1、查房科室急診科護理查房第1頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 時間就是生命 The time is life第2頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四科室護理人員結構簡介護士總數27人主管護師3人，護師5人，護士19人。第3頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 患者王金嶺 男性 70歲 主因突發性胸骨后劇痛，伴右頸部后背部疼痛一小時于2012年7月17日7:20由家屬攙扶來我院急診科就診，視病情入急診搶救室，患者神智清楚，查體合作，平臥位，痛苦面容，口唇無發紺、無大汗，主訴后背部劇烈疼痛，遵醫囑給予心電圖檢查，初步診斷為急性冠脈綜合征 。立

2、即給予病危，心電、血壓、血氧飽和度監護，持續氧氣吸入。病歷介紹第4頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四入院時體溫 36.2、脈搏 57次/min、呼吸 17次/min、血壓 160/100mmHg，同時給予生理鹽水250ml，硝酸甘油注射液5mg靜脈點滴。7:30 遵醫囑靜脈取血查血常規、凝血四項、 心三 項、腎功 能。同時生理鹽水250ml， 紅花黃色素150mg另開靜脈通道。患者持 續后背部疼痛，情緒緊張、易激動。 病歷介紹第5頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四7:35 阿司匹林300mg，氫氯吡格雷 300mg口服7:38 依諾肝素鈉0.6ml 皮下

3、注射7:50 再次復查心電圖，無明顯變化。生 命體征平穩，患者訴后背部疼痛較 前減輕。病歷介紹第6頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四8:10 化驗室報出檢查結果，肌紅蛋白 46ng/ml肌鈣蛋白 0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶0.2 ng/ml ，凝血酶原時間（秒）11.6 s，凝血酶原時間百分活動度104.7%，凝血酶原國際標準化比率0.93，部分活化凝血 酶原時間 24.2s，凝血酶時間15.9s，其他無異常。根據檢查結果，醫生確診為急性心肌梗死， 并向家屬交待病情，建議溶栓治療，家屬同意并配合治療。病例介紹第7頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四患

4、者 農民 育有四兒一女，均身體健康，老伴健在，經濟條件一般，本人有農村合作醫療保險，既往有高血壓、冠心病史，否認家族遺傳病史，無溶栓禁忌癥。病例介紹第8頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四8:20 開始溶栓，遵醫囑給予重組人組織型 溶酶原激酶衍生物18mg 靜脈緩推， 溶栓同時患者訴胸部劇痛，遵醫囑給 予硝酸甘油0.5mg舌下含服。再次復 查心電圖，示ST段較前回落。病例介紹第9頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四8:50 第二次給予溶栓藥物期間，患者發生 再灌注心律失常，遵醫囑給予阿托品 0.5mg，利多卡因50mg靜脈推注。9:00 心電圖示竇性心律，患

5、者主訴疼痛明 顯減輕。9:20 患者病情平穩，生命體征平穩，為進 一步治療收入內二科。病例介紹第10頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四相關因素： 與心肌缺血壞死有關 預期目標：2小時內病人主訴疼痛減輕或消失護理措施：（1）絕對臥床休息，保持環境安靜，限制探視。 （2）給氧：鼻導管給氧，氧流量25L/min。 （3）止痛治療：遵醫囑給予硝酸脂類藥 。（4）溶栓治療：遵醫囑給予重組人組織型溶酶原激酶衍生物18mg 靜脈緩推。（5）心理護理。護理診斷 1-疼痛第11頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四相關因素：與溶栓治療有關預期目標：及時發現并有效控制護理措施：

6、（1）嚴密觀察心電監護 （2）備齊搶救藥品及物品評價：出現心律失常及得到有效治療護理診斷 2-再灌注心律失常第12頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四相關因素：與溶栓治療有關護理措施：（1）詢問病人溶栓禁忌癥。（2）溶栓前先檢查血常規、出凝血時間和血型。（3）迅速建立靜脈通道，以備搶救時使用。（4）溶栓治療觀察。監測生命體征，隨時觀察出血的癥狀和體征。護理診斷 3-有出血的危險第13頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四護理診斷 4-心輸出量減少相關因素：與心臟的前負荷增加有關。預期目標：病人的生命體征在正常范圍內。護理措施：臥床休息，保持環境安靜，嚴密心電監

7、測，持續低流量給氧，控制輸液速度，備好急救藥物和搶救設備。評價：患者生命體征平穩。第14頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四相關因素：與心肌收縮力顯著減弱有關。護理措施：（1）嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等。（2）避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素。護理診斷 5-潛在并發癥：心力衰竭第15頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四相關因素：與劇烈疼痛伴瀕死感有關預期目標：患者恐懼心理減輕，積極配合治療。護理措施：（1）遵醫囑積極給予硝酸酯類藥物及溶栓治療，減輕疼痛。 （2）向病人解釋疾病過程與治療，取得患

8、者的配合，減少患者的恐懼。（3）給予心理支持，鼓勵病人戰勝疾病的信心。評價：患者恐懼心理減輕，積極配合治療。護理診斷 6-恐懼第16頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 心肌梗死（myocardial infarction）第17頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未充分建立。 心肌梗死的原因多數是不穩定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數情況是粥樣斑塊內或其下發生出血或血管持續痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。病因第18頁，共27頁，202

9、2年，5月20日，5點0分，星期四 臨床表現 （1）先兆： 多數病人在發病前數天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。 （2）疼痛：為最早出現的最突出的癥狀。疼痛的性質和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續時間可達數小時或數天，休息和服用硝酸甘油不緩解。第19頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 （3）全身癥狀：一般在疼痛發生后2448h出現，表現為發熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等。臨床表現第20頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四（4）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛。腸脹氣亦不

10、少見，重者可發生呃逆。（5）心律失常：大部分病人都有心律失常，多發生在起病12天，24h內最多見，心律失常以室性心律失常最多。（6）低血壓和休克：疼痛常伴有血壓下降，部分病人出現休克表現。臨床表現第21頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四（1）心律失常：最常見，多發生于起病后12周，尤其24h內，以室性心律失常最為多見。（2）心源性休克 主要由于心肌廣泛壞死、心排出量急劇下降所致。表現為收縮壓低于80mmHg、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細速、尿量減少、反應遲鈍甚至昏厥。并發癥第22頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四并發癥 （3）心力衰竭 主要是急性左

11、心衰竭。由于心肌收縮力顯著減弱所致，出現呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁不安、心率加快、肺部濕羅音等。（4）心臟破裂：少見，常在起病1周內出現，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂。第23頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四并發癥 （5）乳頭肌功能失調或斷裂：造成二尖瓣關閉不全，心尖區可聞及響亮的吹風樣收縮期雜音，易引起心力衰竭。第24頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四溶栓治療的禁忌癥1、絕對禁忌癥 （1）腦血管病史 （2）嚴重的未控制的高血壓（收縮壓26.7kPa，舒張壓15kPa）。 （3）活動性內出血。 （4）已知的出血。 （5）近期（2月內）顱內或脊髓手術。 （6）近期大手術或外傷史。第25頁，共27頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 （7）近期進行過較長時間的心肺復蘇（超過10min），或有損傷的心肺復蘇，組織穿刺活檢。 （8）對擴容或升壓藥無效的休克。 （9）糖尿病合并視網膜病變