1、 胡玲，主任醫師，教授，碩士生導師。 中國醫師協會內分泌代謝組分會全國委員;江西省醫學會內分泌暨糖尿病專業委員會副主任委員;江西省醫學會骨質疏松與骨礦鹽疾病專業委員會候任主委江西省中西醫結合學會內分泌專業委員會副主任委員;南昌市醫學會內分泌暨糖尿病專業委員會主任委員;南昌市醫學會骨質疏松與骨礦鹽疾病專業委員會主任委員;國際內分泌代謝雜志編委;南昌大學第三附屬醫院內分泌科科主任;南昌市代謝內分泌研究所副所長;江西省百千萬人才;江西省衛生廳第二屆有突出貢獻中青年專家;享受政府特殊津貼專家;講者介紹胡玲教授 血糖監測 南昌大學第三附屬醫院 胡 玲綱要血糖監測的對象及意義血糖監測系統 自我血糖監測（S

2、MBG） 動態血糖監測(CGM) 糖化血紅蛋白的測定(HbA1c)總結血糖監測的對象及意義血糖監測系統 自我血糖監測（SMBG) 動態血糖監測(CGM) 糖化血紅蛋白的測定(HbA1c)總結血糖監測的目標人群糖尿病患者所有非糖尿病的高血糖和低血糖患者血糖長期、穩定、持續達標有利于防止或減少糖尿病大、小血管并發癥的發生。糖尿病是否控制得好，血糖監測是不可少的，它對于指導飲食，運動和藥物等治療都具有十分重要的意義。Irene E. 及Michael M. Karl醫學內分泌教授 “ 一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處 ”Philp E Crye

3、r血糖監測的意義血糖監測系統 自我血糖監測（SMBG） 動態血糖監測(CGM) 糖化血紅蛋白的測定(HbA1c)總結1977血糖監測技術的進展尿糖試紙回顧式動態血糖監測系統問世嘗尿SMBGGA19991980s19681900s201217762007 2013實時動態血糖監測調節的胰島素泵系統進入中國1974HBA1c回顧式動態血糖監測系統進入中國實時動態血糖監測系統問世2001 實時動態血糖監測系統進入中國血糖監測的意義血糖監測系統 自我血糖監測（SMBG） 動態血糖監測 糖化血紅蛋白的測定總結自我血糖監測（SMBG）SMBG 指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用于了解血糖的控制水平和波動

4、情況。這是調整血糖達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段。SMBG 只有真正成為糖尿病管理方案的一部分時才會發揮作用。采用便攜式血糖儀進行毛細血管血糖檢測是最常用的方法2013CDS中國糖尿病防治指南規范醫院血糖檢測系統： 從專家建議到規范出臺1. 盡快出臺醫院血糖監測規范，設定醫院血糖儀的門檻2. 加強醫院血糖檢測系統質控與管理3. 逐步推廣使用醫院專用血糖檢測系統1. 加強各級各類醫療機構便攜式血糖檢測儀的臨床使用管理2. 規范臨床血糖檢測行為3. 保障血糖檢測質量和醫療安全規范對血糖儀選擇的要求操作簡便線性要求 測試血樣配有一次性采血器圖標易于辨認,數值清晰易讀。血糖儀數值應當為血

5、漿校準。單位為mmol/L血糖檢測的線性范圍至少為1.1-27.7mmol/L，低于或高于檢測范圍末梢毛細血管血適用于在所有血糖儀上檢測。但采用靜脈、動脈和新生兒血樣檢測血糖時，應當選用適合于相應血樣的血糖試紙血糖儀應當配有一次性采血器進行采血，試紙條應當采用機外取血的方式，避免交叉感染更適合醫院使用的血糖儀應具備以下優勢紅細胞壓積范圍廣抗干擾力強操作簡便精準14拜安康更符合醫院POCT規范的三大優勢紅細胞壓積范圍廣抗干擾力強操作簡便精準全自動調碼獨特的FAD葡萄糖脫氫酶技術紅細胞壓積范圍在0-70%15拜安康采用獨特的FAD葡萄糖脫氫酶技術，全面抗干擾，結果更精準，適用性廣泛注：“”表示有干

6、擾，“”表示無干擾。 血糖儀酶分類氧氣糖類物質麥芽糖木糖半乳糖GOD+NAD-GDH+FAD-GDH+PQQ-GDH+Mut.Q-GDH+中華人民共和國衛生部.醫療機構便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規范(試行).2011.GOD：葡萄糖氧化酶； NAD-GDH：煙酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶； FAD-GDH:黃素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶；PQQ-GDH：吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶； Mut.Q-GDH：經改良的無麥芽糖干擾的吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶適用于：接受氧氣治療和腹膜透析的患者拜安康血糖監測系統采用全自動調碼技術更精準，更經濟全自動調碼技術錯誤調碼的幾率是 0檢測更準確，臨床風險小減少胰

7、島素劑量誤差 帶來更佳的藥物經濟學獲益拜安康的紅細胞壓積范圍更寬泛 通常貧血、溶血、孕婦的紅細胞壓積會低于正常 新生兒、脫水、慢阻肺的紅細胞壓積會高于正常80706050403020100拜安康市場上其他品牌血糖儀0-70%30-60%15-65%30-55%25-65%20-65%20-70%更寬的紅細胞壓積范圍18血糖監測的意義血糖監測系統 自我血糖監測（SMBG） 動態血糖監測(CGM) 糖化血紅蛋白的測定(HbA1c)總結動態血糖監測技術(CGM)動態血糖監測是指通過葡萄糖感應器監測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監測技術可以提供連續、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動

8、的趨勢半透膜葡萄糖葡萄糖酸葡萄糖氧化酶Pt 電極2e- 到記錄器0.6 volts組織間液動態血糖監測的優勢發現“隱匿性”高血糖發現“隱匿性”低血糖全面評價和分析血糖波動發現“隱匿性”高低血糖一幅圖比得上千言萬語空腹高血糖的鑒別診斷黎明現象Somogyi現象全面評價和分析血糖波動050100150200250300350Glucose (mg/dl)Breakfast8:30 a.m.Lunch12:00 noonDinner6:00 p.m.Bedtime10:30 p.m.CGMS監測值胰島素餐前大劑量指端血糖值血糖波動的內涵日內血糖波動：平均血糖波動幅度（MAGE）日間血糖波動：日間血糖

9、平均絕對差（MODD）餐后血糖波動：餐后血糖曲線下面積的增值（AUCpp）嚴重低血糖風險（LBMI） 國際動態血糖監測領域發展迅速2010年10月 美國臨床內分泌醫師學會（AACE） 發布關于動態血糖監測技術的專家共識2011年10月 美國內分泌學會聯合糖尿病技術協會及歐洲內分泌學會制定內分泌學會動態血糖監測臨床應用指南Blevins TC, Bode BW, Garg SK, et al. AACE Continuous Glucose Monitoring Task Force. Statement by the american association of clinical endoc

10、rinologists consensus panel on continuous glucose monitoring. Endocr Pract, 2010.Klonoff DC, Buckingham B, Christiansen JS, et al. Continuous glucose monitoring: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2011.我國動態血糖監測相關臨床應用及研究取得較大進展發表了許多為同行認可并具有借鑒意義的研究成果實時動態血糖監測技術開始應

11、用于臨床為編寫適應我國國情的指南提供了第一手資料中國動態血糖監測臨床應用指南（2012年版）. 中華糖尿病雜志, 2012.2012版指南更新要點強調規范合理應用CGM技術臨床上規范合理應用CGM技術，以更好地服務于臨床診療工作的關鍵使用該技術應有明確的臨床診療目的要嚴格掌握適應證對監測結果要出正式規范的監測報告充分利用監測結果指導臨床實踐報告一般應包括3個部分一般項目 受試者的基本信息、臨床診斷、報告的醫護人員簽名及報告日期 動態血糖監測結果動態血糖監測提示 2012版更新要點強調出具正式規范的監測報告2012版更新要點推薦應用“動態血糖監測報告管理系統”動態血糖監測報告管理系統生成的報告示

12、例動態血糖監測報告管理系統導出的EXCEL文件下載數據至數據文件選中數據文件至系統生成報告目前出具CGM報告方法（約15秒）：中國人動態血糖參數的正常參考值全國10家醫院多中心入組434例2069歲的正常人，性別1：1連續3天動態血糖監測Zhou J . Jia W. Diabetes Care, 2009. 中國人動態血糖參數的正常參考值參數類型參數名稱正常參考值血糖水平平均血糖水平（MBG） 6.6mmol/L血糖7.8 mmol/L的時間百分率 17% (4 小時)血糖3.9 mmol/L的時間百分率 12% (3 小時)血糖波動血糖水平標準差（SDBG） 1.4 mmol/L平均血糖波

13、動幅度（MAGE） 3.9 mmol/L動態血糖監測回顧性 實時動態CGMSREAL-Time僅CGMSensor Augmented PumpCGM 與胰島素泵2012版更新要點動態血糖監測技術的分類回顧性CGM技術實時CGM技術儀器性能及數據特點1. 連續3天監測的血糖譜，下載后回顧性分析2. 提供準確性分析，評估報告質量3. “大事件”功能記錄血糖相關性事件1. 實時血糖監測及顯示，包括點血糖和血糖波動趨勢實時報告2. 高、低血糖報警3. 數據儲存，可供下載以便回顧性分析4. “大事件”功能記錄血糖相關性事件5. 可與持續皮下胰島素輸注系統整合為一體使用要求1. 患者規律間歇性使用，堅持

14、門診隨訪及與醫生積極溝通2.使用期間按要求監測血糖3.記錄血糖波動相關生活事件1.患者依從性好2.有效利用實時血糖數據，及時對患者的急劇血糖波動及高、低血糖極值進行干預3.使用期間按要求監測血糖，有能力處理高、低血糖報警4.記錄血糖波動相關生活事件5. 當發現血糖趨勢的較大變化或出現高低血糖報警時，須在醫師指導下按照指血血糖的數據進行降糖方案的調整回顧性與實時動態血糖監測特點的比較ESC高血壓防治指南美國內分泌醫師協會共識ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2007) 28, 14621536.Giuse

15、ppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158.受體阻滯劑經過循證醫學驗證，適合臨床使用的藥物聯合方式主要有： /ARBCCBCCB指南對實時動態降低低血糖風險的評價成人:在糖化血紅蛋白（HbA1c）大于7%的1型糖尿病患者中使用實時CGM系統，可在不增加低血糖風險的同時顯著降低HbA1c水平。在HbA1c小于7%的1型糖尿病患者中，實時CGM在不升高HbA1c的同時可降低患者低血糖的發生風險。推薦無癥狀低血糖或頻發低血糖者使用實時CGM系統

16、美國內分泌學會指南實時CGM 技術在1型糖尿病 A1c7% 的患者中使用，可降低低血糖發生風險并保持血糖良好控制,推薦使用孤立的點血糖無法提供下一刻的血糖趨勢血糖波動趨勢信息是安全降糖的先決條件駛離危險駛向危險實時顯示血糖波動趨勢實時動態血糖監測的特點 Fewer highs = less complications Fewer lows = increased safety, peace of mind高、低血糖報警實時動態血糖監測的特點實時動態血糖監測的特點實時CGM技術要求患者具備以下能力糖尿病自我管理意識和能力俱佳充分了解實時動態血糖監測系統依從性好能在醫生指導下解讀監測數據有處理高、

17、低血糖報警的能力HbA1c小于7%的兒童和青少年1型糖尿病患者HbA1c大于7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作儀器，也推薦使用有使用能力的成人1型糖尿病患者實時動態血糖監測適應證1Klonoff DC, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96: 2968-2979.我國實時動態血糖監測技術的臨床應用尚有限，暫推薦參考美國內分泌學會制定的適應證4. 8歲以下兒童中使用該項技術尚缺乏循證醫學證據5. 暫不推薦在重癥監護室（ICU）或手術室中單純采用 實時動態血糖監測技術進行血糖監測實時動態血糖監測適應證2Klonoff DC, et

18、al. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96: 2968-2979.我國實時動態血糖監測技術的臨床應用尚有限，暫推薦參考美國內分泌學會制定的適應證40成人: 25歲(n = 98)強化治療(MDI或CSII)N=322* 兒童: 8-14 歲 (n = 114)26周HbA1c=糖化血紅蛋白; T1DM=1型糖尿病.The Juvenile Diabetes Research Foundation Study Group, N Engl J Med 2008, 359. 目的 : 評估實時動態血糖監測管理1型糖尿病的有效性和安全性研究對象: 年齡8歲的T1DM患者

19、; HbA1c 7.010.0%JDRF研究青少年：15-24歲（n = 110)實時CGM（治療組）或SMBG（對照組）實時CGM（治療組）或SMBG（對照組）實時CGM（治療組）或SMBG（對照組）成人組P=0.00605101520個人 CGMSMBG 治療26周，成人組及兒童組CGM使用者無嚴重低血糖達標率顯著增加 P = 0.6713%14%青少年組個人CGMSMBG P = 0.02兒童組個人 CGMSMBG無嚴重低血糖達標率(%)253030%7%25%10%The Juvenile Diabetes Research Foundation Study Group, N Engl

20、 JMed 2008, 359. JDRF研究JDRF與DCCT嚴重低血糖發生率比較 實時動態減少了強化治療嚴重低血糖的發生率DCCT研究（青少年亞組） 嚴重低血糖的發生率為86例/100病人年JDRF研究（兒童青少年亞組） 嚴重低血糖的發生率為11.2例/100病人年嚴重低血糖發生率DCCT86%050%11.2%JDRF1. The DCCT Research Group. J Pediatr 1994；125:177188 .2. The Juvenile Diabetes Research Foundation Study Group, N Engl J Med 2008, 359.

21、低血糖報警Bode研究每個低血糖事件的平均持續時間（分鐘）階段1階段2低血糖報警關閉低血糖報警關閉低血糖報警關閉低血糖報 警打開實時動態的低血糖報警功能減少50%的低血糖持續時間Diabetes Technol Ther. 2004;6(2):105-113. 50%低血糖界限為3.9mmol/L低血糖報警功能預防運動誘導的低血糖Diabetes Technol Ther. 2011;13( 8) :81925.在一項為期兩周的運動營中，25例1型糖尿病患者（年齡8-17歲）采取實時動態血糖監測并教育患者當葡萄糖水平接近低血糖時攝食快速碳水化合物（碳水化合物克數根據低血糖報警時的葡萄糖濃度和葡

22、萄糖改變率來決定），結果顯示：聯合實時動態血糖監測以及碳水化合物攝入可以極大地維持運動時期血糖在正常范圍，減少低血糖發生，尤其是當患者根據血糖下降趨勢箭頭攝入碳水化合物時。 5mmol/L5.0-6.0mmol/L出現 時5.0-6.0mmol/L出現 時5.0-6.0mmol/L出現 或 時洛汀新滴定劑量組(n=90)觀察對象：11例無意識性低血糖的1型青少年糖尿病患者研究分組： 標準治療組（n=5) 實時CGM組（n=6)研究方法： 采取高胰島素正糖鉗夾技術評估干預前后發生低血糖時的對抗激素反應。觀察時間：4周結論：實時CGM是改善1型青少年患者低血糖無意識的有效工具主要終點發生率(%)P=0.031低血糖報警功能改善無意識性低血糖患者的腎上腺素反應基線百分比1.30500400100300200標準治療組實時CGM組4周后腎上腺素反應的改變Diabetes Care 2011;34(1):5052.綱要