1、免疫性血小板減少癥的診斷及治療免疫性血小板減少癥的診斷及治療免疫性血小板減少癥的診斷及治療2免疫性血小板減少癥的診斷及治療2免疫性血小板減少癥的診斷及治療3免疫性血小板減少癥的診斷及治療3 概 述免疫性血小板減少癥的診斷及治療4 免疫性血小板減少癥的診斷及治療4 免疫性血小板減少癥（ITP）是兒童最常見的出血性疾病，過去也稱“特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopentic purpura)，或“免疫性（immune）血小板減少性紫癜”。免疫性血小板減少癥的診斷及治療5 免疫性血小板減少癥的診斷及治療5發病率約4-5/10萬，是一種良性自限性疾病，常于感染及疫苗

2、接種后數天至數周后發病，80%的病例約在12月內能恢復正常。免疫性血小板減少癥的診斷及治療6發病率約4-5/10萬，是一種良性自限性疾病，常于感染及疫苗發病機制 病毒感染-抗體與血小板膜交叉反應血小板受到損傷巨噬細胞吞噬清除血小板減少 體內形成抗原抗體復合物附著血小板表面血小板被巨噬細胞吞噬血小板減少 血小板與巨核細胞共同抗原性骨髓巨核細胞成熟障礙血小板減少免疫性血小板減少癥的診斷及治療7發病機制免疫性血小板減少癥的診斷及治療7臨 床 特 點皮膚黏膜自發性出血01 束臂實驗陽性02血小板減少03出血時間延長和血塊收縮不良04免疫性血小板減少癥的診斷及治療8臨 床 特 點皮膚黏膜自發性出血01

3、束臂診斷標準血小板減少（兩次血常規），但血細胞本身無異常（血細胞形態無異常）1皮膚粘膜出血或臟器出血（少見）2無脾臟腫大3排除繼發性血小板減少4免疫性血小板減少癥的診斷及治療9診斷標準血小板減少（兩次血常規），但血細胞本身無異常（血細胞診斷 ITP的診斷沒有所謂的“金指標”，需要排除其他可能引起血小板減少的疾病。免疫性血小板減少癥的診斷及治療10診斷免疫性血小板減少癥的診斷及治療10 嬰幼兒時期需排除先天性和非特異性遺傳性血小板減少癥免疫性血小板減少癥的診斷及治療11 嬰幼兒時期需排除先天性和非特異性遺傳性血小板減少癥免疫如： Wiskott-Aldrich(WAS)綜合征、 MYH-9相關性

4、疾病 Bernard-Souler綜合征 先天性無巨核細胞性血小板減少癥免疫性血小板減少癥的診斷及治療12如： Wiskott-Aldrich(WAS)綜合出現下列情況要考慮到遺傳性血小板減少癥出生后即出現血小板減少。很長時間內血小板計數穩定。密切的家族史，如父母、兄弟姐妹等有血小板減少史。外周血涂片可見體積巨大或小的血小板。對ITP常規治療如腎上腺皮質激素、靜脈注射免疫球蛋白等無反應。免疫性血小板減少癥的診斷及治療13出現下列情況要考慮到遺傳性血小板減少癥出生后即出現血小板減年 長 兒 需 排 除 急性白血病 再生障礙性貧血 骨髓增生異常綜合 系統性紅斑狼瘡 Evans綜合征等免疫性血小板減

5、少癥的診斷及治療14年 長 兒 需 排 除 急性白血病 再生障礙性 75%82%的兒童ITP 12個月內可獲得緩解 慢性的發生率 3個月-12個月：23.1% 1歲-10歲：28.1% 10歲：47.3%青少年患者比幼兒更易發展為慢性ITP免疫性血小板減少癥的診斷及治療15 免疫性血小板減少癥的診斷及治療15分 型 新診斷（Newly diagnosed）ITP：12個月 難治性（refractory）ITP:切脾后仍表現為重型的ITP重型（severe）ITP:PLT20109/L，無明顯出血表現者，可先觀察不予治療。若伴有感染，需先控制感染，同時觀察血小板計數的變化.血小板計數20109/

6、L，無明顯出血表現者，可1.糖皮質激素 潑尼松1.5-2mg/Kg.d（最大劑量60mg/d2周,（早期也可以用其他糖皮質激素，如常用的地塞米松、氫化可的松、甲強龍代替）,漸減量用至34周。潑尼松治療4周，仍無反應者，表明潑尼松無效，應迅速減量至停用。免疫性血小板減少癥的診斷及治療191.糖皮質激素 潑尼松1.5-2mg/Kg.d（最大劑2. 靜脈注射丙種球蛋白（ IVIG）IVIG能快速提高血小板計數，常用劑量0.41g/kg.d25天。IVIG的兩種用法，一般用大劑量短療程沖擊1、400mg/kg/d用3-5天2、0.8-1.0g/kg/d用1-2天免疫性血小板減少癥的診斷及治療202.

7、靜脈注射丙種球蛋白（ IVIG）IVIG能快速提高血小3. 抗D-免疫球蛋白 在RH+的非脾切的患兒，單劑量的抗D-免疫球蛋白可作為一線治療。劑量為75ug/kg .d， 13天。有效率7090%，未切脾者療效更佳。 片劑20mg；針劑0.2g。 在出血性貧血或自身 免疫性溶貧患兒不建議 使用抗D-免疫球蛋白 治療。免疫性血小板減少癥的診斷及治療213. 抗D-免疫球蛋白 在RH+的非脾切的患兒，單劑量的二線治療對ITP一線用藥無效患兒，必須對診斷重新評價，排除繼發性ITP。 一旦ITP的一線藥物無效，多數二線藥物的有效率也僅為20%30%. 一線治療仍是目前兒童ITP治療的主要藥物，因二線藥

8、物治療的療效的不確定性及藥物的毒副作用，應謹慎選擇。免疫性血小板減少癥的診斷及治療22二線治療對ITP一線用藥無效患兒，必須對診斷重新評價，排除繼 (一) 藥 物免疫性血小板減少癥的診斷及治療23 (一) 藥 物免疫性血小板1.大劑量糖皮質激素 地塞米松0.6mg/（ kg.d），連用 4天，每4周一療程， 46療程。 有人比較慢性每月用地塞米松，與IVIG 800mg/kg*2天/月用 6個月的結果，所獲完全緩解的作用一樣。免疫性血小板減少癥的診斷及治療241.大劑量糖皮質激素 地塞米松0.6mg/（ kg.d），連2. 抗CD20單抗（ Rituximab） 能特異性結合并溶解CD20+細

9、胞，阻止自身抗血小板抗體的產生。 美羅華： 375mg/m2，靜脈滴注，每周一次， 4次，或小劑量方案100mg/ m2每周一次，共四次。 價格較高：100mg 10ml-4075元500mg 50ml-18211免疫性血小板減少癥的診斷及治療252. 抗CD20單抗（ Rituximab） 能特異性結合3.促血小板生成劑 對于嚴重出血，一線治療無效可選用。 重組人血小板生成素（ TPO）：劑量1.0g/（ kg.d） 14天，觀察療效，如有效可以進行維持治療。該藥兒童應用副作用輕微，患兒可耐受。 血小板生成素擬肽romiplostim（ Nplate， AMG531）及eltrombopag

10、(SB-497115-GR) 。免疫性血小板減少癥的診斷及治療263.促血小板生成劑 對于嚴重出血，一線治療無效可選用4.免疫抑制劑及其他治療 免疫抑制劑治療兒童ITP的療效不肯定，毒副作用較多，應慎重選擇且密切觀察。 常用的免疫抑制劑及其他治療如下。免疫性血小板減少癥的診斷及治療274.免疫抑制劑及其他治療 免疫抑制劑治療兒童ITP的 硫唑嘌呤（ Azathioprine） 常用劑量為2mg/kg.d ，分23次口服，根據白細胞計數調整劑量。 主要副作用為骨髓抑制及肝腎損傷。免疫性血小板減少癥的診斷及治療28 硫唑嘌呤（ Azathioprine） 常用劑量 環胞霉素A（ Cyclospor

11、in） 常用劑量為5mg/kg.d，分兩次口服，總療程36月。 主要的副作用有高血壓、毛發增多、肝腎損傷、齒齦增生等。免疫性血小板減少癥的診斷及治療29 環胞霉素A（ Cyclosporin） 常用劑量 達那唑（ Danazol） 達那唑（ Danazol）常用劑量為400800mg/d，分23次口服，起效較慢，需持續使用36個月。 主要副作用為肝功能受損，月經減少等。免疫性血小板減少癥的診斷及治療30 達那唑（ Danazol） 達那唑（ Danazol 長春堿類 目前常用長春新堿 (VCR )每次1.5mg /m2(最大量2mg /次), 每周1次， 4 6周為一療程，副作用主要是外周神經

12、病變。 但長春堿類藥物對難治性ITP的長期緩解率目前尚無統計學資料。免疫性血小板減少癥的診斷及治療31 長春堿類 目前常用長春新堿 (VCR )每次1.5m 重組干擾素 -2b(rIFN-2b)： IFN對部分頑固病例有效，劑量為每次5萬10萬單位/kg，皮下或肌內注射，每周3次，連用3個月。 不良反應主要有流感樣癥狀、消化道癥狀、腎功能損害和骨髓抑制，長期應用個別患者可產生抗IFN抗體或自身抗體，發生免疫性疾病。免疫性血小板減少癥的診斷及治療32 重組干擾素 -2b(rIFN-2b)： IFN (二)脾切除術 免疫性血小板減少癥的診斷及治療33 (二)脾切除術 免疫性血小板減少癥的診斷及治療

13、脾切除指征01020304經以上正規治療仍有危及生命的出血或需外科手術者；病程大于12個月，年齡大于 5歲，且有反復嚴重出血，藥物治療無效或需大劑量激素依賴；病程3年，且血小板計數持續10歲，藥物治療無效；有使用糖皮質激素的禁忌；免疫性血小板減少癥的診斷及治療34脾切除指征01020304經以上正規治療仍有危及生命的出血或注意事項 兒童的特殊性，年齡小于5歲的患兒因脾切除后存在嚴重感染的風險，故應嚴格掌握脾切除指征。盡可能推延切脾時間，切脾前必須對ITP重新進行評價，巨核細胞增多者方可考慮切脾治療。免疫性血小板減少癥的診斷及治療35注意事項 兒童的特殊性，年齡小于5歲的患兒因脾切除后存在 切脾

14、有效率 60% 85% 術后 1 3 d, 血小板 100 10*9/L或術后 10 d 400 10*9/L者療效較持久。 一半以上的患兒于術后血小板可正常, 不需其他治療。所有接受脾切除治療的ITP患兒應接受流感嗜血桿菌疫苗、多價肺炎球菌疫苗及腦膜炎球菌疫苗免疫性血小板減少癥的診斷及治療36 免疫性血小板減少癥的診斷及治療36緊急治療 若發生顯著的皮膚黏膜多部位出血和(或)內臟出血，危及生命，可酌情輸注濃縮血小板制劑以迅速止血，同時選用甲基強的松龍沖擊治療15-30mg/(kg.d)共用 3天，和/或靜脈輸注丙種球蛋白 0.41g/(kg.d)連用 25天，此后糖皮質激素漸減量口服。免疫性

15、血小板減少癥的診斷及治療37緊急治療 若發生顯著的皮膚黏膜多部位出血和(或)內臟出血流程圖免疫性血小板減少癥的診斷及治療38流程圖免疫性血小板減少癥的診斷及治療38ITP常用治療的起效時間及高峰時間治療劑量范圍起效時間療效高峰時間潑尼松14mg/kg.d po 46周414天728天地塞米松40mg/d， 靜滴 4天214天428天IVIg0.41g/kg.d 靜滴 2-5天13天27天抗-D75ug/kg.d 靜注13天37天抗CD20375mg/m2 靜滴 每周一次 4周756天 14180天長春新堿1.5mg/m2靜滴 每周一次 46周714天742天AMG531310ug/kg 皮下注

16、射每周一次514天1460天達那唑400800mg/d,po1490天 28180天脾切除156天756天免疫性血小板減少癥的診斷及治療39ITP常用治療的起效時間及高峰時間治療劑量范圍起效時間療效高各種治療下血小板數大于50 x l0*9 L時間 IVIg 2d 大劑量甲強龍 3d 潑尼松 4d 不治療 16d免疫性血小板減少癥的診斷及治療40各種治療下血小板數大于50 x l0*9 L時間 免疫性血小板減少癥的診斷及治療培訓課件療效標準1. 完全緩解（ Complete response， CR）：血小板計數100 10*9/ L。2. 緩解（ Response，R）：血小板計數 30 1

17、0*9/L。3. 激素依賴（ Corticosteroid dependence，CD）：需要持續使用皮質激素，使血小板計數 3010*9/ L或避免出血。4.無效（ No response，NR）：血小板計數 30 10*9/ L。免疫性血小板減少癥的診斷及治療42療效標準1. 完全緩解（ Complete response診療中的相關問題 骨穿問題 骨髓巨核細胞計數的意義 血小板相關抗體的意義 HP感染 預防接種問題 血小板輸注問題免疫性血小板減少癥的診斷及治療43診療中的相關問題 骨穿問題 骨髓巨核細胞計數的骨穿的問題 foreign：并不建議兒童ITP做常規的骨髓細胞學檢查。 inte

18、rnal：仍充分肯定骨髓檢查對于ITP的重要的鑒別診斷價值。特別是在臨床表現不典型或對治療反應差時，骨髓檢查是非常必要的，有時甚至需多次骨穿，在應用糖皮質激素治療前，均應做骨髓檢查，必要時還可進行骨髓活檢術，有利于對巨核細胞生成進行更好的評估。 脾切除術前，必需做骨髓檢查。免疫性血小板減少癥的診斷及治療44骨穿的問題 foreign：并不建議兒童ITP做免疫性血小板減少癥的診斷及治療45免疫性血小板減少癥的診斷及治療45免疫性血小板減少癥的診斷及治療46免疫性血小板減少癥的診斷及治療46血小板相關抗體 血小板相關抗體：不是ITP特異性檢查，在免疫性血小板減少中，均可增高。在鑒別原發性與繼發性I

19、TP中無意義。免疫性血小板減少癥的診斷及治療47血小板相關抗體 血小板相關抗體：不是ITP特異性檢查，在HP感染 HP感染在兒童ITP發病中的作用結論不盡一致，可能不是兒童ITP發病的主要原因。故不建議在兒童ITP中常規篩查HP。免疫性血小板減少癥的診斷及治療48HP感染 HP感染在兒童ITP發病中的作用結論不盡一致預防接種誘發ITP 文獻報道麻腮風疫苗（ MMR）在部分兒童可能誘發ITP。 MMR誘發的ITP出血癥狀輕，多數在6個月內血小板計數恢復正常。免疫性血小板減少癥的診斷及治療49預防接種誘發ITP 文獻報道麻腮風疫苗（ MMR）ITP預防接種的問題 沒有免疫的ITP兒童可按計劃接受他們的第一次MMR疫苗 不管是否疫苗相關性ITP，對于已經接受MMR疫苗注射的兒童，應行疫苗滴度測定。若已達適當的滴度，則不需再次注射；若沒有達到適當的滴度，則應按計劃再次免疫。使用皮質激素者，停藥36個月后可接種。免疫性血小板減少癥的診斷及治療50ITP預防接種的問題 沒有免疫的ITP兒童可按計劃接受他血小板輸注的問題 原則上不行血小板輸注 僅用于顱內出血或危及生命的出血 緊急輸注血小板同時，給予大劑量甲潑尼龍或/和大劑量IVIg。免疫性血小板減少癥的診斷及治療51血小板輸注的問題 原則上不行血小板輸注 僅用于顱內出預后預后良好，80-90%的病例在1年內PL