1、雙聯抗血小板治療的現狀與未來 雙聯抗血小板治療的 年年是的第三大里程碑 年?年年是的第三大里程碑年?極大降低了血管再狹窄率 指南研究時間干預再狹窄率安慰劑或對照藥物支架 支架 西羅莫司 洗脫支架 裸支架紫杉醇洗脫支架 裸支架. . . . .極大降低了血管再狹窄率 指南研究時間干預再狹窄率安慰劑藥物晚期支架內血栓發生率高 天支架內血栓發生率 個月血栓發生率 ; ; ; . . .晚期支架內血栓發生率高 天支架置入超晚期支架內血栓增高預后西羅莫司（）（）支架內血栓形成（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）入選項研究和項與相比的隨機臨床研究，包括、和研究共例；應用支架與對照的 、和共

2、例，隨訪年 置入后年隨訪結果置入超晚期支架內血栓增高預后西羅莫司支架內血栓形成（）（）（ 引發晚期支架內血栓形成爭議再次質疑療效明確晚期血栓形成風險并指出置入年后危險最明顯展開安全性爭論，并探尋導致的原因 引發晚期支架內血栓形成爭議再次質疑療效明確晚期血栓形成風減少新生內皮的形成是增加支架血栓形成傾向的關鍵西羅莫司紫杉醇通過抑制血管平滑肌啊細胞遷移和增生從而減少內皮增生。然而藥物可抑制再內皮化，誘導組織因子，可預防內皮祖細胞（）歸巢和增生. 西羅莫司紫杉醇洗脫支架植入后對在局部血管壁的作用抑制歸巢增生誘導抑制再內皮化抑制內膜新生減少新生內皮的形成是增加支架血栓形成傾向的關鍵西羅莫司紫杉醇血栓形

3、成傾向藥物涂層增加表達組織因子雷帕霉素mTORPI-3K表面TFVIIa因子凝血塊纖維蛋白形成、聚合 JNKKKKs紫杉醇+-+. 紫杉醇促進 末端激酶（）磷酸化，致使單表表達增加，并活化表面。激酶及其下游靶點，哺乳動物雷帕霉素作用靶點（），抑制內皮表達，雷帕霉素抑制導致表達增加，指地圖激酶（上游調節劑），磷酸肌醇激酶血栓形成傾向藥物涂層增加表達組織因子雷帕霉素mTORP延遲再內皮化是晚期的基礎病生理變化種支架置入后個月動脈愈合的過程纖維蛋白沉積炎細胞浸潤. 盡管在個月時可觀察到支撐物周圍炎癥，但是到和個月時，可見血管完全愈合，并形成新內膜。而則表現為早期纖維蛋白沉積在支架周圍，并持續個月，是

4、延遲愈合的標志。相反，支架則顯示早期（和月）有大量的炎癥細胞浸潤，包括巨細胞形成（黑箭頭），而纖維蛋白沉積在月時更為明顯。延遲再內皮化是晚期的基礎病生理變化種支架置入后個月動脈愈合術后個月，再內皮化率明顯低于 ，共個病變， ，支架置入后個月西羅莫司洗脫支架裸金屬支架新生內皮未完全覆蓋新生內皮完全覆蓋級：支架表面無內皮覆蓋級：可見支架突出管腔級：隱約可見支架級：支架完全不可見術后個月，再內皮化率明顯低于 ，共個病變， ，支架晚期及超晚期支架內血栓形成的危險因素 ; 雙聯抗血小板聲明危險因素過早停用雙聯抗血小板藥物病人因素糖尿病、急性冠脈綜合征、腎功能衰竭、左室射血分數降低、天內發生、心肌梗死、對

5、支架藥物過敏、抗血小板藥物抵抗損傷病變因素型病變、分叉、鈣化、多支、完全閉塞、小血管及其病變、橋血管病變技術因素置入支架后血流緩慢、支架未充分擴張、殘余夾層、采用技術晚期及超晚期支架內血栓形成的危險因素 ; 雙聯抗血小板聲明危臨床研究證實：提前終止抗血小板治療是晚期最主要的預示因素獨立預示因子全部提前中斷抗血小板治療急性直接支架置入總支架長度急性亞急性直接支架置入總支架長度晚期提前中斷抗血小板治療腎衰 ,置入患者，隨訪個月，共例出現，例為晚期臨床研究證實：提前終止抗血小板治療是晚期最主要的預示因素獨立停用氯吡格雷后支架內血栓形成明顯多于 ,共置入例支架,置入支架后個月且無主要心血管事件的患者，

6、停用氯吡格雷后隨訪年距停用氯吡格雷的事件（天）隨訪中位數（）天晚期血栓事件停用氯吡格雷后支架內血栓形成明顯多于 ,共置入例支架聚焦雙抗最佳療程臨床病生理再內皮化延遲增加血栓形成傾向規范適應證避免過早停用雙抗雙重抗血小板治療的最佳療程聚焦雙抗最佳療程臨床病生理再內皮化延遲規范適應證雙重抗血小板 雙聯抗血小板聲明雙抗科學建議：植入后，連續應用雙抗個月，提前終止抗血小板治療是危險的 雙聯抗血小板聲明雙抗科學建議：植入后，連續應用雙抗個月，提但亦有研究表明，服用雙抗超過個月并沒有獲得預期的臨床收益支架內血栓發生率（）停用雙抗僅停用阿司匹林僅停用氯吡格雷均未停用天天天天天 ，西羅莫司，隨訪年 但亦有研究

7、表明，服用雙抗超過個月并沒有獲得預期的臨床收益支架及研究聯合分析:對雙抗療程的再探討阿司匹林入選兩個研究中置入并服用雙抗、且至少個月未發生 年終點設置：心肌梗死或心源性死亡氯吡格雷阿司匹林 月日在線版 年會及研究聯合分析:對雙抗療程的再探討阿司匹林入選兩個研究中置入阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林隨訪時間（天）累積發生率（）隨訪年后繼續服用雙抗主要終點發生率無顯著差異及研究 月日在線版心肌梗死或心源性死亡阿司匹林+氯吡格雷隨訪時間（天）累積發生率（）隨訪年后繼續服長期雙抗支架內血栓形成發生率亦無顯著差異隨訪時間（天）3657300012P=0.76阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林累積發生率（%）及研究 月

8、日在線版支架內血栓發生率長期雙抗支架內血栓形成發生率亦無顯著差異隨訪時間（天）36雙抗的最佳療程：依然存在爭議1 year15 m6 m 支架內血栓形成的風險增加與停用雙抗相關而與單獨停用噻吩吡啶類藥物治療無關主要終點獲益多于出血事件，并未涉及支架內血栓及既有預后終點又有支架內血栓形成的評價雙抗的最佳療程：依然存在爭議1 year15 m6 m 支聯合聲明強調：聯合聲明強調臨床醫生應重視對氯吡格雷代謝不良的高危人群的識別，推薦對該氯吡格雷代謝不良的高危人群選擇替代抗血小板治療；定期對血小板功能進行隨訪是進一步確保充分抑制血小板功能的先決條件. . . . , ;聯合聲明強調：聯合聲明強調. .

9、 . . , ;抗血小板的時間和停藥要點抗血小板的時間至少一年停藥時突然停藥會增加出血的危險應當逐漸停藥，每月減量 抗血小板的時間和停藥要點抗血小板的時間至少一年 圍手術期血小板減少 圍手術期血小板減少流行病學聯合應用抗栓減少增加單用氯吡格雷聯合應用 肝素誘導的板減少。 流行病學聯合應用抗栓減少增加血小板減少的分類假性血小板減少 阿司匹林相關性血小板減少免疫抑制藥物對血小板的毒副反應氯吡格雷相關性血小板減少單純血小板減少血栓性血小板減少性紫癜()多發生在氯吡格雷應用后兩周之內稀釋性血小板減少：輸液血小板減少的分類假性血小板減少 氯吡格雷引起血小板減少停用氯吡格雷評估血栓形成風險改用其他的抗栓藥

10、物血漿置換是治療的最有效可以去除引起 活性降低的抗體，補充新的冷沉淀和新鮮冰凍血漿免疫抑制劑，如糖皮質激素、利妥昔單抗、環磷酰胺、長春新堿、環孢菌素氯吡格雷引起血小板減少停用氯吡格雷 受體拮抗劑相關性減少發生率：，為免疫介導的反應發病特征：接觸藥物幾小時內發生，停藥后數小時消失出血會很快恢復，危害性小處理措施：阿昔單抗誘導的，換用替羅非班或依替巴肽未明確原因，可以給予直接凝血酶抑制劑 受體拮抗劑相關性減少發生率：，為免疫介導的反應肝素誘導的血小板減少發病率：普通肝素發生率為低分子肝素發生率較低主要表現：血小板減少、血小板激活和血栓形成。肝素誘導的血小板減少發病率：分型：型為：非免疫介導，一過性

11、輕微下降，隨著肝素的繼續應用血小板計數逐漸上升，多發生在接觸肝素的天內發生，預后好型：自體免疫介反應，表現減少和血栓形成，稱為白色血栓綜合癥血小板明顯減少（）和嚴重的動、靜脈血栓形成，常發生在第一次肝素接觸后天或二次接觸后數小時分型：臨床診斷：抗體的檢測測定血清中與肝素復合物結合的抗體血小板聚集試驗洗滌血小板聚集試驗肝素誘導的血小板活化()和血清素釋放反應測定臨床診斷：處理立即停用肝素和低分子肝素給予其他抗凝藥物：如來匹盧定、比伐盧定、阿加曲班或者磺達肝葵鈉禁止輸入血小板華法林加重皮膚壞死等嚴重并發癥，不推薦使用 處理總結隨著介入治療的增加, 肝素誘導的血小板減少并不少見及時發現，正確診斷，準確處理是減少并發癥及災難性事件的關鍵 總結隨著介入治療的增加, 肝素誘導的血小板減少并不少見國產和進口氯吡咯雷（帥泰）的解密只要同等劑量,就有同等作用負荷劑量均為維持劑量均為持續時間均為至少一年但減量時更為方便，每月每月減費用減少國產和進口氯吡