1、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分 綜合服務(wù)功能 第三章 醫(yī)療質(zhì)量 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理1二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分 綜合服務(wù)功能 第三章何謂醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)過程、診療技術(shù)效果及生活服務(wù)滿足病人預(yù)期康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的程度。醫(yī)療質(zhì)量定義所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時(shí)、全面；治療是否及時(shí)、有效、徹底；診療時(shí)間的長(zhǎng)短；有無因醫(yī)、護(hù)技和管理措施不當(dāng)給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益；病人生存質(zhì)量的測(cè)量；病人的滿意度（醫(yī)療服務(wù)與生活服務(wù)）。所以說，醫(yī)療

2、質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益概念的綜合體現(xiàn)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理2何謂醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)過程、診療技術(shù)效果及生活服務(wù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手

3、術(shù)麻醉病歷管理3醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料 未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長(zhǎng)非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理4醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)健全質(zhì)量管理及考核組織 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床

4、、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理5健全質(zhì)量管理及

5、考核組織 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（3分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護(hù)理質(zhì)量）每少1個(gè)，扣0.3分；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個(gè)扣0.3分。成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組

6、、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理6醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣1分；考核評(píng)價(jià)記錄不詳實(shí)，扣1分。醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理73.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)

7、施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案1、分級(jí)管理及考核：（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。（2）、職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。二級(jí)

8、中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理8醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案1、分級(jí)管理及考核：（1）、各級(jí)醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理9醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)

9、業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理10醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分

10、析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理11醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科健全規(guī)章制度1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度術(shù)前討論及手術(shù)審批制度醫(yī)囑制度會(huì)診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度傳染病登記及報(bào)告制度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度查對(duì)制度等二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)

11、審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理12健全規(guī)章制度1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度健全規(guī)章制度3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理13健全規(guī)章制度3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）建立專門醫(yī)療質(zhì)量管理部門進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)監(jiān)督,j進(jìn)行協(xié)調(diào)各科室工作。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的

12、檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理14醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第質(zhì)管辦綜合質(zhì)量考核存在的共性問題及整改情況，科主任綜合管理目標(biāo)完成情況，質(zhì)量管理、質(zhì)量控制提案及建議的征集情況及下半年醫(yī)院質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的工作重點(diǎn)。和各相關(guān)委員指出了科室管理、醫(yī)院管理等方面存在的問題，提出了建議和解決辦法。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理15質(zhì)管辦綜合質(zhì)量考核存在的共性問題及整改情況，科主任綜合管理目二、醫(yī)療技術(shù)

13、管理（15分）3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理16二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的

14、學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理17加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。1、實(shí)行執(zhí)5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7、建立醫(yī)務(wù)

15、人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理185、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（3分）查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級(jí)部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)不得分；未落實(shí)分級(jí)分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告，每項(xiàng)技術(shù)扣0.3分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項(xiàng)技術(shù)

16、扣0.3分。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理19二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009）18號(hào)）文件，將醫(yī)療技術(shù)分為三類，第一類、第二類、第三類 第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理20根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009）第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情

17、形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)： （一）涉及重大倫理問題； （二）高風(fēng)險(xiǎn)； （三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證； （四）需要使用稀缺資源； （五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理21第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格第一類醫(yī)療技術(shù)目錄如下：項(xiàng)目名稱(一)醫(yī)學(xué)影像X線檢查 X線透視檢查普通透視 食管鋇餐透視床旁透視與術(shù)中透視 X線攝影牙片 數(shù)字化攝影(DR)X線造影 T管造影靜脈泌尿系造影 逆行泌尿系造影腎盂穿刺造影 膀胱造影陰莖海綿體造影 輸精管造影竇道及瘺管造影

18、 X線計(jì)算機(jī)體層(CT)掃描X線計(jì)算機(jī)體層(CT)平掃 X線計(jì)算機(jī)體層(CT)增強(qiáng)掃描臨床操作的CT引導(dǎo)(二)超聲檢查B超二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理22第一類醫(yī)療技術(shù)目錄如下：項(xiàng)目名稱二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀河北省衛(wèi)生廳關(guān)于公布河北省首批第二類醫(yī)療技術(shù)目錄的通知 冀衛(wèi)醫(yī)20108號(hào)各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，中國(guó)石油管道局衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，省衛(wèi)生廳組織專家制定了河北省首批第二類醫(yī)療技術(shù)目錄，現(xiàn)予以公布。省廳將組織專家分批制定、公布第二類醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和臨床工作實(shí)際，適時(shí)調(diào)整。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要

19、按照辦法要求，對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，認(rèn)真填寫河北省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書，做好第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的準(zhǔn)備工作。省廳將組織相關(guān)專業(yè)人員制定第二類醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范和審核標(biāo)準(zhǔn)，指定有關(guān)機(jī)構(gòu)，開展技術(shù)能力審核評(píng)價(jià)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理23河北省衛(wèi)生廳關(guān)于公布河北省首批第二類醫(yī)療技術(shù)目錄的通知 冀一、呼吸科1、經(jīng)支氣管鏡介入治療技術(shù)2、經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜固定術(shù)二、骨科3、半骨盆切除術(shù)4、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)5、骶管內(nèi)腫瘤綜合治療6、人工關(guān)節(jié)縮創(chuàng)術(shù)及翻修術(shù)7、腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)治療8、頸椎間盤前路椎體次全切固定術(shù)9、椎管內(nèi)腫瘤纖維外科治療

20、10、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折縮創(chuàng)治療二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理24一、呼吸科二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手河北省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書附件2 ：項(xiàng)目編號(hào) 河北省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書申請(qǐng)技術(shù)名稱： 申請(qǐng)單位： 負(fù)責(zé)人： 申請(qǐng)日期： 通訊地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理25河北省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書附件2 ：二級(jí)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱登記號(hào)地址 郵政編碼 醫(yī)院性質(zhì)綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 其它： 醫(yī)院等級(jí)級(jí)等 其它：法人代表 聯(lián)系電話 編制床位 張

21、 開放床位 張?jiān)诰庒t(yī)護(hù)技 人申報(bào)負(fù)責(zé)人手機(jī)傳真電話項(xiàng)目聯(lián)系人手機(jī)辦公電話電子郵箱傳 真項(xiàng)目所在科室科室床位數(shù)張 年住院人數(shù)近年開展該項(xiàng)目例數(shù)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理26一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-第三類醫(yī)療技術(shù)目錄 (征求意見稿)一、涉及重大倫理問題，安全性、有效性尚需驗(yàn)證的醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、干細(xì)胞：同體治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、惡性腫瘤自體免疫干細(xì)胞經(jīng)體外處理超過24小時(shí)的干細(xì)胞移植技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤瘤苗治療技術(shù)等。二、涉及重大倫理問題，安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：

22、器官移植技術(shù)、變性手術(shù)、輔助生殖技術(shù)、精子庫技術(shù)等。三、風(fēng)險(xiǎn)高，安全性、有效性尚需驗(yàn)證或者安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。四、其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)：基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理27第三類醫(yī)療技術(shù)目錄 (征求意見稿)一、涉及重大倫理問題，安第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)及審核流程（試行）第一條為規(guī)范第三類醫(yī)療技術(shù)臨床

23、應(yīng)用能力技術(shù)審核工作的開展，保證審核順利進(jìn)行，特制定本程序。第二條本程序適用于第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的技術(shù)審核工作。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和衛(wèi)生部組織制定的第三類醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范等相關(guān)要求，向第三類醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“技術(shù)審核機(jī)構(gòu)”）提出技術(shù)審核申請(qǐng)，并提交相關(guān)資料。第四條技術(shù)審核機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)資料進(jìn)行規(guī)范性審核。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理28第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)及審核流程（試行）醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)

24、量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本規(guī)定。第二條 本規(guī)定所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。第三條 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理29醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建第四條 根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)分為三類：1、第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用

25、中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行管理。2、第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行控制管理的醫(yī)療技術(shù)。3、第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，需要經(jīng)衛(wèi)生部進(jìn)行嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險(xiǎn)； 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理30第四條 根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第五條 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理由

26、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。第六條 各科室不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。第七條 在開展第二類醫(yī)療技術(shù)或者第三類醫(yī)療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門審批通過后方可在我院實(shí)施。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理31（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；二級(jí)第八條 各科室在申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告，內(nèi)容包括： 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；2、開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；3、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的

27、基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等； 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理32第八條 各科室在申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)，應(yīng)當(dāng)提4、開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；5、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；6、其他需要說明的問題。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理334、開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情第九條

28、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)，經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審定后30日內(nèi)到核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門辦理診療科目項(xiàng)下的醫(yī)療技術(shù)登記。經(jīng)登記后醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。第十條 新批準(zhǔn)開展的第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)，在2年內(nèi)須每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理34第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)，經(jīng)第十一條 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)

29、療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門報(bào)告：1、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；2、從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理35第十一條 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立3、發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；4、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；5、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；6、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；7、省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理363、發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療

30、技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（5分）3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料無預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理37二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)系指使患方或醫(yī)方遭受傷害的可能性，是

31、一種可以有效防范，將其降低到最小程度，但絕對(duì)不能消除的?！邦A(yù)則立，不預(yù)則廢”就需要醫(yī)院管理部門從管理體制、醫(yī)療流程、規(guī)章制度等查尋缺陷并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，建立有效的防范機(jī)制。目前我院各項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展形勢(shì)較好，結(jié)合開展的各項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目及引進(jìn)的高新設(shè)備、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、責(zé)任感等諸多方面因素，特制定本預(yù)警機(jī)制。一、建立預(yù)警機(jī)制的目的：隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高。但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和醫(yī)學(xué)本身的許多未知性，就造成了醫(yī)療診治效果的不確定，醫(yī)療意外的不可預(yù)見性，使的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制目的就是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，防范醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生

32、，減少給患者及其親屬帶來的傷害，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理38醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)系指使患方或醫(yī)方遭受傷害的二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在方面：1、醫(yī)療管理方面:各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作無統(tǒng)一的規(guī)范或規(guī)范不標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療活動(dòng)過程或有關(guān)核心制度中存在有缺陷；醫(yī)療診療技術(shù)流程的偽科學(xué)性或者過于復(fù)雜，都容易造成失誤；醫(yī)療質(zhì)量管理運(yùn)行中全程管理、環(huán)節(jié)管理及終末管理有制度難執(zhí)行，缺乏監(jiān)督機(jī)制及反饋機(jī)制。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理39二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在方面：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-2、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人因素：缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)； 醫(yī)療技術(shù)水平

33、有限； 責(zé)任心不強(qiáng)或不遵守規(guī)章制度；3、設(shè)備因素：搶救設(shè)備的完好，能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)；檢驗(yàn)科各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)設(shè)備的完好，給臨床醫(yī)生以重要參考標(biāo)準(zhǔn)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理402、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人因素：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的實(shí)施進(jìn)程可以歸納為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)三個(gè)大的階段。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是對(duì)潛在的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的歸納和全面地分析以掌握其性質(zhì)和特征，便于確定哪些風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予以考慮，同時(shí)分析引發(fā)這些風(fēng)險(xiǎn)的主要因素和所產(chǎn)生后果的嚴(yán)重性，這個(gè)階段是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性分析的基礎(chǔ)工作；風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)是通過對(duì)所收集的大量資料的研究，運(yùn)用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)等工

34、具估計(jì)和預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和損失幅度，這個(gè)階段工作是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析的定量化，使整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是根據(jù)專家判斷的安全指標(biāo)，來確定風(fēng)險(xiǎn)是否需要處理和處理的程度。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理41三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的實(shí)施進(jìn)程可以歸納為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。查閱相關(guān)資料無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理42二、醫(yī)療技術(shù)

35、管理（15分）3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序1、申報(bào) 申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。2、審核 醫(yī)務(wù)科對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批。3、審批 擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)院長(zhǎng)和上級(jí)有關(guān)部門審批后，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向市場(chǎng)價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；醫(yī)保報(bào)銷與否，由醫(yī)保科上報(bào)上級(jí)醫(yī)保部門審批。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理43新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的

36、準(zhǔn)入程序1、申報(bào) 申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序副主任或相當(dāng)于副主任的醫(yī)師;臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員填寫新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書科室討論、科室審核、科主任簽署意醫(yī)務(wù)科審核、評(píng)審結(jié)果院內(nèi)專家委員會(huì)評(píng)審院長(zhǎng)審批上報(bào)上級(jí)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施、推廣、歸檔二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理44新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序副主任或相當(dāng)于副主任的醫(yī)師;臨床新技術(shù)新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理流程：（一）醫(yī)教科作為主管部門，對(duì)于全院的新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行全程管理和評(píng)價(jià)，制定醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目管理檔案。對(duì)全院開展的新項(xiàng)目新技術(shù)不定期進(jìn)行督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并敦促相關(guān)科室及時(shí)采取相應(yīng)措施，以避

37、免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。（二）在新技術(shù)新項(xiàng)目臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，及時(shí)履行告知義務(wù)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理45新技術(shù)新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理流程：（一）醫(yī)教科作為主管部門，對(duì)于（三）原則上，每年3月底前各科室上交當(dāng)年度的經(jīng)科室討論，并由科主任簽字確認(rèn)的新技術(shù)新項(xiàng)目開展申請(qǐng)表。（四）各科室在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目過程中所遇各種問題，均應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科匯報(bào)。每年11月各科室將當(dāng)年開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的情況做出書面匯總，填寫新技術(shù)新項(xiàng)目開展匯總表。匯總表中詳述開展例數(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、目前所面臨的問題等。醫(yī)教科針對(duì)匯總

38、情況進(jìn)行有重點(diǎn)的抽查核實(shí)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理46（三）原則上，每年3月底前各科室上交當(dāng)年度的經(jīng)科室討論，并由（五）各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審核自行開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，否則，將視作違規(guī)操作，由此而引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故，將由當(dāng)事科室或個(gè)人承擔(dān)。五、出現(xiàn)以下情形之一的，應(yīng)立即中止新技術(shù)新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，并及時(shí)向醫(yī)教科匯報(bào)：（一）開展該項(xiàng)技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動(dòng)或者主要設(shè)備、設(shè)施及其他關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化的；（二）發(fā)生與該項(xiàng)技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；（三）發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在確認(rèn)的醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的；（四）發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在倫理道德

39、缺陷的；二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理47（五）各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審核自行開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，否新技術(shù)新業(yè)務(wù)全程管理考核制度一、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前期評(píng)估l.申報(bào) 申報(bào)雙新的項(xiàng)目主持人須認(rèn)真填寫醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入申請(qǐng)書，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。 2.審核 醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入申請(qǐng)書進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)和學(xué)術(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批。 3.審批 擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)院長(zhǎng)和上級(jí)有關(guān)部門審批后，需要新增加收費(fèi)項(xiàng)目的由審計(jì)科負(fù)責(zé)向市物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；醫(yī)保報(bào)銷與否，由醫(yī)保辦

40、上報(bào)至上級(jí)醫(yī)保部門審批。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理48新技術(shù)新業(yè)務(wù)全程管理考核制度一、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前期評(píng)估二級(jí)中二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)過程評(píng)估1. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目需經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審核同意，報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 2. 醫(yī)務(wù)科與學(xué)術(shù)委員會(huì)每半年對(duì)全院開展的新項(xiàng)目例行檢查1次，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況予以評(píng)估。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況：接受該項(xiàng)目的患者數(shù)量、臨床療效，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，產(chǎn)生的不良后果及處理措施，存在的問題及改進(jìn)意見。3. 對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申報(bào)人須向醫(yī)務(wù)科詳細(xì)說明原因。學(xué)術(shù)委員會(huì)有權(quán)根據(jù)

41、具體情況，對(duì)項(xiàng)目申報(bào)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見。 4. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理49二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)過程評(píng)估二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)中止醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用。醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的；醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的；發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱

42、患的；醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷的；醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切的；省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理50三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)中止醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)臨床應(yīng)用過四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)重啟：若達(dá)到再次實(shí)施條件，需按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估，符合規(guī)定的，方可重新開展。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用需重新進(jìn)行能力評(píng)價(jià)的項(xiàng)目：與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來不確定后果的；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；準(zhǔn)予該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)沒有在臨床應(yīng)用的；擬重新開展中止臨床應(yīng)用1年以上醫(yī)療技術(shù)的。 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院

43、評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理51四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)重啟：若達(dá)到再次實(shí)施條件，需按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦等部門關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見的通知國(guó)辦發(fā)200016號(hào)的要求及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本規(guī)定。一、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)療技術(shù)管理領(lǐng)導(dǎo)審查小組：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理52醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，保障醫(yī)二、 技術(shù)管理（一）本制度所指的醫(yī)療技術(shù)，分為新技術(shù)和現(xiàn)有技術(shù)。其

44、中，現(xiàn)有技術(shù)包括專項(xiàng)技術(shù)和常規(guī)技術(shù)。新技術(shù)是指在院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，包括下列項(xiàng)目：1、臨床上全新的診療技術(shù)方法或手段2、使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項(xiàng)目（包括新的診療設(shè)備的使用）；3、.常規(guī)診療技術(shù)的新應(yīng)用（包括藥物）；4、新的疾病或病型的發(fā)現(xiàn)與診治；二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理53二、 技術(shù)管理（一）本制度所指的醫(yī)療技術(shù)，分為新技術(shù)和現(xiàn)有技5、使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；6、組織、器官移植技術(shù)項(xiàng)目；7、其他可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項(xiàng)目。8、超出當(dāng)前診療常規(guī)規(guī)定范圍的其它技術(shù)業(yè)務(wù)。9、常規(guī)診療技術(shù)核心內(nèi)容的改進(jìn)和完善10

45、新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)的引進(jìn)（包括新的診療設(shè)備的使用）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理545、使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)（二）專項(xiàng)技術(shù)是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可臨床應(yīng)用的現(xiàn)有技術(shù)項(xiàng)目。專項(xiàng)技術(shù)的項(xiàng)目目錄、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范，由市衛(wèi)生局公布（未公布之前，為醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)），可以按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療科目，開展相應(yīng)常規(guī)技術(shù)的臨床應(yīng)用。醫(yī)務(wù)人員不得將獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用的新技術(shù)和專項(xiàng)技術(shù)在其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床應(yīng)用，但緊急救援、急診搶救的情形除外。醫(yī)務(wù)人員使用未經(jīng)許可診療技術(shù)，或執(zhí)業(yè)醫(yī)師未經(jīng)批準(zhǔn)到自己任職的醫(yī)院以外行醫(yī)的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將被

46、直接鑒定為醫(yī)療事故。（三）常規(guī)技術(shù)是指專項(xiàng)技術(shù)以外的其他現(xiàn)有技術(shù)項(xiàng)目。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理55（二）專項(xiàng)技術(shù)是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可臨床應(yīng)用（四）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的實(shí)際情況，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。1、將新技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為專項(xiàng)技術(shù)或者常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目；2、將專項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目；3、取消在安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)項(xiàng)目。4、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入分為新技術(shù)臨床試用準(zhǔn)入和現(xiàn)有技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、先進(jìn)、合法以及符合社會(huì)倫理規(guī)范的原則。5、新技術(shù)臨床試用或者專項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用

47、時(shí)，發(fā)生下列情形之一的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)（試）用并上報(bào)市衛(wèi)生局：1）發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；2）可能引起嚴(yán)重不良后果的；3）技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理56（四）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的實(shí)際情況，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療技（五）從業(yè)人員醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理下列人員可在本院從事相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)：1、經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)技術(shù)考核合格，取得助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下從事相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)。2、經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)技術(shù)考核合格，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員，從事相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)。3、經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)技術(shù)考核合格，取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證書的醫(yī)務(wù)人員，從事相關(guān)

48、專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)。4、從事藥學(xué)、放射、檢驗(yàn)等其它專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理57（五）從業(yè)人員醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部三、申請(qǐng)開展新技術(shù)臨床試用和專項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用（一）申請(qǐng)開展新技術(shù)臨床試用和專項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用的，并提交下列申請(qǐng)材料上報(bào)市衛(wèi)生局。：1、項(xiàng)目申請(qǐng)書；2、可行性研究報(bào)告，主要包括開展該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)設(shè)備和設(shè)施情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件以及其他支撐條件、技術(shù)需求狀況和成本效益分析等內(nèi)容；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及其復(fù)印件。申請(qǐng)開展新技術(shù)臨床試用的，除提供上述材料外，還需提供國(guó)內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況

49、的檢索報(bào)告及技術(shù)資料。其中，涉及醫(yī)療器械、藥品的，還應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理58三、申請(qǐng)開展新技術(shù)臨床試用和專項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用（一）申請(qǐng)開展新（二）在醫(yī)院開展新技術(shù)，應(yīng)該對(duì)開展的新技術(shù)進(jìn)行下列內(nèi)容的書面評(píng)估：1、技術(shù)所處的壽命周期、對(duì)現(xiàn)行同類技術(shù)的替代及發(fā)展前景等基本情況；2、技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)適用性；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科、人員等資質(zhì)條件以及其他支撐條件；二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理59（二）在醫(yī)院開展新技術(shù)，應(yīng)該對(duì)開展的新技術(shù)進(jìn)行下列內(nèi)容的書面4、該項(xiàng)技術(shù)臨床推廣的實(shí)用性。5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)

50、療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，制定規(guī)章制度和操作規(guī)范，建立技術(shù)檔案。新技術(shù)自臨床試用起3年內(nèi)，醫(yī)院在每年2月底前，將上一年度該項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用的評(píng)估報(bào)告上報(bào)市衛(wèi)生局。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理604、該項(xiàng)技術(shù)臨床推廣的實(shí)用性。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部（三）報(bào)告審批程序如下：1.科室討論、科主任簽字；2.醫(yī)務(wù)科初審（一般新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)）；3.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理委員會(huì)審核；4.院領(lǐng)導(dǎo)審批（重大新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)項(xiàng)目）；5.報(bào)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)（新的診療科目和其它要求報(bào)批的新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)項(xiàng)目）。（四）特別規(guī)定：1.屬緊急救治病人的一般新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)（如請(qǐng)外院專家手術(shù)

51、），可直接報(bào)告醫(yī)務(wù)處備案后施行；2.新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)的報(bào)批被視為新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)評(píng)獎(jiǎng)的必要條件；3.對(duì)違反本制度者，以“非法執(zhí)業(yè)”論處，暫停相關(guān)責(zé)任人的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理61（三）報(bào)告審批程序如下：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案為使一旦發(fā)生的醫(yī)療技術(shù)損害得到迅速、有序、妥善的處理，最 大限度降低損害程度，保護(hù)患者生命健康，減輕醫(yī)患雙方損失，防止嚴(yán)重后果發(fā)生，制定本預(yù)案。 一、立即消除致害因素。 技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素；當(dāng)致害因素的識(shí)別和判定有困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即呼叫上級(jí)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延

52、。 二、迅速采取補(bǔ)救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計(jì)采取有效補(bǔ)救措施，降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。 三、盡快報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實(shí)報(bào)告。首先報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)當(dāng)同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、主管院領(lǐng)導(dǎo)或者總值班，重大技術(shù)損害必須同時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)，任何人不得隱瞞或瞞報(bào)。 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理62醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案為使一旦發(fā)生的醫(yī)療技術(shù)損害得到迅速、有序四、組織會(huì)診協(xié)同搶救。損害較輕、不致造成嚴(yán)重后果者，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會(huì)診，妥善處理（由科主任現(xiàn)場(chǎng)高年資醫(yī)師主持）；對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的技術(shù)損害，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)

53、相關(guān)專科會(huì)診，共同搶救（科主任主持）。五、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實(shí)物、標(biāo)本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。 六、妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭(zhēng)取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。 七、如患者已經(jīng)死亡，必要時(shí)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭(zhēng)得到患方書面答復(fù)。 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理63四、組織會(huì)診協(xié)同搶救。損害較輕、不致造成嚴(yán)重后果者，當(dāng)事科室八、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，修訂制度及時(shí)完善相關(guān)記錄。 九、如屬醫(yī)療過失，應(yīng)當(dāng)區(qū)分直接責(zé)任和間接責(zé)任，依照法律

54、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度對(duì)責(zé)任者做出合理處理。 十、相機(jī)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。 十一、因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定程序進(jìn)行處理?；挤揭圆徽?dāng)手段過度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時(shí)，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報(bào)警的同時(shí)，組織力量維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。 十二、當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，暫停使用該項(xiàng)技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對(duì)其認(rèn)真地進(jìn)行研討和重新評(píng)估，必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理64八、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施高風(fēng)險(xiǎn)診

55、療技術(shù)目錄1、自定項(xiàng)目：支氣管鏡檢查及治療 心包穿刺 肺穿刺術(shù)腎臟穿刺術(shù) 肝臟穿刺術(shù) PICC2、二、三類技術(shù)：心血管介入診療技術(shù) 醫(yī)用高壓氧治療技術(shù)血液透析技術(shù) 腦血管介入診療技術(shù)準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)技術(shù)骨性面部輪廓整形技術(shù)人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)腫瘤消融治療技術(shù)放射性粒子植入治療技術(shù)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理65高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄1、自定項(xiàng)目：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表科室 姓名 性別 出生日期學(xué)位 學(xué)歷 職稱 專業(yè)時(shí)間申請(qǐng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目：1. 4. 2. 5 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日以上高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目已完成

56、例數(shù)1.例 2.例 3.例 4.例 5.例 6.例 7.例 8.例 9.例 10.例 11.例 12.例其它需要說明：相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修（獲準(zhǔn)的上崗證明）科室質(zhì)量管理小組考核意見： 科主任簽名（科室蓋章）： 年 月 日 醫(yī)務(wù)科審核意見： 年 月 日 醫(yī)院手術(shù)管理委員會(huì)意見： 主任委員簽名： 年 月 日 備注：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理66醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表科室 姓關(guān)于印發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度的通知為了規(guī)范手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技

57、術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理67關(guān)于印發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度的通知為了規(guī)一、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的許可授權(quán)范圍：應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。無操作權(quán)的個(gè)人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。二、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄的醫(yī)生資質(zhì)準(zhǔn)入管理，參照中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入分級(jí)授權(quán)管理制度及中醫(yī)醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度進(jìn)行管理，涉及高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的科室及人員必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，醫(yī)院明確規(guī)定對(duì)需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險(xiǎn)診治操作項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，應(yīng)做好高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的操

58、作常規(guī)及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理68一、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的許可授權(quán)范圍：應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作三、由醫(yī)療管理等職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。（一）進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準(zhǔn)人，資格認(rèn)定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。（二）由醫(yī)療管理等職能部門與專業(yè)人員組成考評(píng)組織。（三）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。（四）應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。（五）所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)

59、審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理69三、由醫(yī)療管理等職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制五、審批程序（一）各臨床科室從事高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)人員填寫醫(yī)醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表（附件2）。（二）科室質(zhì)量管理小組對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行考核，根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科。（三）醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報(bào)材料等申報(bào)條件予以審核，對(duì)符合要求者報(bào)手術(shù)管理委員會(huì)；（四）手術(shù)管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度、中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入分級(jí)授權(quán)管理制度、中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度、醫(yī)醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度、臨醫(yī)醫(yī)院麻醉醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)

60、制等規(guī)定，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評(píng)定，并簽署審批意見。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀第二部分-質(zhì)量體系手術(shù)麻醉病歷管理70五、審批程序（一）各臨床科室從事高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)人員填寫醫(yī)醫(yī)六、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)實(shí)行追蹤管理，開展高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的科室自項(xiàng)目開展日起，每年對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報(bào)告報(bào)送醫(yī)務(wù)科備案。七、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每?jī)赡陱?fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。（一）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。（二）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。（三）在操作過程