1、妊娠期非產科手術麻醉女，31歲，孕16+周，合并右腎盂多發結石并右腎積液 能否手術？ 開腹？腹腔鏡？ 區域阻滯？全麻？ 麻醉藥選擇？概述妊娠期孕婦生理變化圍術期麻醉藥理學麻醉處理流行病學 0.32%接受非產科手術麻醉。在美國，每年約75，00080，000個孕婦會接受麻醉和手術。GoodmanS.Anesthesiafornonobstetricsurgeryinthepregnantpatient.SeminPerinatol2002;26:136145.流行病學妊娠期間腹部手術最常見其次為婦科泌尿外科少數心臟外科及神經外科 與妊娠直接相關：宮頸環扎與妊娠間接相關：卵巢囊腫與妊娠不相關：闌尾

2、切除、膽囊或外傷妊娠早期大約有42% 妊娠中期大約有35%妊娠晚期大約有24%MazzeRI,KallenB.Reproductiveoutcomeafteranesthesiaandoperationduringpregnancy:aregistrystudyof5405cases.AmJObstetGynecol1989;161:117885流行病學 概述妊娠期孕婦生理變化圍產期麻醉藥理學麻醉處理 孕婦生理變化 機制妊娠期間，激素濃度增加妊娠子宮增大的機械效應孕婦及胎兒的高代謝需求增加呼吸系統分鐘通氣量50%孕婦輕度過度通氣耗氧量增加20%功能殘氣量下降20%氧儲備降低如果通氣不足或呼吸暫

3、停時，易缺氧或高碳酸血癥。頸部粗短，上呼吸道粘膜毛細血管充血水腫， 可能存在面罩通氣或氣管插管困難。 Kuczkowski KM,Reisner LS ,Benumof JL. Airway problems and new solutions for the obstetric patient.j Clin Anesth,2013,5(7):552-563. 循環及血液系統心輸出量增加3050%（每搏量和HR）血容量增多40 50% 血漿超過紅細胞的增加，導致稀釋性貧血 生理性低蛋白血癥，游離藥物增多，藥效和毒性白細胞增多 凝血因子增多 （纖維蛋白原、 凝血因子 、 、 、） 血小板減少但活

4、性增加血栓風險增加消化系統食管下段括約肌張力降低胃排空減慢胃酸分泌妊娠子宮增大造成胃內壓增加。特別是妊娠1620周后，必須注意預防胃內容物返流誤吸。術前應該采取降低胃酸及促進胃排空的藥物處理Wong CA Loffredi M, Ganchiff JN, Zhao J, et al.Gastric emptying of water in term pregancy anesthesiology 2012, 96(6):1395-1400中樞神經系統吸入性麻醉藥MAC降低40%靜脈麻醉藥用量減少局麻藥的有效量和中毒量均下降30%Kuo CD, Chen GY, Yang MJ, Lo HM,T

5、sai YS.Biphasic changes in autonomic nervous activity during pregnancy.Br j Anaesth,2010,84(3):323-329概述妊娠期孕婦生理變化圍術期麻醉藥理學麻醉處理胎盤結構胎盤物質交換方式簡單擴散 O2、CO2、水、鈉鉀電解質等易發擴散 葡萄糖的轉運主動運輸 氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等其它 大分子蛋白質免疫球蛋白等影響藥物通過胎盤因素 擴散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D K:擴散常數 A:擴散面積 D：可通透胎盤厚度 通透性K 分子量 脂溶性 離子化 蛋白結合力蛋白結合率 麻醉藥分子量

6、蛋白結合率（%）脂溶性鹽酸利多卡因288.82702.9鹽酸丁卡因300.827680鹽酸布比卡因342.919528鹽酸羅哌卡因328.93942.8丙泊酚178.398咪達唑侖362.295嗎啡23-26芬太尼528.684舒芬太尼578.6993瑞芬太尼412.9170司可林361肝素藥物對妊娠影響致畸作用致畸性：是指某種物質能夠增加胎兒特定缺陷的發生率而非出于偶然對人類而言，受孕后第15-60天是組織生成期，是最為關鍵時期中樞神經系統直到嬰兒出生還未充分發育，因此腦的致畸敏感期橫跨整個妊娠期某些嚴重畸形胚胎發生時間畸形致畸因子作用時間于受精后神經系統23-28天大血管轉位36天橈骨發育

7、成不全38天唇裂6周室間隔缺損6周膈疝6周并指6周十二指腸閑銷7-8周臍膨出10周尿道下裂12周隱睪7-9周腭裂10周藥物致畸作用沒有麻醉藥物被確證能使胎兒致畸不同時期器官的敏感性和易損性也不同 器官形成期（約受孕后15-60天）應盡可能藥物暴露圍術期其他因素可能 本身就能致畸或加強其他藥物致畸作用 缺氧、高碳酸血癥、應激及電輻射藥物致畸作用 氧氣亞氮人類流病學研究并不支持先天致畸風險增加對嚙齒動物的致畸作用 高濃度長期使用：濃度50%、時間24小時 抑制蛋氨酸合成酶，影響DNA的合成 另有實驗不表明笑氣致畸與影響DNA的合成無關臨床應用建議 并不禁用于妊娠期，但使用時濃度50% 對孕早期或超

8、長手應限制其使用藥物致畸作用苯二氮卓類咪達唑倉增加唇腭裂的風險，但因樣本量少和缺乏重復性研究，也未證實 FDA定為D級，盡管存在爭議，分級作者建議除非有非用不可原因，否則常規使用的吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌松藥，嗎啡類鎮痛藥及局麻藥均未被證實有致畸作用已知致畸的藥物酒精華化林可卡因鏈霉素雄激素四環素己烯雌酚鋰鹽抗甲狀腺藥物苯妥英鈉ACEI卡馬西平反應停三甲雙酮化療藥物丙戊酸Br J Anaesth 2011,107(S1):172-178目前為止只有5種藥物被認為有致畸性撒多利安異維甲酸華化林丙戊酸和葉酸拮抗劑 -ASA 2016 知識更新 ：孕期患者非產科手術麻醉（美國西奈山伊坎醫學院麻醉科

9、Yaakov Beilin)(朱斌斌譯）妊娠用藥分級（FDA）A: 對胎兒沒有危害有對照組，證明對胎兒無危害B: 無證據顯示有危害動物實驗對胎兒無危害,但尚無人類研究或已證明對動物危險但在人類有對照組中未發現此作用C: 不能排除有潛在危害人體實驗數據不足,動物實驗發現有不良影響D: 有證據顯示有危害 已證明對人類潛在的風險X: 嚴禁使用 對動物和人類都有致命影響麻醉科常用藥物分級（FDA)藥名分級藥名 分級七氟醚B右美托咪啶C丙泊酚B曲馬多C氟哌利多C恩丹西瓊B新斯的明C雷莫斯瓊C阿托品C格拉斯瓊C羥乙基淀粉C艾司洛爾C琥珀膽堿C拉貝洛爾A羅庫濱溴腰C苯二氮卓類D順式阿曲庫胺C尼卡地平C瑞芬太

10、尼A硝酸甘油C布托啡諾C甲強龍C舒芬太尼C氫化可的松D對乙酰胺基酚A地塞米松D麻醉科常用藥物分級（FDA)局麻藥分級吸入麻醉藥分級鹽酸利多卡因B地氟烷B鹽酸丁卡因C安氟烷C鹽酸布比卡因C七氟烷B鹽酸羅哌卡因B異氟烷C氯普魯卡因C氟烷C妊娠期用藥原則概述妊娠期孕婦生理變化圍產期麻醉藥理學麻醉處理麻醉的最佳目標孕婦方面：孕婦生理改變對麻醉的影響麻醉考慮胎兒方面：藥物致畸作用？避免缺血缺氧？預防流產早產？麻醉處理胎兒氧合的影響因素 胎兒氧合 氧分壓、攜氧能力、氧結合力 子宮胎盤灌注 孕婦PaO2短暫輕到中度降低 胎兒能耐受胎兒血紅蛋白濃度高且對氧的親和力強孕婦嚴重的低氧會致胎兒缺氧、死亡插管困難、誤

11、吸、麻醉平面過高子宮胎盤血灌注預防流產早產孕中期手術和不進行子宮操作的手術揮發性麻醉藥能降低子宮平滑肌張力，可能對腹部手術及高風險的操作有益2-受體激動劑（安寶）和鎂劑-事實上，目前還沒有一種藥物或麻醉技術能影響流產或早產的發生機率 妊娠早期：流產、致畸風險 妊娠中期：最佳手術時機 妊娠晚期：早產風險當孕婦病情危重時 首要問題：保護孕婦的生命安全 次要問題：麻醉和手術對胎兒帶來的風險手術 時機手術時機手術方式孕早期手術選擇手術方式應該慎重開腹手術：注意保溫，孕婦低體溫會導致FHR減慢避免刺刺激子宮術良好鎮痛腹腔手術：注意高碳酸血和低灌注需要全麻全身麻醉誘導導管選擇、惡心嘔吐、困難氣道麻醉維持：

12、推薦使用中等深度吸入麻醉藥（不超過2MAC)相比吸入麻醉藥，阿片類藥物和靜脈麻醉藥降低FHR變異性程度可能更明顯避免過度通氣不建議拮抗肌松劑膽堿脂酶抑制劑會增加子宮張區域麻醉 孕婦對局麻藥的需要減少 妊娠期間藥物與蛋白結合減少使未結合的藥物增多 局麻藥中毒的風險增加低血的處理 去氧腎上腺素最佳，麻黃堿加重胎兒的酸中毒接受鎂劑治療的患者 易發生低血壓，對升壓藥的作用產生抵抗孕婦PaCO2監測PaCO2 胎兒酸血癥，導致胎兒心肌抑制和低血壓PaCO2 血管收縮和孕婦氧離解曲線左移過度通氣致胸腔內壓力靜脈血液回流減少子宮胎盤血流降低臨床參考范圍：PetCO2 30-35mmHg胎心監護ACOG委員會

13、的觀點1.必需有一位有資質醫務人員解讀胎心監護的結果2.如果胎兒低于可存活孕周。應該在手術操作前后有選擇地使用胎心監護3.如果胎兒到達可存活孕周。手術前后應同時監測胎心和宮縮。并應該有產科醫生在場可及時介入術后鎮痛 區域阻滯優于全身應用阿片類藥物，因后者可能會降低FHR變異性 Br J Obstet Gynaecol 2006;113:948-50 J Soc Gynaecol Invest 2006;13:108-11多模式鎮痛減少阿片類用量局麻藥TAP或切口浸潤NSAIDs ：避免常規和長期使用風險：胎兒動脈導管早閉和羊水過少相對安全的是對酰氨基酚 右美托咪啶動物實驗顯示孕期使用無致畸性，對神經行為學無影響 Basic Clin Pharmacol Toxicol,2008,103:180-5減輕缺血缺氧性腦損傷 Anesthesiology 2002;96:134-41 Anesthesiol