣的膀胱癌是什么樣的我國膀胱癌發病/死亡率死亡率發病率我國膀胱癌發病/死亡率死亡率發病率我國膀胱癌發病/死亡率對比發病率死亡率(1/10萬)(1/10萬)癌癥進展，2013,1我國膀胱癌發病/死亡率對比發病率死亡率(1/10萬)(1/1膀胱癌的危險因素吸煙 30%-50% 職業因素 20%其他因素慢性感染環磷酰胺、非那西丁放療暴露不良飲食、遺傳因素膀胱癌的危險因素吸煙 30%-50% 膀胱癌的組織學類型90%3%-7%2%其他：小細胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉移癌等膀胱癌包括尿路上皮（移行）細胞癌、鱗狀細胞癌和腺細胞癌，其次還有較少見的小細胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉移性癌等。其中，膀

2、胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上膀胱鱗狀細胞癌比較少見，約占膀胱癌的3%7%。膀胱腺癌更為少見，占膀胱癌的比例2% ，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見的癌。膀胱癌的組織學類型90%3%-7%2%其他：小細胞癌、混組織病理學分級 尿路上皮癌3級，分化不良 低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮癌，低級乳頭狀尿路上皮癌 低級別乳頭狀尿路上皮癌，高級別 尿路上皮癌 2級，中度分化 低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤 尿路上皮癌 1級，分化良好 乳頭狀瘤 乳頭狀瘤 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 WHO 1973膀胱癌的組織分級與膀胱癌的復發和侵襲行為密切相關，組織病理學分級 尿路上皮癌3級，分化不良低

3、度惡性潛能乳頭狀膀胱癌的分期膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌(Tis, Ta, T1)和肌層浸潤性膀胱癌(T2以上)。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤性進展的幾率要高得多。因此，應將原位癌與Ta、T1期膀胱癌加以區別。T (原發腫瘤) Tx 原發腫瘤無法評估 T0 無原發腫瘤證據 Ta 非浸潤性乳頭狀癌 Tis 原位癌 T1 腫瘤侵及上皮下結締組織 T2 腫瘤侵犯肌層 T2a 腫瘤侵犯淺肌層 (內側半) T2b 腫瘤侵犯深肌層 (外側半) T3 腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T3a 顯微鏡下發現腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織 (

4、膀胱外腫塊) T4 腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁 T4a 腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道 T4b 腫瘤侵犯盆壁或腹壁膀胱癌的分期膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌(Tis, Ta,膀胱癌的分期N (區域淋巴結)Nx 區域淋巴結無法評估N0 無區域淋巴結轉移N1 真骨盆區（髂內、閉孔、髂外，或骶前）單個淋巴結轉移N2 真骨盆區（髂內、閉孔、髂外，或骶前）多個淋巴結轉移N3 髂總淋巴結轉移M (遠處轉移)Mx 遠處轉移無法評估M0 無遠處轉移M1 遠處轉移膀胱癌的分期N (區域淋巴結)膀胱癌的臨床表現血尿是膀胱癌最常見的癥狀，尤其是間歇全程無痛性血尿，可表現為肉眼血尿或鏡下

5、血尿，血尿出現時間及出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數目、形態并不一致。膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急、排尿困難和盆腔疼痛為首發表現，為膀胱癌另一類常見的癥狀，常與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關，而Ta、T1期腫瘤無此類癥狀。其他癥狀還包括輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。有的患者就診時即表現為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期癥狀。膀胱癌的臨床表現血尿是膀胱癌最常見的癥狀，尤其是間歇全程無痛體格檢查膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進展性腫瘤的證據。體檢還包括經直腸、經陰道指檢和雙合診等，但體檢在Ta、T1期膀胱癌中的診斷價值有限。體格檢查膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部

6、進展影像學檢查1超聲檢查 超聲檢查可通過三種途徑（經腹、經直腸、經尿道）進行，可同時檢查腎臟、輸尿管、前列腺和其他臟器（如肝臟等）。超聲檢查不僅可以發現膀胱癌，還有助于膀胱癌分期，了解有無局部淋巴結轉移及周圍臟器侵犯，尤其適用于造影劑過敏者。影像學檢查1超聲檢查 2、KUB+IVP不建議作為常規檢查但如果懷疑T1期高級別腫瘤、浸潤性膀胱癌或膀胱腫瘤并發腎盂、輸尿管腫瘤及腎積水時仍有價值。可了解腫瘤是否浸潤輸尿管口及有無上尿路腫瘤2、KUB+IVP不建議作為常規檢查可了解腫瘤是否浸潤輸尿管傳統CT（平掃+增強掃描）對診斷膀胱腫瘤有一定價值，可發現較小腫瘤，還可與血塊鑒別。但是原位癌仍不易被發現，

7、不能了解輸尿管情況，不能準確區分非肌肉層浸潤性膀胱癌（Ta、T1）和T2期膀胱癌，不能區分腫大淋巴結不能區分是轉移還是炎癥，而且既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應所致的假象而造成分期過高。因此，如果膀胱鏡發現腫瘤為實質性（無蒂）、有浸潤到肌層的可能或了解肝臟有無病變時可進行CT檢查。患者若存在尿道狹窄或膀胱有活動性出血不能進行膀胱鏡檢查，CT仍有其優越性14。能評估膀胱外腫瘤浸潤范圍3. CT檢查3. CT檢查CTCT4、MRI傳統MRI對膀胱癌檢查并無明顯優越之處。MRI檢查膀胱，T1加權像尿呈極低信號，膀胱壁為低至中度信號，而膀胱周圍脂肪為高信號。T1加權像有助于檢查擴散至鄰近脂肪的腫瘤、

8、淋巴結轉移以及骨轉移情況，甚至可評價除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。T2加權像尿液呈高信號，正常逼尿肌呈低信號，而大多數膀胱癌為中等信號。低信號的逼尿肌下方的腫瘤出現中斷現象提示肌層浸潤。因此，MRI有助于腫瘤分期。動態MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在以及肌層侵犯程在分期方面，應用增強劑行MRI檢查進行分期，可區分非肌層浸潤性腫瘤與肌層浸潤性腫瘤以及浸潤深度，也可發現正常大小淋巴結有無轉移征象。在檢測有無骨轉移時MRI敏感性遠高于CT，甚至高于核素骨掃描。4、MRI傳統MRI對膀胱癌檢查并無明顯優越之處。MRI檢影像學檢查胸部檢查 胸部X線片、胸部CT ：術前應常規拍胸部X線片，了解有無肺部

9、轉移。對肺部轉移最敏感的檢查方法是胸部CT 。 骨掃描 患者出現骨痛，懷疑有骨轉移時使用。 PET-CT 一般不用于診斷,主要應用于肌層浸潤性膀 胱癌術前分期。影像學檢查胸部檢查以下任何一項：T1腫瘤、G3（或高級別尿路上皮癌），Cis,同時滿足：多發、復發和直徑3cm的TaG1G2（或低級別尿路上皮癌)以下任何一項：T1腫瘤、G3（或高級別尿路上皮癌），Cis,同時滿足：多發、復發和直徑3cm的TaG1G2（或低級別尿路上皮癌)我國膀胱癌發病/死亡率T1 腫瘤侵及上皮下結締組織低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮癌，低級C：改用全身麻醉N0 無區域淋巴結轉移非肌層浸潤性膀胱癌電切術后，相當多的腫瘤復發

10、是由于腫瘤殘余造成的，特別是中、高分級的T1期膀胱癌，首次電切術后腫瘤殘余率可以達到33.Tx 原發腫瘤無法評估適應癥：高危非肌層浸潤性膀胱癌和膀胱原位癌，防止腫瘤向深層浸潤肌層或發生局部淋巴結轉移1、出血：創面出血、電凝止血；C：改用全身麻醉BCG需要維持灌注1年以上方得到臨床獲益。推薦所用NMIBC在術后3月內進行第一次膀胱鏡檢查，但如果存在手術切除不完全、腫瘤發展迅速可適當提前，以后隨訪根據膀胱癌的復發和進展的危險程度決定。膀胱部分切除術-膀胱憩室內腫瘤；B：術前閉孔神經阻滯C：改用全身麻醉1、出血：創面出血、電凝止血；Tis 原位癌2、膀胱前壁：手在恥骨聯合上方下壓膀胱、改變手術臺的高

11、低和傾斜度、及時排氣。低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮癌，低級膀胱鏡檢查和活檢診斷膀胱癌最可靠的方法以下任何一項：T1腫瘤、G3（或高級別尿路上皮癌），Cis, 診斷性電切如果影像學檢查發現膀胱內有非肌層浸潤的腫瘤占位病變，可以省略膀胱鏡檢查，直接行TUR，這樣可以達到兩個目的，一是切除腫瘤，二是明確腫瘤的病理診斷和分級、分期，為進一步治療以及判斷預后提供依據。TUR方法：如果腫瘤較小（小于1cm），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，則行分步驟切除，先將腫瘤的突起部分切除，然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應包含膀胱壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區域，將這三部分標本分別送病理

12、檢查 。TUR時盡量避免燒灼，以減少對標本組織的破壞。 診斷性電切如果影像學檢查發現膀胱內有非肌層浸潤的腫瘤占位非肌層浸潤性膀胱癌危險分級1. 低危NMIBC原發、單發、TaG1（低級別尿路上皮癌）、直徑3cm的TaG1G2（或低級別尿路上皮癌)中危NMIBC所有不包含在低危和高危分類中的NMIBC非肌層浸潤性膀胱癌危險分級1. 低危NMIBC非肌層浸潤性膀胱癌治療1經尿道膀胱腫瘤切除術 經尿道膀胱腫瘤切除術既是診斷方法，也是治療手段；建議進行基底部組織活檢非肌層浸潤性膀胱癌治療1經尿道膀胱腫瘤切除術 不同部位膀胱腫瘤電切的方法和技巧1、三角區腫瘤；2、膀胱前壁：手在恥骨聯合上方下壓 膀胱、改

13、變手術臺的高低和傾斜度、及時排氣。3、輸尿管口周圍：可以切除管口、不應超過壁內段的1/3，避免電凝。4、膀胱頂壁：將電切環由直角改成鈍角、然后側向或上下移動切除。不同部位膀胱腫瘤電切的方法和技巧1、三角區腫瘤；電切方案電切方案非肌層浸潤性膀胱癌的診斷治療課件TUR術中意外情況的處理1、出血：創面出血、電凝止血；如因閉孔神經發射導致盆腔血管出血，立即開放；2、穿孔（腹膜內）：穿孔小、未傷及腸管、 立即終止手術、置尿管引流；如穿孔較大、立即開放手術。3、閉孔神經反射：A：靜脈應用琥珀酰膽堿 B：術前閉孔神經阻滯 C：改用全身麻醉TUR術中意外情況的處理1、出血：創面出血、電凝止血；如因閉二次經尿道

14、電切術非肌層浸潤性膀胱癌電切術后，相當多的腫瘤復發是由于腫瘤殘余造成的，特別是中、高分級的T1期膀胱癌，首次電切術后腫瘤殘余率可以達到33.8%36%，指針：對于腫瘤切除不完全、標本內無肌層、高級別腫瘤和T1期腫瘤，建議術后26周再次行TUR-BT。二次經尿道電切術非肌層浸潤性膀胱癌電切術后，相當多的腫瘤復發其他治療方法經尿道激光手術光動力學治療原理：腫瘤細胞攝取光敏劑后，在激光作用下產生單態氧，使腫瘤細胞變性壞死。 指征：膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復發、不能耐受手術治療等情況。膀胱部分切除術-膀胱憩室內腫瘤；能增加腫瘤復發率和高級別腫瘤進展率根治性膀胱切除術：多發復發高級別腫瘤，

15、高級別T1期腫瘤，高級別腫瘤合并CIS其他治療方法經尿道激光手術 術后輔助治療膀胱灌注化療免疫治療 術后輔助治療膀胱灌注化療膀胱癌灌注的適應癥和禁忌癥適應癥：非肌層浸潤性膀胱癌（ Tis Ta T1)禁忌癥：膀胱內活動性出血，合并膀胱穿孔，合并急性泌尿系感染。膀胱癌灌注的適應癥和禁忌癥適應癥：膀胱灌注化療目的去除肉眼可見的腫瘤，消除術后殘余腫瘤防治腫瘤復發防止腫瘤向深層浸潤肌層或發生局部淋巴結轉移膀胱灌注化療目的去除肉眼可見的腫瘤，消除術后殘余腫瘤膀胱灌注方案的選擇即刻膀胱灌注化療：適用于所有NIMBC方案：應在術后24小時完成。早期灌注：適用于中危、高危NIMBC方案：術后1周開始，每周1次

16、，共4-8周維持灌注：適用于中危、高危NIMBC方案：早期灌注結束后，每月1次，共6-12月。膀胱灌注方案的選擇即刻膀胱灌注化療：適用于所有NIMBC其中，膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上膀胱鱗狀細胞癌比較少見，約占膀胱癌的3%7%。TUR方法：如果腫瘤較小（小于1cm），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；膀胱內活動性出血，合并膀胱穿孔，合并急性泌尿系感染。即刻膀胱灌注化療：適用于所有NIMBC1、出血：創面出血、電凝止血；非肌層浸潤性膀胱癌危險分級指征：膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復發、不能耐受手術治療等情況。膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進展根治性膀胱

17、切除術：多發復發高級別腫瘤，高級別T1期腫瘤，高級別腫瘤合并CIS方案：應在術后24小時完成。維持灌注：適用于中危、高危NIMBC去除肉眼可見的腫瘤，消除術后殘余腫瘤N2 真骨盆區（髂內、閉孔、髂外，或骶前）多個淋巴結轉移膀胱灌注效果與尿液pH、化療藥物的濃度有關，其中化療藥物濃度與藥物劑量更重要。原發、單發、TaG1（低級別尿路上皮癌）、直徑3cm，沒有Cis（注：必須同時具備以上條件才是低危非肌層浸潤性膀胱癌）。去除肉眼可見的腫瘤，消除術后殘余腫瘤能增加腫瘤復發率和高級別腫瘤進展率TUR方法：如果腫瘤較小（小于1cm），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；膀胱灌注藥物的選擇其

18、中，膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上膀胱鱗狀細膀胱灌注效果與尿液pH、化療藥物的濃度有關，其中化療藥物濃度與藥物劑量更重要。膀胱灌注的副作用：化學性膀胱炎和血尿，嚴重程度和灌注劑量和頻率有關，多數在停止灌注后自行改善。非肌層浸潤性膀胱癌的診斷治療課件免疫治療通過膀胱內灌注免疫抑制劑，誘導機體局部免疫反應，使膀胱壁內和尿液中細胞因子表達增加、粒細胞和單核細胞聚集，以預防腫瘤復發、控制腫瘤進展。適應癥：高危非肌層浸潤性膀胱癌和膀胱原位癌，相對適應癥：中危非肌層浸潤性膀胱癌。低危非肌層浸潤性膀胱癌不推薦BCG灌注治療免疫治療通過膀胱內灌注免疫抑制劑，誘導機體局部免疫反應，使膀BCG灌注禁

19、止即刻灌注一般術后2周開始，BCG治療一般采用6周灌注誘導免疫應答，再加3周的灌注強化以維持良好的免疫應答。BCG需要維持灌注1年以上方得到臨床獲益。BCG灌注禁止即刻灌注膀胱原位癌的治療膀胱原位癌（CIS）雖然屬于NIMBC,但通常分差，屬于高度惡性腫瘤，發生基層浸潤的概率高于Ta、T1期膀胱癌治療方案：TURBT+術后膀胱灌注治療或根治性膀胱切除術術后膀胱灌注推薦BCG，治療期間每3-4月復查膀胱鏡，若治療9月腫瘤未完全緩解，或發生腫瘤復發、進展推薦膀胱根治性切除術膀胱原位癌的治療膀胱原位癌（CIS）雖然屬于NIMBC,但通隨訪推薦所用NMIBC在術后3月內進行第一次膀胱鏡檢查，但如果存在手術切除不完全、腫瘤發展迅速可適當提前，以后隨訪根據膀胱癌的復發和進展的危險程度決定。高危患者推薦前2年每3個月行一次膀胱鏡檢查，第3年開始每6個月1次，第5年開始每年1次直至終身。隨訪推薦所用NMIBC在術后3月內進行第一次膀胱鏡檢查，但如隨訪低危患者如果第一次膀胱鏡檢查陰性，建議1年后行第二次膀胱鏡檢查，之后每年1次，直至第5年。中危患者隨訪方案介于兩者之間依患者個體隨訪低危患者如果第一次膀胱鏡檢查陰性，建議1年后行第二次膀胱 小結1、注重膀胱癌組織