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文檔簡介

1、參考醫學附件 1江西省城鎮大病保險特藥使用申請表申請日期：年月日姓 名性年齡醫療保險卡別身份證號卡號人員類別職工醫保居民醫保 離休人員參保屬地市區（縣）工作單位申請使用聯系電話特藥名稱特藥定點醫特藥定點藥療機構店申請人簽字（患者本人） ：以上內容由患者本人或監護人填寫疾病診斷確診時間年月日申請使用特藥名稱特申請依據：藥定特藥用法用量：點醫療機責任醫師簽章：醫院醫保辦蓋章：構意年月日見經辦人：經辦醫保經辦機構蓋章：機構意見年月日注： 1.本表一式二份，醫保經辦機構、參保患者各持一份。2.需提供的材料： 身份證復印件、 疾病證明書原件、 相關醫療文書 （基因檢測 （必要時）、病理診斷、影像報告、門

2、診病歷、出院小結）等材料。3.本表由參保患者提交醫保經辦機構。本表私自涂改或復印無效。參考醫學附件 2江西省城鎮大病保險特藥使用評估表評估日期：年月日姓 名性別年齡醫療保險卡身份證號卡號人員類別職工醫保居民醫保 離休人員參保屬地市區（縣）工作單位特藥名稱聯系電話特藥定點醫療特藥定點藥店機構申請人簽字（患者本人） ：以上內容由患者本人或監護人填寫疾病診斷確診時間年月日特藥名稱特藥使用年月日起始時間當前治療方案：特（第周期/月）藥定點當前特藥治療方案屬于：輔助一線二線三級及以上醫療機構是否需繼續使用該特藥：是否意.見該特藥用法用量：責任醫師簽章：醫院醫保辦蓋章：年月日注：本表一式三份，醫保經辦機構、特藥定點藥店、參保患者各持一份。參考醫學（注：表格素材和資料部分來自網絡，供參

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