1、內科急危重癥患者病情觀察和處置流程內科急危重癥患者病情觀察和處置流程1、急危重癥的概念2、急危重癥的觀察3、急危重癥的處理10/5/20222內科急危重癥患者病情觀察和處置流程1、急危重癥的概念10/2/20222內科急危重癥患者病情觀 急危重癥“急危重癥”為醫學術語，通常表示患者所患疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應當盡早進行醫學處理，否則可能對患者身體產生重度傷害或導致死亡。 樹立“生命第一，時效為先”的急救護理理念。10/5/20223內科急危重癥患者病情觀察和處置流程 急危重癥“急危重癥”為醫學術語，通常表示患者所患急危重癥 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，衰竭的臟器數目越多，說明病情越

2、危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。 1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。10/5/20224內科急危重癥患者病情觀察和處置流程急危重癥 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，衰竭的臟器數目急危重癥2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環功能衰竭，最終共同表現為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等類型。10/5/20225內科急危重癥患者病情觀察和處置流程急危重癥2、各種休克：10/2/20225內科急危重癥患

3、者病急危重癥3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。10/5/20226內科急危重癥患者病情觀察和處置流程急危重癥10/2/20226內科急危重癥患者病情觀察和處置流急危重癥5、肝功能衰竭： 表現為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭。10/5/20227內科急危重癥患者病情觀察和處置流程急危重癥5、肝功能衰竭：10/2/20227內科急危重癥患者有生命危險的急危重癥五

4、 種 表 現A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 10分鐘）10/5/20228內科急危重癥患者病情觀察和處置流程有生命危險的急危重癥五 種 表 現10/2/20228內 急危重癥的快速識別 要點生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S） 10/5/20229內科急危重癥患者病情觀察和處置流程10/2/20229內科急危重癥患者病情觀察和處置

5、流程體溫（T）正常體溫范圍是：口溫 37（36.237.2）腋溫 36.7(36.036.7，比口溫低0.30.5)肛溫 37.5(36.537.5，比口溫高0.30.5)10/5/202210內科急危重癥患者病情觀察和處置流程體溫（T）10/2/202210內科急危重癥患者病情觀察和處體溫（T）以口腔溫度為例，發熱可分為：低熱 37.537.9中等熱 38.038.9高熱 39.040.9超高熱 41以上10/5/202211內科急危重癥患者病情觀察和處置流程體溫（T）以口腔溫度為例，發熱可分為：10/2/202211體溫（T）體溫在35以下稱為體溫過低。常見于早產兒及全身衰竭的危重患者。某

6、些休克、極度衰弱、重度營養不良患者在應用退熱藥后發生急劇降溫反應，可導致體溫過低。10/5/202212內科急危重癥患者病情觀察和處置流程體溫（T）體溫在35以下稱為體溫過低。常見于早產兒及全身衰體溫（T）體溫過低分類:輕度：32-35（89.6-95.0）中度：30-32（86.0-89.6）重度：30（86.0）可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-25（73.4-77.0）10/5/202213內科急危重癥患者病情觀察和處置流程體溫（T）體溫過低分類:10/2/202213內科急危重癥患體溫（T）體溫過低臨床表現 : 皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減

7、少、意識障礙、甚至昏迷。10/5/202214內科急危重癥患者病情觀察和處置流程體溫（T）10/2/202214內科急危重癥患者病情觀察和處脈搏（P）正常成人在安靜狀態下，脈率為60100次/分 脈搏異常的觀察（一）脈率異常 速脈（tachycardia） 成人脈率超過100次/min，稱速脈（心動過速）。常見于發熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。 緩脈（bradycardia） 成人脈率低于60次/min，稱緩脈（心動過緩）。常見于顱內壓增高、房室傳導阻滯等。正常人如運動員也可有生理性竇性心動過緩。10/5/202215內科急危重癥患者病情觀察和處置流程脈搏（P）10/2/202215內科

8、急危重癥患者病情觀察和處脈搏（P）（二）脈律異常 間歇脈（intermittent pulse） 在一系列正常規則的脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇），稱間歇脈（過早搏動）。常見于各種心臟病或洋地黃中毒病人。 二聯律（bigeminal pulse）三聯律（trigeminal pulse） 隔一個或兩個正常搏動后出現一次過早搏動，前者稱二聯律，后者稱三聯律。常見于各種器質性心臟病。絀脈（deficient pulse） 在同一單位時間內脈率少于心率稱絀脈（脈搏短絀）。其特點是心律完全不規則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。10/5/202

9、216內科急危重癥患者病情觀察和處置流程脈搏（P）（二）脈律異常10/2/202216內科急危重癥患脈搏（P）（三）脈搏強度的異常1. 洪脈（full pulse） 當心輸出量增加，脈搏充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱洪脈。見于高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全等病人。2. 絲脈（thready pulse） 當心輸出量減少，動脈充盈度降低時，脈搏細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈（細脈）。見于大出血、主動脈瓣狹窄和休克、全身衰竭的病人，是一種危險脈象。10/5/202217內科急危重癥患者病情觀察和處置流程脈搏（P）（三）脈搏強度的異常10/2/202217內科急危脈搏（P）3.水沖脈（water

10、hammer pulse） 脈搏驟起驟落，有如洪水沖涌，故名水沖脈。主要見于主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、甲亢、嚴重貧血病人。檢查方法是將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握病人手腕掌面，可明顯感知水沖脈。4.交替脈（alternating pulse） 交替脈指節律正常而強弱交替出現的脈搏。交替脈是左心室衰竭的重要體征。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關閉不全等病人。5.奇脈（paradoxical pulse） 當平靜吸氣時，脈搏明顯減弱甚至消失的現象稱奇脈。可見于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞的病人。10/5/202218內科急危重癥患者病情觀察和處置流程脈搏（P）10/2/

11、202218內科急危重癥患者病情觀察和處呼吸（R） 正常成人安靜狀態下呼吸頻率為1620次/min，節律規則，呼吸運動均勻無聲且不費力 10/5/202219內科急危重癥患者病情觀察和處置流程呼吸（R）10/2/202219內科急危重癥患者病情觀察和處呼吸（R）（一）呼吸異常的觀察1. 頻率異常呼吸增快（tachypnea） 指成人呼吸超過24次/min（表12-1）。見于發熱、疼痛、缺氧、甲亢等患者。呼吸減慢（bradypnea） 指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。見于顱內壓增高、安眠藥中毒等患者。10/5/202220內科急危重癥患者病情觀察和處置流程呼吸（R）（一）呼吸異常的觀

12、察10/2/202220內科急危呼吸（R）2. 節律異常潮式呼吸 又稱陳-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）。間斷呼吸 又稱畢奧呼吸（Biots respiration）表現為呼吸與呼吸暫停現象交替出現。10/5/202221內科急危重癥患者病情觀察和處置流程呼吸（R）2. 節律異常10/2/202221內科急危重癥患呼吸（R）3. 深度異常深度呼吸 又稱庫斯莫氏呼吸（Kussmauls respiration）是一種深而規則的大呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。淺快呼吸 是一種淺表而不規則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，如肺炎、胸膜

13、炎、脅骨骨折等，也可見于瀕死的患者。10/5/202222內科急危重癥患者病情觀察和處置流程呼吸（R）3. 深度異常10/2/202222內科急危重癥患呼吸（R）4. 呼吸音響的異常蟬鳴樣（strident）呼吸 表現為吸氣時有一種高音調似蟬鳴樣的音響。多見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等。鼾聲（stertorous）呼吸 表現為呼氣時發出粗糙的鼾聲，由于氣管或支氣管內有較多的分泌物蓄積所致。多見于昏迷病人。10/5/202223內科急危重癥患者病情觀察和處置流程呼吸（R）4. 呼吸音響的異常10/2/202223內科急危呼吸（R） 呼吸困難（dyspnea） 呼吸困難是指患者自感空氣不足，呼吸費

14、力，可出現紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節律的異常。臨床上可分為：（1）吸氣性呼吸困難 其特點是吸氣顯著困難、吸氣時間延長（表12-1），出現三凹征（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角出現凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，氣流不能順利進入肺，吸氣時呼吸肌收縮，肺內負壓極度增高所致。常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫。（2）呼氣性呼吸困難 其特點是呼氣費力，呼氣時間延長（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、氣流呼出不暢所致。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。（3）混合性呼吸困難 其特點是吸氣和呼氣均感費力，呼吸淺而快。由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響

15、換氣功能所致。常見于肺部感染，大量胸腔積液和氣胸。10/5/202224內科急危重癥患者病情觀察和處置流程呼吸（R） 呼吸困難（dyspnea） 呼吸困難是指患者自血壓（BP）正常成人安靜狀態下血壓范圍為：收縮壓90139mmHg（12.018.5kPa），舒張壓為6089mmHg(8.011.9kPa)，脈壓為3040mmHg(4.05.3kPa)。（換算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）10/5/202225內科急危重癥患者病情觀察和處置流程血壓（BP）10/2/202225內科急危重癥患者病情觀察和血壓（BP）異常血壓的觀察1. 高血壓（hypertensio

16、n） 收縮壓140mmHg（18.6kPa）和/或舒張壓90mmHg（12.0kPa）稱 高血壓。2. 低血壓（hypotension） 收縮壓低于90mmHg(12.0kPa)，舒張壓低于60mmHg(8.0kPa)稱低血壓。常見于休克、大量失血、心肌梗死。3. 脈壓差的變化脈壓差增大 常見于主動脈瓣關閉不全、動脈硬化、甲亢等。脈壓差減小 常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、末梢循環衰竭等。10/5/202226內科急危重癥患者病情觀察和處置流程血壓（BP）異常血壓的觀察10/2/202226內科急危重癥神志（C）患者意識狀態評估:意識清楚嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷10/5/202227內科急危重癥患者

17、病情觀察和處置流程神志（C）患者意識狀態評估:10/2/202227內科急危重神志（C）意識障礙的原因：中樞神經系統感染性疾病， 如腦膜炎、肺炎、囊腫；腦血管疾病：如腦出血、腦 梗死、蛛網膜下腔出血；顱腦外傷、顱內腫瘤；10/5/202228內科急危重癥患者病情觀察和處置流程神志（C）意識障礙的原因：10/2/202228內科急危重癥神志（C）中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；重要臟器系統疾病，如肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、心肌梗死、休克、重癥感染等。其它，如癲癇、暈厥、中暑等10/5/202229內科急危重癥患者病情觀察和處置流程神志（C）中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；10/2/202229瞳孔（A

18、）正常情況下位置居中，邊緣整齊，兩側等大等圓。普通光線下，正常瞳孔的直徑一般為25mm，大于5mm為瞳孔擴大，直徑小于2mm為瞳孔縮小。10/5/202230內科急危重癥患者病情觀察和處置流程瞳孔（A）10/2/202230內科急危重癥患者病情觀察和處瞳孔（A）觀察瞳孔時要注意其大小、形狀，雙側是否等大及邊緣是否整齊。檢查時可令病人向遠方注視，用手電光從側面照射瞳孔，正常瞳孔應縮小，當一眼受光刺激引起該眼瞳孔收縮（直接對光反應），同時也使另一側瞳孔收縮（間接對光反應）。瞳孔直接對光放射遲鈍或消失，表示視N受損，直接、間接反應都遲鈍或消失表示動眼N受損。10/5/202231內科急危重癥患者病情

19、觀察和處置流程瞳孔（A）觀察瞳孔時要注意其大小、形狀，雙側是否等大及邊緣是瞳孔（A）除眼疾以外，瞳孔的大小變化常見于以下病理情況：雙側瞳孔擴大見于腦疝、腦缺氧、阿托品中毒及瀕死狀態等；一側瞳孔散大常見于同側顳葉鉤回疝形成及動眼神經麻痹等；10/5/202232內科急危重癥患者病情觀察和處置流程瞳孔（A）除眼疾以外，瞳孔的大小變化常見于以下病理情況：10瞳孔（A）雙側瞳孔縮小見于腦橋基底部出血，有機磷農藥、氯丙嗪、嗎啡及堿中毒等；單側瞳孔縮小常見于同側顳葉鉤回疝早期及交感N麻痹等。10/5/202233內科急危重癥患者病情觀察和處置流程瞳孔（A）雙側瞳孔縮小見于腦橋基底部出血，有機磷農藥、氯丙嗪

20、尿量（U）尿量是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標之一。臨床上通過對尿的量、顏色、比重的觀察與分析，來判斷患者的腎功能、心功能和血容量等。 正常成人尿量應0.5ml/(kg.h) 小兒1ml /（kg.h） 如發現尿量少，應結合全身情況進行處 理。當出現高鉀血癥、血紅蛋白尿、容量負荷過重時，即使尿量正常，也應及時利尿。10/5/202234內科急危重癥患者病情觀察和處置流程尿量（U）尿量是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標之一。臨床皮膚黏膜（S） 評估皮膚時應仔細檢查皮膚的色澤、溫度、濕潤度、柔軟性和厚度、彈性、完整性、感覺等。10/5/202235內科急危重癥患者病情觀察和處置流程皮膚黏膜（

21、S） 10/2/202235內科急危重癥患者病情觀內科急危重癥患者病情觀察和處置流程培訓課件皮膚黏膜（S）發紅：由于毛細血管擴張充血，血液速度加快及紅細胞含量增多所致。疾病情況見于發熱性疾病；黃疸：皮膚、黏膜發黃，由于血中膽紅素濃度增加所致，多見于膽道阻塞等疾病。10/5/202237內科急危重癥患者病情觀察和處置流程皮膚黏膜（S）發紅：由于毛細血管擴張充血，血液速度加快及紅細皮膚黏膜（S）濕度：皮膚的濕度與汗腺的分泌功能、氣溫及濕度的變化有關系，在氣溫高、濕度大的環境中出汗增多。異常情況如疾病肺結核有盜汗，應激情況時（如休克、低血糖、精神高度緊張時）交感神經興奮，汗液異常分泌。10/5/20

22、2238內科急危重癥患者病情觀察和處置流程皮膚黏膜（S）濕度：皮膚的濕度與汗腺的分泌功能、氣溫及濕度的急危重癥的觀察水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒常見的水電酸鹼失衡之類型：10/5/202239內科急危重癥患者病情觀察和處置流程急危重癥的觀察常見的水電酸鹼失衡之類型：10/2/20223急危重癥的觀察患者主訴：（如：頭暈、心悸、乏力、焦慮、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐

23、懼感等）心電監護、心電圖及其它特殊檢查10/5/202240內科急危重癥患者病情觀察和處置流程急危重癥的觀察患者主訴：（如：頭暈、心悸、乏力、焦慮、惡心、急危重癥的處理10/5/202241內科急危重癥患者病情觀察和處置流程10/2/202241內科急危重癥患者病情觀察和處置流程急危重癥的特點突發性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療10/5/202242內科急危重癥患者病情觀察和處置流程急危重癥的特點突發性、不可預測，病情難辨多變10/2/202 通知醫生體位：平臥位/高枕位/端坐位/中凹位。給氧：鼻導管或面罩給氧，根據病情調節氧流量，必要時濕化瓶內加入50%乙醇。開放靜脈通道，藥物治療。準備