1、關于癌痛治療第一張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月 不懂得疼痛， 就不懂得醫學 。 He who knows pain, knows medicine. Willian Osler 第二張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月痛痛痛痛每年有近1500萬患者面臨疼痛折磨1982年 WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛第三張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月認識癌痛獲得姑息治療是腫瘤患者的基本人權。控制癌痛是姑息治療基本要求的重要內容。就目前醫療水平而言，止痛治療往往是晚期癌癥患者唯一有效的治療。做好癌痛診治工作是每個腫瘤科醫師與護士的職責。第四張，PPT共四十四頁，創作于20

2、22年6月認識癌痛 2012年四川省癌痛治療現況調查：約50%的癌痛患者未能得到滿意的疼痛治療；約90%的患者和家屬對使用止痛藥物存在顧慮和錯誤的使用方法；大于20%的醫務人員對嗎啡類藥物的使用和毒副作用存在錯誤認識第五張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月癌痛治療關鍵一合理應用阿片類藥物Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:evidence-based recommendations from the EAPCEuropean Palliative Care Research Collaborative (EPC

3、RC), on behalf of the European Association for Palliative Care (EAPC) Lancet Oncol 2012; 13: e5868緩解癌痛的關鍵在于合理應用阿片類鎮痛藥物，但目前指導臨床實踐的證據卻仍然匱乏。階梯鎮痛，即根據疼痛程度按階梯選擇鎮痛藥物，是1996年WHO癌痛治療指南的核心，盡管這一方法已獲全球性認可，但由于缺乏對有關證據和知識的不斷更新，加之阿片類藥物在可獲得性仍存在困難，妨礙了癌痛的有效緩解。第六張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月阿片類藥物之最 最古老 最有效 與人體最具親和力 可各種途徑用藥 研究最透

4、 使用最廣 用量最大 最安全 價格便宜 人類尚未發現比阿片類藥物更強大的止痛藥物 阿片或許是人類永遠離不開的基本止痛藥物 第七張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月第八張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月阿片藥治療疼痛歷史回顧3000多年前 出現阿片類藥物鎮痛的記錄1805年 發現、提取嗎啡1901年 世界戒毒大會在中國上海召開 1950年代 意識到阿片藥的不同反應，并節制使用 1970年代 確認內源性阿片和不同的受體類型及其亞類1980年代 設計較完善的鎮痛實驗、病例報告、臨床指南1990年代 各種癌痛治療指南出爐2000年代 試圖對止痛機制予以深層次解釋，阿片類藥物更 廣泛應用

5、結論：止痛治療歷史悠久，止痛研究剛剛起步第九張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月 “三階梯”止痛原則的演化第十張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月對疼痛評估的深化第二階梯的淡化一、二階梯代表性藥物(阿司匹林、可待因)的邊緣化二、三階梯阿片類藥物選擇的多樣化（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、氫嗎啡酮、美沙酮、芬太尼透皮貼劑）使用強阿片類藥物止痛的全程化（用于各個階梯）輔助性藥物的專業化 用藥不變的是其核心：人性化 尊重患者感受，選擇最適宜的止痛劑永遠的金標準第十一張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月 阿片類藥物可用于 癌痛全過程輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應根據患者的個體

6、需要，加用低劑量強阿片類藥物鎮痛；中度疼痛: 起始即應用低劑量強阿片類藥物鎮痛治療，加用或不加用非阿片類藥物； 重度疼痛:治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；第十二張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月 癌痛治療的注意事項第十三張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月選擇恰當的藥物注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯合應用復方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應盡早和足量使用阿片類藥物不良反應要盡早預防和積極處理第

7、十四張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月阿片對各類疼痛的療效不盡相同，增加輔助藥物可能比頻繁阿片增量更有效 ；炎性痛時及早給予NSAIDs不僅可增效，減少阿片用量，還能避免痛覺敏化形成； 短效阿片的副作用與長效藥近似，需預防并觀察，一旦有先兆，需及時治療；重視醫患溝通，將阿片滴定視為鎮痛治療中醫患合作的開端。 重視綜合治療第十五張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月 阿片類藥物滴定第十六張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月滴定即調整 什么是滴定？為什么要滴定？ 阿片類止痛藥療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸劑量調整，以獲得最佳用藥劑量，稱“劑量滴定”。 劑量滴定即摸索劑量調

8、整的過程。最好的療效最快的速度最小的劑量最少的副作用最佳的效價比第十七張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月時間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過程就是發現最佳有效鎮痛劑量的過程！阿片類藥物滴定的示意圖第十八張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月鹽酸嗎啡片 5mg18片 / 5mg 口服 1次/4小時嗎啡緩釋片 10mg30片 / 10mg 口服 1次/12小時 布洛芬緩釋膠囊（芬必得） 0.3g20片/0.3g 口服 1次/12小時 車前番瀉顆粒或其它緩瀉劑 5g18袋（3盒）/5

9、g 口服 1袋/晚餐后 甲氧氯普胺片（胃復安）或其它胃動力藥 5mg50片/10mg 口服 3/日（必要時）嗎啡即釋及緩釋片劑居家滴定處方舉例第十九張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月為什么提出“淡（簡）化”滴定1.阿片類藥物的安全性優于一般止痛藥物(包括非甾體類固醇 藥物),副作用較易處理，可恢復；無生命臟器近期及遠期的不可恢復的毒副作用2.患者個體差異雖然較大，但常規推薦劑量絕大多數可耐受；3.數十年來癌痛治療已積累相當經驗；4.緩釋片用于滴定，特別是居家滴定已成趨勢，“淡化”有利于 推廣；5.實踐證明，過分強調滴定不利于癌痛治療的普及推廣。 第二十張，PPT共四十四頁，創作于202

10、2年6月如何淡（簡）化滴定宜粗不宜細1.輕度疼痛：非阿片類藥物無效、過敏、毒副作用明顯而不能使用時，小劑量開始（口服即釋嗎啡5-10mg或等量緩釋強阿片類藥物）； 2.中度疼痛：口服即釋嗎啡5-10mg或等量緩釋強阿片類藥物輔助藥物； 3.重度疼痛：阿片類藥物劑量分布大體呈 “正弦正態”狀，起始量口服即釋嗎啡10-20mg或等量緩釋強阿片類藥物輔助藥物。 4. 病情篤重：仔細滴定，謹防過量或不足 *緩釋強阿片類藥物：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片第二十一張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月人群對阿片類藥物反應性分布曲線第二十二張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月簡化滴定是必然癌痛治療中經

11、常會涉及到一些除了疼痛還伴有生理和心理疾患且年老體弱的患者。每日5-6次使 用嗎啡非常繁瑣，有可能因此降低患者的依從性。我國醫護人員工作強度大，簡化滴定有助于規范化癌痛治療的實施。 i Reder RF, Oshlack B, Miotto JB, Benziger DD, Kaiko RF. Steady-state bioavailability of controlledrelease oxycodone in normal subjects. Clin Ther 1996;18:95105. ii Salzman, Michael S. Roberts, James Wild, et

12、al. Can a Controlled-Release Oral Dose Form of Oxycodone Be Used as Readily as an Immediate-Release Form for the Purpose of Titrating to Stable Pain Control? Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 18 No. 4 October 1999第二十三張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月 癌癥的爆發痛第二十四張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月爆發痛（Breakthrough Pa

13、in）定義1989年Portenoy RK和Hagen NA首先提出腫瘤爆發痛的定義：在中度以下、基礎性疼痛之上出現的短暫的中度以上的疼痛。 1990年又完善這一定義：長期接受阿片治療且基礎性疼痛穩定控制下出現的一種短暫的疼痛加重。2010年，EPCRC公布腫瘤爆發痛的系統評價。第二十五張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月爆發痛的臨床特點患者在有效鎮痛藥物治療期間，在持續疼痛的背景下，突然出現的短暫而劇烈的疼痛。特點： 中度至重度疼痛（強度） 快速 (在43%病人 口服 貼劑）苯二氮卓類藥物抗組胺H1拮抗劑組胺H2拮抗劑二氫吡啶抗膽堿能藥三環類抗抑郁藥抗帕金森藥地高辛類固醇NSAIDs非

14、甾類抗炎藥腫瘤科藥物：異環磷酰胺、5-FU、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、干擾素第三十七張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月常用抗譫妄藥物抗精神病類氟哌啶醇 0.5-5mg q30min-12h PO,IM,IV氯丙嗪 25-100mg q4-12h PO,IM,IV奧氮平 2.5-5mg q12-24h PO,IM喹硫平12.5-50mg q12h PO苯二氮卓類勞拉西泮0.5-2mg q1-4h PO,IM,IV 慎用，主要與抗精神病藥物合用咪達唑侖0.003mg/kg/h (由麻醉專家決定)第三十八張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月癌癥終末期常見癥狀-呼吸困難氣道阻塞肺不張及肺實變胸

15、膜疾病惡性心包滲出上腔靜脈綜合癥肌無力(惡病質綜合癥)橫膈膜移位(肝腫大 腹水)胸壁疾病/疼痛第三十九張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月癌癥晚期呼吸困難的治療氧氣療法：此方法主要用于若低氧血癥時藥物治療是治療的主要手段：阿片類藥物，必要時給予恰當劑量的嗎啡以緩解痛苦苯二氮卓類或氯丙嗪用抗膽堿能藥物治療過量的氣道分泌，可通過皮下、舌下或直腸給予藥物抗焦慮藥物，用于一些特殊情況下第四十張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月晚期癌癥瀕危患者的輸食、輸液、給氧 “來不及”的話題改善營養，提高免疫力 “永恒”的話題千方百計令身心舒適 優先止痛，止痛可能是唯一有效的治療1.輸食管弊大于利：不適感、壓迫衰弱的粘膜、違背患者意愿（“不差那一口”）；2.慢性脫水并無不適，濕潤口腔才是急迫問題，“保留輸液通路”常常并非必須（“不在輸液狀態下去世”）；3.提高血氧飽和度不是目標，氣管切開全無必要，面罩給氧