1、 癌痛的臨床處理1 第一步 癌痛的評估病房主要觀察目前NRS評分，疼痛的性質門診主要關心過去24小時的平均分2第一步 癌痛的評估病房主要觀察目前NRS評分，疼痛的性質2阿片類藥物耐受患者:美國FDA規定：已經按時服用阿片類藥物至少1周以上，且每日總量至少口服嗎啡60mg,羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg，羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛，其劑量至少為25 ug/h。 阿片類藥物未耐受患者：不能滿足以上持續止痛時間及劑量要求的。第二步 癌痛的患者分類3阿片類藥物耐受患者:美國FDA規定：已經按時服用阿片類藥物至指征：未滿意控制的中重度癌痛目的：快速獲知滿意疼痛的日阿片量評價標準：滴

2、定的持續時間和鎮痛效果 第三步 阿片滴定4指征：未滿意控制的中重度癌痛 第三步 阿片滴定4嗎啡口服：皮下(靜脈）=3：1硫酸嗎啡緩釋片(美施康定）：羥考酮緩釋片（奧施康定）=1.5:1或2:1芬太尼貼劑（4.2mg)=嗎啡 60mg/日羥考酮緩釋片其中速效成分為38%，比如10mg的羥考酮緩釋片換算成即釋嗎啡大概為10*3.8*（1.5或2）=5.7或7.6左右阿片類藥物互換5嗎啡口服：皮下(靜脈）=3：1阿片類藥物互換5靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估阿片滴定的疼痛評估時間6靜脈注射15分鐘時評估阿片滴定的疼痛評估時間6阿片未耐受患者的阿片滴定疼痛評分4（建疼痛

3、強度評分PAIN-A）或出現未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）口服（鎮痛作用60分鐘達峰）由醫護人員進行靜脈推注（鎮痛作用時間15分鐘達峰）或患者自控疼痛靜脈給予25mg嗎啡或等效藥物口服515mg即釋嗎啡或等效藥物給藥60分鐘后再評估療效和不良反應給藥15分鐘后再評估療效和反應不良7阿片未耐受患者的阿片滴定疼痛評分4口服由醫護人員進行靜脈推口服給藥60分鐘后再評估療效和不良反應疼痛評分未變或增加疼痛評分降至46疼痛評分降至13劑量增加50%100%重復相同劑量最初24小時按照當前有效劑量按需給藥如果23個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續疼痛處理和治療口服給藥滴定8口服給藥60分

4、鐘后疼痛評分疼痛評分疼痛評分劑量增加重復相同劑靜脈給藥15分鐘后再評估療效和不良反應疼痛評分未變或增加疼痛評分降至46疼痛評分降至13劑量增加50%100%重復相同劑量最初24小時按照當前有效劑量按需給藥靜脈給藥滴定9靜脈給藥15分鐘后疼痛評分疼痛評分疼痛評分劑量增加重復相同劑滴定結束后計算過去的24小時總嗎啡量 如果換算成硫酸嗎啡緩釋片就是：每次量：24小時總量除以2，12小時一次如果換算成羥考酮緩釋片就是：每次量：24小時總量除以2后再除2或1.5，12小時一次阿片未耐受患者的阿片滴定10滴定結束后計算過去的24小時總嗎啡量阿片未耐受患者的阿片滴定患者 男性，因肺癌術后半年，胸骨及腰背部痛

5、10天，外院ECT：多發骨轉移考慮， CT：縱膈淋巴結及后腹膜淋巴結轉移于2014年1月12日早上8點入住我科，自己曾自服“芬必得”。入院后疼痛評估，患者過去24小時疼痛NRS評分最高分8分，最低分4,為持續性脹痛，患者疼痛不能入睡，目前患者疼痛評分NRS評分為7分。案例 111患者 男性，因肺癌術后半年，胸骨及腰背部痛10天，外院ECT入院后開始阿片藥物滴定，8點予以10mg 嗎啡口服，1小時后NRS評分6分，9點再予以嗎啡10mg ,1小時后疼痛NRS評分2分，14點30分再次出現疼痛，NRS評分為5分，再次予以嗎啡10mg ，1小時后評分仍為5分，予以加量至嗎啡15mg ，1小時后評分1

6、分，晚21點患者再次疼痛NRS評分5分，予以當前有效劑量嗎啡15mg，1小時后NRS評分2分，至第二天8點未發生3分以上疼痛。第二天8點換算成阿片類緩釋片，患者有腰椎轉移，考慮伴發神經病理性疼痛，24小時嗎啡總量：10+10+10+15+15=60mg換算成羥考酮緩釋片60/2/2=15mg 每隔12小時一次口服，長期醫囑。患者第二天晚22點10分出現疼痛1次，NRS評分4分，予以過去24小時嗎啡量60mg的10%-20%量，取10mg嗎啡 控制疼痛。患者至第三天早上8點未發生疼痛，考慮爆發痛1次，繼續原來緩釋劑量處理，未加量，檢查準備局部放療及其他的治療。案例112入院后開始阿片藥物滴定，8

7、點予以10mg 嗎啡口服，1小時后阿片耐受患者的阿片滴定阿片耐受患者，疼痛評分4（建疼痛強度評分PAIN-A）或出現未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）口服（鎮痛作用60分鐘達峰）由醫護人員進行靜脈推注（鎮痛作用時間15分鐘達峰）或患者自控疼痛給藥60分鐘后再評估療效和不良反應給藥15分鐘后再評估療效和反應不良計算前24小時所需藥物總量，給予總量的10%20%計算前24小時所需藥物總量，轉化為等效的靜脈給予總量的10%20%13阿片耐受患者的阿片滴定阿片耐受患者，疼痛評分4口服由醫護人口服給藥60分鐘后再評估療效和不良反應疼痛評分未變或增加疼痛評分降至46疼痛評分降至13劑量增加50%100

8、%重復相同劑量最初24小時按照當前有效劑量按需給藥如果23個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續疼痛處理和治療口服給藥滴定14口服給藥60分鐘后疼痛評分疼痛評分疼痛評分劑量增加重復相同劑靜脈給藥15分鐘后再評估療效和不良反應疼痛評分未變或增加疼痛評分降至46疼痛評分降至13劑量增加50%100%重復相同劑量最初24小時按照當前有效劑量按需給藥靜脈給藥滴定15靜脈給藥15分鐘后疼痛評分疼痛評分疼痛評分劑量增加重復相同劑滴定結束后計算過去的24小時嗎啡量+原來每日使用的基礎量總劑量如果換算成硫酸嗎啡緩釋片就是：每次量：總劑量除以2，12小時一次如果換算成羥考酮緩釋片就是：每次量：總劑量除以2

9、后再除2或1.5，12小時一次阿片耐受患者的阿片滴定16滴定結束后計算過去的24小時嗎啡量+原來每日使用的基礎量總劑患者 男性，因膀胱癌術后3年，后背部酸痛3月，加重1周于2014年4月21日16點入院，近3月患者一直芬太尼貼劑貼背部，近1周加量至16.8mg,入院前全腹部加盆腔CT：發現后腹膜及盆腔淋巴結轉移。入院疼痛評估：患者為阿片類藥物耐受患者，患者過去24小時NRS評分最高分6分，最低分3分，目前患者疼痛NRS評分為5分，為持續性酸痛，臨床考慮為傷害感受性疼痛，患者腫瘤壓迫腹膜后腹腔干神經叢，考慮伴發神經病理性疼痛。案例217患者 男性，因膀胱癌術后3年，后背部酸痛3月，加重1周于20

10、根據患者的芬太尼貼劑16.8mg換算成嗎啡劑量共240mg,換成羥考酮緩釋片60mg q12h,PO 入院后予以阿片類藥物滴定，16點予以口服嗎啡30mg 1小時后評分2分，羥考酮緩釋片60mg q12h,PO 長期醫囑，22點患者出現疼痛NRS評分5分，再次予以嗎啡片30mg口服，1小時后評分4分，再次予以嗎啡片30mg 口服，1小時后評分1分，第二天早上8點25分再次疼痛NRS評分4分，予以30mg,1小時后疼痛評分2分，下午15點45分疼痛NRS評分4分，予以30mg,1小時后疼痛評分1分，患者在18點30分疼痛NRS評分4分，予以30mg,1小時后疼痛評分1分，為給藥方便，延遲滴定到晚

11、19點至第二天晚上19點患者過去24小時即釋嗎啡量150mg加上基礎量240mg共用嗎啡量390mg,約羥考酮劑量100mg q12h,PO案例218根據患者的芬太尼貼劑16.8mg換算成嗎啡劑量共240mg,2013年NCCN：爆發痛治療1.突發痛（incident pain）：也稱誘發痛，疼痛由特殊活動或事件引發事先給予短效阿片類藥物2.劑量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反復發生在按時阿片類藥物方案的劑量間期末端增加按時給藥阿片劑量或頻率3.未控制的持續疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛總是不能被按時阿片類藥物方案控制

12、調整按時阿片類藥物劑量爆發痛192013年NCCN：爆發痛治療1.突發痛（incident 爆發痛解救劑量爆發痛的解救劑量為患者前24小時所使用的阿片類藥物的總和的1020%（即釋嗎啡）如果爆發痛次數大于等于3次，下一個24小時，要根據爆發痛處理總量加量爆發痛的處理劑量20爆發痛解救劑量爆發痛的處理劑量20嗎啡日用藥劑量 30-60mg 可隨時停藥。長期大劑量用藥者，需逐漸減量停藥： 最初兩天減量25%-50%，之后每2天減量25%，直到日用量減量至30-60mg。阿片類鎮痛藥減量21嗎啡日用藥劑量 30-60mg 可隨時停藥。阿片類鎮痛藥減量癌痛的評估門診主要關心過去24小時的平均分22癌痛的評估門診主要關心過去24小時的平均分22 門診或無條件滴定的處理建議疼痛評分710，考慮增50%100%疼痛評分46，考慮增量25%50%疼痛評分13，考慮增量10%25%當患者24小時爆發痛次數超過2次23 門診或無條件滴定的處理建議疼痛評分710，考