1、病案分析 患者，女，25歲。2天前外出淋雨受涼，晚間即感惡寒，頭身疼痛，服“感冒通”未效，遂來院求治。現惡寒發熱，無汗，頭痛項強，肢體酸楚疼痛，鼻塞聲重，咳嗽有痰，胸膈痞滿，苔白微膩，脈浮有力。辨證：治法： 處方：病案分析 患者，女，25歲。2天前外出淋辨證：外感風寒濕邪，兼痰濕阻滯。治法：發汗祛濕，宣肺化痰。處方：荊防敗毒散 羌活10g 獨活10g 荊芥6g 防風9g 柴胡9g 川芎9g 前胡9g 桔梗9g 茯苓6g 枳殼9g 炙甘草6g 水煎服方義分析：方中羌活、獨活發散風寒，除濕止痛；荊芥、防風祛風散寒除濕；川芎行氣活血，并能祛風；柴胡解肌透邪，并能行氣，二藥既可解表逐邪，又可行氣活血以

2、加強宣痹止痛之力，為本方的主要部分。桔梗宣肺利膈；枳殼理氣寬中；前胡化痰以止咳；茯苓滲濕以消痰；甘草和中、調藥，皆為輔佐部分。諸藥合用，共成發汗解表，化痰止咳之功。辨證：外感風寒濕邪，兼痰濕阻滯。 第二章瀉下劑 第二章瀉下劑定義凡以瀉下藥為主組成，具有通便、攻積、逐水等作用，以治里實證的方劑，統稱瀉下劑。 瀉下劑定義凡以瀉下藥為主組成，具有通便、攻積、逐水等作用，以適應病證注意：并非所有的里實證的治法都是下法，有的用消食法或化瘀法。通大便只是下法的手段，而不是下法的目的。瀉下劑適應病證注意：瀉下劑分類1、寒下因熱而結 2、溫下因寒而結 3、潤下因燥而結 4、逐水因水而結 5、攻補兼施因虛而結

3、瀉下劑分類1、寒下因熱而結 瀉下劑使用注意權衡里實證的輕重，先解表后攻里，或表里雙解。兼瘀血、蟲積、痰濁，則宜配合活血袪瘀、驅蟲、化痰等。 年老體弱、孕婦、產后或正值經期、病后傷津或亡血者，均應慎用或禁用瀉下劑，必要宜配伍補益扶正之品。 中病即止。分清寒熱。 瀉下劑使用注意權衡里實證的輕重，先解表后攻里，或表里雙解。瀉下劑第一節 寒下瀉下劑第一節 寒下瀉下劑大承氣湯 類傷寒論寒下劑大承氣湯 類寒下劑適用體質體質壯實，過食肉食、甜物，缺少運動，形成熱積。適用體質體質壯實，釋名：“承氣”1、承順胃氣吳瑭溫病條辨：“承氣者，承胃氣也”2、胃氣：以胃概脾（平胃散）概括生機、預后（平脈、見面打招呼反映的

4、飲食文化）腸（“胃中有燥屎”）胃（胃氣上逆）釋名：“承氣”1、承順胃氣熱結胃腸1、痞滿燥實四大癥2、熱結旁流3、熱厥、痙病、狂病病機分析大承氣湯燥 屎寒邪化熱入里或熱邪直接入里熱結胃腸1、痞滿燥實四大癥病機分析大承氣湯燥 屎寒邪化熱陽明腑實證痞：自覺癥，胃脘部脹，觸之無抵觸感滿：他覺癥，腹部按之有抵觸感燥：腸燥傷津，黃燥苔實：大便不通，腹痛拒按陽明腑實證痞：自覺癥，胃脘部脹，觸之無抵觸感2熱結旁流證癥狀：下利清水，氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈沉實。實質：熱實互結阻滯腸道 表象：旁流 2熱結旁流證癥狀：3熱厥病機： 實熱內結，阻滯氣機，陽氣不能布達四肢所致。治療：“寒因寒用”3熱

5、厥病機： 實熱內結，阻滯氣機，陽氣不能布達四肢所致。4痙病熱盛傷津，筋脈失養而攣急所致4痙病熱盛傷津，筋脈失養而攣急所致5發狂胃腸實熱上擾心神所致大承氣湯5發狂胃腸實熱上擾心神所致大承氣湯功用：峻下熱結君：大黃：苦寒通降，瀉下實熱積滯臣：芒硝：咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥佐：厚樸：下氣除滿。 枳實：行氣消痞。實燥痞滿功用：峻下熱結君：大黃：苦寒通降，瀉下實熱積滯實燥痞滿大承氣湯用法先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩。”傷寒來蘇集大承氣湯大承氣湯用法先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。大承氣湯配伍特點1、瀉下藥加行氣藥2、通因通用3、寒因寒用4、釜底抽薪配伍特點1、瀉下藥加

6、行氣藥運用辯證要點以痞、滿、燥、實四證及舌紅苔黃、脈沉實為辨證要點。 大承氣湯運用辯證要點大承氣湯使用注意1、體虛慎用、孕婦禁用 。2、中病即止。3、熱邪傷津，可見苔黃或焦黃，但臨床上常常由于輸液或寒涼藥過用后，導致舌苔白黃（透過白苔可以看到黃苔）或白苔，可借助驗齒（齒干甚至如枯骨）來確診熱結傷津。大承氣湯使用注意1、體虛慎用、孕婦禁用 。大承氣湯1、小承氣湯傷寒論組成：大黃四兩 厚樸二兩 枳實三枚大者功用：輕下熱結。主治：陽明腑實輕證。大便秘結，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；附方大承氣湯1、小承氣湯傷寒論附方大承氣湯2、調胃承氣湯傷寒論組成：大黃四兩 甘草二兩 芒硝半升功用：緩下熱結。主治：

7、陽明病胃腸燥熱證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發熱，或為譫語，舌苔黃，脈滑數；以及胃腸熱盛而致發斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。大承氣湯2、調胃承氣湯傷寒論大承氣湯重點：三承氣湯的比較重點：三承氣湯的比較思考：如何控制瀉下劑藥力量的強弱？1、配伍行氣藥2、行氣藥的劑量3、大黃的服用方法4、甘草的配伍思考：如何控制瀉下劑藥力量的強弱？1、配伍行氣藥 患者女性，51歲。因為 “劇烈頭痛伴嘔吐半 天”，頭顱 CT示蛛網膜下腔出血，入院 1周后仍頭痛劇烈，目脹 目痛，煩躁，面部紅赤，口干，口氣重 濁，一直未解大便，腹脹腹痛，矢氣少，舌質紅，苔黃厚干燥，唇紅干裂，脈 洪大。血壓 170106 mmHg。予大承氣湯

8、1劑 口服。處方為：生大黃(后下)10g，枳實 12g，芒硝(兌服)9 g， 厚樸 10 g。藥后患者大便仍然未解，且腹脹腹痛更加明顯， 腸鳴轆轆，其聲如鼓，再在原方基礎上改生大黃 20 g，1劑口 服。服后瀉下惡臭水樣大便大量，腹痛隨之緩解，再連服 2 劑，解出約 650g成形大便，質干如羊屎，瀉后腹痛消失，頭 痛隨之好轉，口中津液漸生，口氣消退 。 患者女性，51歲。因為 “劇烈頭痛伴嘔吐內經：“血之與氣，并走于上，則為大厥。”大便不通，濁氣上熏，急用大承氣湯通腑攻下使血與氣向下并走，引血下行，氣隨血下，氣血運行條達，則頭痛等中風諸癥隨之而解內經：“血之與氣，并走于上，則為大厥。”大承氣湯

9、重點：痞、滿、燥、實煎服方法釜底抽薪、急下存陰三個承氣湯的比較難點：通因通用寒因寒用大承氣湯重點：大黃牡丹湯 類金匱要略寒下劑大黃牡丹湯 寒下劑大黃牡丹湯嗜食肥甘厚味辛辣之品內生濕熱氣血凝滯下注腸道腸癰舌苔黃膩脈滑數右少腹疼痛拒按痛如淋，小便自調或自汗惡寒或右足屈而不伸瀉熱破瘀，散結消腫主治：腸癰（濕、熱、瘀）瀉熱破瘀，散結消腫主治：腸癰（濕、熱、瘀）大黃牡丹湯嗜食肥甘厚味內生濕熱氣血凝滯下注腸道腸癰舌苔黃膩右大黃牡丹湯方解君：大黃：瀉熱逐瘀 丹皮：涼血 活血臣：芒硝：軟堅散結; 助大黃蕩滌熱邪 桃仁：化瘀佐：冬瓜仁：清熱利濕大黃牡丹湯方解大黃牡丹湯配伍結構1、大黃、芒硝：蕩滌瘀熱互結之毒2、

10、丹皮、桃仁 ：活血逐瘀3、大黃、冬瓜仁 ：前后分消濕熱大黃牡丹湯配伍結構1、大黃、芒硝：蕩滌瘀熱互結之毒大黃牡丹湯辨證要點右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數。大黃牡丹湯辨證要點桃仁：化瘀人參5g枳殼10g厚樸5g當歸10g桔梗5g大黃5g兼瘀血、蟲積、痰濁，則宜配合活血袪瘀、驅蟲、化痰等。2天前外出淋雨受涼，晚間即感惡寒，頭身疼痛，服“感冒通”未效，遂來院求治。內經：“血之與氣，并走于上，則為大厥。人參5g枳殼10g厚樸5g當歸10g桔梗5g大黃5g津虧血少，胃腸燥熱者，不宜久用。人參5g枳殼10g厚樸5g當歸10g桔梗5g大黃5g 芒硝10g甘草3g臣：芒硝：軟堅散結; 助大黃蕩滌熱邪2小時可

11、以出現腸鳴腹瀉；實：大便不通，腹痛拒按使用注意早期使用，膿潰勿用。醫家認識不一金匱要略：“脈洪大者，膿已成，不可下也”近代名醫曹穎甫著經方實驗錄 ：“當膿成 之后 ，反曰不可下之 ，試問其膿作何處置？將使膿復反為血乎?此乃絕無之事。 ”桃仁：化瘀使用注意早期使用，膿潰勿用。新用盆腔炎前列腺增生新用盆腔炎第二節 溫下主治：里寒積滯積滯里寒外來之寒內生之寒通溫兼散溫兼補大黃附子湯溫脾湯第二節 溫下主治：里寒積滯積滯里寒外來之寒內生之寒通溫兼散大黃附子湯 類金匱要略溫下劑大黃附子湯 溫下劑大黃附子湯主治癥候分析寒積里實證便秘寒滯厥陰脅下偏痛寒凝氣滯手足厥冷，發熱（郁熱）舌脈苔白膩，脈弦緊積滯阻于腸道

12、積滯外寒入里溫里散寒通便止痛大黃附子湯主治癥候分析寒積里實證便秘寒滯厥陰脅下偏痛寒凝治法：溫里散寒，通便止痛君：附子： 溫里散寒（用量須大于大黃）大黃 ：蕩滌積滯(去性存用)臣： 細辛散寒止痛治法：溫里散寒，通便止痛比較提示：君藥不同，主治不同比較提示：君藥不同，主治不同辨證要點腹痛便秘，手足不溫，苔白膩，脈弦緊。新用 配合芍藥甘草湯，治療寒性疼痛。使用注意大黃量不超過附子。辨證要點溫 脾 湯 類 備急千金要方溫下劑溫 脾 湯 類 備急千金要方1.腹痛（重于單純中焦虛寒型腹痛）2.便秘3.手足不溫，疲乏無力，納差4.苔白，脈沉弦而遲寒積中阻主治病機癥候分析溫脾湯脾陽不足寒飲積滯溫補脾陽攻下冷積

13、1.腹痛（重于單純中焦虛寒型腹痛）3.手足不溫，疲乏無力，納君：附子： 溫補脾陽大黃：瀉下冷積臣：芒硝：助大黃瀉下攻積干姜：溫中助陽，守而不走佐：人參、當歸：益氣補脾。使：甘草方解君：附子： 溫補脾陽大黃：瀉下冷積方解溫、下、補三法兼備 溫陽以祛寒 攻下不傷正配伍特點溫脾湯溫、下、補三法兼備配伍特點溫脾湯辨證要點腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈沉弦。（補充：應結合疲乏無力，納差，面色蒼白等脾陽虛表現） 溫脾湯辨證要點溫脾湯比較比較瀉下加行氣藥的配伍重點：三承氣湯的比較湯：非湯劑，實為丸劑或散劑（膠囊） 減毒；實質：熱實互結阻滯腸道腸癰（浙江中醫雜志，1986（9）腹痛（重于單純中焦虛寒型腹痛）（

14、補充：應結合疲乏無力，納差，面色蒼白等脾陽虛表現）臣：芒硝：助大黃瀉下攻積約束脾氣，津液敷布失常，偏滲膀胱4、逐水因水而結4、逐水因水而結臣：芒硝：助大黃瀉下攻積主治：陽明腑實輕證。患者，女，25歲。普濟方：“老人津液少，所以腸腑秘澀，1、小承氣湯傷寒論人參5g枳殼10g厚樸5g當歸10g桔梗5g大黃5g運用： 胃癌病人后期出現便秘，看似燥屎，若單用寒下（大黃或番瀉葉），容易造成大便失禁，多用溫、下、補法 ，常結合補中益氣湯。瀉下加行氣藥的配伍運用：病案：寒濕痢（張德超治驗）韓某，男，34歲，反復下利赤白，曾用痢特靈和收澀中藥無效，現里急后重，腹痛喜溫畏寒，按之則痛，白多赤少，一日數行，舌質淡

15、紅，苔白，脈沉弦。處方：溫脾湯加木香3劑后，腹痛、里急后重明顯緩解，大便粘液也明顯減少，改為附子理中丸溫脾善后。寒積不化，阻滯氣機，損傷腸絡，下利赤白病案：寒濕痢（張德超治驗）韓某，男，34歲，反復下利赤白，曾腸癰（浙江中醫雜志，1986（9）某男，58歲，初起惡寒發熱，繼則上腹隱痛，次日下午右下腹疼痛難忍，右腿不能屈伸，診斷為急性闌尾炎收入住院，捫之右少腹隆起，疼痛灼熱，苔白脈沉緊，但家人不愿意手術，予以溫脾湯2劑，腹痛大減，再投2劑，少腹腫塊消失。腸癰（浙江中醫雜志，1986（9）某男，58歲，初起惡第三節 潤下瀉下劑第三節 潤下瀉下劑 麻子仁丸 類傷寒論潤下劑 麻子仁丸潤下劑主治：脾約證

16、熱邪傷津，腸道失潤便秘約束脾氣，津液敷布失常，偏滲膀胱尿頻胃腸燥熱胃強脾弱？主治：脾約證熱邪傷津，腸道失潤便秘約束脾氣，津液敷布失常，偏功用潤腸泄熱 行氣通便君麻子仁：潤腸通便臣杏仁： 開宣肺氣；潤腸通便芍藥：滋陰佐 小承氣湯：輕下熱結使蜂蜜：潤腸通便；緩和藥力功用潤腸泄熱 行氣通便君麻子仁：潤腸通便配伍特點下不傷正潤不滋膩攻潤結合麻子仁丸配伍特點下不傷正麻子仁丸思考：麻仁丸瀉下力量小于小承氣湯配伍環境劑型用量（每次10小丸）思考：麻仁丸瀉下力量小于小承氣湯配伍環境思考：胃強脾弱？以藥測證： 有無健脾藥？ 瀉下加行氣藥的配伍思考：胃強脾弱？以藥測證：辨證要點大便秘結，舌苔微黃。 注意：若胃腸燥

17、熱輕，沒影響脾的運化，小便正常，仍可用本方。 痔瘡便秘，本方加大黃牡丹湯麻子仁丸辨證要點麻子仁丸使用注意津虧血少，無胃腸燥熱者，不宜使用。津虧血少，胃腸燥熱者，不宜久用。普濟方：“老人津液少，所以腸腑秘澀，更服大黃以瀉之，津液皆去，定須再秘甚于前”使用注意津虧血少，無胃腸燥熱者，不宜使用。普濟方：“老人濟 川 煎 類景岳全書潤下劑濟 川 煎 類潤下劑釋名濟：補益川：河流（津液）濟川：資助河川以行舟車釋名濟：補益為什么老年人容易出現習慣性便秘濟川煎年老體弱氣虛血虛腎精虧虛推動無力無水舟停為什么老年人容易出現習慣性便秘濟川煎年老體弱氣虛血虛腎精虧虛主治：腎陽不足，精津不足精血同源氣化失司腎陽不足腎

18、精不足腰膝酸軟舌淡苔白，脈沉遲腸燥便秘津虧失于溫煦小便清長溫腎益精，潤腸通便主治：腎陽不足，精津不足精血同源氣化失司腎陽不足腎精不足腰膝溫腎益精，潤腸通便君：肉蓯蓉臣：當歸 牛膝佐：枳殼 澤瀉？ 升麻？泄腎濁，濁去精易生欲降必先升溫腎益精，潤腸通便君：肉蓯蓉泄腎濁，濁去精易生欲降必先升配伍結構澤瀉枳殼（氣津并調）澤瀉升麻（清陽升，濁陰降，欲降先升）溫腎益精：肉蓯蓉 牛膝 當歸（濟川）配伍結構澤瀉枳殼（氣津并調）辨證要點大便秘結，小便清長，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉遲。使用注意凡熱邪傷津及陰虛者忌用。 運用濟川煎辨證要點運用濟川煎第四節逐水 瀉下劑第四節逐水 瀉下劑適應證水飲壅盛適應證水飲壅盛十 棗 湯 類傷寒論逐水劑十 棗 湯逐水劑釋 名湯：非湯劑，實為丸劑或散劑（膠囊） 甘遂有效成分不耐高溫 三藥與大棗同煮，引起嚴重嘔吐 用10枚大棗煎湯送服大棗 減毒； 護胃； 培土制水；釋 名湯：非湯劑，實為丸劑或散劑（膠囊）主 治懸飲咳唾、胸脅引痛主癥兼證心下痞硬脹滿，干嘔頭痛目眩水腫實證一身腫，下半身重主 治懸飲咳唾、胸脅引痛主癥兼證心下痞硬脹滿，干嘔頭痛目眩大棗芫花大戟甘遂功用 攻逐水飲君臣佐十棗湯君藥的四種觀點大棗功用 攻逐水飲君臣佐十棗湯君藥的四種觀點辨證要點咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦。十棗湯辨證要點十棗湯服用方法三藥為散，大棗煎湯送服；服用時間；清晨35點空