1、2022-2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考前模擬押題密卷一（有答案）一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.臨床情景：你作為住院醫(yī)師，準(zhǔn)備參加甲狀腺腺瘤切除術(shù)，完成后還需要參加另一臺(tái)手術(shù)。要求：請(qǐng)完成穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套的操作；隨即請(qǐng)完成接臺(tái)前脫去手術(shù)衣的操作，做好再次穿手術(shù)衣的準(zhǔn)備。考試時(shí)間：11分鐘正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）一、穿手術(shù)衣過程（9分）（同前面第5題）（一）拿起疊放著的手術(shù)衣，不能污染其下面的手術(shù)衣（1分）。（二）用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，抖開手術(shù)衣，有腰帶的一面向外（2分）。（三）將手術(shù)衣略向上拋起，順勢(shì)雙

2、手向前上方同時(shí)插入袖筒，助手在身后協(xié)助穿手術(shù)衣，使雙手伸出袖口（2分）。（四）身體略向前傾，使腰帶懸垂離開手術(shù)衣，雙手交義提起左右腰帶向后遞，由助手在身后接住并打結(jié)（若穿包背式手術(shù)衣，首先戴手套，然后由助手用無(wú)菌鉗撬住腰帶，考生轉(zhuǎn)身一周接住并自行打結(jié)在腰問）（2分）。（五）穿手術(shù)衣過程中手及前臂不能高過雙肩，不能低于腰部（1分）（六）戴無(wú)菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套翻折部，右手插入右手手套內(nèi)，暫不處理右手手套翻折部，已戴手套的右手，除拇指外四指插入左手手套翻折部，左手插入戴好手套，交替翻起手套翻折部（2分）。二、需接臺(tái)手術(shù)，脫無(wú)菌手術(shù)衣及手套（6分）（一）請(qǐng)助手從后背部解開腰帶（

3、若用包背式手術(shù)衣，先自行解開腰前的結(jié)）（2分）。（二）請(qǐng)助手面對(duì)自己，將手術(shù)衣自背部向前反折脫下，使手套的腕口隨之翻轉(zhuǎn)于手上。（三）先用右手將左手套脫至左手掌指部，再以左手指脫去右手手套，最后用右手在左手掌部脫下左手手套，全過程防止手部皮膚接觸到手套的外面（2分）。二、提問（2分）（一）如果術(shù)中肘部觸及到?jīng)]有穿無(wú)菌手術(shù)衣的觀摩者，如何處理（1分）？答：換手術(shù)衣或者戴無(wú)菌袖套以覆蓋該部位。（二）術(shù)中若兩位手術(shù)者需更換位置，如何更換？理由是什么（1分）？答：背靠背轉(zhuǎn)體換位，因?yàn)樾g(shù)者胸前為無(wú)菌區(qū)，采用背靠背轉(zhuǎn)體換位，避免可能的污染，符合無(wú)菌原則。四、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）在穿（脫）手術(shù)衣及戴（脫）無(wú)

4、菌手套的過程中，無(wú)菌觀念強(qiáng)，動(dòng)作規(guī)范（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。2.簡(jiǎn)要病史：女性，15歲，寒戰(zhàn)，高熱伴右膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛1周。正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問發(fā)病誘因：有無(wú)右膝外傷、過度勞累、上呼吸道感染。（1分）寒戰(zhàn)與高熱的關(guān)系，發(fā)熱的規(guī)律。（2分）右膝關(guān)節(jié)腫痛，紅熱的順序，發(fā)展情況，有無(wú)功能障礙情況（2分）伴隨癥狀：有無(wú)其他關(guān)節(jié)腫痛，有無(wú)盜汗、消瘦、乏力。（2分）發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）2.診療經(jīng)過是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、右膝關(guān)

5、節(jié)X線片（1分）治療情況：用過哪些藥物，療效如何。（1分）（二）其他相關(guān)病史1.有無(wú)藥物過敏史。（0.5分）2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)牙齦炎等感染性疾病病史，有無(wú)結(jié)核病患者接觸史，月經(jīng)史（2.5分）二、問診技巧（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）（二）能圍繞病情詢問。（1分）3.病歷分析病歷摘要女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)，于2000年11月5日急診入院平。素月經(jīng)規(guī)律，45/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000年9月17日，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，兩天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)

6、量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診。月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T36，P102次分，Bp80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及8cm6cm6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。化驗(yàn)：尿妊娩()，Hb90g/L，WBC10.810/L，Plt14510/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8cm6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)

7、包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。正確答案:（總分22分）（一）診斷及診斷依據(jù)（10分）1診斷（6分）(1)異位妊娠破裂出血。（3分）(2)急性失血性休克。（3分）2診斷依據(jù)（4分）(1)有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)。（1分）(2)有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史。（1分）(3)宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊。（1分）(4)B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)。（1分）（二）鑒別診斷（5分）1卵巢濾泡或黃體囊腫破裂。（2分）2外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔。（2分）3內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢。（1分）（三）進(jìn)一步檢查（4分）1后穹窿穿刺。（2分）2尿、糞常規(guī)。（1分）3必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助。（1分）（四）

8、治療原則（3分）1輸液，必要時(shí)輸血，抗休克。（1分）2開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除。（2分）4.簡(jiǎn)要病史：女性，32歲，反復(fù)發(fā)作性心悸2年，加重1天急診入院。正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問發(fā)病誘因：有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)，精神緊張，感染，勞累。（1分）心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的脈率與節(jié)律。加重或緩解因素。（3分）伴隨癥狀有無(wú)頭暈，昏厥，胸痛，有無(wú)咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難，有無(wú)雙下肢水腫，有無(wú)易饑消瘦，多汗。（3分）發(fā)病以后飲食、睡眠、大小便及近期體重變化情況。（1分）2.診療經(jīng)過是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片

9、。（1分）治療情況：用藥情況，療效如何。（1分）（二）其他相關(guān)病史1.有無(wú)藥物過敏史。（0.5分）2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)心臟疾病病史，有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥，貧血病史，有無(wú)結(jié)核病，支氣管哮喘病史，有無(wú)煙酒嗜好，月經(jīng)婚育史。（2.5分）二、問診技巧（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）（二）能圍繞病情詢問。（1分）5.甲狀腺檢查（須口述視診內(nèi)容，前面觸診和后面觸診可任選一）正確答案:（一）視診：甲狀腺大小、對(duì)稱性（1分）（如圖2-2-13、2-2-14）。（二）觸診手法正確、規(guī)范（4分）1.甲狀腺側(cè)葉觸診（3分）前面觸診被檢查者取坐位，考生面對(duì)被檢者，考生一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推

10、向?qū)?cè)（1分）。另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診（1分）。受檢者配合吞咽動(dòng)作，并隨吞咽動(dòng)作進(jìn)行觸診。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺（1分）（如圖2-2-17）。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。2.甲狀腺峽部觸診（1分）考生面對(duì)被檢者，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前甲狀腺組織，判斷有無(wú)增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到甲狀腺組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊（如圖2-2-18）。（三）聽診方法正確、規(guī)范（1分）考生用聽診器體件放于甲狀腺部位，兩側(cè)均需檢查（如圖2-2-19

11、、2-2-20）。1.提問（2分）：典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者作甲狀腺觸診會(huì)有什么發(fā)現(xiàn)？答：觸及甲狀腺腫大（1分），有時(shí)能觸到結(jié)節(jié)、震顫（1分）。2.典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，在檢查甲狀腺時(shí)，觸診、聽診有什么發(fā)現(xiàn)？（3分）。答：觸診：甲狀腺腫大，質(zhì)地柔軟（1分），并在其左右葉上下極可能觸到震顫（1分）。聽診：腫大甲狀腺處?？陕牭绞湛s期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音（1分）。3.甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱性腫大?？紤]什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)。又考慮什么問題？（1分）答：雙側(cè)腫大考慮單純性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。4.甲狀腺腫大時(shí)，任何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1分）答：因單純性甲狀腺

12、腫多不伴甲亢體征，所以可從有無(wú)眼突、手顫相鑒別。5.氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸6.為什么不能同時(shí)觸診兩側(cè)頸動(dòng)脈？（1分）答：暈厥6.病史摘要男性，40歲。間斷上腹痛10余年，再發(fā)3天。10余年來(lái)間斷出現(xiàn)上腹脹痛，伴惡心、噯氣，無(wú)嘔吐，自服胃藥好轉(zhuǎn)，此后常于秋冬、冬春之交出現(xiàn)餐前及夜間上腹脹痛，伴反酸，進(jìn)食后減輕。食欲好。發(fā)作期間體重略有下降，癥狀緩解后體重可恢復(fù)。3天前勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀，二便正常。既往無(wú)其他病史，吸煙史15年。查體：T367，P80次分，R16次分，BP11070mmHg。體型瘦高，無(wú)貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大。心肺無(wú)

13、異常。腹軟，劍下壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陽(yáng)性，腸鳴音4次分，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb135gL，WBC7210L，N65，135，PLT20010L，腹部B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見異常。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)十二指腸潰瘍(消化性潰瘍)4分(僅答消化性潰瘍給3分)(二)診斷依據(jù)(4分)1慢性病程，反復(fù)上腹痛10年余，呈季節(jié)性發(fā)作(秋冬、冬春交季)、規(guī)律性疼痛(空腹明顯，進(jìn)食后減輕)25分2除劍下壓痛外，無(wú)其他陽(yáng)

14、性體征1分3血常規(guī)正常，B超未見異常05分二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)1潰瘍病1分2慢性胃炎1分3胃癌11分4功能性消化不良05分5慢性膽囊炎、膽石癥05分三、進(jìn)一步檢查(3分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得3分)1糞便常規(guī)+隱血1分2胃鏡及黏膜活檢、HP檢測(cè)2分四、治療原則(5分)1一般治療：戒煙，避免過度勞累、精神緊張，避免辛辣食物等1分2藥物治療：抑酸劑或堿性抗酸劑胃黏膜保護(hù)劑Hp陽(yáng)性者抗Hp治療3分3預(yù)防復(fù)發(fā)1分7.病史：男性，53歲，咳嗽、體重減輕4個(gè)月。診斷：A、左下肺炎B、左下包裹性積液C、正常胸片D、左下肺結(jié)核E、左下肺癌正確答案:E8.此心電圖診斷為：A、房性

15、早博B、竇性早博C、室上速D、心房纖顫E、室早二聯(lián)律正確答案:E9.病歷摘要男性，44歲。咳嗽、咳痰伴發(fā)熱1周。患者1周前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳黃色膿痰，伴畏寒、發(fā)熱、胸悶，體溫最高達(dá)39.5。無(wú)咯血，院外自行口服復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片、阿莫西林，癥狀無(wú)明顯緩解，且逐漸出現(xiàn)氣短。自患病以來(lái)，精神、食欲差，睡眠可，大小便未見異常，體重?zé)o明顯變化。平素體健，否認(rèn)傳染病接觸史。吸煙20余年，20支/日。偶有飲酒，無(wú)遺傳病家族史。查體：T38.8，P99次/分，R30次/分，BP118/70mmHg。急性熱病容，精神差，口唇輕度發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，扁桃體無(wú)腫大。雙下肺叩診稍濁，雙肺呼吸音粗，

16、雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。叩診心界不大，心率99次份，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hb128g/L，RBC4.6810/L，WBC10.010/L，N0.89，Plt29110/L，肝腎功能無(wú)異常。胸部X線片：雙肺紋理增多，雙下肺可見斑片狀陰影。正確答案:一、初步診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）初步診斷1.雙下肺重癥肺炎（細(xì)菌性）（僅答“肺炎”得1分）2分2.呼吸衰竭（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.雙下肺重癥肺炎（細(xì)菌性）（1）中青年男性，受涼后急性起病，以咳嗽、咳黃痰伴畏寒、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，體溫

17、38（1分）（2）查體：呼吸頻率顯著增快，口唇發(fā)紺，急性熱病容，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音（1分）（3）血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高（0.5分）（4）胸部X線片示“雙肺紋理增多，雙下肺可見斑片狀陰影”（1分）2.呼吸衰竭（1）患者擬診“雙下肺炎”（0.5分）（2）查體：呼吸頻率顯著增快、口唇發(fā)紺（1分）二、鑒別診斷（3分）1.其他病原體所致肺部感染（1.5分）2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（1分）3.非感染性肺部疾?。?.5分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.病原學(xué)檢查：痰涂片革蘭染色、抗酸染色、涂片找真菌，痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（2分）2.血細(xì)菌培養(yǎng)（0.5分）3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.

18、5分）4.胸部CT（HRCT）檢查（0.5分）5.必要時(shí)行支氣管鏡檢查（0.5分）6.必要時(shí)行肺功能檢查（0.5分）四、治療原則（5分）1.臥床休息、吸氧、加強(qiáng)支持治療2.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，根據(jù)療效以及病原學(xué)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案3.對(duì)癥治療，包括退熱、止咳、祛痰等4.必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣10.簡(jiǎn)要病史：男性，30歲，嘔血2小時(shí)正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：上消化道出血評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)一、問診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)發(fā)病誘因，如飲酒、劇烈嘔吐、刺激性食物、異物、藥物2分嘔血：性狀(鮮紅?暗紅?咖啡色?含凝血塊?有無(wú)食物

19、?)，嘔血量、次數(shù)，是否伴有黑便，黑便的量?注意排除鼻咽部出血和咯血2分失血引起血液動(dòng)力學(xué)改變癥狀：頭暈、心悸、出汗、口渴、尿少2分伴隨癥狀：腹痛、嘔吐、反酸、燒心、消瘦、腹脹、水腫、發(fā)熱；皮膚、黏膜出血癥狀等1分一般癥狀：精神狀況、尿的顏色1分2診療經(jīng)過(2分)是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查?1分治療用藥情況?1分(二)相關(guān)病史(3分)1是否有藥物過敏史1分2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)肝臟疾病、潰瘍病、胃部其它疾病史、膽道疾病史，有無(wú)全身出血性疾病史、抗凝藥物應(yīng)用史，腫瘤家族史2分二、問診技巧(2分)(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分(二)能夠圍繞病情詢問1分11.病歷摘要女性，46歲。持續(xù)性上

20、腹痛3小時(shí)。患者3小時(shí)前出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛劇烈，無(wú)放射，嘔吐一次為胃內(nèi)容物，因癥狀持續(xù)不緩解來(lái)急診就診。此前，患者曾進(jìn)食油炸食物。發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、腹瀉，無(wú)反酸、燒心，既往體健。查體：T37.0，P84次/分，R16次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟、上腹部壓痛陽(yáng)性，臍上偏左側(cè)為著，無(wú)反跳痛，未觸及包膜、肝脾肋下未觸及，Murphy征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC11.810/L，N0.82，Plt23310/L，尿淀粉酶380U/L（索氏法）。

21、正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（7分）（一）初步診斷急性胰腺炎（2分）（二）主要診斷依據(jù)1.進(jìn)食油炸食物后發(fā)病，既往體健。（1分）2.臨床表現(xiàn)：持續(xù)性劇烈腹痛，伴嘔吐。嘔吐后癥狀無(wú)緩解（2分）3.體格檢查：上腹部壓痛，以左側(cè)為著。Murphy征陰性（1分）4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高（1分）二、鑒別診斷（4分）1.急性胃炎（1分）2.消化性潰瘍（1分）3.冠心?。?分）4.急性膽囊炎（1分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.血清電解質(zhì)，C反應(yīng)蛋白，監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶及血常規(guī)變化（2分）2.腹部B超，必要時(shí)行腹部CT檢查（1.5分）3.立位腹部X線片檢查（0.5

22、分）4.ECG檢查，血心肌壞死標(biāo)記物測(cè)定（1分）四、治療原則（6分）1.禁食水、臥床休息，必要時(shí)行胃腸減壓（1分）2.營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電及酸堿平衡（1分）3.抑制胰酶分泌，抑制胰酶活性，如抑酸劑、生長(zhǎng)抑素等（5分）4.合理應(yīng)用抗菌藥物（1分）5.必要時(shí)行手術(shù)治療（1分）6.中醫(yī)中藥治療及對(duì)癥治療（5分）12.病史摘要男性，50歲，劇烈咳嗽，持續(xù)痰中帶血2個(gè)月?；颊?月前無(wú)誘因出現(xiàn)劇烈咳嗽，痰中帶血。近來(lái)偶有低熱。食欲可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。曾口服抗生素，效果不佳。既往無(wú)特殊病史，無(wú)藥物過敏史，吸煙30年，20支天。查體：T375，P84次分，R20次分，BP10060mmHg，慢性病容，

23、無(wú)紫紺，自主體位，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，無(wú)頸靜脈怒張。胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診清音，未聞及啰音。心腹未見異常?？梢婅茽钪浮Ｐ夭縓線片見：右肺門有一局限性陰影。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)支氣管肺癌4分(二)診斷依據(jù)(4分)1老年男性患者，劇咳，持續(xù)痰中帶血，有吸煙史2分2有肺外非轉(zhuǎn)移癥狀(杵狀指)1分3X線檢查：肺占位1分二、鑒別診斷(4分)1肺結(jié)核2分2支氣管肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張1分3肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤、支氣管腺瘤1分三、進(jìn)一步檢

24、查(5分)1痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查1分2CT2分3支氣管鏡檢查2分四、治療原則(3分)1外科手術(shù)切除：肺葉切除、全肺切除等2分2放射治療05分3化療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療05分13.簡(jiǎn)要病史：男性21歲，反復(fù)便血1年，加重1周門診入院。正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問發(fā)病誘因：有無(wú)勞累，精神緊張，有無(wú)進(jìn)食不潔或刺激食物、飲酒。（1分）1年來(lái)及近1周便血的顏色、量，有無(wú)黏液、是否與糞便相混。（2分）有無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭暈、心悸。（2分）伴隨癥狀：有無(wú)腹痛、腹瀉、腹脹、有無(wú)里急后重、惡心、嘔吐、頭暈發(fā)熱、心悸。（1.5分）發(fā)病以來(lái)飲食，睡眠、大

25、小便及體重變化情況。（1.5分）2.診療經(jīng)過是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)、結(jié)腸鏡。（1分）治療情況：用藥情況，療效如何。（1分）（二）其他相關(guān)病史1.有無(wú)藥物過敏史。（0.5分）2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史，有無(wú)炎癥性腸病，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)腫瘤等遺傳家族史。（2.5分）二、問診技巧（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）（二）能圍繞病情詢問。（1分）14.簡(jiǎn)要病史：男性，45歲，腹痛3天，停止排氣排便2天，急診就診。正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問發(fā)病誘因：有無(wú)進(jìn)食柿子或黑棗，有無(wú)飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)。（2分）腹痛性質(zhì)與程

26、度：有無(wú)規(guī)律性，有無(wú)放射，加重或緩解因素，腹痛與停止排氣、排便的關(guān)系。（2分）小便情況：有無(wú)少尿，尿顏色改變。（1分）伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹，有無(wú)頭昏、心悸、口渴。（2分）發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、體重變化情況。近期大便性狀變化情況。（1分）2.診療經(jīng)過是否到醫(yī)院就診做過檢查：腹部透視或腹部立位X線平片。（1分）治療情況：是否禁飲食、胃腸減壓、輸液，療效如何。（1分）（二）其他相關(guān)病史1.有無(wú)藥物過敏史。（0.5分）2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)腹部手術(shù)史、有無(wú)寄生蟲、腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、炎癥性腸病、血栓、栓塞、腫瘤病史。有無(wú)腫瘤家族史。（2.5分）二、問診技巧1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（

27、1分）2.能圍繞病情詢問。（1分）15.請(qǐng)指出胸骨角、前正中線、腋前線、腋窩、肩胛上區(qū)體表位置（需邊指點(diǎn)邊口述檢查內(nèi)容）正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（1分）被檢者取仰臥或坐位，充分暴露前胸和胸背部，考生站在被檢者右側(cè)（如圖2-3-1、2-3-2）。（二）視診檢查時(shí)指點(diǎn)正確（須口述檢查內(nèi)容）（3分）1.胸骨角：胸骨柄與胸骨體的連接向前突起處，其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連接（0.5分）（如圖2-3-4）。2.前正中線（即胸骨中線）：通過胸骨正中的垂直線，其上端位于胸骨柄上緣的中心，向下通過劍突中央的垂直線（0.5分）（如圖2-3-3）。3.腋前線（左右）：通過腋窩前皺壁

28、，沿前側(cè)胸壁向下的垂直線（0.5分）4.腋窩（左右）：為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部（0.5分）（如圖2-3-5）。5.肩胛上區(qū)（左右）：為肩胛區(qū)以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣（0.5分）。16.病史：女性，65歲，摔傷40分鐘。診斷：A、右尺骨骨折B、左橈骨骨折C、左肱骨骨折D、左肱骨骨質(zhì)疏松E、左尺骨骨折正確答案:C17.移動(dòng)性濁音檢查（6分）正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（1分）被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，考生站在被檢者右側(cè)。（二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（5分）如（圖2-4-35），（圖2-4-36）考生自腹中部臍水平向左側(cè)腹部叩診，直至出現(xiàn)濁音，左手板

29、指不離開腹壁（1分）（如圖2-4-35、2-4-36）。讓被檢者右側(cè)臥（1分），再繼續(xù)叩診，若叩診音呈鼓音，則為移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（1分）（如圖2-4-37）。自該處繼續(xù)向腹下側(cè)叩診，直至再度出現(xiàn)濁音（1分）；再請(qǐng)被檢者左側(cè)臥，同樣方法叩擊（1分）（如圖2-4-38）。18.病歷分析病歷摘要女性，28歲，怕熱，多汗，心悸，易激動(dòng)3個(gè)月，加重2周?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)怕熱多汗，心悸，說(shuō)話多，易怒、失眠，2周前上述癥狀加重，出現(xiàn)多食，勞累后心悸，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無(wú)藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，46天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類似患者。查體：T37

30、，P110次分，R26次分，Bp110/60mmHg。發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)發(fā)紺，甲狀腺腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次分，律不齊，心尖部可聞及/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征（-）。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。正確答案:（總分22分）（一）診斷及診斷依據(jù)（10分）1診斷(1)graves病。（3分）(2)甲亢性心臟病。

31、（3分）2診斷依據(jù)(1)graves?。河卸嗍?、多汗怕熱、易怒等病史。心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。（2分）(2)甲亢性心臟病：graves病伴有勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒；心界稍向左大，心率150次分，提示心房纖顫。（2分）（二）鑒別診斷（5分）1繼發(fā)甲亢。（2分）2單純性甲狀腺腫。（2分）3冠心病。（1分）（三）進(jìn)一步檢查（4分）1t、t、tsh和tgab、tpoab。（2分）2心電圖和超聲心動(dòng)圖。（1分）3心肌酶譜，血離子生化。（1分）（四）治療原則（3分）1抗甲狀腺藥物治療。（2分）2對(duì)癥治療?？刂菩乃ィ豪颍瑥?qiáng)心，擴(kuò)血管。（1分）19.簡(jiǎn)要病史：男性，

32、49歲，間斷咳嗽，咳痰，咯血伴低熱1周入院。正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問發(fā)病誘因：有無(wú)受涼，勞累，上呼吸道感染。（0.5分）咳嗽的性質(zhì)：音色，程度及晝夜變化。（1.5分）咳痰的性狀，痰量及氣味。（1分）低熱：每日體溫變化，有無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)，有無(wú)盜汗。（1分）伴隨癥狀：有無(wú)頭暈，昏厥，有無(wú)胸痛，呼吸困難，有無(wú)皮膚黏膜出血，有無(wú)雙下肢水腫。（2分）發(fā)病以來(lái)飲食，睡眠，大小便及體重變化情況。（0.5分）2.診療經(jīng)過是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，血沉，胸部X線片，PPD試驗(yàn)，痰病原學(xué)檢查。（1分）治療情況：有無(wú)使用抗生素，止咳、袪痰、止血治療，療

33、效如何。（1分）（二）其他相關(guān)病史1.有無(wú)藥物過敏史。（0.5分）2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)幼年時(shí)期下呼吸道感染病史，有無(wú)肺結(jié)核等慢性肺部疾病病史，有無(wú)心臟病，肝病，腎病，下肢深靜脈血栓病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無(wú)煙酒嗜好。（2.5分）二、問診技巧（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）（二）能圍繞病情詢問。（1分）20.男，45歲。咳嗽、胸痛、發(fā)熱2天，體溫39。右下肺聽診有何異常發(fā)現(xiàn)：A、支氣管肺泡呼吸音B、肺泡呼吸音增強(qiáng)C、支氣管呼吸音D、正常肺泡呼吸音E、支氣管肺泡呼吸音+濕啰音正確答案:C21.臨床情景：患者，女性，53歲，心跳驟停，在胸外心臟按壓的同時(shí)，需行電除顫急救。要求：請(qǐng)你為患

34、者（醫(yī)學(xué)模擬人）進(jìn)行電除顫模擬操作!注：從安全角度考慮，最后的放電步驟，僅口述，不施行放電操作！考試時(shí)間：11分鐘正確答案:一、電除顫操作（16分）（一）暴露患者胸壁，立即將電極板涂導(dǎo)電糊或在電機(jī)部位墊以生理鹽水濕紗布（3分）。（二）按照電極板標(biāo)示分別置于胸骨右緣第23肋間和胸前心尖區(qū)（3分）。（三）選擇非同步放電鈕。（3分）（四）按充電鈕充電（單相波電除顫充電360j，雙相波電除顫充電150200）（3分）。（五）明確無(wú)人與患者及病床接觸，同時(shí)按壓兩個(gè)電極板的放電電鈕（2分）（一）此時(shí)患者身軀和四肢抽動(dòng)一下，立即聽診心臟并觀察心電監(jiān)測(cè)，觀察患者的心律是否轉(zhuǎn)為竇性（口述）（2分）。二、提問（2

35、分）（一）患者發(fā)生心跳驟停后，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法做心電圖檢查，能否直接進(jìn)行電擊除顫（1分）？答：可以。（二）同步電復(fù)律與非同步電復(fù)律有什么區(qū)別（1分）？答：同步時(shí)放點(diǎn)電流正好與r波同步，電流刺激落在心室肌的絕對(duì)不應(yīng)期，從而避免在心室的易損期放電而導(dǎo)致室顫，主要用于除室顫外地快速性心律失常。而非同步復(fù)律可以任意時(shí)間即刻放電，用于室顫。三、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作時(shí)動(dòng)作迅速準(zhǔn)確，不慌亂，操作結(jié)束后向患者家屬告知急救結(jié)果及下一步處理意見（1分）。（二）儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，操作認(rèn)真細(xì)致規(guī)范，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。22.請(qǐng)指出圓圈所畫部位為何瓣膜聽診區(qū)？A、肺動(dòng)脈瓣區(qū)B、主動(dòng)脈瓣區(qū)C、主動(dòng)脈瓣

36、第二聽診區(qū)D、二尖瓣區(qū)E、三尖瓣區(qū)正確答案:E23.簡(jiǎn)要病史：男性，60歲，持續(xù)性上腹痛3天，加重伴惡心、嘔吐6小時(shí)。既往有慢性膽囊炎、膽石癥病史。正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：急性胰腺炎評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)一、問診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分)發(fā)病誘因，是否進(jìn)食油膩食物及飲酒，有無(wú)服用激素或其他藥物2分腹痛的部位、性質(zhì)及程度，與進(jìn)食的關(guān)系，有無(wú)放射，嘔吐物的內(nèi)容及量，緩解因素3分伴隨癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜黃染、尿黃；反酸、燒心、嘔血、胸憋、胸痛、咳嗽、左肩背部痛2分二便、睡眠1分2診療經(jīng)過(2分)是否曾

37、到醫(yī)院就診?作過哪些檢查?1分治療用藥情況1分(二)相關(guān)病史(3分)1是否有藥物過敏史1分2與該病有關(guān)的其他病史；有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)高血脂癥史，有無(wú)胃腸道疾病史，有無(wú)心、肺疾病史2分二：、問診技巧(2分)(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分(二)能夠圍繞病情詢問1分24.病歷摘要女性，20歲，水腫、肉眼血尿5天，尿量減少伴頭痛1天。患者五天前無(wú)明顯誘因晨起后發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，同日出現(xiàn)尿色呈洗肉樣，尿中有泡沫，無(wú)血絲及血塊，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。休息后癥狀無(wú)減輕，并逐漸出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫。1天前出現(xiàn)頭部持續(xù)性脹痛伴惡心，未嘔吐，無(wú)眩暈、耳鳴及視物模糊、自覺尿量較前減少，約500ml/日。發(fā)病以

38、來(lái)無(wú)發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腹痛、腹瀉。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周因發(fā)熱、咽痛、外院診斷為“急性扁桃體炎”，給予青霉素抗炎1周，癥狀好轉(zhuǎn)。無(wú)高血壓、肝炎、結(jié)核病史。父母體健，無(wú)腎臟病及高血壓病家族史。查體：T36.7，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大。顏面及雙眼瞼水腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體度腫大、未見膿苔。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢中度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb

39、112g/L，RBC3.1510/L，WBC6.910/L，N0.75，Plt28510/L。尿常規(guī)：Pro（+），RBC滿視野/HP，WBC58個(gè)/HP。尿蛋白定量1.8g/d，血Cr88mol/L，BUN9.8mol/L，Alb34g/L。正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.急性腎小球腎炎（2.5分）2.腎性高血壓（0.5分）（二）主要診斷依據(jù)1.急性腎小球腎炎（1）青年女性，急性起病。（1分）（2）發(fā)病兩周前有上呼吸道感染史。（1分）（3）肉眼血尿、水腫、尿量減少、血壓升高。（1.5分）（4）尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）氮質(zhì)血癥。（1.5

40、分）2.腎性高血壓：青年女性，腎臟疾病之后出現(xiàn)頭痛、血壓升高，無(wú)高血壓家族史。（1分）二、鑒別診斷（4分）1.急進(jìn)性腎小球腎炎（2分）2.系膜增生性腎小球腎炎（0.5分）3.膜增生性腎小球腎炎（0.5分）4.全身性疾病腎臟損害（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜）（1分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.監(jiān)測(cè)腎功能。（1分）2.尿相差顯微鏡。（0.5分）3.抗鏈“O”、補(bǔ)體C3，乙肝兩對(duì)半、抗核抗體譜、抗GBM抗體。（2分）4.雙腎B超。（1分）5.必要時(shí)行腎穿刺活檢。（0.5分）四、治療原則（4分）1.臥床休息、限制水鹽及蛋白質(zhì)的攝入。（1分）2.感染灶的治療。（0.5分）3.對(duì)癥治療：利尿、降壓。（2分

41、）4.必要時(shí)透析治療。（0.5分）25.病歷摘要男性，23歲，發(fā)現(xiàn)右頸前腫物1年，腫物增大1個(gè)月?；颊咭荒昵绑w檢發(fā)現(xiàn)右頸前腫物，約1cm大小，無(wú)頸部憋脹不適，無(wú)心悸、手抖、多汗，無(wú)發(fā)熱、食欲亢進(jìn)及排便次數(shù)增多，無(wú)飲水咳嗽，無(wú)疼痛、呼吸或吞咽困難，無(wú)聲音嘶啞，未予進(jìn)一步診治，一個(gè)月來(lái)自覺腫物較前增大。發(fā)病以來(lái)體重?zé)o明顯減輕，大小便正常，否認(rèn)其他疾病史、無(wú)藥物過敏及手術(shù)、外傷史，無(wú)飲酒嗜好。查體：T36.2，P70次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，表情自然，自動(dòng)體位，查體合作，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺右葉下哽咽觸及一約2cm2cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，痛，無(wú)震顫，

42、表面不平整，邊界線清晰，與周圍組織無(wú)明顯粘連，隨吞咽上下活動(dòng)，未聞及血管雜音，側(cè)頸部可觸及一枚腫大淋巴結(jié)，約1cm1cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度可，邊界清楚。雙脾查體無(wú)異常，心界不大，心率70次/分，律齊，胸部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC6.510/L，Plt20010/L，B超檢查：甲狀腺右葉直徑約1cm腫物，其內(nèi)血液較豐富，右側(cè)頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大者直徑約1cm。正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷甲狀腺癌（右葉）（4分）（二）主要診斷依據(jù)1.病史：青年男性，右頸前腫物1年，近期較前增大。（1分）2.體格檢查：甲狀腺右葉下級(jí)

43、可觸及一單發(fā)、孤立、質(zhì)硬、表面不光滑結(jié)節(jié)，右側(cè)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)。（2分）3.B超檢查所見：甲狀腺右葉腫物，其內(nèi)血液較豐富，同側(cè)頸部有數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。（2分）二、鑒別診斷1.甲狀腺腺瘤（2分）2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（1分）3.甲狀腺炎（1分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.甲狀腺、頸部CT檢查。（1分）2.甲狀腺功能檢查。（1分）3.必要時(shí)可行穿刺活檢。（2分）四、治療原則（5分1.完善術(shù)前準(zhǔn)備。（1分）2.術(shù)中活檢病理證實(shí)后，行甲狀腺癌根治手術(shù)治療。（2分）3.術(shù)后可給予內(nèi)分泌治療。（1分）4.若有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可行放射性核素治療（1分）26.病史摘要男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)4小時(shí)。4小時(shí)前

44、患者乘公共汽車，右下肢搭于左下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來(lái)院診治?；颊呱眢w素健。無(wú)特殊疾病，無(wú)特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺及腹部未見異常。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各向活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺正常。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)右髖關(guān)節(jié)后脫位4分(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)1典型的受傷機(jī)制1分2典型的右

45、下肢畸形表現(xiàn)1分3大粗隆上移1分4右下肢其他關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說(shuō)明未合并坐骨神經(jīng)損傷1分二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中1項(xiàng)得4分)1右股骨頸骨折1分2右股骨粗隆部骨折1分3右側(cè)髖臼骨折2分三、進(jìn)一步檢查(5分)1右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無(wú)合并骨折4分2血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，為可能手術(shù)操作做準(zhǔn)備1分四、治療原則(3分)1無(wú)骨折和只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮牽引或穿丁字鞋固定2分2如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎性骨折或股骨頭骨折，屬?gòu)?fù)雜性后脫位，應(yīng)早期手術(shù)治療，切開復(fù)位與內(nèi)固定。1分27.簡(jiǎn)要病史：男孩，3歲，發(fā)現(xiàn)皮膚黃染2天急診入院。正確答案:評(píng)分

46、要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問發(fā)病誘因：有無(wú)發(fā)熱、喂養(yǎng)不當(dāng)。（2分）皮膚黃疸出現(xiàn)的時(shí)間、程度、范圍、色澤。（2分）伴隨癥狀：有無(wú)抽搐、兩眼凝視、嘔吐。（2分）精神狀況、睡眠、喂奶量、大小便顏色。（2分）2.診療經(jīng)過是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，膽紅素。（1分）治療情況：用過哪些藥物，療效如何。（1分）（二）其他相關(guān)病史1.母親孕期情況，胎齡（足月或早產(chǎn)）。（1分）2.出生史：第幾胎第幾產(chǎn)，分娩方式，出生體重，有無(wú)窒息。（1分）3.父母親血型、籍貫。（1分）二、問診技巧（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）（二）能圍繞病情詢問。（1分）28.跟腱反射（跪位

47、、臥位姿勢(shì)1.臥位姿勢(shì)，2.三鐘方法任選一種，須口述檢查結(jié)果）（2分）正確答案:（一）檢查方法1.跪位姿勢(shì)檢查（1.5分）（1）告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）被檢者雙膝跪位并背對(duì)考生，臀部上抬，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)自然懸垂（如圖2-6-1）。 （2）檢查手法正確、動(dòng)作規(guī)范（1分）考生右手持叩診錘叩擊跟腱（如圖2-6-2、2-6-3、2-6-4）。 2.臥位姿勢(shì)1檢查（1.5分）（1）告知被檢查者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）被檢者取仰臥位，外展下肢并屈曲髖、膝關(guān)節(jié)。（2）檢查手法正確、動(dòng)作規(guī)范（1分）考生左手推壓被檢查者足掌，使其踝關(guān)節(jié)過伸，右手持叩診錘叩擊跟腱（如圖2-6-5、2-6-6）。 3.臥

48、位姿勢(shì)2檢查（1.5分）（1）告知被檢查者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）被檢者取仰臥位，自然伸直下肢（如圖2-6-7）。 （2）檢查手法正確、動(dòng)作規(guī)范（1分）考生左手握持被檢者足趾，上抬被檢者下肢并使其下肢伸直，踝關(guān)節(jié)過伸，右手持叩診錘叩擊跟腱（如圖2-6-8）。 （考生需檢查雙側(cè)反射，若只查一側(cè)扣0.5分）（二）口述檢查結(jié)果和正常表現(xiàn)（0.5分）跟腱反射表現(xiàn)為叩擊跟腱時(shí)，引發(fā)腓腸肌收縮，足背屈曲，反射中樞在骶髓12節(jié)。29.男性，29歲。腹痛、停止排氣排便36小時(shí)?；颊哂?6小時(shí)前突發(fā)腹痛，遍及全腹，尤以右下腹為甚，為陣發(fā)性絞痛，伴腸鳴音，多次嘔吐，開始為暗綠色液體，以后嘔吐物有糞臭味。排便排氣

49、停止，伴少尿，自覺無(wú)發(fā)熱。2年前曾因急性闌尾炎穿菌做過闌尾切除術(shù)。查體：T 37.3，P 132次分，R 24次分，BP 100/60mmHg。急性病容，神志清楚，皮膚無(wú)黃染，明顯干燥，彈性差，心肺未見異常，腹部膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音高亢，可聞氣過水聲。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 10.510/L，Hb 160g/L。X線腹部透視有多個(gè)液平面。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案:一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷急性腸梗阻機(jī)械性粘連性，低位（二）診斷依據(jù)1有腹部手術(shù)史，是引起

50、粘連性腸梗阻常見的原因。2急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴、停止排氣排便，是急性機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。3嘔吐，后期嘔吐物有糞臭味，是低位腸梗阻的表現(xiàn)。4查體全腹壓痛，腸鳴音高亢，可聞氣過水聲。5腹透有多個(gè)液平面。二、鑒別診斷1急性胃腸炎2輸尿管結(jié)石3消化道穿孔4膽囊炎、膽石病三、進(jìn)一步檢查1尿常規(guī)及沉渣鏡檢。2腹部B超。3血酸堿度及腎功、電解質(zhì)。四、治療原則1禁食、持續(xù)胃腸減壓。2維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。3手術(shù)治療患者無(wú)緩解趨勢(shì)，有較明確的病因，需要手術(shù)探查松解粘連、解除梗阻。30.病歷摘要男性，47歲。乏力、面色蒼白伴心悸1個(gè)月?；颊?個(gè)月前開始無(wú)明顯原因逐漸感乏力、心悸，上樓時(shí)癥狀加

51、重。同事發(fā)現(xiàn)其“面色不好，無(wú)發(fā)熱，1周前曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，診為“貧血”（具體不詳），未予治療，病后進(jìn)食正常，不挑食，小便及睡眠均正常，體重?zé)o明顯下降，近1年來(lái)發(fā)現(xiàn)大便后有滴血或便紙上帶血，未引起重視。無(wú)胃腸疾病、高血壓、肝病和心臟病史，職業(yè)為出租車司機(jī)。無(wú)煙酒嗜好。子女身體健康，無(wú)遺傳病家族史。查體，P102次/分，R18次/分，BP135/70mmHg。貧血貌，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，舌面正常，甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大。心率102次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，無(wú)壓痛。肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）

52、，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb76g/L，RBC3.010/L，MCV72fl，MCH21pg，MCHC24%，WBC7.510/L，分類正常，Plt30510/L，糞常規(guī)：RBC5-8/HP，隱血（+）。尿常規(guī)（-）。正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）1.缺鐵性貧血（2分）2.痔（答出“消化道慢性失血”得0.5分）（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.缺鐵性貧血：（1）慢性起病，出現(xiàn)乏力、面色蒼白、心悸等貧血癥狀，活動(dòng)后加重。（1分）（2）有消化道出血病史，便后有滴血或便紙上帶血。（1分）（3）貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，心率快，心尖部2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。

53、（1分）（4）血常規(guī)檢查符合小細(xì)胞低色素性貧血，糞隱血陽(yáng)性。（1分）2.痔：（1）中年男性，職業(yè)有長(zhǎng)期坐位工作史。（0.5分）（2）臨床有大便后滴血及便紙上帶血表現(xiàn)，無(wú)胃腸疾病和肝病史。（1分）（3）糞鏡檢有紅細(xì)胞，隱血陽(yáng)性。（0.5分）二、鑒別診斷（4分）1.直、結(jié)腸腫瘤（1.5分）2.慢性病性貧血（1.5分）3.鐵粒幼細(xì)胞貧血（1分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測(cè)定。（1.5分）2.骨髓檢查和鐵染色。（1.5分）3.血清癌胚抗原（CEA）檢查。（0.5分）4.肛門指診。（1分）5.必要時(shí)行直、結(jié)腸內(nèi)鏡檢查。（0.5分）四、治療原則（4分）1.補(bǔ)充鐵劑。（2分）2.祛

54、除病因，治療痔。（2分）31.胸壁擴(kuò)張度檢查（須口述檢查內(nèi)容和結(jié)果）（2分）正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）被檢查者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，考生站在被檢查者前面或右側(cè)（如圖2-3-15）。（二）口述內(nèi)容正確，檢查動(dòng)作規(guī)范（0.5分）考生雙手平放于被檢查者胸廓前側(cè)下部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在胸壁兩側(cè)對(duì)稱部位，手掌和伸直的其余手指置于前側(cè)胸壁（1分）（如圖2-3-16）。囑被檢者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，利用手掌感覺雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和一致性（正常人兩側(cè)對(duì)稱性張縮）（0.5分）。32.病歷分析病歷摘要女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次。

55、一天前開始發(fā)熱39，微感咽痛，不咳嗽，無(wú)吐瀉。查WBC19.310/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開始腹瀉，2030分鐘一次大便，量少，黃色黏液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞1015/高倍，紅細(xì)胞01高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺入中，肌注魯米那鈉（量不詳）緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬(wàn)U、5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。

56、發(fā)病前無(wú)不潔飲食史，既往無(wú)高熱驚厥史。查體：T38，P160次分，R22次分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答。口腔黏膜光滑，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無(wú)抵抗，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征(+)?；?yàn)：血Hb109g/L，WBC23.410/L，中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，Plt11010/L；便常規(guī)：黃色黏液便，白細(xì)胞3040/高倍，紅細(xì)胞38高倍。正確答案:（總分20分）（一）診斷及診斷依據(jù)（8分）1診斷中毒型細(xì)菌性痢疾（混合型）。（4分）2診斷依據(jù)（4分）(1)起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便。（1分）(2)驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低（休克型表現(xiàn)）。（2分）(3)大便常規(guī)白細(xì)胞3040/hp，血白細(xì)胞增高伴核左移。（1分）（二）鑒別診斷（5分）1急性壞死性腸炎。（2分）2其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊。（2分）3高熱驚厥。（1分）（三）進(jìn)一步檢查（4分）1血生化：電解質(zhì)、co-cp、ca。（2分）2大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。（2分）（四）治療原則（3分）1病