1、關(guān)于甲狀腺功能亢進癥 (5)1第一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2定義甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）指各種原因?qū)е录谞钕偌に兀═H）分泌過多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。Graves病（GD）:彌漫性毒性甲狀腺腫 屬于甲狀腺激素分泌增多的自身免疫性甲狀腺病。第二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3甲狀腺激素甲狀腺激素為甲狀腺素（thyroxine，T4）和三碘甲腺原氨酸（3，5，3-triiodothyronine，T3）的統(tǒng)稱。T3、T4均是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞中甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基碘化而成

2、。第三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4甲狀腺激素的生物合成碘的攝取和活化：甲狀腺上皮細(xì)胞可通過胞膜上的“碘泵”主動攝取血漿中的I-，造成I-在甲狀腺濃集，正常情況下甲狀腺中的I-為血漿濃度的數(shù)十倍。I-在過氧化酶催化下，氧化成活性碘。酪氨酸的碘化及縮合：活性碘使甲狀腺上皮細(xì)胞核糖體上的甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）或二碘酪氨酸（DIT）殘基。然后再在過氧化酶催化下，一分子DIT與一分子MIT縮合成一分子T3，兩分子DIT縮合成一分子T4。含T3、T4的甲狀腺球蛋白隨分泌泡進入濾泡腔中貯存。第四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5下丘腦-垂體-甲狀腺

3、軸甲狀腺激素的合成和分泌主要受前述下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。血液中游離T3、T4水平的波動，負(fù)反饋地引起下丘腦促甲狀腺激素釋放激素（TRH）及垂體促甲狀腺激素（TSH）的增多或減少。TRH主要作用為促進腺垂體合成和釋放TSH，亦有弱的促生長激素和催乳素釋放作用。TSH刺激甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺球蛋白合成，并對甲狀腺激素合成中從碘攝取到T4、T3釋放的各過程均有促進作用。在上述調(diào)節(jié)過程中，血液游離T3、T4水平對腺垂體TSH釋放的負(fù)反饋調(diào)控最重要。第五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6甲狀腺激素的生理功能三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝 提高大多數(shù)組織的耗氧量，促進能量代謝，增加產(chǎn)熱和提高基礎(chǔ)代謝

4、率。骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能維持 增強未成年者的長骨骨骺增殖造骨，促進機體生長發(fā)育。甲狀腺激素在胎兒期和新生兒期最為重要。對成人則可維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常興奮性。其他作用甲狀腺激素可產(chǎn)生類似腎上腺素受體激動樣心血管作用，加快心率，提高心肌收縮力，增加心肌氧耗，擴張外周血管。 第六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月7甲亢的病因甲狀腺性甲亢垂體性甲亢伴瘤綜合征（分泌TSH或TSH類似物）醫(yī)源性甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢暫時性甲亢亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎）、產(chǎn)后甲狀腺炎 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎第七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月8甲狀腺性甲亢彌漫性毒

5、性甲狀腺腫（GD）橋本甲亢多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫毒性甲狀腺腺瘤自主高功能甲狀腺結(jié)節(jié)多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌腺病綜合征伴甲亢濾泡狀甲狀腺癌伴甲亢碘甲亢第八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月9Graves病Graves病，簡稱GD，彌漫性毒性甲狀腺腫，屬于自身免疫性甲狀腺病臨床表現(xiàn) 高代謝癥狀彌漫性甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫少數(shù)為甲狀腺功能正常的眼病（EGO）第九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月10GD發(fā)病率 GD是甲狀腺功能癥的最常見病因,約占甲亢的85%高發(fā)年齡:20-40歲 女性顯著高發(fā) 46:1 第十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月11GD的危險因素遺傳傾向 部分GD

6、有家族史感染因素 細(xì)菌感染（腸耶森桿菌中的TSH受體樣物質(zhì)增加GD發(fā)病的危險）精神因素第十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月12GD的病因-自身免疫GD的突出特征血清中存在與甲狀腺組織反應(yīng)的自身抗體TSH受體抗體TRAb，以TSH受體為自身抗原，在80%-95%的初發(fā)GD患者中陽性TRAb可分為刺激性抗體（TSAb）、刺激阻斷性抗體（TSBAb）、甲狀腺生長免疫球蛋白第十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月13TSH受體抗體（TRAb）刺激性抗體TSAb與TSH受體結(jié)合，產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng)，TSH被激活，甲狀腺功能被興奮，引起甲亢、甲狀腺腫。刺激阻斷性抗體TSBAb 與

7、TSH受體結(jié)合后則阻斷TSH與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素的產(chǎn)生。GD患者甲狀腺功能的狀態(tài)取決于何種抗體占優(yōu)勢，臨床上GD患者出現(xiàn)自發(fā)性甲狀腺功能減退與血清TSBAb的出現(xiàn)有關(guān)。 第十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月14甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）與甲狀腺受體結(jié)合，其生物效應(yīng)與TSAb不同，它僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生，不引起甲狀腺功能亢進。第十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月15甲狀腺自身抗體是否將TRAb列為常規(guī)檢查項目前仍無定論通常經(jīng)過仔細(xì)的鑒別診斷，依靠臨床和甲狀腺功能檢查多數(shù)情況下可以診斷GD在兩種情況下進行TRAb檢查較有意義孕婦血中TRAb濃度較高，

8、則新生兒有發(fā)生甲亢的危險長期接受藥物治療者在停止治療后仍有高水平TRAb，預(yù)示甲亢有復(fù)發(fā)的危險第十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月16其它針對甲狀腺的自身抗體甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）在GD患者中的陽性率約為50% 和90%。是否可以用TPOAb來診斷GD尚無定論，但是當(dāng)它們陽性時可以為GD的診斷提供參考。 臨床觀察發(fā)現(xiàn)存在高滴度TPOAb和TgAb的患者在治療中易于發(fā)生甲狀腺功能減退。第十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月17GD的病因-細(xì)胞免疫甲狀腺和眼球后組織均有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤，說明GD的發(fā)病還有細(xì)胞免疫參與。淋巴細(xì)胞通過細(xì)

9、胞間粘附分子，介導(dǎo)淋巴細(xì)胞與甲狀腺細(xì)胞互相粘附，引起GD患者的甲狀腺細(xì)胞增殖，導(dǎo)致甲狀腺腫。 甲狀腺相關(guān)性眼病（TAO）:甲狀腺和眼球后組織存在共同抗原，交叉免疫、細(xì)胞因子、成纖維活性增強第十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月18病理甲狀腺不同程度的彌漫性腫大，甲狀腺濾泡上皮增生,濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少或消失，濾泡間淋巴細(xì)胞浸潤(T細(xì)胞為主)浸潤性突眼者眶后:脂肪細(xì)胞浸潤,纖維組織增生,淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤,透明質(zhì)酸增多脛前粘液性水腫:局部可見粘蛋白透明質(zhì)酸沉積第十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月19常見臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥 高代謝綜合征 精神神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 肌肉

10、骨骼系統(tǒng) 血液和造血系統(tǒng) 生殖系統(tǒng) 皮膚及肢端表現(xiàn) 甲狀腺腫眼征第十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月20高代謝綜合征甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，新陳代謝加速。表現(xiàn)為：疲乏無力、皮膚潮濕、怕熱多汗、多食善饑、體重下降。第二十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月21精神神經(jīng)系統(tǒng)多言好動，緊張焦慮，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，記憶力減退，手和眼瞼震顫。消化系統(tǒng)常有食欲亢進,多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲減退、厭食。由于胃腸蠕動快,消化吸收不良而排便次數(shù)增多,大便一般呈糊狀,含較多不消化食物,少數(shù)有脂肪瀉。病情重者,可有及肝功能損害,偶有黃疸。第二十一張，PPT共八

11、十八頁，創(chuàng)作于2022年6月22心血管系統(tǒng)心悸氣短，心動過速，第一心音亢進，收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲亢性心臟病時，出現(xiàn)心律失常，心臟增大和心力衰竭。第二十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月23肌肉骨骼系統(tǒng) 甲亢性周期性癱瘓（TPP,誘因包括劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等），病變主要累及下肢，有低鉀血癥，病程呈自限性，甲亢控制后可自愈。 少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病、重癥肌無力。血液和造血系統(tǒng) 周圍血白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，可伴發(fā)血小板減少性紫癜。第二十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月24生殖系統(tǒng)系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽痿

12、皮膚及肢端表現(xiàn) 脛前粘液性水腫，大多為對稱性，早期皮膚增厚、變粗；后期皮膚粗厚，如樹皮樣，皮損融合，有深溝，下肢粗大似象皮腿。第二十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月25甲狀腺腫多呈彌漫性、對稱性腫大,腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系,隨吞咽動作上下移動;質(zhì)軟、久病者較韌;左右葉上下極可有震顫或血管雜音,為診斷本病的重要體征。極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi),需用同位素或X線檢查確定。第二十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月26眼征非浸潤性突眼：與甲狀腺毒征所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，輕度突眼(22mm，少數(shù)患者單側(cè)突眼，自訴異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降。 查體：眼瞼

13、腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動受限、重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、全眼炎、失明。第二十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月27第二十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月28第二十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月29第二十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月30特殊臨床表現(xiàn)一、甲亢危象二、甲亢性心臟病三、淡漠型甲亢四、妊娠期甲亢五、T3型甲亢六、亞臨床甲亢七、Graves眼病第三十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月31甲亢危象主要誘因：精神刺激、感染、甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備不充分原有癥狀加重，伴中等發(fā)熱、體重銳減、惡性、嘔吐發(fā)熱可達(dá)40C或更高，心率常

14、在160次/分以上，大汗、腹痛腹瀉、甚而譫妄、昏迷死亡原因：高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂第三十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月32甲亢性心臟病本病約占甲亢病中10 %-22 %,隨年齡增長而增加，多見于男性、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢患者。較重病例可有心臟增大、心律失常或心力衰竭。排除冠心病等器質(zhì)性心臟病,并在甲亢控制后,心律失常、心臟增大乃至心絞痛等均得以恢復(fù)者則可診斷為本病。第三十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月33淡漠型甲亢見于老年。起病隱襲,癥狀不典型,眼征、甲狀腺腫及高代謝癥群均不明顯。主要表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦,全身癥狀重，

15、惡病質(zhì)，有腹瀉、厭食等消化系癥狀,有時僅表現(xiàn)為原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，長期甲亢未能得到及時診斷與治療而易發(fā)生危象。第三十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月34Graves眼病甲狀腺功能正常的Graves眼病（EGO），少見，約占5%以下。以單側(cè)或雙側(cè)突眼為主,無甲亢的臨床表現(xiàn),也不伴脛前粘液性水腫。這種病例也可能在突眼發(fā)生數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)。其中大多數(shù)病人通過深入檢查,常可發(fā)現(xiàn)其甲狀腺功能有紊亂的證據(jù)。第三十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月35T3型甲亢可見于彌漫性、結(jié)節(jié)性或混合性甲狀腺腫患者的早期、治療中或治后復(fù)發(fā)期。臨床表現(xiàn)與尋常型相同,但一般較輕。特征為

16、血清總T3與游離T3增高,而總T4、FT4均正常甚而偏低,TSH水平減低，甲狀腺攝131I率增加。發(fā)病原因可能因缺碘時發(fā)生甲亢,或在病程發(fā)展中T3升高較多、較快,而治程中則T4下降較多、較快所致。第三十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月36亞臨床甲亢為一種暫時性臨床現(xiàn)象，血清FT4和FT3在正常范圍，血清TSH低于正常或檢測不到，沒有明確甲狀腺疾病史。 TSH0.1mU/L的亞甲亢患者，發(fā)展為臨床甲亢的比例較大 病因外源性（甲減患者激素替代治療過量，甲狀腺癌術(shù)后激素抑制治療過量）內(nèi)源性（GD早期、各種甲狀腺炎恢復(fù)期） 排除下丘腦、垂體疾病所致的TSH降低，方可診斷為本并病第三十六張，

17、PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月37GD的診斷 有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進行TSH、FT4 和FT3檢查。如果血中TSH水平降低或者測不到，伴有FT3 和/或FT4升高，可診斷為甲狀腺毒癥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)FT3、FT4升高，而TSH正常或升高時，應(yīng)注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。 第三十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月38診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、核素掃描等分析引起甲亢的病因自身抗體陽性、甲狀腺彌漫性腫大、突眼等提示GD 核素掃描有孤立的熱結(jié)節(jié)提示自主高功能腺瘤 亞急性甲狀腺炎多有發(fā)熱、頸部疼痛等病史無痛性甲狀

18、腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎或亞急性甲狀腺炎時，均會因甲狀腺組織破壞而出現(xiàn)短暫的甲亢和甲狀腺腫大，持續(xù)一般不超過2個月，此時甲亢產(chǎn)生的原因為甲狀腺激素漏出，131I檢查對鑒別診斷有特殊意義，可發(fā)現(xiàn)攝131I率降低，即出現(xiàn)激素與攝131I率分離現(xiàn)象攝入過量碘，尤其是胺碘酮導(dǎo)致的甲亢時，甲狀腺攝131I率亦降低 尋找病因 第三十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月39GD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 血清甲狀腺激素水平升高，TSH水平降低 甲狀腺呈彌漫性腫大，少數(shù)無腫大 血清TRAb陽性和TSAb陽性可伴有其他甲狀腺自身抗體如TPOAb、TgAb陽性 突眼：浸潤性、非浸潤性脛前粘液性水腫 具備前兩項者診斷成立，其他4

19、項進一步支持診斷確立。 第三十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月40鑒別診斷與其他甲狀腺毒癥的鑒別： 多種原因甲狀腺炎導(dǎo)致的甲狀腺激素漏出與非甲亢疾病的鑒別 單純性甲狀腺腫 神經(jīng)官能癥 更年期綜合癥 單側(cè)突眼 抑郁癥 糖尿病 心血管疾病 消化系統(tǒng)疾病 其他第四十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月41甲狀腺核素顯像甲狀腺有濃集碘和锝的功能，讓病人服用放射性的碘或锝，借助核素顯像檢測探頭，在體外獲得放射性示蹤劑在甲狀腺內(nèi)攝取的分布圖，形象地顯示了甲狀腺各部位組織的攝取碘或锝的功能。根據(jù)甲狀腺顯像的放射性分布，可以辨別出甲狀腺結(jié)節(jié)是“熱結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)處顯像高于周圍顯像”、“冷結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)

20、處顯像低于周圍顯像”。“溫結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)顯像與周圍相同”。臨床上也根據(jù)甲狀腺顯像的大小來計算甲狀腺的重量，再結(jié)合甲狀腺吸碘率的大小，根據(jù)公式計算出應(yīng)給的131碘劑量，對甲亢病人給予同位素治療。 第四十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月42正常甲狀腺靜態(tài)顯像 第四十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月43甲狀腺攝锝功能增強 第四十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月44甲狀腺攝锝功能低下 第四十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月45僅熱結(jié)節(jié)顯像，周圍甲狀腺組織不顯影。TSH興奮實驗，周圍仍無顯影的甲狀腺組織，要考慮先天性一葉甲狀腺缺如或一葉切除；TSH興奮實驗，周

21、圍的甲狀腺組織顯影，則考慮熱結(jié)節(jié)為功能自主性甲狀腺腺瘤第四十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月46藥物治療 抑制甲狀腺合成甲狀腺激素 放射性碘131治療 131釋放射線破壞濾泡上皮而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌外科手術(shù)治療 破壞甲狀腺組織減少甲狀腺激素的產(chǎn)生 在甲亢的病因診斷尚未確立之前，抗甲狀腺藥物治療應(yīng)慎重，如需繼續(xù)進行其他特殊檢查，可先給予患者-受體阻滯劑治療，以緩解癥狀。 GD的治療第四十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月47抗甲狀腺藥物（ATD）治療 ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療 單純ATD治療的患者中，只有30%-40%在甲亢控制后10年后，仍保持甲狀腺功能正常 復(fù)

22、發(fā)率高達(dá)50%-60%，多次復(fù)發(fā)后藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果，此時應(yīng)根據(jù)患者病情改用手術(shù)或者RAI治療 第四十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月48ATD的種類目前臨床應(yīng)用的主要藥物包括：硫脲類 丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑類 甲巰咪唑（MMI，他巴唑） 卡比馬唑（CMZ，甲亢平） 第四十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月49ATD的作用機制作用于甲狀腺過氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干擾碘化甲腺酪氨酸的偶聯(lián)PTU可以通過抑制外周組織中的I型脫碘酶的活性，從而使外周組織中T4轉(zhuǎn)化為T3減少可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，這是一種器官特異性免疫抑制作用，對全身免疫反應(yīng)沒有

23、影響改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長 第四十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月50ATD的服藥方法和藥物選擇 他巴唑的血漿半衰期明顯長于PTU，所以可以采用單次頓服（30-45mg/日）的給藥方法，與大劑量PTU（300-450mg/日) 分2-3次口服的療效相當(dāng) 許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好。 PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，所以主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕、中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑。第五十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022

24、年6月51ATD的劑量與療程 階段性治療法，分為初治期、 減量期和維持期 他巴唑初始用量30-45 mg/日（相當(dāng)于PTU 300-450 mg/日），臨床癥狀緩解后開始減量，直至維持量用藥。總療程應(yīng)在12-18個月，通常短于12個月復(fù)發(fā)率增加，但長于18個月卻不能顯著增加緩解率。停藥指標(biāo)：甲狀腺腫消失、TSAb轉(zhuǎn)陰、T3抑制試驗恢復(fù)正常。 第五十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月52ATD的不良反應(yīng) ATD不良反應(yīng)總的發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。不良反應(yīng)包括：藥疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、

25、藥物性肝損害等。應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。 第五十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月53粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)。一般于治療的前3個月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等。白細(xì)胞3109/L，中性粒細(xì)胞1.5109/L應(yīng)立即停藥，加用廣譜抗生素、促白細(xì)胞增生藥。 第五十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月54藥物性肝損害發(fā)生率低于0.5%，機制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。

26、由于甲亢本身也可以導(dǎo)致肝臟功能的改變，而PTU也可以引起轉(zhuǎn)氨酶升高，因此正確估價肝功能改變是否與ATD治療相關(guān)十分重要。第五十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月55ATD致肝損的臨床表現(xiàn)ATD引起的肝損害多見于用藥后3個月內(nèi)據(jù)報道最早可在服藥1天內(nèi)發(fā)生最長者可在1年后發(fā)生PTU肝損害為變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細(xì)胞損傷。活檢顯示以不同程度的肝細(xì)胞壞死為主，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高他巴唑肝損害以肝內(nèi)淤膽為主。活檢顯示肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)得到保留，有小管內(nèi)膽汁淤積和輕度門靜脈周圍炎癥，主要表現(xiàn)為膽紅素升高第五十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月56ATD致肝損的診斷藥物性肝損害的診斷需滿足以下條件：

27、（1）臨床及實驗室檢查肝損害的證據(jù)。（2）用藥與肝損害的時序性，即用藥前肝功能正常，用藥后異常；或用藥前異常用藥后進行性加重。（3）無肝炎病毒感染的血清學(xué)證據(jù)或自身免疫性肝炎。（4）不存在導(dǎo)致急性肝損害的全身因素，如休克，敗血癥、中毒等。（5）無慢性肝損的證據(jù)。（6）未同時使用其他已知肝毒性的藥物。（7）停藥后肝功能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。 第五十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月57ATD致肝損的治療亞臨床肝損害時不需停藥，可減少劑量繼續(xù)治療，密切觀察肝功能情況，若其進行性惡化則立即停藥。停藥后多數(shù)病人肝功能有望恢復(fù)，少數(shù)病人由于停藥太晚或肝損害過重病情仍持續(xù)進展，最終死于肝衰竭。第五十七張，

28、PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月58ATD致肝損的治療嚴(yán)重肝損停藥后治療包括兩方面：（1）肝損害的治療：全身支持療法及保肝治療；短期應(yīng)用激素，其依據(jù)是可能存在的免疫或變態(tài)反應(yīng)；急性肝衰竭：人工肝，肝移植。（2）甲亢的治療：受體阻制劑改善甲亢癥狀；因抗甲狀腺藥物間可能存在交叉過敏反應(yīng)，不主張換用另一種藥物；病情穩(wěn)定后改用手術(shù)或放射性碘，以放射性碘治療為首選。第五十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月59放射碘治療（Radioactive iodine, RAI） 放射性131I進入體內(nèi)后被甲狀腺攝取，其可釋放出和射線起治療作用的是射線，利用其來破壞功能亢進的甲狀腺細(xì)胞射線在組織內(nèi)的

29、波長只有2mm，不會累及毗鄰組織。 第五十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月60臨床適應(yīng)癥及禁忌在北美地區(qū)，RAI是年齡大于20歲的GD患者的首選方法。我國的適應(yīng)癥：年齡25歲以上、中度甲亢、ATD治療無效或過敏、不宜手術(shù)或不愿手術(shù)禁忌：妊娠（131I能通過胎盤作用于胎兒甲狀腺）及哺乳期婦女、年齡25歲以下、嚴(yán)重心肝腎衰竭、活動性肺結(jié)核、重度浸潤性突眼、甲狀腺危象、白細(xì)胞3109/L或中性粒細(xì)胞1.5109/L者第六十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月61治療方法根據(jù)甲狀腺組織的重量計算131I的使用劑量，一般每克甲狀腺組織一次給予131I 3.0 MBq (80Ci)。對于

30、病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因為其抑制甲狀腺攝取131I的作用在24小時后即會消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周。 第六十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月62并發(fā)癥甲狀腺功能減退，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療，接受RAI治療的患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減。少數(shù)患者在接受RAI治療后第7-10天發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素治療。 加重浸潤性突眼個別可誘發(fā)甲狀腺危象第六十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月63手術(shù)治療適應(yīng)癥中、重度甲亢長期藥物治療無效者甲狀腺顯著腫大、有壓迫癥狀者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及胸骨后甲狀腺腫妊娠第3-6個月時藥物治療失

31、敗者對ATD不耐受和拒絕RAI治療者禁忌癥嚴(yán)重突眼患者妊娠第3個月之前和第6個月之后全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者 第六十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月64手術(shù)治療前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)使用抗甲狀腺藥物和-受體阻滯劑使甲狀腺功能恢復(fù)正常術(shù)前1周加用復(fù)方碘溶液，以防止術(shù)后甲狀腺危象的出現(xiàn) 第六十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月65手術(shù)治療的并發(fā)癥 甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率約為1-2%永久性甲減患者在術(shù)后1-16年 平均發(fā)生率為28% 術(shù)后25年 平均發(fā)生率為50%TPOAb陽性的患者術(shù)后甲減的出現(xiàn)率較高。 第六十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月66亞臨床甲亢治療 復(fù)發(fā)

32、危險較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制TSH水平的基礎(chǔ)上，可給予患者-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。 復(fù)發(fā)危險較低的甲狀腺癌術(shù)后患者，將其TSH水平保持在正常值范圍即可。 良性結(jié)節(jié)者TSH水平應(yīng)低于且接近正常下限 。對病因不清，TSH60歲），應(yīng)給予ATD輔以-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。對于TSH在0.1-0.3 mU/L的患者可不予治療，2-3個月后復(fù)查甲狀腺功能，如無進展可每年復(fù)查一次。 第六十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月67甲亢與妊娠甲亢患者接受ATD治療中，血清TSH達(dá)到正常范圍，停ATD后可以懷孕或者減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上1/3范圍，也可以懷孕一部分

33、學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用他巴唑，改用PTU，避免他巴唑引起的畸形如果選擇放射碘治療，治療后的6個月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕 第六十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月68甲亢對妊娠和胎兒的影響 對孕婦的影響 死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝和感染對胎兒的影響 新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒（small-for-gestational-age, SGA）未治療的甲亢會對妊娠和胎兒造成不良影響，有效控制甲亢可明顯改善妊娠的結(jié)果 第六十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月69甲亢對妊娠和胎兒的影響新生兒甲亢發(fā)生與母親的甲狀腺自身抗體有關(guān) TSH受體刺

34、激抗體（TSAb）能夠引起胎兒甲狀腺功能亢進 TSH受體阻斷抗體(TSBAb)能夠引起胎兒甲狀腺功能減退當(dāng)TSAb超過300%和TBII超過30%都可以預(yù)測新生兒發(fā)生甲亢 第六十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月70妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)血FT3，F(xiàn)T4升高，TSH降低伴有眼征彌漫型甲腫、甲狀腺區(qū)血管雜音血TSH受體抗體陽性第七十張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月71妊娠期甲亢的鑒別診斷正常妊娠 腺垂體生理性肥大和分泌胎盤激素，可有高代謝癥群表現(xiàn)，如心率可增至100次/分甲狀腺稍增大基礎(chǔ)代謝率在妊娠3個月后較前增加20%-30%雌激素水平增高，血中甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)相

35、應(yīng)增高第七十一張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月72妊娠期甲亢的鑒別診斷妊娠期高甲狀腺素血癥（HCG相關(guān)性甲亢）患病率多發(fā)生在妊娠T1期，妊娠婦女中為1.5%癥狀和體征表現(xiàn)為長期嚴(yán)重的惡心、嘔吐，體重減少5%以上、脫水和酮癥甲狀腺無陽性體征診斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)上述癥狀血清hCG水平增高，并且增高的水平與病情的程度相關(guān)血清TSH降低、FT4增高、少數(shù)患者FT3增高第七十二張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月73妊娠期甲亢的治療 抗甲狀腺藥物治療治療的目標(biāo)是在盡可能短的時間內(nèi)控制癥狀，使甲功恢復(fù)至正常，同時保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生ATD劑量應(yīng)當(dāng)盡可能減小，指標(biāo)是維持血清FT4在正常值的上

36、1/3范圍 治療開始初期每2周檢查甲狀腺功能，以后延長至2-4周檢查一次PTU的胎盤透過率較低，治療妊娠期甲亢應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇PTUMMI則作為第二線藥物第七十三張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月74妊娠期甲亢的治療通常認(rèn)為PTU小于每日150mg較安全但病情較重者，也可用較大劑量，如PTU 100mg，q8h，或者MMI 10mg，Bid由于合用L-T4，可使ATD控制甲亢的需要劑量增加，所以不主張合用治療數(shù)周后，臨床癥狀和甲功改善，ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減半 目前主張維持治療達(dá)妊娠32周，避免復(fù)發(fā)第七十四張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月75妊娠期甲亢的治療監(jiān)測甲狀腺功能 有主張使用

37、FT4作為指標(biāo)，因為孕婦血清FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關(guān) FT3指標(biāo)缺乏這種相關(guān) 開始治療的前2個月，TSH水平不能作為監(jiān)測指標(biāo) TSH水平達(dá)到正常是甲亢得到有效控制的指標(biāo)，此時ATD應(yīng)當(dāng)減量或者停藥 第七十五張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月76妊娠期甲亢的治療其他治療受體阻斷劑對于控制甲亢癥狀肯定，可與ATD合并使用控制心率在70-90次/分之間，達(dá)到后盡快停藥文獻報告可引起自發(fā)性流產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩、低血壓、低血糖和高膽紅素血癥等并發(fā)癥 碘劑 用于甲狀腺手術(shù)之前和甲狀腺危象搶救手術(shù)治療 較少應(yīng)用 131I 禁止使用第七十六張，PPT共八十八頁，創(chuàng)

38、作于2022年6月77抗甲狀腺藥物與哺乳哺乳期治療甲亢，PTU應(yīng)當(dāng)作為首選，MMI的乳汁透過率較PTU高。 從目前搜集到的文獻報告：哺乳期間使用PTU 300毫克/天或MMI 20毫克/天對胎兒甲狀腺功能沒有明顯影響。應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能。 第七十七張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月78新生兒甲亢 兩個類型：第一型較常見，母妊娠時患GD，母體內(nèi)的TSAb通過胎盤使胎兒發(fā)病，出生后13月內(nèi)出現(xiàn)GD表現(xiàn)，可自行緩解，血中TSAb也隨之消失。第二型少見，為TSH受體突變所致。新生兒GD表現(xiàn)：多動、易興奮、多汗、嘔吐、腹瀉和發(fā)熱等；哺乳量增加而體重不增加；可出現(xiàn)呼吸功能衰竭、心律不齊，易發(fā)生心力衰竭。第七十八張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月79新生兒甲亢 診斷與成人不同，應(yīng)主要根據(jù)血T3、T4和TSH值進行判斷治療療程短，一般為1-3個月，待TRAb消失后即可停藥第二型如可能，可做TSH受體基因分析，丙基硫氧嘧啶或他巴唑治療，但易復(fù)發(fā)，目前傾向于甲狀腺全切術(shù)，以免復(fù)發(fā) 第七十九張，PPT共八十八頁，創(chuàng)作于2022年6月80新生兒甲亢第二型特點 常有陽性家族史，為常染色體顯性遺傳，但母親在妊娠時未必一定有