1、關于臨床麻醉學心臟大血管手術的麻醉第1頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四慢性縮窄性心包炎病理生理舒張受限 心率增快 循環時間長 血容量增加靜脈回流受限 水腫肺血增多 呼吸困難肝淤血 低蛋白術前利尿 水電解質紊亂第2頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四麻醉處理改善全身狀態(水腫消退)離子正常氣管插管靜吸復合全麻誘導時,避免心動過緩 低血壓 氯胺酮 極危重病人 易表面麻醉下清醒插管頭高位 下腔靜脈解除前10min給予洋地黃控制輸液量 在CVP監測下輸液局部刺激 易引起心律失常 利多卡因第3頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四急性心

2、包填塞血流動力學基本與慢性相似代償機制交感神經興奮 麻醉無法糾正大劑量阿托品來保持原有代償機制心肌缺血處理待壓塞解除后 才能進行穿刺減壓 輸血 吸氧 正性變力性藥物麻醉誘導與維持基本同慢性 肌松藥足量壓塞解除后 血壓即可回升升壓藥減量BP CVP不宜過高 以免心臟破裂第4頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四先心病 非紫鉗型 (肺-充血型):分兩類 左右心腔 間有通道存在左心及體循環壓力右心及肺循環壓力左心血流向右心 肺血增多 動脈導管未閉 房間隔缺損 室間隔缺損 房室管缺損 肺靜脈充血或體循環受阻. 主動脈縮窄 阻塞性肺靜脈畸形引流 主動脈瓣狹窄 占先心病 70% 第5頁

3、，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四紫鉗型肺循環血流量不足法樂四聯癥 三尖瓣閉鎖 肺動脈瓣閉鎖體靜脈血和肺靜脈血在心腔內摻雜完全性肺靜脈畸形引流單心室 單心房 大動脈共干體靜脈血不經肺直接流入主動脈大動脈轉位占先心病 30% 第6頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四非紫鉗型病理生理:左心室收縮壓120mmHg右心室收縮壓30mmHg左向右分流 多少取決于缺損大小肺血增多 肺血管阻力增加 肺動脈壓升高右心負荷加重 壓力升高 右心衰竭右向左分流 出現紫鉗-艾森曼格綜合征左心衰竭-全心衰竭-死亡第7頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四臨

4、床表現早期體征雜音 無癥狀中晚期體征雜音 心前區隆起 震顫右心大 肺淤血 肝大淤血肺動脈壓高癥狀心悸 氣短 呼吸系統易感染第8頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四麻醉處理改善心肺功能吸氧降低肺動脈壓東莨菪堿0.01mg/kg嗎啡0.1mg/kg有創動脈監測誘導咪達唑侖0.2mg/kg依托咪酯0.1mg/kg芬太尼5g/kg萬可松0.1mg/kg慢誘導循環慢深靜脈置管監測麻醉維持芬太尼50g/kg咪達唑侖0.2mg/kg阿端0.05mg/kg第9頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四紫鉗型病理生理：右室流出道狹窄輕重和缺損大小臨床表現：肺血少缺氧紫鉗血液

5、粘滯凝血障礙危險性：漏斗部痙攣缺氧發作呼吸困難暈厥腦乏氧血流緩慢 心臟停搏腦血栓 靜脈氣栓動脈第10頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四術前用藥：東莨菪堿0.01嗎啡0.1（mg/kg）麻醉誘導：右左分流起效快防止體循環壓力麻醉維持：芬太尼咪達唑侖阿端適當擴容血液稀釋維持體循環阻力降低肺血管阻力防止肺水腫PCO2 3035mmHg 加強心功 腎上腺素0.010.2g/kg.min 硝普鈉0.55g/kg.min第11頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四麻醉管理：維持體循環阻力降低肺循環阻力 血液稀釋 補充血容量 防治組織水腫 呼吸管理 加強心功 防治

6、低心排 糾正凝血功能障礙第12頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四非CPB下心臟不停跳冠脈搭橋術的麻醉術前準備：控制高血壓糖尿病治療心律失常糾正心功不全控制心率70次分術前用藥：東莨菪堿0.3mg/kg嗎啡0.1mg/kg麻醉誘導： 咪唑0.1mg/kg 依咪酯0.2mg/kg 萬可松0.1mg/kg芬太尼10g/mg 利多卡因1mg2mg/kg 先鎮靜 后肌松再分次推注芬太尼第13頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四麻醉維持：咪唑0.2mg/kg.h 阿端 0.5mg/kg.h丙泊酚 12mg/kg.h芬太尼50g/mg輔以低流量異氟醚吸入維持血流

7、動力學穩定： RPP( HR SBP)35低血容量 HR心律失常酸中毒離子紊亂（K）呼吸管理:充分供氧 避免CO2蓄積 不宜過度通氣造成低碳酸血癥第15頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四二尖瓣狹窄病理生理:左房左室左壓房顫肺水腫 肺血栓肺靜脈壓肺淤血肺 高壓右心衰肝淤血臨床表現:咯血 端坐呼吸 下肢浮腫 兩頰紫紺ECG:電軸右偏 P波寬大 房顫X線：心影大肺動脈段突出麻醉要點:糾正心衰 控制心率70mmHg肺動脈壓主動脈壓:輕度0.75第18頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四肺循環特點支氣管動靜脈屬于體循環，營養肺臟肺動靜脈屬于肺循環，集靜脈血氧

8、合后供全身使用低阻力,低壓力,高容量 體循環1/7-1/8血管壁薄,膨脹性高吸氣與呼氣影響肺循環阻力提供血氧交換過濾靜脈回血左室儲血庫第19頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四肺動脈高壓病理變化 - 中度 為可逆性.術后可恢復正常 -重度 為不可逆 手術禁忌癥 多數為可逆性 少數為不可逆爭取手術二尖瓣狹窄-左房升高-壓肺靜脈壓力升高不是手術禁忌癥第20頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四肺動脈高壓病因動脈:肺動脈瓣-肺小動脈毛細動脈靜脈:毛細靜脈-肺靜脈-左心房-二尖瓣影響因素:1.肺動脈血流左向右分流肺切除后 肺動脈分支闕如 2.肺血管阻力 左心房

9、肺實質或 間質病變肺血管 變 肺血管床少 肺外疾病 血液粘度 3.肺靜脈壓 左心衰 二尖瓣狹窄第21頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四肺動脈高壓分類原發性:原因不明的肺動脈壓力升高,合并右 心肥大.繼發性: 肺血管床面積減少 左向右分流 肺靜脈壓左心衰 二尖瓣狹窄 肺血管收縮 缺氧 嚴重通氣不足其他分類 肺循環動力高左向右分流 肺動脈高阻力 肺靜脈淤血 左心衰 二尖瓣狹窄 缺氧性 第22頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四肺動脈高壓臨床表現癥狀:呼吸困難 心悸 乏力 咯血 胸痛 紫紺 右心衰竭體征:頸靜脈怒張 肝大 腹水X線:右心大 肺動脈段突出E

10、CG:右室肥大 電軸右偏”P”波寬大第23頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四肺動脈高壓治療原則保持安靜呼吸道通暢吸氧避免缺氧CO2蓄積酸中毒維持電解質平衡保持體循環的有效血容量避免低血壓藥物治療第24頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四肺動脈高壓藥物治療氧: 100% O2 30min 次 23/d酚妥拉明：受體阻滯劑 5mg/次硝普鈉：擴張動靜脈平滑肌0.55g/kg.min前列地爾：擴張肺動脈壓力0.050.2g/kg.min米力農：強心擴血管雙重作用 25g/kg.min 0.5g/kg.min氨茶堿：125250mg 1.0g/d一氧化氮（

11、NO）心肌極化液:10%G250ml+KCL1.5g+胰島素10U第25頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四麻醉處理術前用藥：嗎啡東莨菪堿 入室后高流量吸氧 小兒避免哭鬧掙扎靜吸復合 麻醉深度足夠不宜過淺避免缺O2和CO2蓄積PCO2 30mmHg術后呼吸治療降低右心后負荷左心前負荷在CVP下輸液避免過敏反應第26頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四馬凡綜合征病理生理:主動脈根部擴大主動脈瓣關閉不全 左室擴大心律失常(室顫)左心衰竭臨床表現:心肌缺血 脈壓差大術前準備:控制高血壓和心律失常麻醉管理:平穩血壓 DBP90-100mmHg MBP60-70mmHg HR80-90次分第27頁，共30頁，2022年，5月20日，17點21分，星期四主動脈瘤病因分類：梅毒動脈硬化馬凡創傷細菌先天病理分類：真性假性夾層部位分類：根升弓