1、 動(dòng)態(tài)瞳孔與心理測評問卷學(xué)生版姓名： 填寫日期：2022年X月X 日 所屬學(xué)部請選擇所在專業(yè)請選擇所在專業(yè)請選擇所在專業(yè)請選擇入學(xué)年份請選擇您的姓名您的性別（ ）女（ ）男尊敬的志愿者： 您好！為進(jìn)一步了解使用測量瞳孔的智能篩查設(shè)備預(yù)測心理健康的可行性，我們誠摯的邀請您接受我們提供的眼部檢查及問卷調(diào)查。您的加入有助于我們了解瞳孔和情緒的關(guān)系，幫助更多的人預(yù)防心理疾病。如果您有興趣加入我們的研究，請您仔細(xì)閱讀這份知情同意書。 1、此研究完全自愿，您可以隨時(shí)退出研究，不參與研究不會對您今后在單位的工作、學(xué)校的學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)成績、以及生活帶來任何影響，也不會影響您和同事、上級、老師的關(guān)系。 2、如果您選

2、擇加入我們的研究，我們將為您做免費(fèi)的瞳孔測量，并邀請您回答一份調(diào)查問卷。瞳孔測量需要您在暗室環(huán)境下放松3-5分鐘，然后注視測量儀10-20秒，整個(gè)檢查無創(chuàng)無痛。調(diào)查問卷采取完全匿名的形式收集，問卷結(jié)果將統(tǒng)一妥善保存，您的回答內(nèi)容將不會被上級、同事、同學(xué)看到，回答內(nèi)容不會對您今后在單位的工作、學(xué)校的學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)成績、以及生活帶來任何影響。 3、由于問卷測采集采用完全匿名的方式，且數(shù)據(jù)收集后將先去除個(gè)人可識別信息，再交給研究者進(jìn)行分析，所以您的結(jié)果不會被任何人知道，也不會被反饋給您。如果您要求了解檢查結(jié)果，可以向研究人員提出，我們將單獨(dú)把您的檢測結(jié)果反饋給您。 4、研究當(dāng)中可能產(chǎn)生的不適包括：瞳孔測

3、量期間感到眼干；問卷回答時(shí)感到枯燥。如果瞳孔測量期間感到眼部不適，您可以隨時(shí)停止檢查。如果問卷中有您不愿意回答的問題，也可以選擇跳過此題。跳過檢查及問題可能會影響瞳孔測量和心理健康評估的準(zhǔn)確性。 5、本研究中的一切費(fèi)用由研究團(tuán)隊(duì)支付，不會向您收取任何費(fèi)用。 6、研究采集的數(shù)據(jù)將會被用于科研，未來也可能用于新產(chǎn)品的研發(fā)或政府部門制定政策的依據(jù)。我們將盡最大努力對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行保密。 7、本研究已經(jīng)通過遼寧何氏醫(yī)學(xué)院倫理委員會的審批，將遵從赫爾辛基宣言。研究中采集的數(shù)據(jù)將保存在遼寧何氏醫(yī)學(xué)院，僅供主要研究者及由其授權(quán)的研究人員調(diào)閱。數(shù)據(jù)的存儲及分析將嚴(yán)格遵守中華人民共和國個(gè)人信息保護(hù)法，保護(hù)志愿者權(quán)

4、益和隱私。 8、如果您對研究還有疑問，可直接與項(xiàng)目研究人員聯(lián)系，聯(lián)系人：張睿翀，聯(lián)系電話我已閱讀上述信息并理解本調(diào)查的研究目的、研究過程和研究內(nèi)容，我的疑問均已得到滿意的答復(fù)。我自愿簽署這份知情同意書，并自愿參加這項(xiàng)研究。（ ）同意（ ）不同意請輸入您的出生日期：民族請選擇您的身高（cm）：您的體重（kg）：家庭人均月收入（元）請選擇您是否正在接受心理治療：（ ）否（ ）是是否飲酒：請選擇是否吸煙：請選擇是否飲茶：請選擇是否喝咖啡：請選擇每周平均學(xué)習(xí)時(shí)長請選擇每天平均睡眠時(shí)長請選擇是否有以下眼部情況：（ ）否（ ）近視眼（ ）遠(yuǎn)視眼（ ）老花眼是否接受過眼部手術(shù)：（

5、）否（ ）近視激光手術(shù)（ ）近視ICL手術(shù)（ ）人工晶體置換術(shù)（ ）其他眼部手術(shù)是否有其他眼部疾病：（ ）否（ ）白內(nèi)障（ ）青光眼（ ）干眼（ ）糖尿病視網(wǎng)膜病變（ ）其他是否高血壓（ ）是（ ）否是否糖尿病：（ ）是（ ）否 下面是用來評估您身心狀況的量表，預(yù)計(jì)花費(fèi)您35分鐘。請判斷這些句子在多大程度上符合您自己的情況，選擇句子后面對應(yīng)的選項(xiàng)，答案均無正確與錯(cuò)誤之分。 注意事項(xiàng)：請憑第一反應(yīng)、如實(shí)回答；請不要漏答；您的回答結(jié)果將直接上傳至科研機(jī)構(gòu)，將完全對您的領(lǐng)導(dǎo)、老師及同學(xué)們保密，不會對您的學(xué)習(xí)、生活造成任何影響，請放心作答。指導(dǎo)語：請仔細(xì)閱讀每一條，然后根據(jù)最近一星期內(nèi)下列問題影響你的

6、實(shí)際情況，在5個(gè)選項(xiàng)內(nèi)選擇最合適的一項(xiàng)，在答題紙相應(yīng)一格填上其得分。SCL-90量表1.從無2.輕度3.中度4.偏重5.嚴(yán)重1. 頭痛2. 神經(jīng)過敏，心中不踏實(shí)3. 頭腦中有不必要的想法或字句盤旋4. 頭昏或昏倒5. 對異性的興趣減退6. 對旁人責(zé)備求全7. 感到別人能控制您的思想8. 責(zé)怪別人制造麻煩9. 忘記性大10. 擔(dān)心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正11. 容易煩惱和激動(dòng)12. 胸痛13. 害怕空曠的場所或街道14. 感到自己的精力下降，活動(dòng)減慢15. 想結(jié)束自己的生命16. 聽到旁人聽不到的聲音17. 發(fā)抖18. 感到大多數(shù)人都不可信任19. 胃口不好20. 容易哭泣21. 同異性相處時(shí)

7、感到害羞不自在22. 感到受騙，中了圈套或有人想抓您23. 無緣無故地突然感到害怕24. 自己不能控制地大發(fā)脾氣25. 怕單獨(dú)出門26. 經(jīng)常責(zé)怪自己27. 腰痛28. 感到難以完成任務(wù)29. 感到孤獨(dú)30. 感到苦悶31. 過分擔(dān)憂32. 對事物不感興趣33. 感到害怕34. 您的感情容易受到傷害35. 旁人能知道您的私下想法36. 感到別人不理解您不同情您37. 感到人們對您不友好，不喜歡您38. 做事必須做得很慢以保證做得正確39. 心跳得很厲害40. 惡心或胃部不舒服41. 感到比不上他人42. 肌肉酸痛43. 感到有人在監(jiān)視您談?wù)撃?4. 難以入睡45. 做事必須反復(fù)檢查46. 難以

8、作出決定47. 怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車48. 呼吸有困難49. 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱50. 因?yàn)楦械胶ε露荛_某些東西，場合或活動(dòng)51. 腦子變空了52. 身體發(fā)麻或刺痛53. 喉嚨有梗塞感54. 感到對前途沒有希望55. 不能集中注意力56. 感到身體的某一部分較弱無力57. 感到緊張或容易緊張58. 感到手或腳發(fā)沉59. 想到有關(guān)死亡的事60. 吃得太多61. 當(dāng)別人看著您或談?wù)撃鷷r(shí)感到不自在62. 有一些不屬于您自己的想法63. 有想打人或傷害他人的沖動(dòng)64醒的太早65. 必須反復(fù)洗手、點(diǎn)數(shù)目或觸摸某些東西66. 睡得不穩(wěn)不深67. 有想摔壞或破壞東西的沖動(dòng)68. 有一些別人沒有的想

9、法或念頭69. 感到對別人神經(jīng)過敏70. 在商店或電影院等人多的地方感到不自在71. 感到任何事情都很難做72. 一陣陣恐懼或驚恐73. 感到在公共場合吃東西很不舒服74. 經(jīng)常與人爭論75. 單獨(dú)一人時(shí)神經(jīng)很緊張76. 別人對您的成績沒有作出恰當(dāng)?shù)脑u價(jià)77. 即使和別人在一起也感到孤單78. 感到坐立不安心神不寧79. 感到自己沒有什么價(jià)值80. 感到熟悉的東西變成陌生或不像是真的81. 大叫或摔東西82. 害怕會在公共場合昏倒83. 感到別人想占您的便宜84. 為一些有關(guān)“性”的想法而很苦惱85. 認(rèn)為應(yīng)該因?yàn)樽约旱倪^錯(cuò)而受到懲罰86. 感到要趕快把事情做完87. 感到自己的身體有嚴(yán)重問題88. 從未感到和其他人很親近89. 感到自己有罪90. 感到自己的腦子有毛病SDS量表1.沒有或很少時(shí)間2.小部分時(shí)間3.相當(dāng)多時(shí)間4.絕大部分或全部時(shí)間1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉2.我覺得一天之中早晨最好3.我一陣陣哭出來或覺得想哭4.我晚上睡眠不好5.我吃得跟平常一樣多6.我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快7.我發(fā)覺我的體重下降8.我有便秘的苦惱9.我心跳比平時(shí)快10.我無緣無故地感到疲乏11