1、第53章急 腹 癥Acute Abdomen 張 宗 明清華大學第一附屬醫院第53章 定 義急腹癥是指以急性腹痛為主要表現、需要早期診斷和及時處理的腹部疾病的總稱。 定 義 內 容 提 要一、急性腹痛的機制二、急腹癥的病因和分類 三、急腹癥的診斷 四、急腹癥的治療原則 五、腹間隔綜合征六、臨床常見急腹癥 內 容 提 要第1節急性腹痛的機制第1節（一）內臟痛 1腹腔各器官的病理性刺激，通過內臟的傳入神經末梢，經自主神經傳入中樞神經系統，產生腹痛感覺； 2主因內臟空腔器官的管壁肌層張力改變或實質器官的包膜受壓而致； 3具有疼痛定位不準確、呈彌散性鈍痛的特點； 4常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經興奮

2、癥狀。（一）內臟痛（二）軀體痛壁層腹膜受刺激后產生的疼痛，受脊神經支配；具有定位準確、痛感敏銳的特點；與病變器官所在部位一致；常伴有明確的腹部壓痛和反跳痛。 （二）軀體痛（三）牽涉痛 內臟痛到達一定程度后，牽涉相應的淺表部位產生的疼痛； 系因病變器官與牽涉痛部位（皮膚）具有同一脊髓節段的神 經纖維分布，內臟痛覺神經末稍沖動進入脊髓后擴散至相應 的脊神經所致；病變器官與牽涉痛部位有一定距離（遠離病變器官的腹、胸、背部位），如膽絞痛的右肩背部放射痛，輸尿管結石絞痛的同側會陰部及大腿內側放射痛。 （三）牽涉痛第2節急腹癥的病因和分類第2節 1. 炎癥性疾病 急性膽囊炎 急性胰腺炎 急性梗阻性化膿性膽

3、管炎 急性闌尾炎 2. 消化道穿孔性疾病 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 胃癌急性穿孔 急性腸穿孔 1. 炎癥性疾病 3. 梗阻或絞窄性疾病 膽道系統結石 急性腸梗阻 腹腔臟器急性扭轉 4. 腹腔臟器破裂出血性疾病 可因外傷、腫瘤、炎癥等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，異位妊娠破裂出血。 5. 腹腔血管性病變 腸系膜血管缺血性疾病 腹主動脈瘤 6. 其他疾病 肺炎、肋間神經痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。 3. 梗阻或絞窄性疾病第3節急腹癥的診斷第3節 （一）病史收集 1性別和年齡 嬰幼兒：膽道或腸道的先天性疾患 幼兒：腸套疊、膽道蛔蟲、蛔蟲性腸

4、梗阻 青壯年：急性闌尾炎、急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎 中老年：膽囊炎、膽結石、消化道腫瘤 生育期婦女：異位妊娠破裂 （一）病史收集 2發病誘因與既往史 油 膩 食 物 膽道疾病 暴食、飲酒 胰腺疾病劇 烈 運 動 腸扭轉 腹內壓增加 嵌頓疝 慢性胃病史 潰瘍病穿孔2發病誘因與既往史 3腹痛部位 腹痛開始部位或疼痛最顯著部位，往往與病變部位一致。根據腹腔內臟器官的解剖位置，一般可初步判斷病變所在臟器。 全腹： 臟器破裂、穿孔 轉移性：急性闌尾炎 放射性： 右肩背部（肝膽疾病）， 會陰部（泌尿系結石） 3腹痛部位4腹痛性質持續性腹痛：炎癥、缺血、出血或腫瘤浸潤陣發性腹痛：空腔臟器的平滑肌痙

5、攣， 如胃腸道、膽道、輸尿管平滑肌痙攣持續性腹痛、陣發性加?。貉装Y和梗阻并存，如絞窄性腸梗 阻、膽囊結石并急性膽囊炎等刀割樣腹痛：是化學性腹膜炎的特點，如胃十二指腸潰瘍穿 孔、急性出血壞死性胰腺炎等鉆頂樣腹痛：膽道蛔蟲病4腹痛性質5伴隨癥狀伴寒戰、發熱膽道系統感染、腹腔臟器膿腫等伴腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便腸梗阻伴血便腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成等伴血尿泌尿系結石、感染伴腹瀉急性胃腸炎、細菌性痢疾、急性盆腔炎等伴胸悶、咳嗽肺炎伴心律失常心絞痛5伴隨癥狀6其他月經停止宮外孕破裂月經中期卵巢濾泡或黃體破裂6其他（二）體格檢查 1. 一般檢查生命體征

6、：體溫、脈搏、呼吸、血壓體位：側臥蜷曲腹腔炎癥、胃腸穿孔 坐臥不安陣發性絞痛（膽結石、腎結石、腸梗阻）皮膚、結膜蒼白：休克、腹腔內出血、腫瘤黃疸：肝臟、膽道或胰腺疾病黃疸伴腹痛、高熱：急性梗阻性化膿性膽管炎（二）體格檢查 2. 腹部檢查檢查范圍上至乳頭、下至腹股溝按望、觸、叩、聽順序進行是診斷外科急腹癥的重要環節 2. 腹部檢查 【望 診】腹型：彌漫性脹大 胃腸道梗阻 局限性膨隆 腹腔膿腫、腫瘤、腸扭轉、嵌頓疝 舟狀腹 胃十二指腸潰瘍穿孔早期腹式呼吸：腹式呼吸運動減弱或完全消失急性腹膜炎胃腸型、蠕動波：幽門梗阻、腸梗阻腹壁靜脈：顯露、曲張門脈高壓癥 【望 診】 【觸 診】 腹部壓痛、反跳痛和腹

7、肌緊張是腹膜炎的重要體征壓痛：病變部位反跳痛：腹膜炎性反應腹肌緊張：輕度 早期炎癥、出血 中度 細菌性腹膜炎 重度 “木板樣”強直（化學性腹膜炎）肝腫大：腫瘤、膿腫脾腫大：腫瘤、門脈高壓癥腹部包塊：炎癥、腫瘤、囊腫異常搏動：血管瘤 【觸 診】 【叩 診】鼓音：胃腸脹氣、氣腹濁音或實音：腹內有腫塊、積血、積液移動性濁音：腹腔積液 500ml肝濁音界：縮小或消失胃腸道穿孔、嚴重腹脹、肺氣腫 【叩 診】 【聽 診】腸鳴音亢進、氣過水聲：機械性腸梗阻腸鳴音減弱、消失：麻痹性腸梗阻、腸管穿孔或壞死震水音：胃腸內大量積液，如幽門梗阻、急性胃擴張、急性腸梗阻等血管雜音：腹內血管病變 【聽 診】 【直腸指診】

8、腫物：直腸癌、腺瘤、息肉指套帶血、粘液：直腸癌、腸套疊、腸炎觸痛明顯、波動感：盆腔積膿、積血宮頸觸痛、飽滿：異位妊娠破裂 【直腸指診】（三）輔助檢查 1. 血液學檢查血常規：腹腔出血、損傷、感染血電解質：水、電解質代謝狀況血氣分析：酸堿平衡狀況血淀粉酶：急性胰腺炎（三）輔助檢查 2. 尿液、糞便檢查血尿：泌尿系統結石、損傷、感染尿膽紅素：膽道梗阻尿白細胞增多、膿細胞：泌尿系統感染糞便帶鮮血：下消化道（尤其直腸、肛門）出血柏油樣糞便：上消化道出血膿血性糞便：細菌性或阿米巴痢疾 2. 尿液、糞便檢查 3. 腹腔穿刺適應癥：診斷不明確，有移動性濁音禁忌癥：嚴重腹脹穿刺點：雙側下腹部，臍與髂前上棘連線

9、的中外1/3交界處穿刺液：不凝血腹腔內出血 血性腹水急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻 膽汁樣液體膽道或十二指腸穿孔或破裂 無臭混濁液體胃、十二指腸、小腸穿孔或破裂 惡臭混濁液體結直腸穿孔或破裂 化驗檢查明確病因 3. 腹腔穿刺 4. X線檢查腹部立位片：膈下游離氣體消化道穿孔或破裂 多個液氣平面腸梗阻 結石影膽結石、泌尿系結石、闌尾糞石 膈肌位置腹間隔綜合征鋇灌腸：低位結腸梗阻鑒別診斷：肺炎、胸膜炎 4. X線檢查 5. B超檢查肝、膽、胰、脾：損傷破裂、病理改變（炎癥、腫瘤）闌尾：糞石、管壁增厚、膿腫腹腔積液：出血、積液泌尿系統：結石（腎盂積水、輸尿管擴張及結石影像）鑒別婦科急癥：卵巢囊腫扭轉、

10、異位妊娠破裂等 5. B超檢查 6. CT檢查 強調針對性、必要性實質臟器：破裂、出血腹部腫物：位置、性質、鄰近組織情況三維成像：膽道梗阻、腸系膜血管病變 急性胰腺炎：嚴重程度（蜂窩織炎、出血壞死、 液體積聚、囊腫形成） 6. CT檢查 7. 核磁共振檢查 強調針對性、必要性MRCP：膽道梗阻腸系膜血管成像：腸系膜血管病變 7. 核磁共振檢查 8. 血管造影診斷：肝破裂出血、膽道出血、小腸出血、腸系膜血管栓塞治療：部分出血性或栓塞性病變，可行選擇性動脈栓塞止血 或溶栓治療 8. 血管造影 9. 內鏡檢查胃鏡：上消化道出血、潰瘍、腫物結腸鏡：結腸梗阻、下消化道出血 9. 內鏡檢查 10. 腹腔鏡

11、檢查適應證：診斷不明確的疑難急腹癥診斷：急性膽囊炎、急性闌尾炎、肝囊腫破裂、 腹腔積液（出血或積液）婦科鑒別診斷：卵巢囊腫扭轉、異位妊娠破裂治療：膽囊切除、闌尾切除、肝囊腫開窗引流、脾切除等 10. 腹腔鏡檢查第4節急腹癥的治療原則第4節 急腹癥病情急重，需及時做出診斷，并制定正確、及時、有效的治療方案。 1首先注意患者的全身情況 包括神志、呼吸、脈搏、血壓等，如有休克表現，應盡快搶救休克，一旦休克好轉即可根據病情轉入下一步治療。 有些情況下，休克的病因不去除，休克往往不能穩定地好轉，如絞窄性腸梗阻時腸壞死繼續發展，常常需要在搶救休克的同時進行手術治療，去除休克的病因，才能搶救患者的生命。 急

12、腹癥病情急重，需及時做出診斷，并制定正確、及時、有2診斷明確者，應考慮手術治療 需要立即手術：急性化膿性或壞疽性闌尾炎；急性梗阻性化膿性膽管炎；絞窄性腸梗阻；胃十二指腸潰瘍急性穿孔（發生在餐后或有彌漫性腹膜炎）。 2診斷明確者，應考慮手術治療 暫時不需要手術：急性單純性闌尾炎；急性膽囊炎（無高熱、黃疸）；胃十二指腸潰瘍急性穿孔（發生在空腹或腹膜炎局限）。 不需要手術： 水腫型急性胰腺炎；麻痹性腸梗阻。 暫時不需要手術：第5節腹間隔綜合征第5節3暫時難以明確診斷者，應積極對癥治療 密切觀察病情變化，進行必要的對癥治療：抗休克，抗感染，糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調。 病情觀察過程中：禁用嗎啡類

13、止痛藥，以防掩蓋病情；避免使用瀉劑或灌腸，以免促使病情發展。如出現下列情況，應積極剖腹探查： 疑有腹腔內活動性、進行性出血； 疑有腸壞死或腸穿孔，呈現全腹腹膜炎者； 經非手術治療，病情無明顯好轉反而加重者。 3暫時難以明確診斷者，應積極對癥治療 4手術原則： 爭取徹底手術：急性膽囊炎膽囊切除術， 腸壞死 腸切除 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 胃大部切除術 分期手術：如病情危重、不能耐受徹底手術，或腹腔感染嚴 重、不適合做徹底手術，應考慮分期手術，如: 急性膽囊炎只能做膽囊造瘺術，腸梗阻只能做腸 造瘺術，胃十二指腸潰瘍急性穿孔只能做穿孔修 補術等，待病情允許時再行徹底手術。 4手術原則： 腹間隔綜合征

14、 腹間隔綜合征腹間隔綜合征（abdominal compartment syndrome, ACS）腹腔內壓力（intra- abdominal pressure, IAP）腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure, APP）腹腔內高壓（intra- abdominal hypertension, IAH） 正常情況下，IAP 為 05 mmHg。 IAH：IAP12 mmHg。 腹間隔綜合征（abdominal compartment s ACS 是指腹腔內高壓伴多器官功能障礙或衰竭的綜合征。系因各種原因造成的 IAP 急劇升高，影響腹腔內、外組織器官的血液循環，

15、進而引起一系列病理生理改變所致。 2006年世界腹間隔綜合征協會（WSACS）將ACS 定義為： IAP穩定升高并 20 mmHg， 伴或不伴 APP60 mmHg， 同時合并新的器官功能障礙和衰竭。 ACS 是指腹腔內高壓伴多器官功能障礙或衰竭的綜合 （一）病 因 自發性：腹膜炎、胰腺炎、腸梗阻（特別是腸扭轉)、腹主動脈瘤破裂等； 創傷后：腹腔內或腹膜后出血、空腔臟器破裂等； 手術后：術后腹膜炎、腹腔膿腫、腸麻痹、巨大腹壁疝修補術后等； 醫源性：大量輸液、腹腔填塞止血、腹腔鏡氣腹、腹壁切口高張力縫閉等。 （一）病 因 （二）病理生理 IAP過高腹腔內器官與鄰近組織受壓引起腹腔內及全身器官生理

16、功能受損導致器官功能不全和循環衰竭 （二）病理生理 （三）臨床表現 早期出現心、肺、腎功能不全表現，中心靜脈壓升高。 中期出現嚴重腹脹，腹壁緊張，呼吸衰竭，少尿或無尿（對擴容、襻利尿劑不敏感），血壓下降。 晚期可引起心、肺、腎為主的多臟器功能障礙。 胸片、B 超：可見膈肌上抬、腹水等征象。 CT檢查：可發現下腔靜脈受壓變窄，腹腔前后徑/左右徑大于或等于0.8，腎臟壓迫或移位，腸壁增厚。 （三）臨床表現 THANK YOUSUCCESS2022/10/448可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/34 （四）診 斷 依據臨床表現的ACS 診斷要點： 急性腹部膨隆和腹壁緊張； 吸氣壓

17、峰值逐步增加，出現低氧血癥和高碳酸血癥； 液體復蘇后出現心率加快和（或）血壓下降； 少尿或無尿，對擴容、襻利尿劑不敏感； 影像學檢查發現膈肌上抬、腹水、下腔靜脈受壓變窄、 腹腔前后徑/左右徑大于或等于0.8等。 （四）診 斷 在嚴重腹部創傷或手術史基礎上，依據上述診斷要點，當 IAP 20 mmHg 時，即可診斷ACS。 WSACS根據IAP測定值，將IAH分為四級： I 級： 1215 mmHg II 級： 1620 mmHg III 級：2125 mmHg IV 級： 25 mmHg 在嚴重腹部創傷或手術史基礎上，依據上述診斷要點， （五）治 療 主要目的： 控制腹內高壓； 緩解、糾正重要

18、臟器功能損害； 治療腹內高壓的病因。 主要原則：I 級 IAH：維持有效血容量的保守治療； II 級IAH：積極液體復蘇以維持心排出量； III 級IAH：非開腹手術的腹腔減壓； IV 級IAH ：開腹減壓術，同時處理原發病。 （五）治 療 第6節臨床常見急腹癥第6節 臨床常見急腹癥1. 急性闌尾炎2. 急性膽囊炎 3. 急性梗阻性化膿性膽管炎4. 急性胰腺炎5. 胃十二指腸潰瘍急性穿孔6. 急性腸梗阻7. 消化道出血 臨床常見急腹癥 （一）急性闌尾炎 1. 主要癥狀 轉移性右下腹痛，發生率70%80%。 2. 主要體征 右下腹麥氏點壓痛。發病早期腹痛尚未轉移至右下腹時，右下腹便可出現固定壓痛

19、。隨著闌尾炎癥的發展，右下腹可有不同程度的反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激征。 3實驗室檢查 血常規：白細胞總數（ 10.0l09L）升高，中性粒細胞占80%以上。動態檢驗發現白細胞總數逐步增高, 更具有診斷價值。 （一）急性闌尾炎 4. 診斷 根據癥狀（轉移性右下腹痛）、體征（右下腹麥氏點壓痛）、血常規檢查，一般即可確診。 5. 治療 (1) 非手術治療 單純性闌尾炎，炎癥較輕，患者不同意手術； 闌尾周圍炎癥性包塊形成，炎癥較局限； 有嚴重的全身性疾病，患者不能耐受手術。 4. 診斷 (2) 手術治療 急性化膿性或壞疽性闌尾炎； 急性闌尾炎穿孔伴發彌漫性腹膜炎； 有炎癥擴散趨向的闌尾周圍膿腫； 反

20、復發作的闌尾炎； 急性闌尾炎非手術治療效果不滿意。(2) 手術治療 急性化膿性闌尾炎急性壞疽及穿孔性闌尾炎急性化膿性闌尾炎急性壞疽及穿孔性闌尾炎（二）急性膽囊炎 1. 主要癥狀 突發右上腹劇烈絞痛，常在進油膩食物后或夜間發作，疼痛常放射至右肩或右背部，稱為膽絞痛。 2. 主要體征 右上腹明顯壓痛、反跳痛和腹肌緊張。Murphy征（莫菲征）陽性，是急性膽囊炎的典型體征。 3. 輔助檢查 (1) 血常規: 白細胞計數及中性粒細胞升高； (2) 肝功：血清谷丙轉氨酶升高； (3) B超: 膽囊腫大、膽囊壁增厚、膽囊內強回聲光團； (4) CT: 膽囊腫大、膽囊壁增厚、膽囊內結石征。（二）急性膽囊炎4

21、. 治療(1) 非手術治療 首次發病且病情較輕； 有心肺疾患或其它嚴重疾患者； 年老體弱者； 作為術前準備。4. 治療 (2) 手術治療 急性結石性膽囊炎患者，即使經過非手術治療，癥狀得以控制，但膽囊內結石很難得以排出，多數變成慢性反復發作，甚至引起膽總管結石，因此，只要能耐受手術，應盡可能早期手術治療，以免發生膽囊壞疽及穿孔。 手術方法以膽囊切除為有效的根治療法，有腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術兩種，包括急性壞疽性膽囊炎在內的大多數病例均可施行微創的腹腔鏡膽囊切除術。 (2) 手術治療 急性壞疽性膽囊炎，行腹腔鏡膽囊切除術急性壞疽性膽囊炎，（三）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC） 1. 主

22、要癥狀 右上腹痛、寒戰高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯征。病情進一步發展，出現神志淡漠（中樞神經抑制）和休克，即稱為雷諾（Reynolds）五聯征。 2. 主要體征 右上腹及劍突下明顯壓痛及腹肌緊張，肝臟腫大、壓痛、叩痛。體溫常高達40以上，脈率達120140次分鐘，血壓降低，呼吸淺快，輕度黃疸。（三）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC） 3. 輔助檢查 (1) 實驗室檢查 血常規：白細胞和中性粒細胞均明顯增高 尿常規：膽紅素陽性 肝功：血膽紅素升高，尤其直接膽紅素升高。 (2) 影像學檢查 B 超：肝內外膽管擴張，膽總管或肝內膽管結石，膽管壁 增厚，膽囊增大等。 CT、MRCP檢查：

23、在病情允許情況下，必要時進行。 3. 輔助檢查 4. 治療 治療原則是緊急手術解除膽道梗阻、通暢膽道引流。 (1) 非手術治療 建立通暢的靜脈輸液通道，加快補充水、電解質，補充有效循環血量，同時給予大劑量有效抗生素，休克者使用多巴胺維持血壓，防止病情惡化。 非手術時間一般控制在6小時之內，如病情嚴重或治療后病情繼續惡化，應緊急手術治療。 4. 治療 (2) 手術治療 手術方法力求簡單有效，目的在于搶救患者生命。 通常采用膽總管切開減壓、T管引流，務必使膽管引流通暢。近年來，腹腔鏡膽囊切除、經膽囊管用膽道鏡取膽總管結石的微創手術，進一步提高了治療效果。 (3) 非手術方法膽管減壓引流 經內窺鏡逆

24、行膽管引流術：通過十二指腸鏡找到十二指腸乳頭開口，置入導管至膽總管梗阻上方。 經皮經肝穿刺肝膽管引流術：適用于肝內膽管擴張者，特別適用于肝內阻塞引起的AOSC。 (2) 手術治療 膽囊結石并急性膽囊炎、膽總管結石，行腹腔鏡膽囊切除、經膽囊管用膽道鏡取膽總管結石術膽囊結石并急性膽囊炎、膽總管結石，行腹腔鏡膽囊切除、經膽囊管（四）急性胰腺炎 急性胰腺炎是一種常見的急腹癥，分為單純水腫型和出血壞死型（重型）兩大類。 單純水腫型：占84%95%，預后良好，死亡率不到1%。 出血壞死型：占5%16%，病死率高達30%50%。 1. 病因 國內以膽道疾病與暴飲暴食為主，國外以酗酒多見。（四）急性胰腺炎 2

25、. 主要癥狀 腹痛：多在暴飲暴食、酗酒后突發，呈持續性劇烈疼痛； 腹脹：常伴隨腹痛出現，多較嚴重； 惡心、嘔吐：發病開始即可出現較頻繁的惡心、嘔吐，嘔吐物為胃十二指腸內容物，嘔吐后腹痛腹脹并不緩解； 發熱：開始為中等程度發熱，體溫38左右。胰腺壞死組織并發感染時，常有寒戰、高熱，體溫在38.5以上； 黃疸：25%左右出現不同程度黃疸； 休克：見于急性出血壞死性胰腺炎。 2. 主要癥狀 少數患者以突發上腹痛、休克、伴呼吸等多臟器功能障礙和全身代謝功能紊亂為發病特點，稱為暴發型胰腺炎。 3. 體征 急性水腫性胰腺炎為上腹部局限性壓痛，常無明顯腹肌緊張。急性出血壞死性胰炎時，上腹部或全腹有明顯壓痛，

26、伴有肌緊張和反跳痛。移動性濁音多為陽性。腸鳴音減弱或消失。 少數患者以突發上腹痛、休克、伴呼吸等多臟器功能障礙和 4. 實驗室檢查 血、尿淀粉酶測定： 血清淀粉酶在發病12小時即開始升高，24小時達到高峰，一般25天恢復正常。 尿淀粉酶在發病1224小時開始上升，且下降緩慢，可持續12周甚至更長時間。 值得注意的是：淀粉酶高低與病變嚴重程度不一定成正比。 4. 實驗室檢查 血清鈣測定： 急性出血壞死性胰腺炎時，血清鈣幾乎都下降，其下降程度與預后密切相關。 5. 影像學檢查 B 超：胰腺腫脹、回聲不均、邊緣不規則，胰周積液。 CT：胰腺腫大、皂泡狀低密度區、胰外侵犯， 已成為診斷急性胰腺炎及判斷

27、其程度的重要手段。 血清鈣測定： 6. 診斷 急性水腫性胰腺炎：臨床癥狀，血、尿淀粉酶升高。 急性出血壞死性胰腺炎：臨床癥狀，增強CT掃描。 7. 治療原則 急性水腫性胰腺炎：一般采用非手術治療。 急性出血壞死性胰腺炎：在非手術治療的同時，嚴密觀察病 情變化，對合并壞死感染者，需手 術治療。 6. 診斷(1) 非手術治療： 禁食、胃腸減壓， 解痙、止痛， 抑制胰腺分泌， 預防和控制感染， 補充體液， 營養支持。(1) 非手術治療：(2) 手術治療指征： 來勢兇猛，病情發展快，伴有多臟器功能損害者； 胰腺壞死繼發感染者； 合并膽道疾病者； 胰腺和胰周出現膿腫者； 不能排除其他外科急腹癥者。 (2

28、) 手術治療指征：急性壞死性胰腺炎并胰周膿腫, 行胰腺壞死組織清除術。急性壞死性胰腺炎并胰周膿腫, 行胰腺壞死組織清除術。（五）胃十二指腸潰瘍急性穿孔 1. 主要臨床表現 癥狀：突發劇烈腹痛，刀割樣，持續性。 體征：全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈“木板祥”強直，尤以上腹部為重。約75%的患者肝濁音界縮小或消失，移動性濁音可陽性。腸嗚音減弱或消失。 X線檢查：立位腹部平片，約80%的患者見膈下游離氣體。 2. 診斷 根據既往潰瘍病史，結合上述癥狀、體征、X線檢查，一般即可作出診斷。 腹腔穿刺抽出含食物殘渣或膽汁的消化液，有助于診斷。 （五）胃十二指腸潰瘍急性穿孔 3. 治療 (1) 非手術治療指

29、征： 臨床表現輕，腹膜炎體征趨于局限； 空腹穿孔； 不屬于頑固性潰瘍， 不伴有潰瘍出血、幽門梗阻、可疑癌變等； 全身條件差，難以耐受麻醉與手術者。 3. 治療 主要方法： 禁食、胃腸減壓， 維持水、電解質和酸堿平衡， 經靜脈給予H2 受體拮抗劑或質子泵抑制劑等制酸藥物， 經靜脈給予廣譜抗生素。非手術治療期間，必須嚴密觀察患者的癥狀和腹部體征變化，68小時后如病情無好轉或加重，應及時中轉手術治療 主要方法： (2) 手術治療 單純穿孔修補術： 主要適于一般狀態差、伴心肺肝腎等重要臟器嚴重疾病，穿孔時間超過12小時，腹腔內感染嚴重的患者。 徹底性潰瘍手術： 適應證： 病史長、反復發作； 有潰瘍穿孔

30、或出血病史； 穿孔伴出血、幽門狹窄或修補后易致狹窄； 疑有癌變。 徹底性手術主要是胃大部切除術，對十二指腸潰瘍穿孔還可選用穿孔修補加高選擇性迷走神經切斷術。 (2) 手術治療 胃十二指腸潰瘍：胃潰瘍（左），十二指腸潰瘍（中）， 潰瘍穿孔致膈下游離氣體（右）胃十二指腸潰瘍：胃潰瘍（左），十二指腸潰瘍（中）， （六）急性腸梗阻 1. 主要癥狀 腹痛、嘔吐、腹脹和停止排氣排便。 2. 主要體征 望診：機械性腸梗阻可見腸型和蠕動波；腸扭轉時腹脹多不對稱；麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。 觸診：單純性腸梗阻可有輕度壓痛，但無腹膜刺激征；絞窄性腸梗阻時，可有固定壓痛和腹膜刺激征。 叩診：絞窄性腸梗阻時，腹腔有滲液

31、，移動性濁音呈陽性。 聽診：腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音，為機械性腸梗阻表現；麻痹性腸梗阻時，腸鳴音減弱或消失。 （六）急性腸梗阻 3. 輔助檢查 (1) 化驗檢查：血常規、腎功、電解質 (2) X線檢查：立、臥位腹部平片，可見液平面和氣脹腸袢。 4. 診斷 首先根據臨床表現特點，確定是否存在腸梗阻， 進一步確定腸梗阻的類型和性質， 最后明確腸梗阻的部位和原因。 3. 輔助檢查 5. 治療 治療原則：糾正因腸梗阻所引起的生理紊亂和解除梗阻 治療方法：根據腸梗阻的原因、性質、部位以及全身情況和 病情嚴重程度決定。 (1) 非手術治療： 禁食、胃腸減壓； 糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡； 對癥治療

32、； 應用抗生素：單純性腸梗阻，一般不需應用抗生素； 絞窄性腸梗阻，需用抗生素。 5. 治療 (2) 手術治療適應癥： 絞窄性腸梗阻，應盡早手術； 先天性畸形引起的腸梗阻； 疑為腫瘤引起的腸梗阻； 非手術治療48小時不能緩解者。 (2) 手術治療適應癥：小腸梗阻：站立位（左）見小腸“階梯樣” 液平， 平臥位（右）見積氣腸管進入盆腔小腸梗阻：站立位（左）見小腸“階梯樣” 液平， （七）消化道出血 上消化道出血（屈氏韌帶以上）約占85%90%， 下消化道出血（屈氏韌帶以下）僅占10%15%。 1. 診斷 (1) 判斷出血量和速度 在成人，全身總血量約為體重的8%。通過測定血紅蛋白和紅細胞壓積，可粗略估計出血量。 （七）消化道出血 (2) 確定出血