1、泌尿系統(tǒng)的CT檢查與常見病變診斷北京大學第一醫(yī)院 侯振亞 .泌尿系統(tǒng)的CT檢查與常見病變診斷. 腎臟CT檢查指征臨床高度懷疑腎臟病變，尿路造影可陰性腎臟腫塊或腫塊樣病變 包括：腫瘤囊腫血腫炎性病變等腎盂內(nèi)充盈缺損腎積水程度腎功能腫瘤處理分期治療計劃隨訪腎周病變血液膿液腫瘤脂肪空氣尿液等腎血管病變腎動脈狹窄動脈瘤畸形栓塞 CTA其他：外傷先天異常腎移植. 腎臟CT檢查指征臨床高度懷疑腎臟病變，尿路造影可陰性.造影劑的應用利于發(fā)現(xiàn)病變和確診 （平掃容易發(fā)現(xiàn)鈣化、結(jié)石）腎動脈期了解正常皮、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，病變早期增強bolus注射single level & incremental dynamic spi

2、ral scan腎實質(zhì)期發(fā)現(xiàn)病變與正常腎密度差腎集合期2-3分鐘后形成“CT腎盂造影圖”了解腎臟排泄情況腎盂、腎盞有無充盈缺損包括輸尿管、膀胱三維成像.造影劑的應用利于發(fā)現(xiàn)病變和確診.腎CT檢查方法檢查前準備 口服造影劑？ 呼吸控制訓練快速CT掃描：層厚/層距10/10mm或5/5mm Spiral：Collimation 3-8mmPitch 1-1.5 重建間距5.0mm 擬作三維重建靜脈增強：碘造影劑300-370mgI/ml 100-120ml Bolus：23ml/S（7580）1ml/S（20 25）三個時相： 皮質(zhì)期 1520S髓質(zhì)期 5060S Scan delay腎盂充盈：2

3、.03.0min .腎CT檢查方法檢查前準備.腎解剖成人腎臟：約150克于腹膜后，長約12cm，寬6cm，厚4-5cm，表面光滑/分葉，呼吸移動可達10cm 腎實質(zhì)：皮質(zhì)-腎小球，血管豐富 髓質(zhì) 腎 竇：腎盞、腎盂（可延伸到腎外）、脂肪 血 管：腎動脈、腎靜脈-靜脈在前、動脈在后 腹背兩側(cè)包繞收集系統(tǒng)腎被膜：腎周筋膜腎脂肪囊：.腎解剖成人腎臟：約150克于腹膜后，長約12cm，寬6cm腎-解剖外形：兩極 長圓形 腎門區(qū) 鐮狀 邊緣：光滑/或略分葉 密度：均勻30+10Hu 腎竇：脂肪密度 腎盂不易分開增強：皮質(zhì)期：皮質(zhì)車輪樣強化 髓質(zhì)期：腎實質(zhì)均勻強化 腎盂充盈：不易分辨腎盞腎被膜：正常時CT

4、不易分辨腎筋膜囊：厚層掃描不能分辨.腎-解剖外形：兩極 長圓形 腎門區(qū) 鐮狀.腎解剖腎臟的位置及腎臟的血管.腎解剖腎臟的位置及.腎解剖腎包膜皮、髓質(zhì).腎解剖腎包膜皮、髓質(zhì).腎解剖腎內(nèi)血管.腎解剖腎內(nèi)血管.腎解剖腎錐體.局部皮質(zhì).腎解剖腎錐體.局部皮質(zhì).腎解剖腎血管分段.腎解剖腎血管分段.腎解剖腹膜后腔.腎解剖腹膜后腔.腎解剖腹膜后腔.腎解剖腹膜后腔.腎正常CT.腎正常CT.腎解剖正常變異Normal Variation肥大腎柱：正常腎皮質(zhì)折疊/增厚駝峰腎：脾臟壓迫胎兒分葉腎腎門上緣唇樣突出：局部腎質(zhì)增生感染后斑痕旁腎質(zhì)增生 CT：皮質(zhì)/髓質(zhì)與正常腎質(zhì)增強速率一致；核素99mTc -DMSA 腎

5、小管正常聚集.腎解剖正常變異Normal Variation肥大腎腎正常變異常見的幾種正常變異.腎正常變異常見的幾種正常變異.腎正常變異腎柱肥大.腎正常變異腎柱肥大.腎正常變異鑒別.腎正常變異鑒別.腎正常變異分葉.腎正常變異分葉.腎正常變異局部隆起？！是長東西了嗎？.腎正常變異局部隆起？！.腎先天畸形常伴生殖系統(tǒng)其他畸形單腎一側(cè)腎臟不發(fā)育或發(fā)育小 鑒別：一側(cè)腎萎縮（臨床 功能差） 一側(cè)游走腎馬蹄腎雙腎下極、上極融合血管輸尿管走行重復腎雙腎盂、雙輸尿管 診斷：雙輸尿管橫斷面IVP更敏感 一側(cè)腎正常一側(cè)積水下腔靜脈后輸尿管 有無輸尿管積水輸尿管囊腫.腎先天畸形常伴生殖系統(tǒng)其他畸形.腎先天畸形先天性

6、孤立腎Solitary kidney并非少見尸檢率1:1000-1500臨床多無癥狀多發(fā)生左側(cè)可合并其他畸形：腎積水診斷尿路造影CT一側(cè)腎床無腎對側(cè)增大鑒別一側(cè)腎發(fā)育不全異位腎（腹部假包塊）盆腔腎橫過異位胸內(nèi)異位.腎先天畸形先天性孤立腎Solitary kidney.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形左腎發(fā)育不良.腎先天畸形左腎發(fā)育不良.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形橫過異位.腎先天畸形橫過異位.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形盆腔內(nèi)異位.腎先天畸形盆腔內(nèi)異位.腎先天畸形馬蹄腎 Horse-shoe kidney常見腎臟某一極中線融合95發(fā)生在下極主因胚胎早期雙腎胚基受臍動脈擠壓而融合合

7、并：旋轉(zhuǎn)不良引流不暢并發(fā)結(jié)石、積水、感染影像診斷尿路造影腎長軸下端內(nèi)聚，倒“八”字形腎盂、腎盞重疊CT 直接顯示兩腎融合的部位及峽部其他合并癥.腎先天畸形馬蹄腎 Horse-shoe kidney.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形腎盂、輸尿管重復畸形renal pelviureteral duplication 常見尸檢1/125具遺傳性 并發(fā)其他泌尿畸形（10-42） 胚胎期兩個輸尿管芽進入一個后腎胚基所致影像診斷尿路造影顯示雙腎盂、輸尿管或腎集合系統(tǒng)受壓CT腎重復畸形可表現(xiàn)為腎旁囊性占位 多位于正常腎的內(nèi)側(cè) 與正常腎組織不完全分開 可同時顯示重復的輸尿管.腎先天畸

8、形腎盂、輸尿管重復畸形renal pelviur腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形輸尿管囊腫Ureterocele指輸尿管末端囊性擴張女孩多見臨床排尿困難尿失禁感染腎功能病因胚胎期正常在口部形成的瓣膜吸收如不吸收致下端口狹窄（內(nèi)壓增高末端擴張隆起囊腫輸尿管口肌纖維薄弱輸尿管膀胱段過長炎癥、外傷分型單純囊腫異位開口脫垂盲端.腎先天畸形輸尿管囊腫Ureterocele.腎先天畸形輸尿管囊腫影像尿路造影：輸尿管末端呈“眼鏡蛇頭”樣膨大或膀胱內(nèi)充盈缺損膀胱周圍有環(huán)狀溝突出于正常膀胱邊緣膀胱鏡：囊腫節(jié)律性充盈、萎陷CT ： 腎盂、輸

9、尿管積水腎萎縮膀胱腔內(nèi)薄壁囊腫“囊內(nèi)囊”增強后延遲掃描顯示清楚 .腎先天畸形輸尿管囊腫.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形輸尿管囊腫并重復腎盂、輸尿管輸尿管囊腫遠段呈“蛇頭”狀.腎先天畸形輸尿管囊腫并重復腎盂、輸尿管輸尿管囊腫遠段呈“蛇腎先天畸形下腔靜脈后輸尿管Retrocava ureter 下腔靜脈發(fā)育異常發(fā)生率1/1000男女 輸尿管于腔靜脈后繞行 多發(fā)生在L3-4椎體水平上方輸尿管、腎盂積水臨床腰部酸痛合并感染、結(jié)石影像尿路造影（RP）L3-4水平以上腎盂輸尿管積水輸尿管呈“S”狀彎曲CT 增強掃描右輸尿管向腔靜脈

10、后移行上方腎盂、輸尿管積水下腔靜脈血管造影.腎先天畸形下腔靜脈后輸尿管Retrocava urete腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形.腎先天畸形腔靜脈后輸尿管.腎先天畸形腔靜脈后輸尿管.腎囊性病變腎囊腫Renal cyst單純性囊腫與腎小管阻塞、組織缺血有關退行性改變？（50歲以上50%)可緩慢增大,無癥狀大者可有壓迫癥狀 腎實質(zhì)腎盂旁囊腫被膜下囊腫 US:無回聲 壁光整 側(cè)壁丟失 后方回聲增強 CT:園 邊緣光滑銳利 無壁 均勻水樣密度 無增強 MRI:可發(fā)現(xiàn)隱匿性壁上小腫瘤高密度腎囊腫CT值達60-70Hu囊腫內(nèi)出血合并感染囊內(nèi)

11、液體含鈣鹽成份較高（腎鈣乳）部分容積效應.腎囊性病變腎囊腫Renal cyst.腎囊性病變.腎囊性病變.腎囊性病變.腎囊性病變.腎囊性病變.腎囊性病變.腎囊性病變多囊腎Polycystic kidney 常染色體顯性遺傳(第16號染色體) Na-K-ATP酶位于腎小管表面(正常基底膜側(cè))上皮增生 2-5%腎單位直接囊變 壓迫相鄰腎單位-積水 嬰兒型：雙側(cè)對稱性增大 外形“正常” 囊12mm 無增強 腎功能差多嬰兒期夭折 成人型： 雙側(cè)(單側(cè)414%)多不對稱增大 囊大小不一 、囊間腎質(zhì)“正常”、可增強 常合并肝囊腫出血感染結(jié)石(2030%) 40歲后出現(xiàn)高血壓 腎衰 血透析1015 偶終生無癥

12、狀 CT曲線狀鈣化-囊內(nèi)出血后遺 MRI混雜信號.腎囊性病變多囊腎Polycystic kidney.腎囊性病變.腎囊性病變.腎血腫 Hematoma外傷性出血穿刺傷、醫(yī)源性損傷、鈍器傷等非外傷性出血自發(fā)出血動脈瘤、腎炎、腫瘤動 脈硬化、大動脈炎、結(jié)核、凝血異常等高血壓被膜下/腎周血腫CT：被膜下血腫：腎實質(zhì)壓迫變形 半圓形血腫與腎 交角呈銳角（與腎囊腫鑒別）12天高密度 無增強密度下降鈣化/機化 腎挫傷：腎增大（水腫）外形不規(guī)則（破裂） 密度不均、局部不增強 腎撕裂傷：腎質(zhì)撕裂局部水腫 .腎血腫 Hematoma外傷性出血穿刺傷、醫(yī)源性損傷腎.腎.腎.腎.腎.腎.腎.腎.腎.腎.腎.腎.腎尿

13、性囊腫Urinoma 常見外傷后也可自發(fā)性或繼發(fā)尿路梗阻CT檢查優(yōu)于排泄性尿路造影確定尿液囊腫大小、部位表現(xiàn)低密度囊性腫塊樣病變衰減值-1020Hu合并感染可更高延遲期造影劑可進入與血腫或膿腫類似，需鑒別.腎尿性囊腫Urinoma.腎.腎.腎感染性病變腎膿腫renal abscess多由于全身嚴重感染敗血癥皮膚癤癰等常見黃色葡萄球菌血循環(huán)腎實質(zhì)局灶性膿腫病理早期形成多房小膿腫 融合大膿腫 破出腎被膜 腎周脂肪囊腎周膿腫臨床起病急驟發(fā)熱 寒戰(zhàn) 腰痛尿中膿細胞CT： 患腎增大局部密度減低突出腎輪廓 增強掃描病變壁環(huán)形強化內(nèi)部CT值0-30Hu 病變內(nèi)可顯示氣體可合并腎周筋膜增厚腎周脂肪囊密度增高.

14、腎感染性病變腎膿腫renal abscess.腎感染性病變.腎感染性病變.腎感染性病變.腎感染性病變.腎炎癥病變結(jié)核Tuberculosis原發(fā)結(jié)核 90 血行播散 早期腎實質(zhì)錐體及乳頭部位 結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核性肉芽腫融合壞死，干酪空洞纖維化，腎萎縮腎自截CT： 病變區(qū)密度減低，腎皮質(zhì)變薄 鈣化-殼狀斑狀不規(guī)則 空洞-與腎盞相通阻塞性積膿、積水 結(jié)核性肉芽腫-增強結(jié)節(jié) 可有腎周筋膜增厚鑒別：非單純性囊腫黃色肉芽腫性腎盂腎炎.腎炎癥病變結(jié)核Tuberculosis原發(fā)結(jié)核 9腎炎癥病變結(jié)核.腎炎癥病變結(jié)核.腎炎癥病變結(jié)核.腎炎癥病變結(jié)核.腎炎癥病變結(jié)核.腎炎癥病變結(jié)核.腎阻塞性病變腎積水Hydrone

15、phrosis機械性梗阻：腔內(nèi)梗阻：結(jié)石、腫瘤 壁增厚：先天、炎癥、放射 外壓：腹膜后腫瘤、腹膜后纖維化、淋巴瘤 腎盂輸尿管腫瘤、腔靜脈后輸尿管 功能性梗阻：神經(jīng)性 膀胱輸尿管反流（年輕病人多見CT： 患腎增大 腎盂/腎盞/輸尿管擴張（重者花瓣狀） 囊隔狀腎柱 壁有增強，對側(cè)腎可代償肥大 輕度積水增強后延時掃描可有造影劑液平 需查找梗阻原因鑒別：腎盂旁囊腫間隔完整 造影劑不能進入.腎阻塞性病變腎積水Hydronephrosis機械性腎阻塞性病變.腎阻塞性病變.腎血管性病變腎動脈狹窄多種疾病引起：大動脈炎動脈粥樣硬化腎動脈纖維增生等表現(xiàn)：動脈狹窄側(cè)枝循環(huán)建立狹窄后擴張對側(cè)腎小動脈硬化腎梗死腎動脈

16、內(nèi)栓塞或血栓形成節(jié)段性或完全性腎梗死CT：楔形低密度區(qū)基底位于腎邊緣尖端向內(nèi)不強化MRI：T1WI低信號T2WI高信號.腎血管性病變腎動脈狹窄.腎血管性病變腎動脈狹窄.腎血管性病變腎動脈狹窄.腎血管性病變腎動脈狹窄.腎血管性病變腎動脈狹窄.腎血管性病變腎梗死.腎血管性病變腎梗死.腎血管性病變腎梗死.腎血管性病變腎梗死.腎血管性病變腎梗死.腎血管性病變腎梗死.腎實性腫瘤腎血管平滑肌脂肪瘤Angiomyolipoma AML三種成分 比例可不同緩慢生長 易出血可突入腎盂/腎脂肪囊分型 Broumevillessyndrom 50%-80%青少年男=女雙側(cè)可無癥狀 合并TS 成人型 男:女4:1單側(cè)

17、較大易出血不合并TSCT 脂肪密度有特征性薄層避免部分容積效應 脂肪成分極少時不易與腎癌相鑒別 CT平掃密度不均 圓/分葉/多邊形 邊界清 CT增強非脂肪成分有增強鑒別大腫瘤包裹或侵犯腎竇或腎周脂肪.腎實性腫瘤腎血管平滑肌脂肪瘤Angiomyolipoma腎實性腫瘤.腎實性腫瘤.腎實性腫瘤.腎實性腫瘤.腎實性腫瘤誤診腎癌.腎實性腫瘤誤診腎癌.腎實性腫瘤.腎實性腫瘤.腎實性腫瘤.腎實性腫瘤.腎實性腫瘤Bourneville syndrom.腎實性腫瘤Bourneville syndrom.腎實性腫瘤.腎實性腫瘤.腎實性腫瘤.腎實性腫瘤.腎實性腫瘤腎細胞癌Renal carcinoma常見 惡性腫

18、瘤的2原發(fā)腎臟腫瘤的75-85 發(fā)病年齡50歲以上 男:女=4:1 臨床癥狀 15%-血尿60% 腰痛50% 包塊 無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)可伴發(fā)高血壓假旁亢 病理源自近端腎曲小管上皮單側(cè)多見Von Hipple-lindau 綜合征多雙側(cè)多中心 透明細胞型(85%)粒細胞型(多微小囊型)混合型 無包膜可有性假包膜多富血管 可合并瘤內(nèi)出血 壞死 囊變 鈣化纖維化.腎實性腫瘤腎細胞癌Renal carcinoma.腎實性腫瘤影像學表現(xiàn)尿路造影腎輪廓異常腎盂腎盞受壓移位破壞晚期：不顯影腫瘤巨大血管瘤栓假陰性腫瘤 10%(型)脊柱/脊髓血管母細胞瘤5%腎癌2538%,常雙側(cè) 多發(fā) 合并腎囊腫胰腺漿液性囊腺瘤附

19、睪囊腺瘤.腎實性腫瘤影像學.腎實性腫瘤腎細胞癌 分期Robson分期:期 腎內(nèi)腫瘤2.5mm 無被膜侵犯期 腫瘤穿破腎被膜侵犯周圍脂肪 腎周筋膜 ()期 A 腫瘤侵犯RV伴/不伴IVC B 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C 局部淋巴結(jié)與血管受累期 A 直接侵犯相鄰器官 B 遠隔轉(zhuǎn)移TNM分期: T1 T2 T3A T3S T3N1-3 T3bN1-3 T4 M1.腎實性腫瘤腎細胞癌 分期Robson分期:TNM分期:.腎實性腫瘤腎母細胞瘤 Nephroblastoma ( Wilmstumor )常見發(fā)病年齡15歲 占兒童實質(zhì)來源中胚葉 假包膜 出血 壞死 囊變 鈣化520% 雙側(cè)510% 點/結(jié)節(jié)狀 少見

20、穿破腎包膜或侵犯腎盂 轉(zhuǎn)移 尿路種植 侵犯RV或IVC（3040%） 血行轉(zhuǎn)移少見 CT：大混雜密度 腎實質(zhì)占位 不/低增強 常 伴部分腎盂積水.腎實性腫瘤腎母細胞瘤 Nephroblastoma ( 腎實性腫瘤(兒童）.腎實性腫瘤(兒童）.腎實性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)腫瘤 腎癌 乳腺癌 胃癌 結(jié)腸癌 宮頸癌 皮膚癌 胰腺癌為腎原發(fā)腫瘤2倍（尸檢）雙側(cè)50% 多發(fā)80% 多較小淋巴瘤全身病變的一部分,占受累器官第三位,多見于何杰金氏病多結(jié)節(jié)/單結(jié)節(jié)伴腎外浸潤/腎臟廣泛浸潤/腎外輸尿管周圍浸潤CT：等/低密度占位多為少血供低增強不易與腎癌相鑒別.腎實性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤.腎尿路上皮腫瘤腎盂癌Carcinoma of Pelvis腎惡性腫瘤的61060歲以上男性多見血尿無痛肉眼血尿可伴疼痛（血凝塊） 包塊 （腎積水）影像學尿路造影：敏感腎盂內(nèi)充盈缺損CT：軟組織密度腫塊腎外形無改變 可有鈣化0.76.7 輕度增強延時掃描腎盂充盈缺損 近側(cè)腎盂/腎盞積水邊界不清侵犯腎實質(zhì)鑒別：陰性結(jié)石平