1、兩例漏出性腹水病因診斷兩例漏出性腹水病因診斷兩例漏出性腹水病因診斷問題：肝硬化失代償期臨床特點？誘因：病毒性、酒精性肝功能不良表現門脈高壓表現2兩例漏出性腹水病因診斷兩例漏出性腹水病因診斷兩例漏出性腹水病問題：肝硬化失代償期臨床特點？誘因：病毒性、酒精性肝功能不良表現門脈高壓表現全身癥狀消化道癥狀出血傾向和貧血內分泌紊亂脾大側枝循環的建立與開放腹水2問題：肝硬化失代償期臨床特點？誘因：病毒性、酒精性全身癥狀脾如何鑒別？肝炎病史肝硬化漏出性腹水門脈高壓表現3如何鑒別？肝炎病史3病例一女性 33歲腹脹一月，再發伴呼吸困難4天一月前無明顯誘因出現腹脹，無腹痛，無腹瀉，無發熱。于外院抗炎治療一周，腹脹

2、好轉。4天前腹脹再發，較前明顯，伴呼吸困難，偶有咳嗽、咳白色粘痰。伴盜汗。查體：T37.2, BP118/83mmHg.雙肺可聞及哮鳴音。HR 80次/分，律齊。腹膨隆，腹軟，腹壁有柔韌感，移動性濁音（+），雙下肢無水腫。4病例一女性 33歲4實驗室檢查肝炎病毒標記物：甲、乙、丙、丁、戊均陰結核抗體（-）凝血四項：PT 54.5%, pt 15s血生化：ALB 29.6g/L，余基本正常腹水（2次）：漏出液B超：腹腔大量積液，肝回聲輕度改變，子宮、附件未見異常。診 斷？5實驗室檢查診 斷？5實驗室檢查肝炎病毒標記物：甲、乙、丙、丁、戊均陰結核抗體（-）凝血四項：PT 54.5%, pt 15s

3、血生化：ALB 29.6g/L，余基本正常腹水（2次）：漏出液B超：腹腔大量積液，肝回聲輕度改變，子宮、附件未見異常。胃鏡：食管靜脈曲張（中-重度）、糜爛性胃竇炎上腹CT：肝硬化可能，脾大、門脈增寬、腹水6實驗室檢查6CT增強：肝靜脈阻塞，多為血栓并有機化，瘤栓？ 下腔靜脈肝內段輕度變窄；肝瘀血、水腫；輕度脾大；腹水肝臟彩超：下腔靜脈腹腔段內徑24mm，下腔靜脈自肝靜脈入口處至右心房開口處該段內徑明顯變窄，內徑6mm，其內未見異常回聲。提示下腔靜脈局部狹窄，肝臟體積增大。診斷: 布-加綜合征(Budd-Chiari Syndrome )7CT增強：肝靜脈阻塞，多為血栓并有機化，瘤栓？ 下腔靜脈

4、肝內布-加綜合征原理肝靜脈/或下腔靜脈肝段阻塞肝靜脈流出道受阻竇后性門靜脈高壓性肝硬化8布-加綜合征原理肝靜脈肝靜脈流出道受阻竇后性門靜脈高壓性肝硬布-加綜合征臨床特點肝靜脈主干阻塞者癥狀取決于肝靜脈閉塞的程度是否累及下腔靜脈是否發生側枝循環。下腔靜脈不完全性閉塞多呈慢性過程伴反復急性發作。9布-加綜合征臨床特點肝靜脈主干阻塞者癥狀取決于9布-加綜合征臨床特點腹痛、腹水、肝腫大、雙下肢浮腫、下肢淺靜脈曲張、小腿色素沉著等胸腹兩側皮下靜脈顯露最后發展為淤血性肝硬化。典型癥狀典型體征預 后10布-加綜合征臨床特點腹痛、腹水、肝腫大、雙下肢浮腫、下肢淺靜肝硬化失代償期Budd-Chiari Synd

5、rome11肝硬化失代償期Budd-Chiari Syndrome11診斷突破口腹水漏出液肝炎病毒標記物全陰，不飲酒年輕(相對)12診斷突破口腹水漏出液12病例二女性 22歲 腹脹，四肢浮腫3月余乙肝“小三陽”病史10余年患者于3月前始無明顯誘因出現腹脹，稍活動后即感氣緊，伴四肢及軀體部浮腫，無顏面部浮腫，無發熱，寒戰等，近半月來上述癥狀加重，全身均浮腫且心慌、呼吸困難，于外院B超示：1、胸腔積液 2、脾腫大 3、肝臟實質性病變（肝硬化？請結合臨床），為進一步診治入院。查體：T37.0。頸靜脈恕張，全身明顯浮腫，腹水征（+），肝脾觸診不滿意。13病例二女性 22歲 腹脹，四肢浮腫3月余13上腹

6、CT：考慮肝硬化，腹腔積液；脂肪肝可能乙肝兩對半：HBsAg(+), HBeAb(+), HBcAb(+)HBV-DNA: 1103肝功能：ALB 20.5g/L, TBIL 21.1mmol/l ALT 7u/lAFP 正常腹水：漏出液血、尿常規正常PPD (-)診 斷？14上腹CT：考慮肝硬化，腹腔積液；脂肪肝可能診 斷？14胃鏡：慢性充血滲出性胃炎心臟彩超：左、右房增大，建議CT檢查心包胸部CT：雙側胸腔積液。心包肥厚、鈣化入院時體重：73KG 用速尿20mg tid 3天，53KG診斷:慢性縮窄性心包炎(Chronic Constrictive Pericarditis )15胃鏡：慢

7、性充血滲出性胃炎診斷:慢性縮窄性心包炎(Chroni診斷突破口腹水漏出液年輕全身重度浮腫頸靜脈恕張活動后氣促胃鏡（一）縱隔CT明確診斷干擾項：乙肝“小三陽”16診斷突破口腹水漏出液縱隔CT明確診斷干擾項：乙肝“小三陽”1縮窄性心包炎病生基礎心臟被致密厚實的纖維化或鈣化心包所包圍心包縮窄心室舒張期充盈受限上、下腔靜脈回流受阻靜脈壓升高、頸靜脈恕張、肝大、腹水、下肢水腫17縮窄性心包炎病生基礎心臟被致密厚實的纖維化或鈣化心包所包圍心1818思 考臨床表現異于平常，應積極尋求解釋要善于尋找“突破口”加強基礎知識訓練 癥狀體征大體解剖影像：CT、B超病理EKG19思 考臨床表現異于平常，應積極尋求解釋癥狀大體解剖1要有一雙“慧眼”頑固性惡心、嘔吐-