1、2010/2011 ACCF/AHA/HRS房顫治療指南解讀 老年病一科 鄭芳 一、房顫的分類根據(jù)房顫發(fā)作的時(shí)間和特點(diǎn) 分為初診房顫陣發(fā)性房顫：7天，自行轉(zhuǎn)復(fù)（一般7天，藥物轉(zhuǎn)復(fù)永久性房顫：不再考慮節(jié)律控制策略長(zhǎng)期持續(xù)房顫：房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導(dǎo)管消融治療 二、病史 （1）發(fā)作時(shí)節(jié)律規(guī)整性（2）運(yùn)動(dòng)、情緒、飲酒等誘因（3）根據(jù)歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）評(píng)分評(píng)估癥狀（4）發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間（5）伴隨疾病（6）酗酒史（7）房顫家族史 歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）房顫相關(guān)癥狀積分 EHRA ：無(wú)任何癥狀EHRA：癥狀輕微，日常活動(dòng)不受影響EHRA ：癥狀嚴(yán)重，日常活動(dòng)受到影響

2、EHRA：致殘性癥狀，無(wú)法從事日常活動(dòng)。 需要注意的是，EHRA積分相關(guān)的癥狀只與房顫相關(guān)，當(dāng)房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率控制后，相應(yīng)的癥狀將消失或減輕。 三、隨訪 卒中危險(xiǎn)因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)糖尿病、高血壓等），尤其應(yīng)注意是否已具備抗凝指征。目前是否應(yīng)該抗凝、有無(wú)新出現(xiàn)的卒中危險(xiǎn)因素。治療后患者癥狀是否改善，若無(wú)改善，是否需更換治療方案。是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風(fēng)險(xiǎn)，若出現(xiàn)，是否需要調(diào)整藥物劑量或更換治療方案。在服用AAD的情況下，陣發(fā)性房顫是否已進(jìn)展為持續(xù)性/永久性房顫，是否需要更換治療方案。室率控制的療效如何，靜息狀態(tài)和體力活動(dòng)時(shí)的目標(biāo)心率是否實(shí)現(xiàn)。CHA2DS2VASC積分充血性

3、心力衰竭/左室功能障礙(C)高血壓（H）年齡75歲（A）糖尿病（D）卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）血管疾病（V）年齡65-74（A）性別：女（SC） 總分：9分CHA2DS2VASC積分CHADS2積分基礎(chǔ)上將年齡75歲由1分改為了2分，增加了血管疾病、年齡6574歲、性別（女性）三個(gè)危險(xiǎn)因素。 血管疾病，即心肌梗死、復(fù)合型主動(dòng)脈斑塊以及外周動(dòng)脈疾病 選擇口服抗凝藥物的建議無(wú)危險(xiǎn)因素的患者（年齡65歲的孤立性房顫，無(wú)任何危險(xiǎn)因素），可不進(jìn)行任何抗栓治療，包括阿司匹林（a，B）。對(duì)于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（a，B） 四、抗

4、栓治療2、抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估 HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 字母 臨床特點(diǎn) 計(jì)分 H 高血壓 1 A 肝腎功能異常（各1分） 1或2 S 卒中 1 B 出血 1 L INR值易波動(dòng) 1 E 老年（如年齡65歲） 1 D 藥物或嗜酒（各1分） 1或2 最高值9分INR:23 對(duì)于非瓣膜性房顫患者，權(quán)衡低INR時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)和高INR時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)，新指南仍推薦控制INR23 隊(duì)列研究顯示INR在1.52.0時(shí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高兩倍，故不建議INR2.0。需要指出的是，由于種族差異，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合中國(guó)者。 五、節(jié)律控制與心室率控制藥物治療原則治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀抗心律失常藥物維持竇性心律的效果有限抗心律失常藥物的有效性主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作（而不是消除房顫）一種抗心律失常藥物無(wú)效可換用其他抗心律失常藥物藥物的致心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見(jiàn)同療效相比，更應(yīng)重視抗心律失常藥物應(yīng)用的安全性。 五、節(jié)律控制與心室率控制心室率控制目標(biāo)既往指南 ：靜息時(shí)心率控制在60-80次/分，而中度體力活動(dòng)時(shí)控制在90-115次/分 新指南 ：無(wú)嚴(yán)重的快速心率相關(guān)癥狀者，采用寬松的心率控制策略（靜息時(shí)心率110次/分） 藥物的選擇包括受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑和地高辛等胺碘酮 、決奈達(dá)隆 六、