1、復習脅痛1、脅痛的診斷依據是什么？2、造成脅痛的病因有哪些及其病理機制是什么？3、辨脅痛的病理性質？4、脅痛的治療大法？及根據病理性質不同有何區別？5、脅痛的證、治、方、藥？6、治療脅痛在用藥上應注意哪些方面？2022/10/31中醫內科學第1頁復習脅痛2022/10/21中醫內科學第1頁概述: 概念 文獻摘要 討論范圍病因病機: 病因 病機 （小結）診查要點：診斷依據 類證鑒別 相 關檢查辨證論治：診斷要點 治療原則 預防調護 ： 結語： 臨證備要：目錄分證論治2022/10/32中醫內科學第2頁概述: 概念 文獻摘要 討論范圍目錄分證一、定義： 黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證,

2、 其中目睛黃染尤為本病的重要特征。【概述】2022/10/33中醫內科學第3頁【概述】2022/10/23中醫內科學第3頁2022/10/34中醫內科學第4頁2022/10/24中醫內科學第4頁二、文獻摘要：1、病名和癥狀表現：首見于內經素問平人氣象論說:“溺黃赤,安臥者, 黃疸, 目黃者曰黃疸。”靈樞論病診尺說:“身痛面色微黃, 齒垢黃, 爪甲上黃, 黃疸也。2、分類：漢張仲景傷寒雜病論把黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種, 圣濟總錄諸病源候論提到“急黃”危重證候。 元羅天益在衛生寶鑒分為陽黃與陰黃3、病機：景岳全書黃疸初步認識到黃疸的發生與膽液外泄有關。2022/10/35中醫內科

3、學第5頁二、文獻摘要：2022/10/25中醫內科學第5頁5、治療：漢張仲景傷寒雜病論其創制的茵陳蒿湯成為歷代治療黃疸的重要方劑。程鐘齡醫學心悟創制茵陳術附湯,至今仍為治療陰黃的代表方劑。6、傳染性：清沈金鰲沈氏尊生書黃疸篇有“天行疫癘,以致發黃者,俗稱之瘟黃,殺人最急” 。對黃疸可有傳染性及嚴重的預后轉歸有所認識。文獻摘要2022/10/36中醫內科學第6頁5、治療：文獻摘要2022/10/26中醫內科學第6頁三：討論范圍可涉及西醫學中肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸。臨床常見的急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結石、鉤端螺旋體病、蠶豆黃及某些消化系統腫瘤等疾病,凡出現身目黃染者,均可參照本

4、節辨證施治。黃疸常與脅痛、癥積、鼓脹等病證并見 2022/10/37中醫內科學第7頁三：討論范圍2022/10/27中醫內科學第7頁2022/10/38中醫內科學第8頁2022/10/28中醫內科學第8頁 各種原因，如藥物、疾病、遺傳因素等，使紅細胞大量被破壞，出現黃疸，稱為“溶血性黃疸”。這好比流水生產線的第一步，原料堆積過多，產品也就會相應增多。 人的肝臟是制造、處理膽紅素的關鍵“機器”，它極易受病毒、細菌、藥物、毒素等因素的損傷，一旦肝臟損傷，正常結構被破壞，膽紅素就泛濫入血引起“肝細胞性黃疸”。 如果排泄通道，即膽道系統被結石、炎癥、寄生蟲、腫瘤阻塞，有時是膽管受到擠壓，已加工好的結合

5、膽紅素反流入血，就是“阻塞性黃疸”， 討論范圍2022/10/39中醫內科學第9頁 各種原因，如藥物、疾病、遺傳因素等，使紅細胞大量被破【病因病機】一、病因：外感和內傷1、外感濕熱疫毒：暑濕、濕熱、疫毒2.內傷飲食、勞倦 (1)過食灑熱甘肥或飲食不潔 (2)飲食饑飽、生冷或勞倦病后傷脾 3.病后續發脅痛、癥積或其它疾病之后 2022/10/310中醫內科學第10頁【病因病機】2022/10/210中醫內科學第10頁暑濕濕熱內蘊中焦濕郁熱蒸不得泄越疫毒熱毒熾盛內傷飲食勞倦脾胃損傷,濕濁內生 濕熱熏蒸濕從熱化脅痛癥積其它疾病瘀血阻滯,濕熱殘留日久損肝傷脾濕從寒化內及營血脾虛 寒濕內生膽汁不循常道外

6、溢黃疸濕遏瘀阻陽黃急黃陰黃 病機傳染性2022/10/311中醫內科學第11頁暑濕濕熱內蘊中焦濕郁熱蒸不得泄越疫毒熱毒熾盛內傷飲食脾胃損傷二、病機小結：1、病因：外感多屬濕熱疫毒,內傷常與飲食、勞倦、病后有關。黃疸的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種, 但其中以濕邪為主,黃疸形成的關鍵是濕邪為患, 2、病機：黃疸的病機關鍵是濕,由于濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄失常,膽汁泛溢而發生黃疸。3、病位：主要在脾胃肝膽,4、病性：黃疸的病理表現有濕熱和寒濕兩端。 為什么說：“黃家所得，從濕得之”2022/10/312中醫內科學第12頁二、病機小結：為什么說：“黃家所得，從濕得之”2022/

7、105、分類：（1）陽黃：因于濕熱所傷或過食甘肥酒熱,或素體胃熱偏盛,則濕從熱化,濕熱交蒸,發為陽黃。由于濕和熱的偏盛不同,陽黃有熱重于濕和濕重于熱的區別。（2）急黃：如濕熱蘊積化毒,疫毒熾盛,充斥三焦,深入營血,內陷心肝,可見卒然發黃,神昏譫妄,痙厥出血等危重癥,稱為急黃。（3）陰黃：若病因寒濕傷人,或素體脾胃虛寒,或久病脾陽受傷,則濕從寒化。寒濕瘀滯,中陽不振,脾虛失運,膽液為濕邪所阻,表現為陰黃證。如黃疸日久,脾失健運,氣血虧虛,濕滯殘留,面目肌膚淡黃晦暗久久不能消退,則形成陰黃的脾虛血虧證。 陽黃、陰黃、急黃的概念2022/10/313中醫內科學第13頁5、分類：陽黃、陰黃、急黃的概念

8、2022/10/213中醫內陽黃急黃陰黃熱勢鴟張,侵犯營血,內蒙心竅,引動肝風,脾陽損傷,濕從寒化,復感外邪,濕郁化熱6、轉變陰黃與陽黃的聯系與區別？陽黃與急黃的聯系與區別？2022/10/314中醫內科學第14頁陽黃急黃陰黃熱勢鴟張,侵7、預后轉歸 陽黃病程較短,消退較易；但陽黃濕重于熱者,消退較緩,應防其遷延轉為陰黃。 急黃為陽黃的重癥,濕熱疫毒熾盛,病情重篤,常可危及生命,若救治得當,亦可轉危為安。 陰黃病程纏綿,收效較慢；倘若濕濁瘀阻肝膽脈絡,黃疸可能數月或經年不退,須耐心調治。黃疸病的預后及轉歸？2022/10/315中醫內科學第15頁7、預后轉歸黃疸病的預后及轉歸？2022/10/

9、215中醫內總之黃疸以速退為順。如金匱要略黃疸病脈證并治指出:“黃疸之病,當以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇者為難治。”若久病不愈,氣血瘀滯,傷及肝脾,則有釀成癥積、鼓脹之可能。2022/10/316中醫內科學第16頁總之黃疸以速退為順。2022/10/216中醫內科學第16頁【診查要點】一、診斷依據1.主證：目黃、膚黃、小便黃,其中目睛黃染為本病的重要特征。2.兼證：常伴食欲減退,惡心嘔吐,脅痛腹脹等癥狀。3.病因：常有外感濕熱疫毒,內傷酒食不節,或有脅痛、癥積等病史。 2022/10/317中醫內科學第17頁【診查要點】2022/10/217中醫內科學第17頁【診查要點】二、病證鑒別1.

10、黃疸與萎黃名稱病因病機證狀黃疸感受外邪、飲食勞倦或病后有關； 濕滯脾胃,肝膽失疏,膽汁外溢； 身黃、目黃、小便黃。 萎黃饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血 脾胃虛弱,氣血不足,肌膚失養； 肌膚萎黃不澤,目睛及小便不黃,常伴頭昏倦怠,心悸少寐,納少便搪等癥狀。 2022/10/318中醫內科學第18頁【診查要點】二、病證鑒別名稱病因病機證狀黃疸感受外邪、飲食勞名稱發病、病程色澤主證舌脈陽黃短、明、熱、實發病急,病程短,黃色鮮明常伴身熱,口干苦舌苔黃膩, 脈象弦數急黃陽黃之重癥,病情急驟, 疸色如金,兼見神昏、發斑、出血等危象。陰黃長、暗、寒、虛病程長,病勢緩, 黃色晦暗常伴納少、乏力舌淡、脈沉遲或細緩

11、。2.陽黃與陰黃【診查要點】2022/10/319中醫內科學第19頁名稱發病、病程色澤主證舌脈陽黃發病急,病程短,黃色鮮明常伴身黃色鮮明2022/10/320中醫內科學第20頁黃2022/10/220中醫內科學第20頁疸色如金2022/10/321中醫內科學第21頁疸2022/10/221中醫內科學第21頁黃色晦暗2022/10/322中醫內科學第22頁黃色晦暗2022/10/222中醫內科學第22頁2022/10/323中醫內科學第23頁2022/10/223中醫內科學第23頁三、相關檢查血清總膽紅素能準確地反映黃疸的程度, 結合膽紅素、非結合膽紅素定量對鑒別黃疸類型有重要意義。總膽紅素、非

12、結合膽紅素增高見于溶血性黃疸, 總膽紅素、結合膽紅素增高見于阻塞性黃疸, 而三者均增高見于肝細胞性黃疸。尿膽紅素及尿膽原檢查亦有助鑒別。此外, 肝功能、肝炎病毒指標、 B 超、 CT、 MRI、胃腸鋇餐檢查、消化道纖維內鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢均有利于確定黃疸的原因。2022/10/324中醫內科學第24頁三、相關檢查2022/10/224中醫內科學第24頁2022/10/325中醫內科學第25頁2022/10/225中醫內科學第25頁紅細胞血紅素膽紅素結合膽紅素衰老肝內肝內尿膽元腸道細菌作用2022/10/326中醫內科學第26頁紅細胞血紅素膽紅素結合膽紅素衰老肝內肝內尿膽元【辨證論治

13、】一、辨證要點黃疸的辨證,應以陰陽為綱陽黃以濕熱疫毒為主,其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腑郁熱與疫毒熾盛的不同；陰黃以脾虛寒濕為主,注意有無血瘀。 臨證應根據黃疸的色澤,結合病史、癥狀,區別陽黃與陰黃。2022/10/327中醫內科學第27頁【辨證論治】2022/10/227中醫內科學第27頁二、治療原則黃疸的治療大法,主要為化濕邪,利小便。化濕可以退黃,如屬濕熱,當清熱化濕,必要時還應通利腑氣,以使濕熱下泄；如屬寒濕,應予健脾溫化。利小便,主要是通過淡滲利濕,達到退黃的目的。正如金匱要略所說:“諸病黃家,但利其小便。”至于急黃熱毒熾盛,邪人心營者,又當以清熱解毒、涼營開竅為主；陰黃脾虛濕滯者,

14、治以健脾養血,利濕退黃 試述諸病黃家,但利其小便？2022/10/328中醫內科學第28頁二、治療原則試述諸病黃家,但利其小便？2022/10/228三、證治分類(一)陽黃 1、熱重于濕證主證：身目俱黃,黃色鮮明,兼證：發熱口渴,或見心中懊儂,腹部脹悶,口干而苦,惡心嘔吐，小便短少黃赤,大便秘結,舌脈舌苔黃膩,脈象弦數。證機概要:濕熱熏蒸,困遏脾胃,壅滯肝膽,膽汁泛溢。治法:清熱通腑,利濕退黃。代表方:茵陳蒿湯加減。本方有清熱通腑,利濕退黃的作用,是治療濕熱黃疸的主。常用藥:茵陳蒿為清熱利濕退黃之要藥；梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英清熱瀉下；茯苓、滑石、車前草利濕清熱,使邪從小便而去。

15、2022/10/329中醫內科學第29頁三、證治分類2022/10/229中醫內科學第29頁加減：1、如脅痛較甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理氣止痛；2、如熱毒內盛,心煩懊憹,可加黃連、龍膽草,以增強清熱解毒作用； 3、如惡心嘔吐，可加陳皮、竹如、半夏和胃止嘔。 2022/10/330中醫內科學第30頁加減：2022/10/230中醫內科學第30頁2、濕重于熱證 主證：身目俱黃,黃色不及前者鮮明,兼證：頭重身困 胸院痞滿,食欲減退,惡心嘔吐,腹脹或 大便搪垢。舌脈：舌苔厚膩微黃,脈象濡數或濡緩。證機概要:濕遏熱伏 困膽中焦,膽汁不循常道。治法: 利濕化濁運脾,佐以清熱。代表方:茵陳五

16、苓散合甘露消毒丹加減。二方比較,前者作用在于利濕退黃,使濕從小便中去；后者作用在于利濕化濁，清熱解毒，是濕熱并治的方劑。常用藥:霍香、白寇仁、陳皮芳香化濁,行氣悅脾;茵陳、車前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹利濕清熱退黃。 2022/10/331中醫內科學第31頁2、濕重于熱證 2022/10/231中醫內科學第31頁加減：如濕阻氣機,胸腹痞脹,嘔惡納差等癥較著,可加入蒼術、厚樸、半夏,以健脾燥濕,行氣和胃。本證濕重于熱,濕為陰邪，粘膩難解，治法當以利濕化濁運脾為主，佐以清熱，不可過于苦寒,以免脾陽受損。如治療失當,遷延日久,則易轉為陰黃。如邪郁肌表,寒熱頭痛,先用麻黃連翹赤小豆湯疏表清熱,利濕退黃

17、,常用藥如麻黃、霍香疏表化濕,連翹、赤小豆、生梓白皮清熱利濕解毒,甘草和中。 2022/10/332中醫內科學第32頁加減：如濕阻氣機,胸腹痞脹,嘔惡納差等癥較著,可加入蒼術、厚3.膽腑郁熱證主證：身目發黃,黃色鮮明,上腹、右脅脹悶疼痛,牽引肩背,兼證：身熱不退,或寒熱往來,口苦咽干,嘔吐呃逆,尿黃赤,大便秘,舌脈;苔黃舌紅,脈弦滑數。證機概要:濕熱砂石郁滯,脾胃不和,肝膽失疏。治法:疏肝泄熱,利膽退黃。代表方:大柴胡湯加減。本方有疏肝利膽,通腑泄熱的作用,適用于肝膽失和,胃腑結熱之證。常用藥: 柴胡、黃苓、半夏和解少陽,和胃降逆；大黃、枳實通腑泄熱；郁金、佛手、陳皮、山楂疏肝利膽退黃；白芍、

18、甘草緩急止痛。2022/10/333中醫內科學第33頁3.膽腑郁熱證2022/10/233中醫內科學第33頁加減：若砂石阻滯,可加金錢草、海金沙、玄明粉利膽化石；惡心嘔逆明顯,加厚樸、竹茹、陳皮和胃降逆。2022/10/334中醫內科學第34頁加減：2022/10/234中醫內科學第34頁4.疫毒熾盛證(急黃)主證：發病急驟,黃疸迅速加深,其色如金,兼證：皮膚瘙癢,高熱口渴,脅痛腹滿,神昏譫語,煩燥抽搐,或見溺血、便血,或肌膚瘀斑,舌脈：舌質紅絳,苔黃而燥,脈弦滑或數。證機概要:濕熱疫毒熾盛,深入營血,內陷心肝。治法:清熱解毒,涼血開竅。代表方:千金犀角散加味。本方功能清熱退黃 涼營解毒，適用

19、于濕熱疫毒所致的黃疸。常用藥: 角(用水牛角代)、黃連、梔子、大黃、板藍根、生地、玄參、丹皮清熱涼解毒；茵陳、土茯苓利濕清熱退黃。 2022/10/335中醫內科學第35頁4.疫毒熾盛證(急黃)2022/10/235中醫內科學第35加減：1、如神昏譫語,加服安宮牛黃丸以涼開透竅；2、如動風抽搐者,加用鉤藤、石決明。另服羚角粉或紫雪丹,以熄風止痙；3、如紐血、便血、肌膚瘀斑重者,可加黑地榆、側柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血；4、如腹大有水,小便短少不利,可加馬鞭草、木通、白茅根、車前子,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉, 以通利小便。2022/10/336中醫內科學第36頁加減：2022/10/236中醫

20、內科學第36頁(二 )陰黃1.寒濕阻遏證主證：身目俱黃,黃色晦暗,或如煙熏,兼證：腕腹痞脹,納谷減少,大便不實,神疲畏寒,口淡不渴,舌脈：舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲。證機概要:中陽不振,寒濕滯留,肝膽失于疏泄。治法:溫中化濕,健脾和胃。代表方:茵陳術附湯加減。本方溫化寒濕,用于寒濕阻滯之陰黃。常用藥:附子、白術、干姜,溫中健脾化濕；茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓,利濕退黃。若脘腹脹滿,胸悶、嘔惡顯著,可加蒼術、厚樸、半夏、陳皮,以健脾燥濕,行氣和胃；。2022/10/337中醫內科學第37頁(二 )陰黃2022/10/237中醫內科學第37頁加減：1、若脘腹脹滿,胸悶、嘔惡顯著,可加蒼術、厚樸、半夏、陳皮

21、,以健脾燥濕,行氣和胃；2、若脅腹疼痛作脹,肝脾同病者,當酌加柴胡、香附以疏肝理氣；3、若濕濁不清,氣滯血結,脅下癥結疼痛,腹部脹滿,膚色蒼黃或黧黑,可加服硝石礬散,以化濁祛瘀軟堅。2022/10/338中醫內科學第38頁加減：2022/10/238中醫內科學第38頁2.脾虛濕滯證主證：面目及肌膚淡黃,甚則晦暗不澤,兼證：肢軟乏力,心悸氣短,大便溏薄,舌脈：舌質淡苔薄,脈濡細。證機概要:黃疸日久,脾虛血虧,濕滯殘留。治法:健脾養血,利濕退黃。代表方:黃芪建中湯加減。本方可溫中補虛,調養氣血,適用于氣血虧虛,脾胃虛寒之證。常用藥:黃芪、桂枝、生姜、白術益氣溫中；當歸、白芍、甘草、大棗補養氣血；茵

22、陳、茯苓利濕退黃。2022/10/339中醫內科學第39頁2.脾虛濕滯證2022/10/239中醫內科學第39頁加減：如氣虛乏力明顯者,應重用黃芪,并加黨參,以增強補氣作用；畏寒,肢冷,舌淡者,宜加附子溫陽祛寒；心悸不寧,脈細而弱者,加熟地、首烏、酸棗仁等補血養心 2022/10/340中醫內科學第40頁加減：2022/10/240中醫內科學第40頁(三)黃疸消退后的調治 黃疸消退,有時并不代表病已痊愈。如濕邪不清,肝脾氣血未復,可導致病情遷延不愈,或黃疸反復發生,甚至轉成癥積、鼓脹。因此,黃疸消退后,仍須根據病情繼續調治。2022/10/341中醫內科學第41頁(三)黃疸消退后的調治2022

23、/10/241中醫內科學第411.濕熱留戀證證狀：脘痞腹脹,脅肋隱痛,飲食減少,口中干苦,小便黃赤,苔膩,脈濡數。證機概要:濕熱留戀,余邪未清。治法:清熱利濕。代表方:茵陳四苓散加減。常用藥:茵陳、黃苓、黃柏清熱化濕；茯苓、澤瀉、車前草淡滲分利；蒼術、蘇梗、陳皮化濕行氣寬中。2022/10/342中醫內科學第42頁1.濕熱留戀證2022/10/242中醫內科學第42頁2.肝脾不調證主證：脘腹痞悶,肢倦乏力,脅肋隱痛不適,飲食欠香,大便不調,舌苔薄白,脈來細弦。 證機概要:肝脾不調,疏運失職。治法:調和肝脾,理氣助運。代表方:柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。前方偏重于疏肝理氣,用于肝脾氣滯者；后方

24、偏重于調養肝脾,用于肝血不足,脾氣虧虛者。常用藥:當歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金養血疏肝；黨參、白術、茯苓、山藥益氣健脾；陳皮、山植、麥芽理氣助運。 2022/10/343中醫內科學第43頁2.肝脾不調證2022/10/243中醫內科學第43頁3.氣滯血瘀證脅下結塊,隱痛、刺痛不適,胸脅脹悶,面頸部見有赤絲紅紋,舌有紫斑或紫點,脈澀。證機概要:氣滯血瘀,積塊留著。治法:疏肝理氣,活血化痰。代表方:逍遙散合鱉甲煎丸。常用藥:柴胡、積殼、香附疏肝理氣；當歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術活血化痰。并服鱉甲煎丸,以軟堅消積。2022/10/344中醫內科學第44頁3.氣滯血瘀證2022/10/244中醫

25、內科學第44頁黃疸辨證論治簡表證型癥狀舌脈治法方藥陽黃熱重于濕濕重于熱膽腑郁熱疫毒熾盛陰黃寒濕阻遏脾虛濕滯病后調治濕熱留戀肝脾不調氣滯血瘀黃疸的證、治、方、藥？2022/10/345中醫內科學第45頁黃疸辨證論治簡表證型癥狀舌脈治法方藥熱重于濕濕重于熱膽腑郁熱【預防調護】黃疸與多種疾病有關,本病要針對不同病因予以預防。1、在飲食方面,要講究衛生,避免不潔食物,注意飲食節制,勿過嗜辛熱甘肥食物,應戒酒類飲料。2、對有傳染性的病人,從發病之日起至少隔離3O45天,并注意餐具消毒,防止傳染他人。注射用具及手術器械宜嚴格消毒,避免血液制品的污染,防止血液途徑傳染。3、注意起居有常,不妄作勞,順應四時變化,以免正氣損傷,體質虛弱,邪氣乘襲。 2022/10/346中醫內科學第46頁【預防調護】2022/10/246中醫內科學第46頁4、預防 有傳染性的黃疸病流行期間,可進行預防服藥,可用菌陳蒿30克,生甘草6克,或決明子15克,貫眾15克,生甘草10克,或茵陳蒿30克,風尾草15克,水煎,連服37日。 2022/10/347中醫內科學第