1、 醫院卒中中心建設與管理指導原則 目 錄TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc14474 一、二級醫院卒中中心 PAGEREF _Toc14474 h 2 HYPERLINK l _Toc3245 （一）基本條件。 PAGEREF _Toc3245 h 2 HYPERLINK l _Toc19531 （二）組織管理。 PAGEREF _Toc19531 h 2 HYPERLINK l _Toc10961 （三）建設要求。 PAGEREF _Toc10961 h 3 HYPERLINK l _Toc720 （四）工作要求。 PAGEREF _Toc720 h 3 HYPER

2、LINK l _Toc32011 二、三級醫院卒中中心 PAGEREF _Toc32011 h 4 HYPERLINK l _Toc12513 （一）基本條件。 PAGEREF _Toc12513 h 4 HYPERLINK l _Toc29244 （二）組織管理。 PAGEREF _Toc29244 h 5 HYPERLINK l _Toc2628 （三）建設要求。 PAGEREF _Toc2628 h 6 HYPERLINK l _Toc5586 （四）服務要求。 PAGEREF _Toc5586 h 7 HYPERLINK l _Toc105 醫院卒中中心診療流程及質控指標 PAGERE

3、F _Toc105 h 7 HYPERLINK l _Toc16460 一、主要診療流程 PAGEREF _Toc16460 h 8 HYPERLINK l _Toc19295 1.接診診療服務 PAGEREF _Toc19295 h 8 HYPERLINK l _Toc11491 2.入院后診療 PAGEREF _Toc11491 h 8 HYPERLINK l _Toc5970 3.出院前診療 PAGEREF _Toc5970 h 8 HYPERLINK l _Toc9603 4.出院后隨訪 PAGEREF _Toc9603 h 9 HYPERLINK l _Toc25386 二、主要質控

4、指標 PAGEREF _Toc25386 h 9為進一步規范和提高卒中診療水平，保證醫療質量與患者安全，制定醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）（以下簡稱指導原則），有關醫院可以參照指導原則進行建設與管理。 一、二級醫院卒中中心 （一）基本條件。 1.二級綜合醫院或相關專科醫院。 2.設置神經內科、神經外科、急診醫學科等與卒中診療相關的診療科目。 3.從事卒中相關診療工作的人員取得執業醫師資格及其他醫療衛生技術資格。 4.具備滿足重癥卒中患者救治標準的重癥監護病房。 5.具有卒中早期康復治療的康復醫學科診療科目。 （二）組織管理。 1.成立以醫院主管業務領導為主任，以相關職能部門、臨床、醫技

5、和信息部門科室負責人為成員的卒中診療管理領導小組，下設辦公室，明確部門職責及工作制度。 2.成立以神經內科、神經外科醫師、護士為主體，卒中診療相關專業醫務人員為依托的救治小組。 3.建立健全保證卒中救治質量和安全的相關管理制度、各級各類人員崗位職責。 4.依據卒中有關疾病診療指南、技術操作規范及臨床路徑制定各類卒中病種的救治技術規范，建立綠色通道，建立并落實定期考核制度及工作流程的持續改進措施，加強繼續教育及科研工作。 5.由專人負責，加強卒中患者的隨訪、健康宣教，加強相關診療信息的登記、統計與分析。 （三）建設要求。 1.醫院布局合理，開辟卒中急救綠色通道、卒中宣傳專欄和明顯提示標識，配備滿

6、足卒中患者救治需求的設備、設施。 2. 急診應成立包括急診醫師、神經科醫師和介入、檢驗及影像科醫師等在內的卒中急救小組，做到24小時/7天在崗。有條件的單位應設立腦血管病專病急診室。 3.卒中救治小組由具備資質的神經內科或神經外科醫師負責（副主任醫師及以上），小組成員由經過相關培訓的神經內科、神經外科、介入科、影像科、康復科醫師，及掌握頸動脈彩超、TCD、 TCCD（TCCS）、經胸超聲心動圖、經食管超聲心動圖等檢查的超聲科醫師，以及經過專業培訓的護理團隊等組成。 4.卒中救治團隊專業人員反應快速，業務熟練，能夠為卒中患者提供診斷、評估、救治及轉運上級卒中中心等，為爭取急救時間窗提供規范、快速

7、的診療服務。 5.建立與基層醫療機構對口幫扶和協作關系，建立與院外急救體系對接和接受上級醫院會診、遠程卒中救治及患者轉診的機制和制度。 6.建立符合標準的卒中病例信息登記、統計分析、隨訪系統及數據庫。 （四）工作要求。 1.實施卒中急性期規范化救治，優化診療流程，提高醫療效率，對于確診的急性卒中患者，及時接診評估、完善相關檢查并開展救治。 2.按照適應證選擇溶栓等治療。 3.執行規范化的卒中一、二級預防。 4.開展早期卒中康復治療。 5.能夠開展腦卒中基本病因學及常見相關危險因素檢查。 6.保證全天候開展心電圖、胸片檢查。 7.保證全天候開展顱腦CT平掃。 8.對缺血性卒中患者使用卒中量表進行

8、評估。 9.對卒中患者采取預防卒中相關性肺炎、深靜脈血栓形成等常見并發癥的必要措施。 10.對卒中患者常規進行液體和營養狀況評估，不能正常進食但胃腸條件允許的患者能夠早期進行鼻飼，并進行有效監測。 11.門診醫生能積極倡導并推廣卒中防控5項簡易措施：規范干預高血壓、糖尿病、血脂異常等卒中危險因素；進行體力活動及常規鍛煉；健康飲食，避免肥胖；戒煙限酒；掌握識別卒中預警癥狀和應對方法，定期體檢。 12.制定社區卒中健康教育與預防計劃，開展本區域內的群眾健康宣教工作。組織鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務中心的全科醫生進行卒中防治培訓工作。 二、三級醫院卒中中心 （一）基本條件。 1.三級綜合醫院或相關專

9、科醫院。 2.設置神經內科、神經外科、急診醫學科、介入醫學科、康復醫學科等與卒中診療相關的診療科目。 3.開設符合設置標準的腦血管病診療病區。 4.設置符合標準的神經科重癥監護病房或床位，開設床位10張以上。 5.開設卒中專科門診，能夠開展規范的卒中篩查、高危人群干預及隨診。 6.開設卒中康復門診或病房，或與有關康復醫療機構建立合作關系。 7.建立腦卒中健康宣教、專業技術培訓及卒中中心工作人員繼續醫學教育體系。 8.卒中中心要按照病歷書寫管理有關規定，并結合專科特點，開展病歷信息化建設；建立專人負責的卒中診療數據、隨訪數據等信息統計、分析系統，以規范卒中診療，加強臨床質量控制，提高醫療質量和效

10、率。 （二）組織管理。 1.成立以醫院主管業務領導為主任，以相關職能部門、臨床、醫技和信息部門科室負責人為成員的卒中診療管理領導小組，下設辦公室，明確部門職責及工作制度。 2.成立以神經內科、神經外科、介入醫學科、急診醫學科醫師、護士為主體，卒中診療相關專業醫務人員為依托的救治小組。設立腦血管病急診窗口，保證卒中中心綠色通道暢通。 3.按照卒中相關診療指南、技術操作規范，制定各類卒中病種救治預案和工作流程。 4.建立卒中住院登記及隨訪登記數據庫，建立專人負責的卒中病例管理、隨訪管理的相關制度。 5.設置專人負責的卒中健康宣教、繼續教育、科研工作小組。 （三）建設要求。 1.設置腦血管病急診綠色

11、通道，建立急診值班（24小時/7天）制度。腦血管病急診值班負責人應由經過卒中專業培訓的具備主治醫師及以上職稱的神經內科或神經外科醫師擔任。 2.配置具有相關資質的專業技術人員。 3.具有卒中單元多學科協作小組，能進行健康宣教、心理支持、功能鍛煉及綜合物理治療等。 4.建立腦卒中急癥患者診療“綠色通道”，整合急診科、影像科、檢驗科、神經內科、神經外科等，組成卒中急性期溶栓、血管內治療及外科手術專業小組；與本地區急救中心及有關醫療機構保持密切聯系，對于轉診至本中心的腦血管病急診患者及時接收、有效處置。 5.能開展頸動脈內膜剝脫手術、頸動脈血管成形和支架植入術、顱內血腫清除術、去骨瓣減壓術、腦室引流

12、術、動脈瘤夾閉手術、動脈瘤血管內治療、動靜脈畸形手術及血管內治療等。 6.具備開展腦卒中康復治療的條件和技術能力，包括：物理治療、作業療法、語言療法、認知及心理療法等技術項目及治療設備。具備營養障礙管理醫師。 7.建立多學科聯合查房制度、會診制度及雙向轉診制度；能為患者提供最佳治療方案。 8.根據腦卒中相關疾病診療指南、技術操作規范及臨床路徑，制定本中心腦卒中診療流程，并定期審核及修訂。 （四）服務要求。 1.規范卒中診療，提高符合適應證的急性缺血性腦血管病靜脈溶栓率，降低癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄患者手術并發癥發生率。 2.康復醫學科早期介入，及時對患者進行基本功能評定，盡早開始康復治療。

13、3.能夠24小時提供醫學影像檢查診斷服務，對卒中患者實施CT或MRI優先檢查；可開展CT和MRI的灌注成像、血管成像等檢查。 4.能夠進行全腦血管造影（24小時/7天）和血管功能評估。 5.能夠采用神經外科、血管外科和介入治療科等專科技術手段治療或預防各種類型卒中：急性缺血性和出血性卒中、自發性蛛網膜下腔出血、顱內血管畸形、動脈瘤等。 6.能夠向各級醫院雙向轉診患者及提供遠程會診，實現卒中信息數據網絡直報。 附錄：醫院卒中中心診療流程及質控指標 附錄:醫院卒中中心診療流程及質控指標 一、主要診療流程 1.接診診療服務 1.1病史采集、體格檢查、神經功能缺損評分（NIHSS）、生命體征評估； 1

14、.2實施頭部影像學檢查、血生化等輔助檢查； 1.3相應時間窗內應用r-tPA或尿激酶；知情告知;動、靜脈溶栓，機械取栓、介入、開顱手術等治療。 2.入院后診療 2.1抗血小板治療； 2.2預防深靜脈血栓（DVT）； 2.3房顫患者的抗凝治療； 2.4早期康復評估及治療； 2.5早期營養支持治療； 2.6早期吞咽功能評價； 2.7健康宣教（戒煙等）。 2.8血壓評估與管理； 2.9血糖評估與管理； 2.10血脂評估與管理； 2.11血管功能評估。 3.出院前診療 3.1出院時抗栓治療； 3.2出院時卒中合并癥患者的相應用藥； 3.3膳食平衡原則及個體化康復指導； 3.4卒中危險因素控制，卒中發作

15、預警，用藥依從性等宣教； 3.5出院功能評估，生活質量評估。 4.出院后隨訪 二、主要質控指標 1.卒中患者抵達急診接受NIHSS評分的比例。 2.缺血性卒中患者在溶栓時間窗內接受靜脈溶栓患者的比例。 3.在抵達醫院60分鐘內，急性缺血性卒中患者接受靜脈溶栓患者的比例。 4.在發病6h內到達醫院的急性缺血性卒中患者，從到達急診至開始做多模式頭顱CT/CTA或MRI/MRA的時間。完成頭顱CT25分鐘的比例； 5.對急性缺血性卒中患者，從入院到開始血管內治療的時間。 6.對缺血性卒中患者，在靜脈溶栓治療36h內發生癥狀性顱內出血的患者比例。 7.對急性缺血性卒中患者，在接受血管內治療的36h內發

16、生明顯顱內出血的患者比例。 8.對接受靜脈溶栓或血管內治療的急性缺血性卒中患者有治療后90天mRS記錄的患者比例。 9.診斷性全腦血管造影檢查術后24小時內患者的卒中發生率和死亡率。 10.接受CEA或CAS治療的患者在30天內卒中發生率和死亡率。 11.SAH、ICH、AVM患者入院時病情嚴重程度評估率。 12.48小時內動脈瘤破裂導致的SAH患者從就診到行動脈瘤夾閉或介入術治療的平均時間。 13.AVM導致的卒中患者在30天內行外科或血管內治療的比例。 14.卒中患者行去骨瓣減壓、血腫清除術的比例及死亡率。 15.卒中患者行腦室外引流的比例及死亡率。 16.與華法林治療相關的顱內出血率；I

17、NR升高（INR1.4）患者從入院到給予促凝血治療后INR達標的平均時間。 17.各類型卒中，顱內外動脈狹窄，SAH或TIA患者入組相關臨床試驗研究的比例。 英文注釋： TCD Transcranial Doppler 經顱多普勒。一維多普勒超聲，用于顱內動脈血流動力學的檢測。 TCCD Transcranial Color Coded Doppler/TCCS Transcranial Color Coded Sonography 經顱彩色多普勒超聲。二維多普勒超聲血流成像，用于顱內動脈血流成像及血流動力學檢測。TCCD與TCCS為相同的檢查技術不同的英文縮寫表達。 CT Computed

18、Tomography 計算機斷層掃描。 CTA Computed Tomography Angiography CT血管造影。 MRI Magnetic Resonance Imaging 磁共振成像。 MRA Magnetic Resonance Agiography 磁共振血管造影。 MRS Magnetic Resonance Spectroscopy磁共振波譜分析。 NIHSS National Institute of Health Stroke Scale 美國國立衛生研究院卒中量表（用于腦卒中患者的“神經功能缺失評分/卒中量表”）。 r-tPA Recombinant Tissue Plasminogen Activator重組組織型纖溶酶原激活劑，用于急性卒中患者的靜脈溶栓治療藥物。 CEA Carotid Endarterectomy 頸動脈內膜切除術。針對頸動脈狹窄患者血運重建的外科治療方法。 CAS Carotid Ar