1、 大腦半球膠質瘤切除術臨床路徑（2021年版）一、大腦半球膠質瘤切除術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象1.第一診斷為大腦半球膠質瘤（）。2.行幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.52-01.59）。（二）診斷依據根據王忠誠神經外科學（王忠誠主編，XX科學技術出版社）、神經外科學（第4版）（趙繼宗主編，人民衛生出版社）、現代神經外科學（第2版）（周良輔主編，XX大學出版社）、顱腦腫瘤外科學（第2版）（趙繼宗、江濤主編，人民衛生出版社）、腦膠質瘤診療規范（2018年版）（國家衛生健康委員會）、膠質瘤多學科診治（MDT）中國專家共識（中國醫師協會腦膠質瘤專委會）。1.臨床表現

2、：依病變所在部位及性質不同而表現各異；主要表現為顱高壓、神經功能缺失、癲癇三大臨床癥狀，部分患者可伴有精神癥狀。（1）顱高壓癥狀：腫瘤體積增大或周圍水腫引起顱壓增高表現，主要為頭痛、惡心、嘔吐、視盤水腫等；（2）神經功能缺失：腫瘤位于功能區或其附近，可早期出現神經系統定位體征。包括錐體束征、感覺異常、失語和視野改變；（3）癲癇發作：包括全身性及局限性發作，部分患者表現為發作性感覺異常。（4）精神癥狀：主要表現為反應遲鈍、生活懶散、記憶力減退、判斷能力差；亦可有脾氣暴躁、易激動或欣快等。此外，對于曾被診斷為Cowden病、Turcot綜合征、Lynch綜合征、Li-Fraumeni綜合征以及1型

3、多發性神經纖維瘤病（NF1）的患者，應考慮其并發腦膠質瘤的可能。2.影像學評估：主要依據電子計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）。多數低級別膠質瘤的CT、MRI檢查顯示病灶增強不明顯，CT掃描通常表現為低密度，MRI的T1加權像為低信號；T2/FLAIR加權像為高信號且范圍可能超過腫瘤的邊界；而高級別膠質瘤可以出現不均勻強化或環形增強，中央為壞死區域。為進一步術前評估及制定手術方案，根據患者病情可行多模態磁共振檢查，包括彌散張量成像（DTI）、彌散成像（DWI）、灌注成像（PWI）、動脈血管成像（MRA）、靜脈血管成像（MRV）、磁共振波譜（MRS）、功能磁共振（BOLD-fMRI）等

4、，以及正電子發射計算機斷層顯像（PET）、腦磁圖（MEG）、腦電圖、神經電生理檢查等。3.神經功能評估：推薦應用客觀神經心理學量表評估患者的神經功能狀態，包括KPS功能狀態評分、愛丁堡利手檢查、韋氏成人智力測驗、西部失語癥檢查（WAB）中文版、ABC失語癥檢查、忽視測評、韋達（WADA）試驗、中國康復研究中心失語癥檢查法（CRRCAE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、癥狀自評量表（SDL90）等。（三）選擇治療方案的依據根據腦膠質瘤診療規范（2018年版）（國家衛生健康委員會）、神經外科學（第4版）（趙繼宗主編，人民衛生出版社）、顱腦腫瘤外科

5、學（第2版）（趙繼宗、江濤主編，人民衛生出版社）、中國腦膠質瘤分子診療指南（中國腦膠質瘤協作組）、成人幕上低級別膠質瘤的手術治療指南（中國腦膠質瘤協作組）、喚醒狀態下切除腦功能區膠質瘤手術技術指南（中國腦膠質瘤協作組）、中國腦膠質瘤臨床管理指南（江濤、蔣傳路、馬文斌、王磊主編，人民衛生出版社）、膠質瘤多學科診治（MDT）中國專家共識（中國醫師協會腦膠質瘤專委會）。大腦半球膠質瘤的手術治療原則是最大范圍安全切除（maximal safe resection），其手術治療方式主要分為腫瘤切除術和病理活檢術。大腦半球膠質瘤切除術的適應證與禁忌證：1.適應證：CT或MRI提示顱內占位；存在明顯的顱內高

6、壓及腦疝征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經功能障礙；有明確癲癇發作史；患者自愿接受手術。2.禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復發患者，一般狀況差不能耐受手術；其他不適合接受神經外科開顱手術的禁忌證。對于影像學檢查懷疑為大腦半球膠質瘤者，均需基于組織病理和分子病理檢測完成整合病理診斷。手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病等），需向患者或家屬充分交代手術風險；如不同意手術，應履行簽字手續。對于腫瘤位于優勢半球，廣泛浸潤性生長或侵及雙側半球；腫瘤位于功能區皮質、白質深部或腦干部位，無法滿意切除；或者需要鑒別病變性質者，可以考慮行立體定向活檢術。（四）標準住院日為12天（五）進入臨床路

7、徑標準1.第一診斷必須符合（）大腦半球膠質瘤疾病編碼。2.患者雖然同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）門診或住院前準備1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規，血型。（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（3）心電圖、胸部X線平片。（4）顱腦CT。（5）顱腦MRI（T1、T1增強、T2/FLAIR序列）。（6）術前KPS評分。（7）麻醉科術前評估，必要時行心肺功能檢查。2.根據腫瘤部位和臨床表現行針對性輔助檢查：對于累及功能區的腫瘤，應完善fMRI、DTI等檢查，有條件

8、者可完善ZOOMit-fMRI；對于合并癲癇癥狀的患者，應完善術前腦電圖等檢查；視力視野檢查，神經電生理檢查等。3.為進一步完善術前評估，可完善多模態MRI檢查序列（DTI、DWI、PWI、MRA、MRV、MRS、BOLD-fMRI等）、神經認知功能評定、神經電生理檢查、PET、MEG等檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（國衛辦醫發201543號）選擇用藥。建議使用第一代、第二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。2.預防性使用抗菌藥物，時間為手術開始前0.5小時；若手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，可追加一次劑量。（八）手術

9、日為入院后3天1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術方式：幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術。根據患者病情需要，術中可選用手術相關設備包括：手術顯微鏡、神經內鏡、開顱動力系統、神經導航系統、神經電生理監護系統、超聲波、超聲吸引系統、術中MRI系統等。術中可選用的新型手術輔助技術包括：多模態神經影像導航、術中神經電生理監測技術、術中MRI實時影像系統、腫瘤熒光顯像技術、術中超聲實時定位技術等，新型手術輔助技術的應用有助于手術切除程度和腫瘤邊界的判定及術中功能保護。對于功能區膠質瘤患者，如有條件，推薦應用喚醒麻醉下直接電刺激技術進行術中腦功能區定位及保護。3.手術置入物：顱骨修補材料、硬腦膜修復材料，顱骨固定

10、材料，止血材料、引流管系統等。4.術中用藥：脫水劑、激素、抗生素、止血藥物、抗癲癇藥物等。5.輸血：根據手術失血情況決定。6.術中快速冰凍病理檢查。7.大腦半球膠質瘤的整合病理診斷應綜合組織病理和分子病理檢測結果。推薦進行分子病理檢測指標包括：異檸檬酸脫氫酶基因突變（IDH1/2 mutation）、1號染色體短臂和19號染色體長臂缺失狀態（chromosome 1p/19q co-deletion）、端粒酶逆轉錄酶基因啟動子區突變（TERT promoter mutation）、表皮生長因子基因擴增（EGFR amplification）、7號染色體擴增和10號染色體缺失（chromosom

11、e 7 gain/10 loss）、細胞周期蛋白依賴激酶抑制因子2A/B基因純合性缺失（CDKN2A/B homozygous deletion）、組蛋白H3.3 G34突變（H3.3 G34 mutation）、BRAF原癌基因突變及融合（BRAF mutation and gene fusion）以及O-6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉移酶基因啟動子區甲基化（MGMT promoter methylation）等。（九）術后住院恢復10天1.必須復查的檢查項目：頭顱CT、MRI影像學檢查；血常規、肝腎功能、血電解質檢查等；根據術前情況酌情復查視力視野、神經電生理、認知功能評定等檢查。2.術后用

12、藥：脫水藥、激素、抗生素、止血藥物、抗癲癇藥物等。3.推薦在術后24-48小時內行MRI檢查（T1、T1增強、T2/FLAIR序列），與術前MRI相對照，用以評估腫瘤的切除程度，并以此影像作為判斷后續治療療效或腫瘤進展的基線。4.出院前應完善患者術后KPS評分。（十）出院標準1.患者病情穩定，體溫正常，恢復良好，手術切口愈合良好；生命體征平穩。2.沒有需要住院處理的并發癥和（或）其他疾病。（十一）變異及原因分析1.術中或術后繼發手術部位或其他部位顱內血腫、腦水腫等并發癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間XX、費用增加。2.術后繼發腦脊液漏、切口感染或延期愈合、顱內感染和神經血管損傷，導致住院時

13、間XX、費用增加。3.若術中腦室開放或腫瘤殘腔大，根據術中情況需留置引流管，導致住院時間XX。4.腫瘤位于重要功能區、累及重要血管或位于臨近部位、或者腫瘤臨近腦室，導致患者功能障礙，進而XX術后住院時間、增加費用。5.術后需行早期輔助治療，導致住院時間XX、費用增加。6.術后伴發其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間XX。二、大腦半球膠質瘤切除術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為大腦半球膠質瘤（）行幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術（）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：12天時間門診或住院前完成住院第1天（手術前3日）住院第

14、2天（手術前2日）主要診療工作術前抽血化驗（血常規、血型，尿常規、凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查等）心電圖、胸部X線平片術前影像學檢查（頭顱CT，頭顱MRI T1、T1增強、T2/FLAIR序列等）麻醉科術前評估，必要時行心肺功能檢查根據病情需要，可完善多模態MRI序列（DTI、DWI、PWI、MRA、MRV、MRS、BOLD-fMRI等）、PET、MEG等檢查神經認知功能評定、神經電生理檢查、視力視野檢查等病史采集，體格檢查完成病歷書寫完善檢查神經認知功能評定術前KPS評分向患者家屬交代手術可能達到的效果及手術風險匯總輔助檢查結果上級醫師查房，對患者病情及術前檢查準備情況

15、進行評估，必要時請相關科室會診完善術前準備重點醫囑長期醫囑：一級護理飲食長期醫囑：一級護理飲食主要護理工作觀察患者一般狀況觀察神經系統狀況入院宣教積極術前準備遵醫囑給藥并觀察用藥后反應心理護理及基礎護理完成護理記錄觀察患者一般狀況觀察神經系統狀況心理護理及基礎護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第3天（手術前1日）住院第4天（手術當日）住院第5天（術后第1日）主要診療工作術者查房根據術前檢查結果，進行術前討論，明確診斷，決定術式，制訂治療方案麻醉科術前訪視向患者和（或）家屬交代病情，并簽署手術知情同意書、麻醉知情同意書等手術室內核對患者信息無誤全

16、麻下幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術完成手術記錄和術后記錄根據病情手術完成46小時急診頭顱CT檢查，評價結果后采取相應措施觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者四肢活動及語言情況及其他神經系統體征切口換藥，觀察手術切口情況，有無腦脊液漏復查血常規、肝腎功能及血電解質預約頭顱MRI檢查完成病程記錄重點醫囑長期醫囑：一級護理術前禁食水臨時醫囑：備皮、剃頭麻醉科會診抗菌藥物皮試根據手術情況備血通知家屬長期醫囑：特級護理/一級護理禁食水多參數心電監護吸氧脫水治療臨時醫囑：預防感染、抑酸和抗癲癇治療觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征頭顱CT血常規、尿常規、肝腎功能、血電解質及凝血功能長期醫囑：一級護理流食或

17、半流食多參數心電監護抗癲癇治療脫水治療臨時醫囑：換藥血常規肝腎功能及血電解質頭顱MRI視情況預約視力視野、腦電圖、神經電生理檢查主要護理工作觀察患者一般狀況觀察神經系統狀況術前宣教觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征遵醫囑給藥并觀察用藥后反應遵醫囑完成化驗檢查預防并發癥護理進行心理護理及基礎護理完成護理記錄觀察患者一般狀況觀察神經系統狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術切口敷料情況遵醫囑給藥并觀察用藥后反應遵醫囑完成化驗檢查預防并發癥護理進行心理護理及基礎護理完成護理記錄觀察患者一般狀況觀察神經系統狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術切口敷料情況遵醫囑給藥并觀察用藥后反應預防并發癥護理

18、進行心理護理及基礎護理完成護理記錄病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第6天（術后第2日）住院第7天（術后第3日）住院第8天（術后第4日）住院第9天（術后第5日）主要診療工作觀察患者四肢活動、語言情況及其他神經系統體征觀察切口愈合情況復查血常規復查肝腎功能及血電解質記錄病程囑患者根據病情適當功能鍛煉傷口換藥囑患者根據病情適當功能鍛煉評價術后化驗檢查囑患者根據病情適當功能鍛煉觀察切口情況神經系統查體記錄術后癥狀和體征變化，完成病程記錄重點醫囑長期醫囑：一級護理半流食或普食抗癲癇治療脫水治療臨時醫囑：血常規肝腎功能及電解質長期醫囑：一級護理普食抗癲癇治療脫水治療臨時醫囑：換藥長期醫囑：一級護理普食抗癲癇治療脫水治療長期醫囑：一級護理普食抗癲癇治療主要護理工作觀察患者一般狀況觀察神經系統狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術切口敷料情況遵醫囑給藥并觀察用藥后反應遵醫囑完成化驗檢查預防并發癥護理進行心理護理及基礎護理術后宣教及用藥指導協助患者功能鍛煉完成護理記錄觀察患者一般狀況觀察神經系統狀況觀察手術切口敷料情況遵醫囑給藥并觀察用藥后反應預防并發癥護理進行心理護理及基礎護理協助患者功能鍛煉觀察患者一般狀況觀察神經系統狀況觀察手術切口敷料情況遵醫囑給藥并觀察用藥后反應預