1、難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎的含義（一）從治療效果看經治療無效、惡化甚至死亡病程遷延不愈反復發作遺留結構損害或功能障礙2難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎的含義（一）從治療效果看2難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎的含義（二）從治療過程看治療方案難定治療過程矛盾重重、舉步維艱、顧此失彼嚴重并發癥伴發癥惡化發生嚴重不良反應3難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎的含義（二）從治療過程看3難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎的分類真性難治性肺炎假性難治性肺炎混合性難治性肺炎4難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎的分類真性難治性肺炎4難治性肺炎專題知識宣教（一）真性難治性肺炎常見類型無反應性

2、肺炎（3-7天） 經驗治療72小時后發熱等癥狀無緩解 治療10天以后無反應或影像吸收小于50%進展性肺炎（24-48小時） 治療24小時后癥狀惡化，或影像增加50%（2001ATS) 治療72小時后呼衰需要機械通氣或感染性休克不吸收性肺炎：又稱吸收延遲性肺炎（2-4周） 經過10天以上足夠的抗感染治療，2周吸收小于50%， 4周（有人定義12周）不吸收 重癥肺炎5難治性肺炎專題知識宣教（一）真性難治性肺炎常見類型無反應性肺炎（3-7天） 難治性肺炎的原因真性難治性肺炎的原因假性難治性肺炎的原因6難治性肺炎專題知識宣教難治性肺炎的原因真性難治性肺炎的原因6難治性肺炎專題知識宣教真性難治性肺炎的原

3、因病原體錯誤MDR細菌、支原體病毒、真菌診斷錯誤肺不張、肺栓塞、ARDS肺出血、基礎疾病、腫瘤并發癥肺氣腫、肺膿腫偽膜性腸炎隱匿性感染、藥物熱7難治性肺炎專題知識宣教真性難治性肺炎的原因病原體錯誤診斷錯誤并發癥7難治性肺炎專題難治性肺炎專題知識宣教培訓課件2.病人因素 過敏體質 免疫損害：HIV感染、遺傳性免疫缺損、營養不良、結締組織病、糖尿病、肝硬化、器官移植生理情況：老人、新生兒、妊娠、哺乳伴發癥和伴隨用藥：肝功能減退、腎功能減退、慢性肺疾病、人文背景：不合作、經濟、文化、心理 真性難治性肺炎的原因9難治性肺炎專題知識宣教2.病人因素 真性難治性肺炎的原因9難治性肺炎專題知識宣教真性難治性

4、肺炎的原因3.藥物因素無有效藥物：如由于過敏、耐藥、臟器功能損害等藥物毒性大、不良反應重：如兩性霉素B等多種藥物聯用：相互作用多聯合其他治療如血透、腹透、分娩、手術等10難治性肺炎專題知識宣教真性難治性肺炎的原因3.藥物因素10難治性肺炎專題知識宣教CAP經驗抗生素治療門診病人推薦用藥藥物推薦意見既往健康無DRSP危險因素 阿奇霉素強烈推薦;1級證據*多西環素強烈推薦;3級證據有基礎疾病或近3月使用過抗生素 呼吸氟喹諾酮類強烈推薦;1級證據-內酰胺類聯合大環內酯類強烈推薦;1級證據11難治性肺炎專題知識宣教CAP經驗抗生素治療門診病人推薦用藥藥物推薦意見既往健康阿奇抗生素使用建議一般情況下，不

5、要為預防疾病而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。 因細菌性感染導致的發熱，經抗生素治療，體溫正常、主要癥狀消失了，要及時停用抗生素。 病毒性感染或病毒感染可能性較大的，一般不使用抗生素。如果發熱原因不明，且無可疑細菌感染的征象，也不宜使用抗生素。 12難治性肺炎專題知識宣教抗生素使用建議一般情況下，不要為預防疾病而使用抗生素，特別是抗生素使用建議 在不影響治療的前提下，能用窄譜的抗生素就不用廣譜的，能用低級就不用高級的，用一種能解決問題的就不用聯合的，可短期使用的就不要長期使用。 口服能解決問題的就不要肌內注射，肌內注射能解決問題的就不要靜脈滴注。 按規定間隔定時服藥，如每日4次，即每6小時服1次

6、；每日3次，即每8小時服1次，而不是指在每日三頓飯時服用。 按處方規定用藥，切忌用用停停，這樣非但不能有效殺滅體內致病菌，還容易使殘留的致病菌產生耐藥性，給治療帶來困難，延長康復時間。 13難治性肺炎專題知識宣教抗生素使用建議 在不影響治療的前提下，能用窄譜的抗生素就不用CAP經驗抗生素治療住院病人推薦用藥ICU病房內酰胺類*聯合阿奇霉素或氟喹諾酮(強烈推薦)銅綠假單胞菌感染：內酰胺類聯合環丙沙星或左氧氟沙星內酰胺類聯合氨基糖苷和阿奇霉素內酰胺類聯合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮CA-MRSA感染加用萬古霉素或利奈唑胺14難治性肺炎專題知識宣教CAP經驗抗生素治療住院病人推薦用藥ICU病房14難

7、治性肺炎用藥療程停藥的條件至少已治療5天退熱48-72小時后未穩定的CAP相關體征不超過一項 *如果起始治療未針對目標病原菌或肺外感染時需考慮較長的用藥時間Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772* 臨床穩定標準: 體溫37.8, 心率100次/分, 呼吸率24次/分, 收縮壓90mmHg, 動脈氧飽和度90%或室內pO260mmHg, 能進食, 意識正常15難治性肺炎專題知識宣教用藥療程停藥的條件Clinical Infectious DHAP、VAP和HCAP的治療策略懷疑HAP、VAP&HCAP下呼吸道標本培養+鏡檢除非臨床可疑ganr

8、ang度低否則立即開始經驗治療第2、3天：檢查培養結果和評價治療反應是否在48-72小時出現改善無是培養（-）培養（+）培養（-）培養（+）尋找其他病原體并發癥、其他診斷感染的其他部位調整抗生素治療尋找其他病原體并發癥、其他診斷感染的其他部位考慮停止抗生素降階梯治療對部分患者治療7-8天重新評價16難治性肺炎專題知識宣教HAP、VAP和HCAP的治療策略懷疑HAP、VAP&HCA懷疑HAP、VAP、HACP是否晚發（5天）或有MDR病原體的危險因素HAP的經驗治療是否窄譜抗生素治療針對MDR的廣譜抗生素治療17難治性肺炎專題知識宣教懷疑HAP、VAP、HACP是否晚發（5天）或有MDR病原抗感

9、染治療選擇的臨床思維要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染）細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當地耐藥性監測結果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達到感染部位如肺膿腫內部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經濟學分析）用1周就停藥感染會復發嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現耐藥菌嗎？（

10、防細菌耐藥突變濃度)18難治性肺炎專題知識宣教抗感染治療選擇的臨床思維要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病本次肺炎是由什么細菌引起的？積極獲取病原學證據： 痰涂片、痰培養、ETAS、BAL、 PSB 其他：血、胸水、深靜脈導管、尿推測可能病原： 發病機制：定植、醫源性竇道、血行播散、吸入 流行病學：CAP,HCAP,HAP,VAP 起病時間:早發，晚發 耐藥危險：危險因素，耐藥流行情況 抗生素治療史：抗生素覆蓋盲區 肺炎的病情嚴重程度：輕、中、重 宿主狀況：年齡，基礎疾病，免疫功能 外部因素：ICU獲得，VAP，手術后19難治性肺炎專題知識宣教本次肺炎是由什么細菌引起的？積極獲取病原學證據：

11、痰涂細菌培養結果分析時應考慮的因素標本采集的部位采樣方法、保存和送檢培養和鑒定方法細菌濃度陽性的次數、重復性培養和涂片的一致性培養和血清學檢查的一致性正常定植菌應用抗生素情況 20難治性肺炎專題知識宣教細菌培養結果分析時應考慮的因素標本采集的部位 20用藥時機首劑給藥時間急診收治的病人，應在急診給予首劑抗生素靜脈轉口服治療血流動力學穩定、臨床改善后，能服用藥物且胃腸道功能正常的病人應當由靜脈給藥改為口服一旦病人的臨床穩定，沒有其他活動的內科問題且有一個安全的環境繼續休養，應當出院Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S277221難治性肺炎專題知識宣教用藥時機首劑給藥時間Clinical Infectious 病原體評估需要哪些臨床資料病史：發病場所、年齡、職業、生活史、飲食史、基礎疾病、治療措施癥狀體征血液：血常規影像學病原體檢查標本：痰、血、胸水、BAL 、活撿病原體監測方法：培養、抗原抗體、PCR、皮試、組織病理22難治性肺炎專題知識宣教病原體評估需要哪些臨床資料病史：發病場所、年齡、職