1、肺炎新疆中醫學院婦兒教研室兒科 李蘭中西醫結合肺炎1肺炎新疆中醫學院婦兒教研室中西醫結合肺炎1概述小兒肺炎是由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。臨床以發熱，咳嗽，氣促，呼吸困難及肺部固定濕羅音為特征。發病季節以冬春兩季多發，可發生于任何年齡，是危害小兒健康，威脅小兒生命的常見病、多發病，是嬰幼兒時期第一位的死亡原因。中西醫結合肺炎2概述小兒肺炎是由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。臨床以發分類中西醫結合肺炎3分類中西醫結合肺炎3病因分類細菌性肺炎 ：由肺炎雙球菌，金黃色葡萄球菌,大腸桿菌，肺炎桿菌，綠膿桿菌等引起病毒性肺炎 ：由呼吸道合胞病毒，流感病毒，副流感病毒，腺病毒等引起。支原體肺炎

2、 ：由肺炎支原體引起霉菌性肺炎： 由白色念珠菌等引起原蟲性肺炎： 由卡氏肺囊蟲，溶組織阿米巴引起其他病因 ： 吸入性肺炎，墜積性肺炎，過敏性肺炎 中西醫結合肺炎4病因分類細菌性肺炎 ：由肺炎雙球菌，金黃色葡萄球菌,大腸桿菌病理（解剖學）分類 大葉性肺炎 支氣管肺炎（小葉性肺炎） 間質性肺炎 毛細支氣管炎等中西醫結合肺炎5病理（解剖學）分類 大葉性肺炎中西醫結合肺炎5正常小兒胸片正位中西醫結合肺炎6正常小兒胸片正位中西醫結合肺炎6正常小兒胸片側位中西醫結合肺炎7正常小兒胸片側位中西醫結合肺炎7正常小兒肺部CT中西醫結合肺炎8正常小兒肺部CT中西醫結合肺炎8大葉性肺炎（肺實變）中西醫結合肺炎9大葉

3、性肺炎（肺實變）中西醫結合肺炎9大葉性肺炎（側位）中西醫結合肺炎10大葉性肺炎（側位）中西醫結合肺炎10支氣管肺炎中西醫結合肺炎11支氣管肺炎中西醫結合肺炎11間質性肺炎中西醫結合肺炎12間質性肺炎中西醫結合肺炎12間質性肺炎中西醫結合肺炎13間質性肺炎中西醫結合肺炎13間質性肺炎中西醫結合肺炎14間質性肺炎中西醫結合肺炎14病程分類病程小于1月，稱為急性肺炎1-3個月稱為遷延性肺炎大于3月稱為慢性肺炎中西醫結合肺炎15病程分類病程小于1月，稱為急性肺炎中西醫結合肺炎15病情分類輕癥：呼吸系統癥狀為主，無全身中毒癥狀重癥：除呼吸系統受累外，其他系統亦受累，且全身中毒癥狀明顯中西醫結合肺炎16病

4、情分類輕癥：呼吸系統癥狀為主，無全身中毒癥狀中西醫結合肺炎病因病機中西醫結合肺炎17病因病機中西醫結合肺炎17西醫病因肺炎的病因主要為感染因素 非感染因素中西醫結合肺炎18西醫病因肺炎的病因主要為感染因素中西醫結合肺炎18發病機制小兒呼吸系統的解剖生理特點與成人不同，小兒支氣管腔相對狹窄，管壁富有血管和淋巴組織，支氣管纖毛發育差，清除分泌物的能力弱，當致病因素如病毒，細菌等引起支氣管，細支氣管及肺泡炎癥時，支氣管黏膜炎癥水腫引起支氣管狹窄，甚至堵塞，導致通氣障礙，肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內充滿炎性滲出物，引起換氣障礙，嚴重的通氣和換氣障礙使各器官系統發生一系列變化。中西醫結合肺炎19發病

5、機制小兒呼吸系統的解剖生理特點與成人不同，小兒支氣管腔相呼吸功能障礙由于通氣和換氣障礙，發生低氧血癥，氣體交換障礙，引起二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭，并導致許多重要器官發生功能障礙。中西醫結合肺炎20呼吸功能障礙由于通氣和換氣障礙，發生低氧血癥，氣體交換障礙，循環系統功能障礙（1）低氧血癥和二氧化碳潴留引起小動脈收縮，肺動脈高壓，右心負荷加重（2）低氧血癥降低心肌收縮力（3）病原體毒素作用于心肌引起中毒性心肌炎（4）出現微循環障礙，嚴重者有彌散性血管內凝血中西醫結合肺炎21循環系統功能障礙（1）低氧血癥和二氧化碳潴留引起小動脈收縮，神經系統損害缺氧二氧化碳潴留病原體毒素 -腦毛細血管擴張，通透性

6、增加，引起腦水腫，顱內壓升高，中毒性腦病，嚴重者呼吸抑制而發生中樞性呼吸衰竭。中西醫結合肺炎22神經系統損害缺氧中西醫結合肺炎22胃腸道功能改變低氧血癥和病原體毒素可引起胃腸道功能紊亂，嘔吐，腹瀉，腹脹，嚴重者出現中毒性腸麻痹。中西醫結合肺炎23胃腸道功能改變低氧血癥和病原體毒素可引起胃腸道功能紊亂，嘔吐酸堿平衡紊亂肺炎患兒缺氧，代謝發生障礙，酸性代謝產物增加，加以感染發熱，進食少，常有代謝性酸中毒，二氧化碳潴留，導致呼吸性酸中毒，中西醫結合肺炎24酸堿平衡紊亂肺炎患兒缺氧，代謝發生障礙，酸性代謝產物增加，加臨床表現一般癥狀：起病急，發病前多數有上呼吸道感染表現，以發熱，咳嗽，氣促為主要癥狀。

7、 發熱熱型不定，多為不規則發熱，也可表現為弛張熱或稽留熱，新生兒及體弱兒可表現為不發熱. 呼吸系統癥狀和體征；早期為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，痰色黃或白，新生兒或早產兒則表現為嗆奶，吐奶，口吹白沫，氣促，常見呼吸困難，鼻翼煽動，三凹征及口周和指甲青紫中西醫結合肺炎25臨床表現一般癥狀：起病急，發病前多數有上呼吸道感染表現，以臨床表現肺部體征早期可不明顯或僅有呼吸音粗糙，以后可聞及固定的中，細濕羅音，若病灶融合，出現肺實變體征，則表現為語顫增強，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或管狀呼吸音。新生兒肺炎的特點為不具備典型的肺部體征，多無羅音出現，僅表現為呼吸音粗或減低。中西醫結合肺炎26臨床表現肺部體征早

8、期可不明顯或僅有呼吸音粗糙，以后可聞及固定重癥肺炎的表現（1）（1）循環系統：常見心肌炎和心力衰竭心力衰竭的表現為（a）心率突然增快，超過180次/分（b）呼吸突然加快，超過60次/分（c）突然發生極度煩躁不安，明顯發紺，皮膚蒼白發灰，末梢血管再充盈時間延長，（d）心音低鈍，有奔馬率，頸靜脈怒張，（e）肝臟迅速增大（f）顏面，眼瞼或下肢水腫，尿少或無尿，具有前5項可診斷為心力衰竭。中西醫結合肺炎27重癥肺炎的表現（1）（1）循環系統：常見心肌炎和心力衰竭心力重癥肺炎的表現（2）（2）神經系統：常見煩躁不安，嗜睡，或兩者交替出現，繼而出現昏迷，驚厥，前囟膨起，呼吸不規則，有神經系統的陽性體征，中

9、西醫結合肺炎28重癥肺炎的表現（2）（2）神經系統：常見煩躁不安，嗜睡，或兩重癥肺炎的表現（3）（3）消化系統：常見食欲不振，嘔吐，腹瀉，腹脹，重癥肺炎可見中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴重時膈肌上抬，使呼吸困難加重。中西醫結合肺炎29重癥肺炎的表現（3）（3）消化系統：常見食欲不振，嘔吐，腹瀉并發癥1.肺大泡：多有金黃色葡萄球菌引起，由于小支氣管炎性滲出物積累，形成活瓣性阻塞，使空氣只能吸入不能呼出，導致肺泡擴大，最后破裂導致肺大泡.中西醫結合肺炎30并發癥1.肺大泡：多有金黃色葡萄球菌引起，由于小支氣管炎性滲肺大泡中西醫結合肺炎31肺大泡中西醫結合肺炎31并發癥2.膿胸中西醫結合肺炎32并

10、發癥2.膿胸中西醫結合肺炎32胸腔積液（膿胸）中西醫結合肺炎33胸腔積液（膿胸）中西醫結合肺炎33氣胸中西醫結合肺炎34氣胸中西醫結合肺炎34并發癥3.膿氣胸中西醫結合肺炎35并發癥3.膿氣胸中西醫結合肺炎35肺炎膿氣胸中西醫結合肺炎36肺炎膿氣胸中西醫結合肺炎36輔助檢查中西醫結合肺炎37輔助檢查中西醫結合肺炎37外周血檢查血象：細菌性肺炎時白細胞總數多升高，中性粒細胞增加，并有核左移現象，病毒性肺炎時白細胞大多正常或降低，淋巴細胞升高，有時可見異型淋巴細胞。C反應蛋白（CRP）細菌感染時，血清CRP濃度上升，非細菌感染時則上升不明顯。中西醫結合肺炎38外周血檢查血象：細菌性肺炎時白細胞總數

11、多升高，中性粒細胞增加病原學檢查（1）細菌學檢查：包括痰及鼻咽腔分泌物作涂片或細菌培養，如并發胸腔積液，可將穿刺液培養（2) 病毒分離：病毒性肺炎于起病7日內可作鼻咽部洗液或氣管分泌物標本的病毒分離，陽性率高，但需時較長，不能作早期診斷。（3）病原特異性抗體檢測；發病早期血清中主要為IGM抗體，持續時間較短，后期或恢復中西醫結合肺炎39病原學檢查（1）細菌學檢查：包括痰及鼻咽腔分泌物作涂片或細菌病原學檢查期以IgG抗體為主，持續時間較長，因此，急性期特異性IgM測定有早期診斷價值。急性期與恢復期雙份血清特異性IgG檢測4倍以上增高或降低，對診斷有重要意義。（4）細菌或病毒的核酸檢測。中西醫結合

12、肺炎40病原學檢查期以IgG抗體為主，持續時間較長，因此，急性期特異血氣分析對重癥肺炎有呼吸困難的患兒，可通過氧分壓，二氧化碳分壓，血清PH值等相關指標，了解缺氧，酸堿平衡失調的類型及程度，從而有助于診斷，治療和判斷預后。中西醫結合肺炎41血氣分析對重癥肺炎有呼吸困難的患兒，可通過氧分壓，二氧化碳分X線檢查（1）X線檢查：支氣管肺炎可表現為點狀或小斑片狀肺實質侵潤陰影，以兩肺下野，心膈角區，及中內帶較多，也可見融合病灶，甚至可類似階段或大葉肺炎的形態，中西醫結合肺炎42X線檢查（1）X線檢查：支氣管肺炎可表現為點狀或小斑片狀肺實支氣管肺炎中西醫結合肺炎43支氣管肺炎中西醫結合肺炎43支氣管肺炎

13、中西醫結合肺炎44支氣管肺炎中西醫結合肺炎44大灶性肺炎中西醫結合肺炎45大灶性肺炎中西醫結合肺炎45大灶性肺炎中西醫結合肺炎46大灶性肺炎中西醫結合肺炎46大葉性肺炎中西醫結合肺炎47大葉性肺炎中西醫結合肺炎47X線表現（2）肺不張見均勻致密的陰影，占居一側胸部，一葉或肺段，陰影無結構肺紋理消失，肺氣腫可見病側肋間隙較大，透明度增強，并發膿胸可見肋膈角變鈍，積液多可見一片致密陰影，肋間隙增大，縱隔，心臟向健側移位，肺大泡時則見完整的薄壁，多無液平面的大泡影。中西醫結合肺炎48X線表現（2）肺不張見均勻致密的陰影，占居一側胸部，一葉或肺肺不張中西醫結合肺炎49肺不張中西醫結合肺炎49大葉性肺氣

14、腫中西醫結合肺炎50大葉性肺氣腫中西醫結合肺炎50膿胸中西醫結合肺炎51膿胸中西醫結合肺炎51肺大泡中西醫結合肺炎52肺大泡中西醫結合肺炎52診斷根據臨床有發熱，咳嗽，氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中，細濕啰音，胸片有斑片狀陰影，可診斷，確診后，應進一步判斷病情的輕重，有無并發癥，并作病原學診斷，指導治療，評估預后。中西醫結合肺炎53診斷根據臨床有發熱，咳嗽，氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中，鑒別診斷（1）急性支氣管炎 以咳嗽為主，肺部聽診呼吸音粗糙，或有不固定的干，濕性啰音 ，最主要的鑒別診斷依據為后者胸片無實變陰影。中西醫結合肺炎54鑒別診斷（1）急性支氣管炎 以咳嗽為主，肺部聽診呼吸音粗

15、糙支氣管炎中西醫結合肺炎55支氣管炎中西醫結合肺炎55鑒別診斷（2）支氣管異物：有異物吸入史，突然出現刺激性干咳，胸片出現肺不張或者肺氣腫，支氣管纖維鏡檢查可確診。中西醫結合肺炎56鑒別診斷（2）支氣管異物：有異物吸入史，突然出現刺激性干咳，異物吸入的肺不張中西醫結合肺炎57異物吸入的肺不張中西醫結合肺炎57異物吸入的肺氣腫中西醫結合肺炎58異物吸入的肺氣腫中西醫結合肺炎58鑒別診斷（3）肺結核：根據結核接觸史，結核毒血癥，結核菌素試驗，血清結核抗體檢測，胸片隨訪觀察加以鑒別中西醫結合肺炎59鑒別診斷（3）肺結核：根據結核接觸史，結核毒血癥，結核菌素試粟粒性肺結核中西醫結合肺炎60粟粒性肺結核

16、中西醫結合肺炎60侵潤性肺結核中西醫結合肺炎61侵潤性肺結核中西醫結合肺炎61原發綜合征中西醫結合肺炎62原發綜合征中西醫結合肺炎62治療治療原則：中西醫結合內外合治的綜合療法。積極控制感染，中醫辨證治療，盡量減少并發癥的發生。中西醫結合肺炎63治療治療原則：中西醫結合內外合治的綜合療法。中西醫結合肺炎6西醫治療（1）病因治療：根據不同病原選擇藥物。細菌感染者，采用抗生素治療，抗生素使用原則根據病原菌選擇藥物；早期治療；選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；足量，足療程，重癥當聯合用藥，靜脈用藥用藥時間持續至體溫正常后5-7天，臨床癥狀基本消失后3天。葡萄球菌肺炎療程宜長，一般于體溫正常后繼續用藥2周

17、，總療程6周中西醫結合肺炎64西醫治療（1）病因治療：根據不同病原選擇藥物。中西醫結合肺炎治療肺炎支原體，衣原體感染，選用大環內酯類藥物病毒感染：目前無理想的抗病毒藥物，對于病毒唑，目前針對呼吸道合胞病毒和腺病毒霧化吸入有效。（2）對癥治療:（a）氧療 凡是呼吸困難，喘憋，口唇發紺，面色蒼白等低氧血癥表現者，應立即給氧。若出現呼吸衰竭，需用人工呼吸。 （b）保持呼吸道通暢 及時清除鼻咽分泌物和吸痰，使用去痰劑，霧化吸入，喘憋明顯選用中西醫結合肺炎65治療肺炎支原體，衣原體感染，選用大環內酯類藥物中西醫結合肺炎治療支氣管解痙劑，保證液體攝入量，有利于痰液排出。（c）腹脹的治療：低鉀血癥引起者及時

18、補鉀，若中毒性腸麻痹，應禁食，胃腸減壓，用酚妥拉明，0.5mg/kg（d）肺炎合并心力衰竭 主要鎮靜，給氧，增強心肌收縮力，減慢心率，增加心博出量，減輕心臟負荷。中西醫結合肺炎66治療支氣管解痙劑，保證液體攝入量，有利于痰液排出。中西醫結合治療（3）糖皮質激素的使用適應癥 1）中毒癥狀明顯2）嚴重喘憋3）伴有腦水腫，中毒性腦病4）伴有感染性休克，呼吸衰竭5）胸膜有滲出者（4）對并存癥，并發癥的治療并存佝僂病，營養不良者，給予相應疾病的治療，對并發膿胸，膿氣胸者，應及時抽膿，抽氣。中西醫結合肺炎67治療（3）糖皮質激素的使用中西醫結合肺炎67 中醫部分中西醫結合肺炎68 中醫部分中西醫結合肺炎6

19、8歷史沿革肺炎相當于中醫的“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽的命名首見于謝玉瓊的麻科活人全書，其在敘述麻疹時指出：若出現“喘兒無涕，兼之鼻煽”，稱之 “肺炎喘嗽”。然而，根據肺炎喘嗽的主證，追溯文獻記載，早在素問.通評虛實論即有“乳子中風熱，喘鳴息肩” ，類似肺炎喘嗽的描述。中西醫結合肺炎69歷史沿革肺炎相當于中醫的“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽的命名首見于謝中醫病因病機外因：感受外邪，或由其他疾病傳變而來內因：小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，衛外不固。中西醫結合肺炎70中醫病因病機外因：感受外邪，或由其他疾病傳變而來中西醫結合肺病機肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，外感風邪，由口鼻而入，侵犯肺衛-風寒閉肺風熱閉肺痰熱閉肺毒熱閉

20、肺-肺氣郁閉，肅降無權-咳嗽，氣喘，痰鳴，鼻煽等肺氣閉塞的證侯，發為肺炎喘嗽。中西醫結合肺炎71病機肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，外感風邪，由口鼻而入，侵犯肺衛病機慢性，遷延性-陰虛肺熱 肺脾氣虛變證-由肺涉及其他臟腑1.心-心血郁阻-胸悶，胸痹 心陽虛衰-面色蒼白，口唇青紫，四肢厥冷。 2.肝-肝血郁阻-右脅下痞塊中西醫結合肺炎72病機慢性，遷延性-陰虛肺熱中西醫結合肺炎72病機3.邪熱內陷厥陰-手厥陰心包經-壯熱煩躁，神志不清 -足厥陰肝經-雙目竄視，口噤項強。 4.肺與大腸相表里-肺氣不降，大腸之氣不得下行-腹脹，便秘。肺炎喘嗽的病機關鍵為肺氣郁閉，痰熱為其主要的病理產物，病變部位主要在肺，

21、常累及心肝。中西醫結合肺炎73病機3.邪熱內陷厥陰-手厥陰心包經-壯熱煩躁，神志不辯證論治1.辯證要點 1）辨風寒、風熱 惡寒發熱，無汗，咳嗽氣急，痰多清稀，舌質不紅，苔白，為風寒閉肺；發熱惡風，咳嗽痰黃，咽紅，苔薄黃，為風熱閉肺2）審痰重、熱重 喉間痰鳴，呼吸喘息，甚則胸高悶滿，呼吸困難，苔多厚膩，屬痰重；高熱稽留，呼吸氣粗，煩躁口渴，舌紅，苔黃而糙，或干燥無津，屬熱重。 3）區別常證、變證 常證指病位在肺，證候有輕重之別。輕證為風寒閉肺，風熱閉肺，若高熱熾盛，喘鱉嚴重，呼吸困難者，為毒熱閉肺的重證。若正虛邪盛，出現心陽虛衰，熱陷厥陰，為病邪猖獗，正氣不支的重危變證。中西醫結合肺炎74辯證論

22、治1.辯證要點中西醫結合肺炎74辯證論治（2）（二）治療原則治療原則為開肺化痰，止咳平喘。若痰多雍盛者，首先降氣滌痰；喘憋嚴重者，治以平喘利氣；氣滯血淤者，治以活血化淤；病久氣陰耗傷者，治以補氣養陰，助正達邪；出現變證者，隨證施治。中西醫結合肺炎75辯證論治（2）（二）治療原則中西醫結合肺炎75 常證中西醫結合肺炎76 常證中西醫結合肺炎76風寒閉肺癥狀：惡寒發熱，無汗，嗆咳頻作，痰白清稀，甚則呼吸急促，口不渴，咽不紅，舌不紅，苔薄白或白膩，脈浮緊。治法：辛溫宣肺，化痰止咳方藥：華蓋散加減若發熱無汗，表癥重者，加荊芥，豆豉辛溫解表；痰多白粘，苔白膩者，加蘇子，陳皮，半夏，萊菔子，化痰止咳平喘；

23、若寒邪外束，肺有伏熱者，加桂枝，石膏表里雙解。 中西醫結合肺炎77風寒閉肺癥狀：惡寒發熱，無汗，嗆咳頻作，痰白清稀，甚則呼吸急風熱閉肺癥狀：初起發熱，惡風，有汗熱不解，口渴引飲，咳嗽痰粘或黃，咽部紅赤，舌紅，苔薄黃或薄白而干，脈浮數。重證可見高熱煩躁，咳嗽劇烈，痰多粘稠，大便秘結，舌紅，苔黃，脈滑數。治法：辛涼宣肺，清熱化痰方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減中西醫結合肺炎78風熱閉肺癥狀：初起發熱，惡風，有汗熱不解，口渴引飲，咳嗽痰粘痰熱閉肺癥狀：發病較急，氣喘，鼻煽，喉間痰鳴，聲如拽鋸，發熱，煩躁不安。重證顏面口唇青紫發紺，兩脅煽動，搖身擷肚，舌質紅，苔黃膩而厚，脈弦滑而數。治法：清熱滌痰，開肺定喘方藥：葶藶大棗瀉肺湯合五虎湯加減中西醫結合肺炎79痰熱閉肺癥狀：發病較急，氣喘，鼻煽，喉間痰鳴，聲如拽鋸，發熱毒熱閉肺癥狀：高熱熾盛，咳嗽劇烈，氣急，鼻煽。涕淚俱無，鼻孔干燥如煤，面赤唇紅 ，煩躁口渴，小便短黃，大便秘結，舌紅而干，苔黃，脈數滑大。治法：清熱解毒，瀉肺開閉方藥：黃連解毒湯合