1、兒童哮喘的臨床診治與管理個人體會 （病例分享）兒童哮喘的臨床診治與管理個人體會 （病例分享）哮喘的定義GINA 2012哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病很多細胞和細胞因子參與了這一過程慢性炎癥與氣道高反應性相關，氣道高反應性可導致反復喘息發作、 呼吸困難、胸悶和咳嗽（尤其是在夜間和凌晨）這些癥狀表現通常廣泛而多樣化肺內的氣道梗阻通常是可逆的，可自發或通過治療恢復GINA 2014哮喘是一種異質性疾病通常表現為慢性氣道炎癥根據呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來確診這些癥狀可隨時間變化，且強度也有所不同可同時伴有呼氣性氣流受限哮喘的定義GINA 2012哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病GI異質性疾病一

2、般是指對于某種疾病，病因不是很清楚，并且在現有的研究結果中，未發現一個很統一的病因與機制，每個人的發病機理都多多少少的存在一定的差異。除哮喘外，血液系統的好多疾病如白血病，還有系統性紅斑狼瘡等一些自身免疫性疾病均可稱為異質性疾病。異質性疾病一般是指對于某種疾病，病因不是很清楚，并且在現有的哮喘患者的氣道痙攣、水腫、滲出正常人哮喘患者氣道平滑?。褐夤芷交∈湛s及增生，導致氣道狹窄；氣道水腫：炎癥介質提高微血管滲漏，導致水腫；粘液分泌物增加：粘液分泌增加和炎癥滲出物可導致管腔阻塞Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma ma

3、nagement and prevention. Updated 2011.哮喘患者的氣道痙攣、水腫、滲出正常人哮喘患者氣道平滑肌：G哮喘的診斷流程具有呼吸道癥狀的患者是否是哮喘的典型癥狀？詳細的病史/檢查病史/ 檢查是否支持哮喘的診斷？其他診斷的進一步病史 和檢測確診為其他疾病？開展肺活量測定/PEF結果 是否支持哮喘的診斷？哮喘治療其他疾病的治療重復另一項檢測或安排 其他檢測是否確診為哮喘？考慮其他診斷的試驗 或治療,或轉診采用ICS和按需SABA的 經驗治療觀察療效1-3個月內進行診斷性試驗臨床急診或其他無法確認的診斷是否是是是否否否是哮喘的診斷流程具有呼吸道癥狀的患者詳細的病史/檢查病

4、史/ 5歲及以下兒童哮喘的診斷依據癥狀類型咳嗽喘息風險因素難以深呼吸或氣短活動減少疾病史或家族史治療效果使用低劑量ICS和按需SABA進行治療性試驗5歲及以下兒童哮喘的診斷依據癥狀類型咳嗽喘息風險因素難以深呼5歲及以下兒童哮喘的診斷輔助診斷檢測：治療性試驗過敏源的檢測胸部X線肺功能檢測呼出氣一氧化氮檢測風險評估： 5歲及以下喘息患兒發展為持續性哮喘的風險評估：哮喘預測指數API API陽性兒童在6-13歲發展為哮喘的幾率是API陰性兒童的4-10倍5歲及以下兒童哮喘的診斷輔助診斷檢測：風險評估： 學齡前兒童哮喘的診斷是挑戰!學齡前兒童喘息的病因和轉歸不同；學齡前兒童哮喘的癥狀多變、不具特異性；

5、肺功能、氣道炎癥指標不能常規開展；哮喘的診斷主要依賴于癥狀、家族史和體檢；喘息表型（phenotypes）被推薦使用。GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA INCHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER，2011 學齡前兒童哮喘的診斷是挑戰!學齡前兒童喘息的病因和轉歸不 5y兒童喘息的臨床表型早期一過性喘息早期起病的持續性喘息遲發型喘息/哮喘中華醫學會兒科學會分會呼吸學組, 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志，2008, 46(10): 745-753. 5y兒童喘息的臨床表型早期一過性喘息

6、中華醫學會兒科學會分兒童喘息的自然進程Age (Years)Wheezing PrevalenceNon-atopicwheezersTransient earlywheezersIgE-associatedwheeze/asthma03611Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.與發育有關與感染有關與過敏有關兒童喘息的自然進程Age (Years)Wheezing P 如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷： 多于每月1次的頻繁發作性喘息； 活動誘發的咳嗽或喘息； 非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽； 喘息癥狀持續至3歲以后。

7、5y兒童喘息的評估中華醫學會兒科學會分會呼吸學組, 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志，2008, 46(10): 745-753. 如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：5y兒童喘息 主要指標 1. 父母有哮喘病史2. 經醫生診斷為特應性皮炎3. 有吸入變應原致敏的依據哮喘預測指數(modefied Asthma Prediction Index ，mAPI) 3歲及以下兒童，一年內喘息發作4次 指數陽性=符合一項主要指標或兩項次要指標 次要指標1.有食物變應原致敏的依據2.外周血嗜酸性細胞數4%3.與感冒無關的喘息 Castro-Rodriguez JA, Holberg

8、CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6. 主要指標 哮喘預測指數 3歲及 API可預測3歲內喘息兒發展為哮喘的風險Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young c

9、hildren with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.嚴格指數陽性：6-13歲哮喘發病率高4.3 9.8倍寬松指數陽性：6-13歲哮喘發病率高2.6 5.5倍預測指數陰性：95%不發展為哮喘 嚴格指數： 寬松指數： 3歲以前出現3次以上的喘息 3歲以前出現12次喘息 1個主要因素或2個次要因素 1個主要因素或2個次要因素 API可預測3歲內喘息兒發展為哮喘的風險Castro-Ro6歲及以上兒童哮喘診斷的依據病史和家族史體檢呼氣性氣流受限的肺功能檢測其他檢測支氣管激發試驗抗原檢測呼出氣一氧化氮檢測* *

10、該檢測在哮喘的診斷中并未作為有效的方法，也不能作為疑似哮喘患者是否使用ICS治療的依據6歲及以上兒童哮喘診斷的依據病史和家族史 *該檢測在哮喘的診哮喘的診斷（6歲以上）呼吸道癥狀病史 喘息、氣短、胸悶和咳嗽 不同文化背景和年齡的人描述可能有所不同確診的呼氣性氣流受限肺功能變化很大和氣流受限支擴劑可逆性試驗陽性2周以上進行的每天兩次PEF測試結果變化很大4周抗炎治療后肺功能顯著改善運動激發試驗陽性支氣管激發試驗陽性不同隨訪期間肺功能變化很大哮喘的診斷（6歲以上）呼吸道癥狀病史 喘息、氣短、胸悶支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗：通過測定患者吸入支氣管擴張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可逆性,臨

11、床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評價支氣管舒張劑的療效方法：要求受試者試驗前4h內停用短效2 激動劑;12h內停用普通劑型的茶堿或2激動劑口服;對長效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應停用24h。首先測定受試者基礎FEV1，然后吸入2激動劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后1520min重復測定FEV1 ，計算吸藥后FEV1 改善率。FEV1改善率 x 100 用藥后FEV1 - 用藥前FEV1用藥前FEV1結果陽性判斷標準：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12% 且FEV1增加絕對值200 ml 結果陰性不足以否定哮喘診斷林江濤,殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談,北京:人民衛生出版社,20

12、08:98-99支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗：FEV1改善率 診斷哮喘的相關檢查肺功能測定（潮氣呼吸和通氣功能）支氣管舒張試驗或激發試驗PEF變異率痰液中嗜酸性粒細胞計數呼出氣NO濃度測定檢測（FeNO)變應原皮膚點刺試驗血清特異性IgE測定血嗜酸性粒細胞計數診斷哮喘的相關檢查肺功能測定（潮氣呼吸和通氣功能）診斷哮喘最重要的環節盡管病史、查體、輔助檢查都支持哮喘的診斷，但最終哮喘的確診還有最重要的一個環節 按照哮喘方案規范治療有效尤其是使用糖皮質激素和支氣管擴張劑有效，喘息一般治療12周左右應該基本緩解，方能確診為支氣管哮喘。同時，在診斷過程中還要做好鑒別診斷除外其他引起喘息的疾病。診斷哮喘最

13、重要的環節盡管病史、查體、輔助檢查都支持哮喘的診斷哮喘的鑒別診斷哮喘的鑒別診斷6歲及以上兒童哮喘患者的鑒別診斷6歲及以上兒童哮喘患者的鑒別診斷n=56 隨年齡增長，肺炎支原體檢出率越來越高 6歲患者肺炎支原體的檢出率高達62%n=69n=115n=50Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276不同年齡段病原體分布情況n=56 隨年齡增長，肺炎支原體檢出率越來越高n=69n=1常見哮喘患兒的鑒別診斷 毛細支氣管炎： 發病年齡在兩歲以內，聽診雙肺野可聞及高調哮鳴音，可反復發作23次甚至更多。所以在診斷時應注意與嬰幼兒哮喘鑒別?？梢詮?/p>

14、哮鳴音的音調、分泌物的多少、臨床治療的效果、結合哮喘API預測指數等方面進行鑒別。常見哮喘患兒的鑒別診斷 毛細支氣管炎： 常見哮喘患兒的鑒別診斷閉塞性毛細支氣管炎（BO）： BO診斷主要依賴于臨床表現、肺功能和HRCT改變。 確診依靠病理，但由于病變呈斑片樣分布，肺活檢不但有創且不一定取到病變部位，臨床應用特別在兒科受到限制。 常見哮喘患兒的鑒別診斷閉塞性毛細支氣管炎（BO）：常見哮喘患兒的鑒別診斷臨床診斷BO的條件： 急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復或持續氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴張劑反應欠佳。 臨床表現與胸片輕重不符，臨床癥狀重，胸片多為過度通氣。 肺CT顯示：支氣管壁增厚，支

15、氣管擴張，肺不張，馬賽克灌注征，雙軌征，樹芽征，戒指征常見哮喘患兒的鑒別診斷臨床診斷BO的條件：常見哮喘患兒的鑒別診斷特異性臨床和影像學表現，持續數周或數月，伴反復發作的肺不張、肺炎和喘息，常提示BO的存在。BO多以急性肺部感染或急性肺損傷起病，持續咳喘，廣泛細濕啰音，無單側肺氣腫或局部肺不張等。常見哮喘患兒的鑒別診斷特異性臨床和影像學表現，持續數周或數月哮 喘 的 治 療哮 喘 的 治 療哮喘治療原則長期、規范、持續、個體化發作期：快速緩解癥狀解痙+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發作、 降低AHR，避免觸發因素哮喘治療原則長期、規范、持續、個體化2014GINA：5歲及以下兒童哮喘的長期管理

16、第一級第二級第三級第四級優選控制 治療方案 每日低劑量ICS低劑量ICS劑量加倍繼續使用 控制藥物&由專家評估其他治療方案LTRA間歇性ICS低劑量ICS+LTRA聯用LTRA增加ICS劑量聯用間歇性ICS緩解治療按需使用SABA（所有兒童）2014GINA：5歲及以下兒童哮喘的長期管理第一級第二級第2014GINA：6歲及以上兒童哮喘的長期管理第一級第二級第三級第四級第五級優選控制治療方案低劑量ICS低劑量ICS/LABA中/高劑量ICS/LABA考慮輔助治療 如抗IgE其他 治療方案考慮低劑量ICS治療白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿中/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿）

17、高劑量ICS+LTRA（或+茶堿）加入低劑量口服 糖皮質激素緩解藥物按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅2014GINA：6歲及以上兒童哮喘的長期管理第一級第二級哮喘的升級治療哮喘的升級治療哮喘的降級治療哮喘的降級治療哮喘治療過程中的管理 （個人體會）哮喘治療過程中的管理哮喘管理的長期目標GINA 2012 達到并維持癥狀控制 維持正?；顒铀?，包括運動 維持肺功能盡可能接近正常水平 預防哮喘急性發作 避免哮喘治療藥物的不良反應 預防哮喘導致的死亡GINA 2014達到癥狀的良好控制水平，并維持正常活動狀態將未來急性發作、固定性氣流受限和副反應的風險降至最低哮喘管理的長期目

18、標GINA 2012 達到并維持癥狀控制G評估調整治療觀察反應診斷癥狀控制和風險因素吸入技術&依從性患者偏好癥狀急性發作副反應患者舒適度肺功能基于控制的哮喘管理策略哮喘治療藥物非藥物治療策略治療可變的危險因素評估調整治療觀察反應診斷癥狀基于控制的哮喘管理策略哮喘治療藥哮喘治療過程中的具體管理流程1、囑患兒復診時間：規范治療癥狀消失后第1個月、第2個月，第3個月、滿5個月時要定期復診，滿3個月、滿5個月時一定復查肺功能或/和做NO呼出氣濃度測定，可作為哮喘治療是否有效及吸入激素是否減量的參考指標，其后可每隔2-3個月復診1次。哮喘治療過程中的具體管理流程1、囑患兒復診時間：2、隨訪時的內容： A

19、:規范治療滿3個月前，主要是每次隨診要對患兒哮喘的控制、治療問題、并發癥的風險進行評估，若哮喘控制良好可順延方案繼續治療，治療時間5個月后，肺功能和FeNO正?？梢钥紤]吸入藥物減量；若治療效果不理想，要考慮調整吸入激素的劑量或加用霧化吸入、口服激素等其他治療措施，直至哮喘達到完全控制，再維持治療共5個月，若肺功能和FeNO正?？梢钥紤]吸入藥物減量。兒童哮喘的臨床診治與管理課件兒童哮喘控制評估表1 哮喘控制評估（癥狀控制和未來不良結局的風險） 評估過去4周的癥狀控制情況 識別任何其他導致急性發作、固定性氣流受限或副反應的危險因素 在做出診斷、治療開始、控制治療開始后3-6個月時檢測肺功能，并定期

20、檢測2 評估治療問題 記錄患者現有的治療級別 觀察吸入器使用技術，評估依從性和副反應 核查患者是否寫下了哮喘行動計劃 詢問患者對于哮喘和治療藥物的態度和治療目標3 并發癥的評估 鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、抑郁和焦慮可導致癥狀的出現和生活質量不佳，有時還會導致哮喘控制不佳兒童哮喘控制評估表1 哮喘控制評估（癥狀控制和未來不良結局的哮喘評估的具體方法成人和青少年簡單的篩查工具：皇家內科醫師學會三個問題工具、30秒哮喘測試分類癥狀控制工具：基于共識的GINA癥狀控制工具哮喘控制評分工具：哮喘控制調查問卷、哮喘控制測試6-11歲兒童哮喘控制評分工具：兒童哮喘控制測試、哮喘控制

21、調查問卷包括急性發作的兒童哮喘評分工具：兒童呼吸道和哮喘控制測試、 復合哮喘嚴重程度指數哮喘評估的具體方法成人和青少年簡單的篩查工具：皇家內科醫師學5歲及以下兒童哮喘控制評估表癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過去4周內，患者是否：控制良好部分控制未控制 白天出現哮喘癥狀（持續幾分鐘）多于一次/周 均未出現出現1-2項出現3-4項 任何一次因哮喘而活動受限？ 需要使用緩解藥物多于一次/周？ 任何一次夜間因哮喘而醒來或咳嗽？5歲及以下兒童哮喘控制評估表癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過去46歲及以上兒童哮喘控制評估表哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過去4周內，患者是否： 控制良好部分控制未控制 白天出現哮喘癥狀

22、多于兩次/周？ 均未出現出現1-2項出現3-4項 任何一次晚上因哮喘而醒來？ 需要使用緩解藥物超過兩次/周？ 任何一次因哮喘而活動受限？6歲及以上兒童哮喘控制評估表哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過5歲及以下兒童哮喘控制評估表導致未來不良哮喘結局的危險因素未來幾周內哮喘急性發作的危險因素：哮喘癥狀控制不佳在過去一年內出現一次及以上哮喘嚴重的急性發作通常兒童哮喘易發季節開始時暴露于煙霧、室內或室外空氣污染物、室內過敏原，尤其是在病毒感染期間兒童或其家庭成員的主要心理或社會經濟問題使用控制藥物的依從性差或吸入技術掌握不佳固定性氣流受限的危險因素：因重度哮喘而數次住院毛細支氣管炎病史發生藥物副反應的危

23、險因素：全身：經常使用OCS，高劑量和/或強效ICS局部：中/高劑量或強效ICS，吸入技術掌握不佳，通過霧化器或面罩+儲霧罐給予ICS時未能保護好皮膚或眼睛5歲及以下兒童哮喘控制評估表導致未來不良哮喘結局的危險因素未6歲及以上兒童哮喘控制評估表導致不良哮喘結局的危險因素在診斷時評估危險因素，此后定期評估，尤其是出現急性發作的患者在治療開始時和控制治療3-6個月后測定FEV1，以此記錄患者的個人最佳肺功能，此后定期進行風險評估急性發作可校正的潛在獨立危險因素：哮喘癥狀控制不佳；SABA使用過量；ICS使用不足FEV1低；主要心理或社會經濟問題；暴露于吸煙環境或過敏原合并癥；痰液或血嗜酸性粒細胞增

24、多；懷孕其他主要的獨立危險因素：因哮喘曾插管或入住ICU；過去1年內急性發作超過1次發生固定性氣流受限的危險因素：未使用ICS治療暴露于吸煙環境，有毒化學物質或職業環境初始FEV1低，慢性黏膜高分泌，痰液或血嗜酸性粒細胞增多發生藥物副反應的危險因素：全身副反應：經常使用OCS；長期使用高劑量和/或強效ICS；同時服用P450抑制劑局部副反應：高劑量或強效ICS；吸入技術掌握不佳6歲及以上兒童哮喘控制評估表導致不良哮喘結局的危險因素在診斷哮喘治療藥物問題激素吸入劑量不足藥物性質的局限藥物種類選擇不當 副作用的影響吸入方法不正確病人依從性差哮喘治療藥物問題激素吸入劑量不足吸入激素劑量不足普遍存在的

25、問題對吸入激素顧慮，未按GINA方案適級用藥哮喘控制的艱難性估計不足吸入療法的地位認識不夠對吸入技術執行得不好長期吸入用藥的重要性理解不夠，減量過早，療程不夠氣道阻塞嚴重，藥物難于均勻分布于支氣管吸入激素劑量不足普遍存在的問題對吸入激素顧慮，未按GINA吸入激素劑量不足解決辦法早期足量用藥正確分級，充分考慮用藥情況適級治療，控制不滿意者升級通過宣教，解除患者對激素的恐懼堅持長期用藥使用霧化吸入：對于依從性差的患兒或年齡小不會配合的患兒可以選擇泵吸霧化吸入療法聯合用藥吸入激素劑量不足解決辦法早期足量用藥隨訪時的內容B: 檢查患兒吸藥方法是否正確，可由專業護士進行此項工作。臨床專業醫師也要根據病人

26、具體情況不定期抽查病人，看吸藥方法是否正確。此項工作非常重要，直接關系到治療效果好壞。隨訪時的內容B: 檢查患兒吸藥方法是否正確，可由專吸入療法的現狀普及率 5%,普通醫生，基層醫生尚未普及病人使用錯誤率 7080依從性低309例，使用氣霧劑半年以上門診病人經調查吸入方法 正確 38 錯誤 62廣州呼吸病研究所的一項調查結果吸入療法的現狀普及率 3次，有濕疹史，有過敏性鼻炎史。 家族史： 其母有過敏性鼻炎及支氣管哮喘史。病 例 分 享 病 例 分 享PE：一般好，氣平，咽充血，雙扁桃體度，無滲出，雙側鼻粘膜蒼白水腫，心率84次/分，律齊，心音有力，無雜音，呼吸32次/分，雙肺音粗，兩肺聞及少許

27、痰鳴音及哮鳴音（呼氣末），無細濕羅音。腹（-）病 例 分 享PE：一般好，氣平，咽充血，雙扁桃體度本患兒的診斷過程：依據病史、查體首先考慮支氣管哮喘，為進一步支持診斷，進行以下處理：1、博利康尼5mg （或可必特2.5ml) 霧化吸入 普米克令舒1mg bid2、血嗜酸粒細胞計數3、肺功能：霧化前測一次肺功能，霧化30分鐘后測一次肺功能，計算FEV1的改善率4、FeNO5、血支原體抗體6、胸片病 例 分 享本患兒的診斷過程：病 例 分 享輔助檢查結果1、血嗜酸粒細胞計數9%（正常值80%）PEF 68% （正常值80%），霧化后FEV1 85%，改善率為30%（ 12%即有意義），說明支氣管舒張試驗陽性3、血支原體抗