1、鼻咽癌淋巴結調(diào)強放療的劑量學研究聰明出于勤奮，天才在于積累鼻咽癌淋巴結調(diào)強放療的劑量學研究鼻咽癌淋巴結調(diào)強放療的劑量學研究聰明出于勤奮，天才在于積累鼻咽癌淋巴結調(diào)強放療的劑量學研究譚志博閔艷梅郎錦乂馮梅徐鵬羅楊坤范子煊四川省腫瘤醫(yī)院放療中心研究背景鼻咽癌淋巴結轉移率高達70%以上,對陽性淋巴結給予6670Gy的劑量照射已達成共識,但對于咽旁小于5mm及頸部II區(qū)小于10mm且無中央壞死、環(huán)形強化或包膜外侵犯的小淋巴結調(diào)強放射治療的靶區(qū)設計及照射劑量仍存在爭議研究目的觀察鼻咽癌小淋巴結在放射治療中的動態(tài)變化及遠期療效分析,指導臨床靶區(qū)設計前言：傳統(tǒng)的課堂教學評價往往成為課堂教學的點綴，是以教師為

2、主導的，這樣的課堂教學評價忽視了學生的課堂主體地位，有的教師甚至不惜以學生的自尊換取“殺一儆百”的效果，效果不佳。隨著我國素質(zhì)教育的深化和發(fā)展，越來越多的人認識到素質(zhì)教育之于學生成長成才的重要意義。素質(zhì)教育要求小學數(shù)學教學評價應尊重小學生的個體差異性，深入挖掘每個學生的內(nèi)在潛能，促進學生的全面和諧發(fā)展。作為小學數(shù)學教師，筆者深刻的認識到小學數(shù)學教學評價改革確有必要，課堂教學評價應符合小學生的心理特點，應以鼓勵和肯定為主，幫助小學生樹立起自信心，促進小學生健康成長。 一、合理的教學評價對小學生的意義 小學數(shù)學新課標指出，“小學數(shù)學課堂教學評價應當以鼓勵為主” 1。在素質(zhì)教育理念影響下，我們倡導合

3、理的教學評價。合理的教學評價不僅有利于小學生的健康成長，而且對教師的職業(yè)發(fā)展道路有著積極意義。 （一）合理的教學評價能夠幫助小學生樹立起自信心 小學生的自我意識較強，教學評價時必須保護好學生的自尊心，幫助小學生從小樹立起自信心。合理的教學評價就是要幫助小學生看到自己身上的閃光點，老師的肯定性評價極易引發(fā)小學生的滿足感，從而使其更加愉快的投入到學習中，取得更好的成績。 （二）合理的教學評價能夠幫助小學生正確審視自我 小學數(shù)學教師應當在尊重小學生個體差異性的基礎上，幫助每一位學生認清自己的優(yōu)點，找出自己身上的不足，并盡可能的改掉壞毛病。合理的教學評價有利于幫助小學生認真審視自我。 （三）合理的教學

4、評價能夠幫助小學生養(yǎng)成良好的學習習慣 葉圣陶老先生曾經(jīng)說過：“教育就是養(yǎng)成良好的習慣?！睆哪撤N意義上來講，良好的學習習慣甚至比具體的知識更重要。合理的教學評價對于小學生養(yǎng)成良好的學習習慣至關重要。以人教版小學數(shù)學教材為例，在學習認識鐘表時，可以鼓勵小學生在數(shù)學學習過程中聯(lián)系生活實際；在學習分類時，不僅要讓小學生學會分類整理房間和書包，更重要的是將有序的行為運用到生活中來。 二、小學數(shù)學課堂教學評價設計 從某種意義上來講，教師和學生是一個密不可分的整體。因此，在對小學數(shù)學課堂教學評價進行設計時，評價內(nèi)容既應包括學生的學習評價，又應包括教師行為的評價。 具體說來，學生的學習評價包括學生的學習態(tài)度、

5、思維狀況、情緒狀態(tài)等等，而教師行為的評價應從教師的教學目標、教學態(tài)度、教學內(nèi)容、教學技巧、教學質(zhì)量等方面來評析。比如，在學習乘法口訣的時候，小學數(shù)學課堂教學評價應包括以下內(nèi)容：小學生對乘法口訣的記憶，小學生對乘法口訣的理解，小學生對乘法口訣的運用，教師運用了哪些技巧來幫助小學生加強記憶，教師是否耐心講解重點和難點等等。 三、小學數(shù)學教學評價藝術探析 小學數(shù)學教學評價不僅要注重學生的學習結果，而且應該注重學生的學習過程，同時應關注學生的情感與態(tài)度，幫助小學生樹立起自信心。為了達到小學數(shù)學課堂教學評價體系的最優(yōu)化，我們應從以下方面著手： （一）評價語言要注重激勵性 小學數(shù)學課堂教學評價的最終目的是

6、為了調(diào)動學生的學習積極性，幫助學生樹立起自信心，全面提升小學生的整體素質(zhì)，因此，小學數(shù)學教學評價應注重激勵性。 比如，人教版小學數(shù)學教材一年級上冊第三章加減法的學習中，由于小學生剛剛接觸到數(shù)學知識，對數(shù)學還沒有深刻的理解和把握，在加數(shù)或減數(shù)的過程中難免會出現(xiàn)錯誤，這時，小學數(shù)學教師應以包容、理解、耐心的心態(tài)來對待，對于加減正確的小學生要給予充分的肯定和贊賞：“你真聰明！”、“你算的很對！”對于加減錯誤的小學生則要注重鼓勵性評價：“雖然你這次算錯了，但是老師相信你只要認真學習，就會算正確的！” 同時，小學數(shù)學教師應特別注意那些不愛發(fā)言的學生，應多給予他們鼓勵，幫助他們樹立起自信。如，班上一位數(shù)學

7、學困生，平時上課時不愛發(fā)言，在學習有趣的圖形時，自己動手用硬紙片制作出了一個平行四邊形、一個正方形、一個長方形，我當著全班同學的面鼓勵他：“圖形做的非常標準！同學們給他鼓掌！”一句鼓勵性話語大大增強了該同學的自信心，從此之后越來越勇敢的表達自己了。 （二）評價內(nèi)容要注重全面性 評價內(nèi)容的全面性，就是指小學數(shù)學教學評價時既要注重學生的知識掌握，又要關注學生的情感發(fā)展、綜合能力以及學習態(tài)度等。 以人教版小學數(shù)學教材為例，在學習觀察與測量這節(jié)課的時候，小學數(shù)學教師可以引導學生觀察課本、課桌、黑板、鉛筆、教室等，在觀察中測量，在測量中學會計算，在計算中提高自己的實際動手能力。小學數(shù)學教師可以將將全班學

8、生分為幾個小組，每個小組3-5個人，分組測量所在班級教室的長度、寬度以及高度，讓小學生們自己觀察測量需要什么器材，并自行準備測量器材，最終得出教室的長度、寬度和高度，并可以選出一組測量最準確的小組介紹自己小組的測量經(jīng)驗，并給以適當獎勵。這樣，在對小學生的評價中不僅融合了知識層面的東西，而且鍛煉了學生的動手能力以及團隊合作能力，有利于增強學生的數(shù)學學習興趣，提升全班學生的數(shù)學學習成績。 四、結束語 總之，小學數(shù)學教學是一門藝術，小學數(shù)學教學評價更是藝術中的藝術，要想提高學生的數(shù)學學習積極性和主動性，就要從評價語言、評價內(nèi)容、評價方式等方面入手，切實全面提升學生的綜合素質(zhì)，使素質(zhì)教育真正落實到小學

9、數(shù)學課堂教學中來。 歷史與社會作為一門綜合性學科，在教學過程中更加呼喚研究性、綜合性、探究性。歷史與社會課程標準明確指出：“本課程強調(diào)歷史與現(xiàn)實、自然與社會之間的密切聯(lián)系，注重學生的主動學習，提倡體驗、探究、合作的參與過程，采取多種學習方式，提高學生的創(chuàng)新能力和社會實踐能力。”而綜合探究課，正是該課標的體現(xiàn)。它有利于培養(yǎng)學生的動手能力、發(fā)散思維能力、綜合探究能力、團結協(xié)作意識，以及創(chuàng)新精神。而這些方面的培養(yǎng)正體現(xiàn)了課程改革的宗旨，為學生的發(fā)展提供了廣闊的空間。人教版歷史與社會教材的每一單元最后，都安排了一課綜合探究活動，共安排了24個綜合探究活動課，內(nèi)容廣泛，形式多樣，較之舊版更加注重。 一、

10、綜合探究課的開展成果 新課程改革以來，綜合探究課得到了廣泛的認同，取得了一定成效，主要表現(xiàn)在： 1.在綜合探究課的研究和開發(fā)方面，形成了開發(fā)和實施綜合探究課的一些操作方式和模式，很多學校根據(jù)地方特色編寫了校本課程。 2.為學生創(chuàng)設了一個發(fā)揮潛能的時空，例如，在實施綜合探究課后，學生學習的方式正在發(fā)生變化，學生的問題意識明顯增強，能主動去獲取信息，并進行多角度的分析與思考，從而逐步形成了獲取知識、解決問題的學習氛圍，還有一些學生改變了厭學的狀態(tài)，提高了對學習的 興趣。 3.不少教師將綜合探究課中的研究性學習方式遷移到學科教學中，讓學生自己設計實驗、自己探索知識的發(fā)生和形成過程，使學科教學方法的改

11、革出現(xiàn)了新的氣象。 二、農(nóng)村初中綜合探究課開展遭遇的瓶頸 在農(nóng)村中學，綜合探究課也同樣取得了長足的發(fā)展，但在開展過程中也遇到了一些困難，主要存在以下問題： 首先是思想觀念問題。傳統(tǒng)的應試教育觀念是深入開展綜合探究課的障礙，這種觀念認為，初中教育就是基礎教育，基礎教育就是文化基礎知識的教育。而且教師績效考核直接與成績掛鉤，教師關注的是“及格率”“平均分”“區(qū)域內(nèi)排名”，家長、學生關注的是“分數(shù)”，學校教學變得非常功利，因此導致綜合探究這一課程顯得無足輕重。 其次是隊伍素質(zhì)問題。建設高質(zhì)量的教師隊伍是全面深入開展綜合探究課的基本保證。農(nóng)村初中由于地處邊遠、條件艱苦，信息相對閉塞，優(yōu)秀教師向城市單向

12、流動較為嚴重，致使農(nóng)村初中有部分教師知識老化，方法陳舊，素質(zhì)偏低，又非本專業(yè)出身，難以適應不斷發(fā)展的教育形勢。而歷史與社會學科老師缺編現(xiàn)象也十分普遍，筆者所在學校12個班級僅有2名專業(yè)老師。師資的匱乏，嚴重制約了綜合探究課的有效開展。 第三是教學教育資源問題。綜合探究課是一門研究性的課程，鼓勵學生在自主選擇的原則下，針對本地區(qū)的人文歷史資源，確立有一定研究價值的小課題，在教師的指導和幫助下，逐步學會進行開放性學習和探究性學習的過程。這就需要查閱大量的資料，進行廣泛的調(diào)查，這就需要大量的資源，如計算機、報刊圖書雜志等等，而農(nóng)村學校，這些軟環(huán)境還比較薄弱。 這些問題應當引起我們農(nóng)村初中教師的重視，

13、在新一輪的課程改革中，不能因為某些原因而將綜合探究課流于形式，走過場，更應積極探索各類教學策略，充分發(fā)揮綜合探究課作用。 三、農(nóng)村初中綜合探究課開展的措施 （一）尋求多種教學方式 綜合探究課是以探究為主的教學，是在教師的啟發(fā)引導下，以學生自主學習和合作討論為前提，以教材內(nèi)容為基本探究內(nèi)容，以學生周圍世界和生活實際為參照對象，為學生提供充分自由表達、質(zhì)疑、探究、討論問題的機會，學生通過個人、小組、集體等活動，將自己所學知識應用于解決實際問題。對教師而言，綜合探究課的設置是對原有知識體系、固定教學模式、傳統(tǒng)教學觀念的挑戰(zhàn)。這就要求教師要不斷研讀課程標準，鉆研教材，學習現(xiàn)代教育理論，以適應教學改革的

14、需要。對學生來說，則意味著一種鍛煉，一種嘗試，一種思想上的解放，一種學習方式的革新。我們可以從以下幾個類型組織學生進行探究： 1.探究類型的比較研究：（1）個人探究；（2）合作探究。 2.探究性學習課題的有效選擇及研究：以探究性學習課題為載體，立足于課堂，適當向生活延伸，以各種課題為學習媒介，輔以有效研究方法，在探究性過程中提高自身的綜合探究能力。課題：（1）來自課本有關材料；（2）來自與生活密切相關的現(xiàn)實；（3）來自于現(xiàn)代網(wǎng)絡資料。 3.有關社會科學研究方法的利用：在探究性學習中運用、比較，在親身經(jīng)歷與體驗中得以感悟及總結，發(fā)現(xiàn)有效、適當?shù)难芯糠椒ㄅc途徑。 （二）加強課程資源的整合 1.利用

15、教材資源 歷史與社會課程為綜合實踐活動提供了豐富的課程資源。綜合實踐活動是以主題的形式對課程資源進行整合的課程，主題的選擇是一次綜合實踐活動能否成功的前提，而歷史與社會課卻為此提供了眾多的主題供學生進行綜合實踐。如七年級綜合探究七學生探究的主題是：區(qū)域的變化；八年級綜合探究二：從宗教景觀看文化的多樣性；八年級綜合探究四：從清明上河圖看北宋都市生活等。而這些主題都是學生感興趣的，從學生的實際出發(fā)，具有時代性、社會性、可操作性。 綜合實踐活動需要家庭、學校、社區(qū)等課程資源，但如何取得這些資源，取得了這些資源后學生該怎么辦，剛剛開始接觸綜合實踐活動的學生心中是一片茫然，而這時歷史與社會課程就有很多的

16、調(diào)查模式讓學生去參考，例七年級綜合探究六“如何開展社會調(diào)查以調(diào)查家鄉(xiāng)”為例就是一種很好的模式。剛接觸綜合實踐活動的學生照著這個模式去做，可以達到事半功倍的效果。 2.開發(fā)當?shù)剞r(nóng)村資源 歷史與社會課程的綜合性、開放性、探究性和實踐性，決定了資源的多元化。因此在教學中除了要充分利用教材資源外，還要開發(fā)、利用校內(nèi)外一切可以利用的資源。這些課程資源的取得必須要學生走出課堂、走向社會，通過一系列的綜合實踐活動取得。 因地制宜，充分挖掘當?shù)剞r(nóng)村資源，拓展課程知識，培養(yǎng)學生家鄉(xiāng)情結，樹立學生用觀察發(fā)現(xiàn)的眼睛看待農(nóng)村，認識農(nóng)村的優(yōu)勢與劣勢。如七下綜合探究六如何開展社會調(diào)查，農(nóng)村教師完全可以跳出教材調(diào)查范圍限制

17、，充分結合農(nóng)村當?shù)貙嶋H指導學生展開調(diào)查，開發(fā)出具有地域特色的課程內(nèi)容，如三農(nóng)問題：農(nóng)村、農(nóng)民、農(nóng)業(yè)，為這一課程提供豐富的素材，因此教師應在平時的工作中關注農(nóng)村、農(nóng)民、農(nóng)業(yè)問題，收集相應素材，并有效指導學生進行調(diào)查。課前，教師可以將自己收集的問題分類，在課程的開展中指導學生朝這些方面展開調(diào)查。學生可以對農(nóng)村生態(tài)環(huán)境、農(nóng)村居住環(huán)境、農(nóng)村人文環(huán)境、農(nóng)業(yè)發(fā)展環(huán)境等展開調(diào)查，從而實現(xiàn)讓學生觀察農(nóng)村、發(fā)現(xiàn)農(nóng)村、愛護農(nóng)村，養(yǎng)成熱愛家鄉(xiāng)的情感。 3.合理利用媒體資源 九年級綜合探究四回顧中華民族百年歷程中第三框“讓歷史告訴未來”中，要求學生從上一框歸納出來的人物中選取對象，將他們的生平事跡（最好有圖片）做成一

18、個小型展覽。要完成這些教學任務必須要讓學生利用計算機網(wǎng)絡、圖書館、閱覽室查閱資料而取得。 （三）加強師資培訓，提高課程開發(fā)能力 加大農(nóng)村教師培訓，改變落后教學觀念，提倡合理教學方法，落實新課程改革，發(fā)展素質(zhì)教育。綜合探究課是特別能體現(xiàn)素質(zhì)教育理念，培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力，發(fā)展學生個性的課程。所以要提高教師對這一課程的重視，改變專注學生基礎知識，忽視學生創(chuàng)造力的觀點。 加強對農(nóng)村教師培訓，提高農(nóng)村教師教學能力和課程開發(fā)能力。由于農(nóng)村學校歷史與社會教研組往往規(guī)模小，所以教師個體的教研能力顯得尤為重要。因此要加大對農(nóng)村教師的培養(yǎng)，尤其是在課程開發(fā)能力上。提升教師的課程開發(fā)能力有利于綜合探究課在教學過程中落

19、到實處，并結合農(nóng)村特點開發(fā)出符合學生實際的課程。推動農(nóng)村綜合探究課的發(fā)展。 綜合探究課在農(nóng)村教學中遇到的種種問題，本質(zhì)上是城鄉(xiāng)教育差距、城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展問題，作為農(nóng)村教育者的我們要積極進取，不棄不餒扎實推進農(nóng)村素質(zhì)教育，開展好綜合探究課。 鼻咽癌淋巴結調(diào)強放療的劑量學研究譚志博閔艷梅郎錦乂馮梅徐鵬羅楊坤范子煊四川省腫瘤醫(yī)院放療中心2.研究背景鼻咽癌淋巴結轉移率高達70%以上,對陽性淋巴結給予6670Gy的劑量照射已達成共識,但對于咽旁小于5mm及頸部II區(qū)小于10mm且無中央壞死、環(huán)形強化或包膜外侵犯的小淋巴結調(diào)強放射治療的靶區(qū)設計及照射劑量仍存在爭議研究目的觀察鼻咽癌小淋巴結在放射治療中的動態(tài)變

20、化及遠期療效分析,指導臨床靶區(qū)設計3.研究方法我院自2002年開始鼻咽癌IMRT放療,在勾畫靶區(qū)時,對頸部-I區(qū)小淋巴結,部分病人被勾畫為CTV,給予4460Gy生物效應劑量(BED)部分病人被勾畫為GTn,給予60Gy(BED)本研究將對以上病例的小淋巴結在放療50Gy時及治療結束6月時動態(tài)變化進行統(tǒng)計,并分析小淋巴結退縮率及預后與劑量、化療、小淋巴結特征等因素的關系4.納入標準排除標準1.鼻咽部病理證實為鼻咽癌2.無遠處轉移3入院前未接受任何放、化1病理類型為腺癌、乳頭狀療等其他抗腫瘤治療癌及腺樣囊性癌4接受MRT根治性治療2.三年內(nèi)失訪5有治療前CT或MR影像3僅行1周期化療的患者資料6

21、有淋巴引流區(qū)在50Gy左右劑量照射時的cT或MR影像資料7有治療結束后36月的cT或MR復査影像資料5.病例篩選及研究設計流程圖200512011.1,我院初治IMRT根治、有治療前和放療50GY時及治療結束6月CTMR影像資料、無遠處轉移鼻咽癌N=463腺癌N=1乳頭狀癌N=1腺樣囊性病理類型I型和型(WHO2005)鼻咽癌N=4593年內(nèi)失訪N=52隨訪3年的鼻咽癌N=407僅化療1周期N=48未化療或至少化療2周期的鼻咽癌N=359例Na0d0愛分設物(按有無化療分組設計)N=359s0G315055y5566G266Gy單純放療放療+化療N=170N=95N=44N=50N=84N=2

22、75分別于小淋巴結照射50Gy左右時和治療結束6月隨訪時評價淋巴結動態(tài)變化進行RC、LC、OS等生存分析6.患者入院后治療流程及測量淋巴結時間點治療前CTIMRI計劃小淋巴結50Gy治療結束6個月及MR掃設計及實國時復查CT或冖時復查CT或描施放療MRI掃描MRI掃描記錄淋巴結長徑記錄淋巴結記錄淋巴結(d)、橫徑長徑(d1)長徑(d2)分區(qū)等特征退縮率1退縮率2d0-d1退縮率1100%,退縮率2100%7.CTVIn舉例:GTVInB治療前l(fā)50Gy時放療結束6月左分原始長原始短50Gy左50Gy左右放療結束6放療結束6總劑量頸部有右區(qū)徑右時長徑時退縮率月時長徑月時退縮率無復發(fā)R V 6mm 5mm5mm 20% 5mm 20% 50Gy E8.研究結果1小淋巴結動態(tài)變化2小淋巴結退縮率單因素及多因素分析3359例鼻咽癌生存分析4基于淋巴結縮退率的淋巴結性質(zhì)判定探討9.特征例數(shù)(%)特征例數(shù)(%)年齡化療中位年齡(歲)47(1280)185(51