1、急性冠脈綜合征（ACS）分類急性冠脈綜合征（ACS）分類急性冠脈綜合征（ACS）的概念在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，病變斑塊不穩定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性堵塞，導致冠狀動脈內血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。穩定斑塊易損斑塊急性冠脈綜合征（ACS）的概念在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上ESC急性冠脈綜合征培訓課件ST段抬高型心肌梗死的診治-2017年ESC ST段抬高心肌梗死指南ST段抬高型心肌梗死的診治-2017年ESC ST段抬高心ST段抬高心肌梗死指南2010中華醫學會急性心肌梗死診斷和治療指南ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI

2、）指南2012年底，ACCF和AHA聯合美國急診醫師學會（ACEP）發布2013版美國ST段抬高心肌梗死指南ESC 2017年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南ST段抬高心肌梗死指南2010中華醫學會急性心肌梗死診斷和治新指南的中心思想J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.新指南的中心思想J Am Coll Cardiol 2013STEMI 定義 -2017 ESC急性心肌梗死：由心肌缺血所導致的心肌受損并產生壞死的臨床急癥AMI：evidence of myocardial injury (defined as an elevation of cardia

3、c troponin values with at least one value above the 99th percentile upper reference limit) with necrosis in a clinical setting consistent with myocardial ischaemia. STEMI 定義 -2017 ESC急性心肌梗死：由心STEMI的診斷標準必須至少具備1+1/4兩條：1、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態演變2、缺血性胸痛的臨床病史3、心電圖的動態演變：ST改變或LBBB4、新的Q波5、影像學證據：心肌活力喪失或區域性室壁運動異常心

4、肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標志物。 1+1: 癥狀標志物+1/4 ECG 新 Q 影像2017年ESC標準 2010中國指南STEMI的診斷標準必須至少具備1+1/4兩條：心肌肌鈣蛋白STEMI的識別癥狀體征心電圖（尤為重要）心肌酶STEMI的識別癥狀STEMI的癥狀缺血癥狀：持續性胸痛（緊縮感、壓迫感、頻死感），放射至頸部、下頜、左手、背部不典型癥狀：呼吸困難、惡心/嘔吐、乏力、心悸、暈厥不支持的癥狀：針刺樣、刀割樣極端的情況：心源性猝死STEMI的癥狀缺血癥狀：持續性胸痛（緊縮感、壓迫感、頻死感STEMI的體征心肌損傷：心音降低機械損傷：瓣膜雜音、室間隔穿孔心衰體征：S3、S4心律失

5、常：大炮音（傳導阻滯）STEMI的體征心肌損傷：心音降低STEMI的心電圖至少2個相鄰導聯上ST段抬高1mVV2-3抬高 男性0.25mV（溶栓IA不能按時行PCI的患者若無禁忌，溶栓IA癥狀完全緩解且ST段回落正常（自行或治療后）推薦早期CAG（24h內）IC缺血時間12h但仍有癥狀、血流動力學紊亂或心源性休克IC12-48h內的患者可以常規行直接PCIIIaB對于48h且無癥狀的患者，不推薦對閉塞常規行直接PCIIIIA推薦內容（急診PCI）ClassLevel缺血癥狀12h伴PCI之前我們做什么？防止/處理惡性心律失常改善缺氧控制癥狀抗血栓治療PCI之前我們做什么？防止/處理惡性心律失常

6、心源性猝死的處理高度重視鑒別診斷：腦血管意外、呼吸衰竭、非心源性休克、肺栓塞、中毒疑似AMI者緊急CAG（10min、不能成功電復律、恢復自主循環至高級生命支持20min）低溫治療（32-36）心源性猝死的處理高度重視房顫通常不引起嚴重血液動力學障礙抗凝控制心率復律ClassLOE頻率控制靜脈使用B-blocker（無心衰或低血壓）IC胺腆胴（合并心衰，低血壓禁用）IC靜脈使用地高辛（合并心衰及低血壓）IIaB轉律電復律用于恰當的頻率控制策略受限且持續缺血、嚴重血流動力學紊亂或心衰IC靜脈使用胺腆胴提升電復律成功率及減少早期復發IC地高辛對轉復房顫無效無應用于節律控制IIIACCB和BB（包括

7、索他洛爾）對轉復房顫無效IIIB不推薦預防性使用抗心律失常藥物IIIB房顫通常不引起嚴重血液動力學障礙ClassLOE頻率控制靜脈室速B-blocker（首選）胺腆胴（BB禁忌癥者）利多卡因（胺腆胴禁忌癥者）室速氧療適合低氧血癥的患者（SaO290%或PaO260）不推薦對SaO2的患者常規吸氧按需給予阿片類止痛高度焦慮的患者-苯二氮卓類氧療適合低氧血癥的患者（SaO290%或PaO260）不藥物治療雙抗阿司匹林 150-300mg替格瑞洛 180mg或普拉格雷 60mg，次選氯比格雷抗凝肝素 70-100U/Kg(no GPIIb/IIIa I)否則50-70U/Kg低分子肝素 0.5mg/

8、Kg iv他汀 高強度早期使用（阿托伐 40-80mg）目標LDL-C1.8mmol/L藥物治療雙抗藥物治療受體阻滯劑 無禁忌早期使用硝酸酯類 除胸痛、心衰或高血壓，不常規推薦ACEI LVEF40%或心衰醛固酮受體拮抗劑 LVEF40%CCB類不作常規推薦藥物治療受體阻滯劑 無禁忌早期使用溶栓治療適應癥 12h內且在接診后120min內不能PCI絕對禁忌癥既往顱內出血、6月內缺血性猝中、中樞神經系統病變/腫瘤/血管畸形、1月內大創傷/手術/腦外傷、1月內消化道出血、已知出血性疾病、主動脈夾層、24h內不可壓迫的穿刺（肝活檢、腰椎穿刺）相對禁忌癥6月內TIA、口服抗凝藥、妊娠/產后1w、頑固性

9、高血壓、嚴重肝病、感染性心內膜炎、活動性潰瘍、復蘇時間長溶栓治療適應癥 12h內且在接診后120min內不能PCI溶栓治療X溶栓治療X長期管理生活行為干預及控制危險因素抗栓治療受體阻滯劑降脂治療硝酸脂類CCBACEIMRA長期管理生活行為干預及控制危險因素生活行為干預及控制危險因素戒煙 （CAD死亡率降低36%）飲食、酒、體重康復鍛煉恢復日?；顒涌刂蒲獕阂缽男陨钚袨楦深A及控制危險因素戒煙 （CAD死亡率降低36%）飲食、酒、體重地中海飲食 飽和脂肪供能最多占10%鹽200g水果和200g蔬菜/d魚 1-2次/w不加鹽堅果30g/d限酒 20g/d（男） 10g/d（女）避免含糖飲料BMI 2

10、0-25（kg/m2）飲食、酒、體重地中海飲食 飽和脂肪供能最多占10%恢復日?；顒踊謴腿粘９ぷ骱苤匾葱墓δ?、血運重建的情況、心律控制情況、工作強度個體化制定完全血運重建且LVEF40%外出旅行較安全心衰、LVEF40%、殘余缺血、心律失常推遲外出旅行恢復日常活動恢復日常工作很重要血壓推薦目標 SBP140mmHg老年、虛弱者目標值放寬超高風險人群目標120mmHg血壓推薦目標 SBP140mmHg依從性依從性低是最優化治療的重要因素依從性低，預后差依從性依從性低是最優化治療的重要因素抗血栓治療DAPT 12月PPI用于有消化道出血史或出血風險高的患者老年、抗凝治療、激素、非甾體類抗炎藥、HP有抗凝治療指征者可考慮三聯1-6月未接受PCI的STEMI同樣接受DAPT12月抗血栓治療DAPT 12月降脂及早啟動高強度他汀治療并長期維持LDL-C1.8mmol/L，加ezetimibe4-6w評估降脂及早啟動高強度他汀治療并長期維持 受體阻滯劑心衰和（或）LVEF40%無禁忌癥（心衰、SBP120mmHg、傳導阻滯）者急性可靜脈使用無禁忌癥者常規使用 受體阻滯劑心衰和（或）LVEF40%ACEILVEF40%