1、臨床流行病學醫學知識臨床流行病學醫學知識提綱病例報告病例系列研究橫斷面調查臨床流行病學醫學知識2提綱病例報告臨床流行病學醫學知識2病例報告病例報告是就一例或少數病例所觀察到的新問題進行報告，報告的內容涉及到臨床表現、診斷、治療、轉歸、病理或病因線索等某方面的珍稀所見，其意義在于提供病因線索，對病因研究可能很有啟發。 臨床流行病學醫學知識3病例報告病例報告是就一例或少數病例所觀察到的新問題進行報告，實例1麻醉所用的氟烷是否有致肝炎作用曾引起爭議。有一位麻醉師患了肝炎并發展成肝硬化。該麻醉師進行麻醉工作后幾小時必然出現肝炎發作，若少量接觸氟烷也會引起肝炎復發。對于他的肝炎有充分的臨床、生化和肝組織

2、觀察的記錄。這個稀有的病例提示氟烷能夠成為肝炎的原因。病例報告的意義主要在于提出了重要線索。流行病學因果觀是立足于群體角度的，不能輕率地把個別現象當作一般結論。臨床流行病學醫學知識4實例1麻醉所用的氟烷是否有致肝炎作用曾引起爭議。臨床流行病學1850年冬，德國醫生Zenker接診一個“傷寒”病人，該病例20歲、女性、某旅館服務員，圣誕節發病，元旦臥床不起，1月20日到醫院就診，一周后死亡。尸體解剖發現肌肉里有許多旋毛蟲。Zenker到死者生前服務的旅館調查，發現女老板與其幾乎同時發病，老板和屠夫后來也發病，而且在12月21日該旅館屠宰了一頭豬。從剩下的豬肉取樣，Zenker發現肉里有許多有包囊

3、的豬旋毛蟲。實例2臨床流行病學醫學知識51850年冬，德國醫生Zenker接診一個“傷寒”病人，該病病例系列研究病例系列研究是對一些同樣病例進行分析，往往能發現一些共同的特點，對于病因研究可能大有裨益。由于病例系列研究沒有對照組，只能揭示一些現象不能論證因果關系。臨床流行病學醫學知識6病例系列研究病例系列研究是對一些同樣病例進行分析，往往能發現實例31973年日本京都大學的高月發現一名50歲的婦女患淋巴細胞白血病。其他國家的淋巴細胞白血病多為B細胞性，此例竟是T細胞白血病。這引起他的注意，同時聯想起曾聽說九州和沖繩等西南地區此病較多見。問該患者出生地，果然是九州南端的鹿兒島。于是，T細胞、成年

4、人（40歲以上）、西南地區，這幾個特征縈回在他腦際。經歷三年共累積了16例同類病人，其中13例出生于九州。這些病人的白細胞核呈梅花狀分葉，也是一個特征。他認為這是未被識別的特殊類型的白血病。1977年，他以“成人T細胞白血病”的病名作了報道，立即引起醫學界的注意并開展了廣泛研究。包括新病種病因的研究。1981年發現其病因是HIV-1。臨床流行病學醫學知識7實例31973年日本京都大學的高月發現一名50歲的婦女患淋巴橫斷面調查定義：是指在特定時間內了解人群中疾病或健康狀況及其相關因素的情況，收集的資料局限于這一特定的時間斷面，故稱之為橫斷面調查，亦稱現況調查。用途：描述疾病（慢性長病程疾病）流行

5、現狀，歸納疾病流行特征，為制訂疾病防制對策提供基本依據，為研究群體疾病或健康狀況現狀的最佳研究設計方案。論證強度與科學性： 臨床流行病學醫學知識8橫斷面調查定義：是指在特定時間內了解人群中疾病或健康狀況及其圖1 橫斷面研究示意圖2001年1月1日2001年12月31日2002年1月1日2002年12月31日2003年1月1日2003年12月31日臨床流行病學醫學知識9圖1 橫斷面研究示意圖2001年1月1日2001年12月特 點（一）橫斷面調查在開始時一般不設對照組（二）橫斷面調查揭示的是特定時點或時期現狀（三）橫斷面調查在確定因果聯系時受到限制，但是對不會發生改變的暴露因素，可以作因果推論（

6、五）橫斷面調查用現在的暴露（特征）來替代或估計過去情況的條件臨床流行病學醫學知識10特 點（一）橫斷面調查在開始時一般不設對照組臨床流行病學醫種類普查（Census） 調查特定時點或時期、特定范圍內的全部人群(總體)。抽樣調查（Sampling survey） 隨機抽取樣本，調查特定時點、特定范圍人群的一個代表性樣本，以樣本統計量估計總體參數所在范圍 。臨床流行病學醫學知識11種類普查（Census）臨床流行病學醫學知識11普查的優缺點優點： 確定調查對象簡單 可以準確了解疾病的三間分布缺點： 漏查難免 調查質量不易控制 對于患病率低，診斷技術復雜的疾病不宜進行普查臨床流行病學醫學知識12普查

7、的優缺點優點：臨床流行病學醫學知識12抽樣調查的優缺點優點 節省財力、物力和時間 能夠增加準確度 提高應答率缺點 調查對象的選擇比較麻煩 存在抽樣誤差和系統誤差臨床流行病學醫學知識13抽樣調查的優缺點優點臨床流行病學醫學知識13（一）目的和擬解決的問題研究目的是否明確擬解決問題的意義危害性：重大公共衛生問題緊迫性：當前當地根據具體研究目的確定是普查還是抽樣調查臨床流行病學醫學知識14（一）目的和擬解決的問題研究目的是否明確臨床流行病學醫學知識（二）研究對象與樣本代表性明確目標人群，根據研究目的和實際情況選擇普查： 某個區域內的全體居民或其中一部分，或某特殊群體抽樣調查：明確源人群，確定抽樣方法

8、；保證樣本代表性臨床流行病學醫學知識15（二）研究對象與樣本代表性明確目標人群，根據研究目的和實際情（三）樣本含量預期現患率 ( P )允許誤差（d）顯著性水平（）把握度研究單位間的均衡性抽樣方法 取決于以下因素 ：臨床流行病學醫學知識16（三）樣本含量預期現患率 ( P )取決于以下因素 ：臨床流計量資料樣本大小估計公式計數資料樣本大小估計公式 t:統計學上的t值 d: 容許誤差 P：某病現患率 Q=1P臨床流行病學醫學知識17計量資料樣本大小估計公式計數資料樣本大小估計公式 t:統計樣本大小的確定簡易公式n=PQ/S2=t2PQ/d2 (S=d/t)當d=0.1P n =400 Q/P 當

9、d=0.15P n =178 Q/P 此公式適用于二項分布，陽性率在5%以上，最好在20%以下，超過此范圍不適用，如果陽性率太低，則用poisson分布期望值可信限表。臨床流行病學醫學知識18樣本大小的確定簡易公式n=PQ/S2=t2PQ/d2 1計量資料的樣本含量估計臨床流行病學醫學知識191計量資料的樣本含量估計臨床流行病學醫學知識192計數資料的樣本含量估計臨床流行病學醫學知識202計數資料的樣本含量估計臨床流行病學醫學知識20（四）抽樣技術抽樣原則抽樣方法臨床流行病學醫學知識21（四）抽樣技術抽樣原則臨床流行病學醫學知識21抽樣原則保證每一個個體具有同等的機會被抽取；必須隨機抽樣；足夠

10、的樣本含量；抽取的調查對象分布均勻。臨床流行病學醫學知識22抽樣原則保證每一個個體具有同等的機會被抽取；臨床流行病學醫學抽樣方法目前在流行病學調查中使用的抽樣方法有:單純隨機抽樣系統抽樣分層抽樣整群抽樣多級抽樣臨床流行病學醫學知識23抽樣方法目前在流行病學調查中使用的抽樣方法有:臨床流行病學醫單純隨機抽樣也稱簡單隨機抽樣，最簡單、最基本的抽樣方法從總體N個對象中，利用隨機數字法或其他隨機方法抽取n個總體中每個對象被抽到的概率相等Simple random sampling臨床流行病學醫學知識24單純隨機抽樣也稱簡單隨機抽樣，最簡單、最基本的抽樣方法Sim例如，某工廠在1000名工人中隨機抽查1

11、00名工人的紅細胞數。首先對1000工人以0999編號。然后隨機地從隨機數字表第某行第某列開始，每三個數字組成一個編號，連續查看100個編號，并記下號碼，已經選入的號碼不能再次列入，直到滿100個為止。根據這100個號碼找出名單中的工人，他們便是抽出的樣本。單純隨機抽樣簡單易行，但在抽樣范圍較大時，工作量太大難以采用，如幾萬人的抽樣調查很難用單純隨機抽樣。臨床流行病學醫學知識25例如，某工廠在1000名工人中隨機抽查100名工人的紅細胞數臨床流行病學醫學知識培訓課件例如總體有1000個單位，抽取100個，則比例為10%。但抽樣不一定以1開始，可以從110中隨機抽出1個數作為起點，如初設為4，其

12、后每間隔10個抽取一個，即抽取4，14，24，34，依次類推，得到100個編號，即為抽樣單位。系統抽樣代表性較好，樣本的觀察單位在總體中分布均勻。但必須事先對總體的結構有所了解，才能正確地應用，如果總體中各觀察單位的排列存在周期性規律，則抽取樣本的選擇偏倚較大。臨床流行病學醫學知識27例如總體有1000個單位，抽取100個，則比例為10%。但抽分 層抽 樣將總體單位按某種特征分為若干次級總體（層）從每一層內單純隨機抽樣Stratified sampling臨床流行病學醫學知識28分 層抽 樣將總體單位按某種特征分為若干次級總體（層）Str例如要了解某省嬰幼兒死亡率，需調查10萬人口的樣本，則先

13、將全省分為山區、平原和沿海3層，然后按比例在各層中抽取觀察單位，如山區、平原和沿海的人口各占全省的50%、30%和20%，則分別按比例抽取5萬、3萬和2萬。分層抽樣若分層合理則抽樣誤差最小。臨床流行病學醫學知識29例如要了解某省嬰幼兒死亡率，需調查10萬人口的樣本，則先將全整群抽樣將總體分成若干群組，抽取部分群組，調查被抽到的群組中的全部個體。Cluster sampling臨床流行病學醫學知識30整群抽樣將總體分成若干群組，抽取部分群組，調查被抽到的群組中例如從200所小學中抽取5所小學調查學生吃早餐的習慣。此法使用比較方便，節約人力，物力，多用于大規模調查。其缺點是抽樣誤差較大。臨床流行病

14、學醫學知識31例如從200所小學中抽取5所小學調查學生吃早餐的習慣。臨床流多級抽樣結合上述抽樣方法運用于大型流行病學調查方法從總體中抽取范圍較大的單元（一級抽樣）從一級單元中抽取范圍較小的單元（二級抽樣）Multistage sampling臨床流行病學醫學知識32多級抽樣結合上述抽樣方法運用于大型流行病學調查Multist例如，要了解某省護士對醫院感染的認知水平，先按醫院的等級分層，在每個等級中抽取若干家醫院，再在抽取的醫院中按專業分層后抽取若干個科室，抽到科室的全體護士均作為調查對象。臨床流行病學醫學知識33例如，要了解某省護士對醫院感染的認知水平，先按醫院的等級分層（五）資料收集確定調查

15、內容與項目，明確測量指標，擬定調查表，調查表科學性。確定和培訓調查員、測量員。統一調查方法、調查標準、實驗檢測條件等。確定收集資料的方法和有關檢驗測量的方法與操作規程。預調查與預實驗建立科學有效的質量控制措施，以保證調查研究的質量。臨床流行病學醫學知識34（五）資料收集確定調查內容與項目，明確測量指標，擬定調查表，調查表的基本格式名稱、編號識別項目（一般項目）調查研究變量。結尾部分：調查人對調查可信度的評估，監督人對調查工作的評定等。結束部分；調查人簽字、調查日期等。臨床流行病學醫學知識35調查表的基本格式名稱、編號臨床流行病學醫學知識35編寫調查表的原則不需要的項目一個都不要，需要的項目一個

16、不能少。用語通俗易懂，避免使用專業術語，所提問題要適合所有研究對象。語句要簡練準確，不能引起誤解或多解。問題不能引起回答者反感。詢問不能帶有引導性或暗示性，不要引出另外的意思。每個問語只包含一個內容，不能是雙中心或多中心的問問。注意問句的現實性和邏輯性，特別是諸問題之間的邏輯性，避免出現有固定傾向的問答。多層次修改，反復錘煉。 臨床流行病學醫學知識36編寫調查表的原則不需要的項目一個都不要，需要的項目一個不能少安排調查表項目順序的原則易于回答和易于引起應答者興趣的問題排在前面。敏感的問題放在后面。后面需要利用其結果的題目，放在前面。順序要等時間順序和邏輯性。識別項目放在研究項目之前。封閉式問題

17、放在前，開放式問題放在后或最后。核查回答的可靠程度時，常使用正反兩類問題，不能排在一起。將分解開的枝節性問題放在前，逐步進行到較集中的核心的問題上來。 臨床流行病學醫學知識37安排調查表項目順序的原則易于回答和易于引起應答者興趣的問題排使用調查表時的注意事項必須伴有使用手冊或說明，并嚴格按其中的要求和規定執行。調查工作及調查內容應注意保密，但必須寫上應答者的真實姓名。填寫的字跡要工整，不要用鉛筆，版面保持清潔。調查者最后要簽名并注上日期。最后，編寫好的調查表樣本應作為計劃的附件。 臨床流行病學醫學知識38使用調查表時的注意事項必須伴有使用手冊或說明，并嚴格按其中的調查員的準備先確定調查員的候選

18、人；對選中的調查員進行系統培訓；開展預調查或預實驗。臨床流行病學醫學知識39調查員的準備先確定調查員的候選人；臨床流行病學醫學知識39研究變量研究變量：變量泛指對象的特征，即對象身上所出現的現象，所發生的事件以及行為等。變量的選擇：根據研究的具體目的而定。變量的規定：每一個變均要明確定義。寫出以怎樣的措施保證獲得所列的變量以及保證它們符合規定的標準。變量測量的原則是盡量采用定量化和客觀的指標，并說明一變量使用哪種程度的測量以及怎樣去測量。選擇資料收集方式時，應考慮需要的人力、他們的技術水平、時間、設備、財力、對象的接受程度。覆蓋面大小等等，特別是資料的真實性。臨床流行病學醫學知識40研究變量研究變量：變量泛指對象的特征，即對象身上所出現的現象（六）統計分析與結果解釋資料輸入計算機前通過專人編碼，并檢查資料的完整準確性，補缺、補漏，刪除重復，糾正錯誤；由訓練有素的人員錄入并核查、邏輯檢查等做好數據檢查工作，保證資料盡可能的高質量與完整性；對疾病或某健康狀態按規定的標準歸類核實，必要時可將資料重新分組、歸納、編碼，使原始的數據系統化和條理化，有此基礎上計算各項指標，描述分布特征；按不同空間、不同時間、不同人群描述分布特征和差異，進行顯著性檢驗；可按是否暴露研