1、有機磷農藥中毒病人護理查房ICU趙晴晴2018年3月20日有機磷農藥中毒護理查房最新版本 相關知識診斷要點 治療要點病例介紹 護理診斷 護理措施 相關知識診斷要點 治療要點病例介紹有機磷中毒介紹 按其毒性程度分類： 劇毒：對硫磷（1605） 內吸磷 （1059）、甲 拌磷、氧化樂果。 高毒：敵敵畏 中毒：樂果、敵百蟲。 低毒：馬拉硫磷。有機磷中毒介紹 按其毒性程度分類：中毒機制抑制神經系統膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積，引起膽堿能神經先興奮后抑制的一系列癥狀。 中毒機制抑制神經系統膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積，引起膽堿能毒物的體內過程毒物的代謝：肝臟內濃度最高主要由腎臟排出毒物的體內過程毒物的代

2、謝：臨床表現毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮 ，括約肌松弛 表現： 1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音 2.胸悶，呼吸困難 3.瞳孔縮小，視力模糊 4.尿、便失禁 臨床表現臨床表現煙堿（N）樣癥狀：交感神經興奮，腎上腺髓質分泌表現： 皮膚蒼白，心率加快，血壓高； 骨骼肌神經-肌肉接頭 阻斷 ，表現為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導致呼吸衰 竭。臨床表現煙堿（N）樣癥狀：交感神經興奮，腎上腺髓質分泌臨床表現中樞神經系統癥狀： 輕者頭暈，頭痛，情緒不穩；重者抽搐昏迷， 嚴重者呼吸、循環中樞抑制而死亡。臨床表現中樞神經系統癥狀：中間綜合征：發生于中毒后2496h或27d遲發

3、性多發性神經病：常在急性中毒恢復后12w開始發病。中毒后反跳：某些有機磷農藥中毒經急救后臨床癥狀好轉，可在數日至一 周后突然急劇惡化，重新出現有機磷急性中毒的癥狀。 其他表現中間綜合征：發生于中毒后2496h或27d其他表現診斷依據 1.有機磷農藥接觸史或口服史2.典型的臨床表現3.陽性的實驗室檢查結果（1）全血膽堿酯酶活性測定（2）毒物檢測 （3）尿中有機磷代謝產物測定。診斷依據 救治原則 首先處理危及生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢； 給予解毒，復能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，補液等治療。救治原則 首先處理危及生命的情況，維持呼常用洗胃液2) 洗胃液高錳酸鉀：對硫磷（1605）禁用2%

4、SB：敵百蟲禁用清水常用洗胃液2) 洗胃液高錳酸鉀：對硫磷（1605）禁用2%S中毒救治1. 清洗： 1) 經口中毒者應反復徹底洗胃， 洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量 10L左右，洗胃后，可予持續胃腸減壓，通過負壓吸引胃內容物，減少毒物吸收。 中毒救治其他： 1.血液凈化，尤其是血液灌流） 2.輸血漿 3.防治并發癥：腦水腫，感染，水電紊亂等綜合對癥治療： -中間型綜合征的治療：以機械通氣為主。 -遲發性多發性神經病的治療：以營養神經為主中毒救治其他：中毒救治2.解毒治療 常用藥為阿托品：其用量根據病情輕重及用藥后的效應而定。 同時配伍膽堿酯酶復能劑，重復給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達到阿

5、托品化（須維持阿托品化13天）。中毒救治2.解毒治療中毒救治1.護理過程中要特別注意嚴密觀察病情和生命體征：意識、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴格區分阿“托品化”和“阿托品中毒”的標準急性有機磷中毒病人護理1.護理過程中要特別注意嚴密觀察病情和生命體征：意識、瞳孔、病情介紹 邵文芝，女，48歲，于2018年03月14日0時40分，因“自服敵敵畏農藥500ml一小時余入室。入室時呈深昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4.0mm，均無對光反應，保留經口氣管插管，呼吸機應用，心電監護示血壓159/94mmHg,HR100次/分，spo2 99%，立即協助醫生置入cvc導管、動脈置管、

6、三腔胃管、測溫尿管、股靜脈導管。治療上予保肝護胃，阿托品碘解磷定抗膽堿復能治療，利尿CRRT清除體內毒物，抗生素應用維持內環境穩定及重要氣管功能。病情介紹 邵文芝，女，48歲，于2018年03月14護理查體 入院后查：T 36.8，P100次/分，BP109/97mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4.0mm，對光反射消失，腹部膨隆腹軟，哮鳴音弱，雙下肢無水腫，四肢末梢涼。護理查體 入院后查：T 36.8，P100次/分，BP10陽性檢查結果生化急診：Ca2.18mmol/L凝血功能：PT0.98秒,APTT26.6秒。.膽堿酯酶：0.03KU/L。活化部分凝血活酶26.6sec，纖維蛋白原1.

7、89g每升低，凝血酶時間13.2sec。陽性檢查結果生化急診：Ca2.18mmol/L目前患者情況神志呈昏睡狀態，雙側瞳孔4mm/4mm,心電監護示T36.8，HR82次/分，呼吸17次/分，血壓132/75mmHg，spo2 99%，鼻飼流質。目前患者情況神志呈昏睡狀態，雙側瞳孔4mm/4mm,心電監護護理評估：管道危險因素評估 18分 壓瘡評分 1+2+1+2+1+2=9分 高危 自理能力評分 0分 重度依賴 墜床評分 8分 痰液粘稠度 度 血性 下肢深靜脈血栓的評估 5分護理評估：管道危險因素評估 18分 護理診斷一、呼吸模式的改變與使用人工氣道、機械通氣有關二、清理呼吸道低效或無效與患

8、者意識障礙，無法自主咳嗽排痰、氣管插管或氣管切開的刺激有關有關三、組織灌注不足與有效循環血量減少有關四、營養失調低于機體需要量與體液丟失較多，營養供給不能滿足身體所需有關五、有受傷的危險與意識障礙、精神障礙等有關護理診斷一、呼吸模式的改變與使用人工氣道、機械通氣有關護理診斷六、體溫過高：與肺部感染有關七、潛在的VAP的可能與機械通氣有關八、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關九、潛在并發癥下肢深靜脈血栓與臥床有關十、有感染的危險與各種置管有關，如動脈、靜脈留置管、氣管導管、導尿管等侵入性操作有關； 與機體抵抗力降低有關護理診斷六、體溫過高：與肺部感染有關護理診斷十一、ICU綜合征與視、聽覺紊亂

9、,限制家屬陪同，信息缺如，限制活動，使用鎮靜止痛藥物等有關十二、舒適的改變與口腔黏膜潰爛有關護理診斷十一、ICU綜合征與視、聽覺紊亂,限制家屬陪同，信息一、呼吸模式的改變與使用人工氣道、機械通氣有關護理措施：1保持室內空氣適宜，溫度保持在1822，濕度在50-70，每天開窗通風1-2次，每次15-30分鐘。2嚴密觀察呼吸機設置的模式及參數，出現報警及處理。3妥善固定呼吸機管道，每班嚴格交接氣管插管的深度，做好記錄，預防意外拔管的發生。4按需吸痰，嚴格無菌操作，加強口腔護理，及時清除氣道及口腔分泌物。5氣囊壓力每4小時1次，維持壓力在30cmH2O。6加強呼吸道濕化，維持液體攝入量，定時給予恰當

10、的靜脈輸液。7落實呼吸機相關性肺炎預防的各項措施，預防肺炎的發生。一、呼吸模式的改變與使用人工氣道、機械通氣有關護理措施：二、清理呼吸道低效或無效與患者意識障礙，無法自主咳嗽排痰、氣管插管或氣管切開的刺激有關有關護理措施：1、評估呼吸道痰液的性質、量及粘稠度。2、保持室內適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。3、氣管插管與氣管切開的病人加強管道護理：（1）按需吸痰，保持氣道通暢。（2）嚴格無菌操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。（3）有效的呼吸道的濕化和溫化：遵醫囑給予藥物霧化吸入，使用呼吸機加溫罐時吸入的氧氣溫度達到370C左右。（4）嚴密觀察病人缺氧改善情況，注意呼吸頻率、深度及節律變化，如有

11、異常，應注意檢查有無痰液阻塞。（5）每班聽診肺部有無羅音及痰鳴音，以判斷有無痰液淤積。（6）監測血氧飽和度（SaO2），每小時1次，維持SaO295%，如有下降，應及時尋找原因。（7）使用呼吸機輔助呼吸者，定期測血氣，每4小時1次。 4、協助病人翻身、拍背g2h1次，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。5、意識障礙病人鼻飼流汁時，應適當抬高床頭30度，注入流質速度宜慢，每次量應少于200mL，避免食物誤入氣管或食物返流引起窒息。 二、清理呼吸道低效或無效與患者意識障礙，無法自主咳嗽排痰、氣三、組織灌注不足與有效循環血量減少有關。護理措施：1迅速補充血容量，維持體液平衡。經中心靜脈置管處快速補液，同時

12、監測CVP變化。2密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。 3合理調整補液速度，準確記錄每小時尿量，評估組織灌注及腎功能情況。4動態監測尿量及尿比重。5患者末梢循環差，血壓低，注意保暖。6注意使用血管活性藥的注意事項。三、組織灌注不足與有效循環血量減少有關。護理措施：四、營養失調低于機體需要量與體液丟失較多，禁食或營養供給不能滿足身體所需有關護理措施1非禁食患者鼓勵其進食流質，意識障礙患者給予24小時鼻飼流質。2補足生理需要量，補充丟失的水、電解質，調查輸液速度和順序，保證按時按量補給 。 3 遵醫囑定時抽血查生化指標，及時追回結果，如有異常，及時報告醫師加以糾正。 7長期

13、用利尿劑，要注意補鉀，了解異常電解質的心電圖表現，結合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。四、營養失調低于機體需要量與體液丟失較多，禁食或營養供給不能五、有受傷的危險與意識障礙、精神障礙等有關護理措施：1臥床病人使用氣墊床。2幫助病人改變體位時，動作輕穩，方法正確。3使用約束帶時，不可環形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個手指為宜。4對躁動、精神障礙患者遵醫囑使用鎮靜劑。5嚴格掌握熱水袋及冰袋使用指征，預防燙傷或凍傷。6做好生活護理。五、有受傷的危險與意識障礙、精神障礙等有關護理措施：六、體溫過高：與肺部感染有關護理措施:1、加強病情觀察：觀察體溫的熱型臨床過程伴隨癥狀及治療效果等2、測

14、量體溫q4h、體溫異常，隨時測量記錄。3、降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，必要時使用冰毯4、用藥的護理：遵醫囑使用抗生素，觀察療效和不良反應5、保持清潔與舒適：1）加強口腔護理，保持口腔清潔 2）加強皮膚護理及時擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔干燥6、充分休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一時間內完成，以保證病人有足夠的休息時間。7、飲食：給予高維生素，易消化的流質或半流質飲食，提高機體抵抗力六、體溫過高：與肺部感染有關護理措施:七、潛在的VAP的可能與機械通氣有關護理措施：1、妥善固定氣管插管，避免牽拉2、按需吸痰，嚴格無菌操作3、床頭抬高30-45度4、口腔

15、護理4小時一次5、及時傾倒冷凝水，呼吸機管道每周更換1-2次，如有污染及時更換6、每日評估是否可以撤機，拔管，減少插管天數七、潛在的VAP的可能與機械通氣有關護理措施：八、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關護理措施: 1、避免局部組織長期受壓，協助患者2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。2、予氣墊床應用。3、骨隆突處、足踝部、臀部墊軟枕4、保持患者皮膚清潔衛生，每日溫水擦身至少1次以上。5、保持床單的清潔干燥、無碎屑，潮濕及有污漬時及時更換。6、改善營養狀況，增強機體抵抗力，留置胃管鼻飼飲食。八、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關護理措施: 九、潛在并發癥下肢深靜脈血

16、栓與臥床有關護理措施：1、評估引起下肢靜脈血栓的潛在因素。2、嚴密觀察生命體征的變化，每小時次，3、測量血色素，紅細胞壓積，凝血功能測定，以了解機體狀況。4、準確記錄h出入量。5、注意觀察患肢腫脹程度，皮溫，膚色，足背動脈搏動情況。6、定期測量患者腿部周徑。九、潛在并發癥下肢深靜脈血栓與臥床有關護理措施：十、有感染的危險與各種置管有關，如動脈、靜脈留置管、氣管導管、導尿管等侵入性操作有關； 與機體抵抗力降低有關護理措施：1、評估引起感染的危險因素。2、進行各種操作時，嚴格執行無菌操作規程，避免交叉感染。3、各輸液管道、三通接頭、延長管每天更換1次。4、監測生命體征每小時1次，測體溫每4小時1次

17、。5、嚴密觀察早期感染征象，發現問題及早處理，必要時留取標本做細菌培養。6、做好預防感染的各項措施，保持室內空氣新鮮、環境適宜、嚴格控制限制探視、減少感染因素。7、加強病人營養支持，增強病人抗感染的能力。8、遵醫囑使用抗生素，并觀察療效。9、痰多且稠時，應采取措施使其咳出或吸出。10、保持皮膚清潔，經常翻身、按摩，防止皮膚破損。十、有感染的危險與各種置管有關，如動脈、靜脈留置管、氣管導管十一、ICU綜合征與視、聽覺紊亂,限制家屬陪同，信息缺如，限制活動，使用鎮靜止痛藥物等有關護理措施：1嚴密觀察病情，早期評估精神障礙發生的危險因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發現先兆，力爭早期治療、護理干預。預防腦血管并發癥、掌握呼吸機的應用指征、控制感染、維持水電解質的平衡、補充營養。2保持室內清潔、整齊、舒適、安靜，患者之間用屏風或窗簾隔開，處置和搶救時也不要忽視ICU中的其他患者，減輕患者的應激，醫務人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機、監護儀等儀器設備發出的聲音調至合適大小。3熟練掌握儀器的性能、操作規程、注意事項，并能對有關數據、圖像、檢驗結果作出正確分析與處理，對患者說明使用儀器必要性和安全性