1、心腦血管病的慢病管理疾病與養生隨著人類文明的進步生活方式發生了巨大的變化社會變化 生活方式變化 病種變化科學發展發展 以人為本 可持續醫療改革 公 益 性 與 積 極 性 保障體系 與 服務體系質量 技術服務 價格 環境全球化 信息化 知識經濟時代背景省市競爭國家學科評審民眾需求現代醫學變革經驗醫學 循證醫學Experienced Medicine Evidence-Based Medicine 創傷性診治 微創醫學Larger Injury Minimally Invasive Medicine 人口老齡化和疾病譜改變 Ageing of the Population and Change

2、of spectrum of disease 指南規范共識與個性化Guidelines and Individuation衛生經濟學與風險收益比Health Economy and Risk/Benefit 處于低危險狀態健 康疾 病進入疾病危險狀態發生早期改變出現臨床癥狀不同的預后疾病臨床干預預防干預應該從這里開始未雨綢繆到此處已經為時過晚!醫療范疇擴大疾病模式的轉變人均壽命延長生活水平和醫療、衛生保健水平提高 老年人數量增加 老老年人數量增加 疾病譜改變傳染病、營養不良和維生素缺乏引起的疾病 緊張焦慮、抑郁、恐懼引起的心因性疾病 心腦血管疾病 234.87/10萬 占47.82%腫瘤 13

3、5.33/10萬 占27.60%感染 84.0/10萬 占17.10%三大疾病所致死亡占總人口死亡92.52%人類疾病的三大殺手卒中5.5m冠心病 7.2m癌癥 7.1m外傷 5.2m呼吸道感染2.8m其他 15.6mHIV/AIDS2.8m瘧疾1.2m結核1.6m腹瀉1.8m圍產期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorld Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. 心腦血管疾病是人類健康的第一殺手m：百萬m：百萬中國心血管疾病巨大的后備軍1.6億1.6億2300萬2000萬6000萬2億3.5億9億高血壓血脂異常糖尿病空腹

4、血糖受損肥胖超重煙民被動吸煙中國心血管病報告2005戒 煙1950S降 壓1960S降血脂1970S2010年6月19日，第17屆世界心臟病學大會發展中國家首次高于發達國家卒中發生率發展中國家增長一倍，發達國家降低42%。卒中發生率2010年6月21日健康報發達國家發展中國家發病率死亡率發病率死亡率1970-1979163例/10萬人52例/10萬人2000-200894例/10萬人25%117例/10萬人27%中國心血管病報告2007標化死亡率(1/10萬)卒中和冠心病發病率持續增長中國心腦血管疾病發病率持續升高0306090120150198519901995200020052010 (年

5、)腦卒中冠心病中國 美國患病率 18.8% 36.6%知曉率 30% 78%治療率 25% 68%控制率 6% 30%中美兩國高血壓現狀心血管持續升高 心血管死亡29.2%， 卒中33.5%，8400人天 2300人天 1人10秒 1人38秒僅人口增長和老齡化問題20年內心血管病發病或激增心血管病事件發生率上升50%以上高血壓、糖尿病、肥胖等危險因素水平保持不變的情況下根據目前血壓、總膽固醇和糖尿病呈上升趨勢和主動吸煙呈下降趨勢推算心血管病事件再額外增加23%到2030年中國心血管病患者將增加2130萬，心血管病死亡人數將增加770萬。 中國醫學科學院阜外心血管病醫院顧東風、北京安貞醫院趙冬、

6、美國哥倫比亞大學醫學院學者應用中國冠心病政策模型預測中國未來心血管病流行趨勢,心血管病質量和結果, 2010年5月積極控煙心血管病事件到2020年降低20%到2030年降低10%平均收縮壓降低3.8毫米汞柱心血管病事件將有望抵消由上述危險因素上升導致的心血管病發病的上升趨勢可以避免290萬人到570萬人的死亡事件發生20年內心血管病發病或激增慢性病已成為我國國民健康的最大威脅：慢病死亡構成比已上升到82.5%腦血管病已成為我國國民第一位的死因慢病威脅增大來源：陳竺. 全國第三次死因回顧抽樣調查報告M.北京：中國協和醫科大學出版社，2008年 到2020年，中國建立起比較完善、覆蓋城鄉居民的基本

7、醫療衛生制度，全民健康水平接近中等發達國家。 健康中國“2020戰略”衛生背景艾滋病、結核病、血吸蟲病、大流感防治行動計劃，有效控制傳染病流行；肝病防治行動計劃，對兒童免費接種乙肝疫苗，并逐步擴大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；改善孕產婦和嬰兒保健的“母嬰安全”計劃，爭取在2015年實現全部孕產婦住院分娩，大幅度降低母、嬰死亡率；控制煙草和心腦血管疾病、癌癥防控行動計劃，降低發病率；以行為教育和心理關懷為核心的心理健康行動計劃，提高居民精神健康水平；十大行動計劃以科學健身運動為導向的青少年健康行動計劃，興起全民健身熱潮；老年人健康行動計劃，改善老齡人口生活質量；“地方病防治”和“職工

8、健康”行動計劃，改善衛生環境，減少職業危害“傳統醫藥振興行動計劃”，推動中醫藥和民族醫藥傳承、創新，開展重大疾病防治研究；食品、飲用水安全促進和食源性疾病防控行動計劃，加強風險性評估、營養科學評價和監測網絡建設。十大行動計劃阿奇 . 考克蘭 (Archie Cochrane, 1909-1988)英國著名流行病學家英國著名流行病學家阿奇.考克蘭醫生看到了這些研究證據對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出 了整個醫學界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統總結、傳播和利用臨床研究證據的極大重視。循證醫學EVIDENCE-BASED MEDICINE David Sackett ,“Ev

9、idence-based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”.即循證醫學是 “慎重、 準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據用于每個病人的保健” 。明確指出臨床實踐過程中, 最佳研究證據的重要性和使用中的慎重、 準確和明智的意義。循證醫學EVIDENCE-BASED MEDICINE研究者經驗醫學實驗醫學眼耳鼻口身通過醫學研究對象研究者眼耳鼻

10、口身通過醫學研究對象實驗室儀 器藥 物借助醫學變革醫學背景青霉素顯微鏡循證醫學最新的醫學研究成果最佳證據（指南和規范）臨床醫生患 者既往醫學研究成果最佳治療效果實踐示意圖科學決策個性化基礎研究學家流行病學家 Cochrane 圖書館全球最全面的以臨床治療研究為主的資料庫http:/Cochrane系統評價數據庫 - 1081個全文評價和866個研究方案(2001)；Cochrane臨床對照試驗注冊數據庫 - 自1948年以來全世界所有RCT/CCT30萬余條，中國686條；療效評價文摘庫 - 只收集評論性摘要、題目及出處，而沒有全文；方法學數據庫 - 用于系統評價所有發表的方法學報告。文獻資料

11、臨床證據產生基本方法Medline: /PubMed: /PubMed/American College of Physicians(ACP)/journals/ebm/CancerNet and PDQ: National Guideline Clearinghouse(NGC)Campbell協作網-提供公眾決策信息文獻資料臨床證據產生基本方法收益遠遠大于風險收益遠大于風險收益大于等于風險收益小于等于風險臨床證據(系統評價)的級別級別內 容層 次級已證實和（或）一致公認某診療措施有益、有用、有效指南級某診療措施的有用性和有效性的證據尚有矛盾或存在不同觀點規范a級有關證據和（或）觀點傾向于有

12、用和有效文獻綜述b級有關證據和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效報道級已證實和（或）一致公認某診療措施無用和無效并存在有些病例可能有害，不推薦使用經驗心血管疾病具有多種危險因素（遺 傳）家族史肥胖缺乏運動糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓動脈粥樣硬化心腦血管疾病的危險因素不能改變的因素年齡 性別 基因 冠心病腦卒中外周血管疾病部分腫瘤COPD/肺氣腫終 點中間危險因素高血壓高血脂肥胖/超重糖尿病行為危險因素吸煙飲食 飲酒體育活動社會經濟因素, 文化 & 環境條件從心血管病發生發展過程看防治結合的重要性吸煙、酗酒缺少運動飲食不平衡睡眠缺乏持續壓力慢性感染上 游高血壓糖尿病血脂異常肥 胖亞臨床動脈粥樣

13、硬化 吸煙、酗酒缺少運動飲食不平衡死 亡殘 疾中 游下 游不穩定斑塊危險因素腦梗死TIA心肌梗死UAP外周動脈疾病血 管 事 件破裂血栓形成心血管事件發生機制血管性死亡高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖癥、吸煙、鼾癥大、中動脈疾病微血管疾病造成的全球心血管疾病負擔的6個主要危險因素收縮壓大于115mmHg45%膽固醇超過3.8mmol/L28%煙草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effectsSBP11

14、5mmHg45%膽固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%煙草12%不活動11%(WHO)心腦血管疾病Interheart Study10個心肌梗死，9個可被預測6個心肌梗死，5個可被預防可防!美國近30年來人均壽命延長6年其中3.9年歸因于心血病的有效預防Majid ezzati. Lancet; 2003.心血管事件相關疾病高血壓 （Hypertension）高血脂（Hyperlipidemia ）糖尿病 （Diabetes mellitus ）呼吸睡眠暫停綜合癥代謝綜合癥（Metabolic syndrome, MS）冠心病（Coronary Artery Heart

15、Disease, CHD） 其他AS 我國慢性病發病及就診情況估計我國心血管病現患2億3千萬人每年新發腦卒中200萬，累計存活700萬人每年新發心梗50萬，累計存活200萬人-2007中國心血管病報告高血壓作為慢性病控制切入點的依據高血壓病人多: 2億人高血壓危害大: 是心腦血管病最主要危險因素高血壓檢查與隨訪監測方法簡單高血壓治療證據較多、效價好高血壓相對容易控制高血壓療效評價方法簡單降低心腦血管事件風險2005中國高血壓防治指南JNC-7高血壓治療JNC-7中國高血壓指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187高血壓防治指南ESC2007指南61項

16、前瞻性臨床觀察的薈萃分析 100萬成年人 1270萬人-年Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.收縮壓平均降低2mmHg卒中死亡率風險降低10%缺血性心臟病死亡風險降低7%血壓降低2mmHg，心血管事件風險下降10%以上高血壓循證醫學高血壓從 “無需治療”時代穿越羅斯福總統最后一個任期時的文件詳細記載了他的健康Franklin D. Roosevelt （FDR） was referred to Dr.Howard Bruenn, a cardiologist at Bethesda Naval Hospital who, on March

17、27, 1944 found him cyanotic, breathless, with an enlarged left ventricle and a blood pressure of 186/108. Bruenn diagnosed hypertensive heart disease and wanted to give digitalis, but was prohibited by Dr.Ross McIntire, the presidents personal physician and then surgeon-general of the U.S. Navy. The

18、 next day, FDR developed moist rales at the base of the right lung. During a press conference that day, FDR was asked about his physical condition and answered, I got bronchitis. By March 30 crackles were present at the base of both lungs. Bruenn diagnosed congestive heart failure, but it was not un

19、til the next day, after FDR was examined by civilian consultants, that digitalis was begun. FDR would continue the digitalis for the rest of his life. By April 3, FDR was better. His color was better, he could lie flat without dyspnea, and the crackles disappeared from both lungs. His blood pressure

20、, however, was 210/110. The nation was stunned when FDR died unexpectedly on April 12, 1945 - less than six months after being elected to a fourth term in office. The death was unexpected because the presidents personal physician, VADM Ross McIntire, whenever asked, had proclaimed that FDRs health w

21、as excellent.1944年3月27日血壓186/108，醫生討論是否用洋地黃1944年4月3日血壓210/110總統的醫生宣稱：Franklin D. Roosevelts health was excellent.1945年4月12日，羅斯福總統死於腦溢血。 The Health and Medical History of PresidentFranklinRoosevelt 不愿意服藥不難受不服藥不按病情科學服藥三個誤區患病率高(11.26%)死亡率高致殘率高三 高知曉率低(35.6%)治療率低(17.1%)控制率低(4.1%)三 低流行病學高血壓Hypertension中國高

22、血壓知曉率、治療率和控制率美國2000*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg知曉率治療率控制率199126.3 17.14.12002003705934（）我國高血壓的負擔全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關 亞太隊列表明66%心腦血管病發生與高血壓有關全國每年高血壓醫藥費400億元高血壓占慢性病就診人數的41%，居首位國家重視高血壓防治國家醫改：高血壓為社區慢性病管理國家心血管病中長期規劃：高血壓防治為主攻方向、主要內容高血壓是心腦血管病防治的切入點指南為提高國家高血壓防治三率服務；為

23、廣大醫生提供防治知識和技能服務；防治基礎 衛生部“全國高血壓社區規范化管理項目”教材 我國2億高血壓病人分布鄉村1.2億人城鎮8000萬人城鎮社區和鄉村高血壓1.8億人應在城市中小醫院社區就診6000萬人城市大醫院就診2000萬人（伴并發癥）社區和鄉村是高血壓防治的主戰場基層醫生是防治高血壓的主力軍基層指南目錄第一節高血壓的檢出第二節高血壓的診斷與評估第三節高血壓的治療第四節高血壓預防和教育第五節高血壓的管理第六節高血壓患者的雙向轉診第七節高血壓防治工作考核及評估高血壓概念1.高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危

24、險因素。經非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數需長期治療;降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險;降壓治療要達標；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。第一節 高血壓檢出高血壓常見癥狀，稱“無聲殺手”；建議成人每2年測血壓一次；利用各種機會將高血壓檢出來機會性篩查重點人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖目標：提高人群高血壓知曉率血壓測量標準方法測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計環境：溫度、無噪音；

25、患者、醫生均不講話，保持安靜；袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數應取偶數（0、2、4、6、8）。 電子血壓計以顯示數據為準。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數相差5mmHg以上， 應再次測量，以3次讀數平均值作為測量結果。收縮壓讀數取柯氏音第時相， 舒張壓讀數取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數平均值記錄。 自測血壓 自我測量血壓簡稱自測血壓。 是指受測者在診所外的其他環境所測血壓。 自測血壓可獲取日常生活狀態下的血壓信息。推薦使用符合國際標準的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85 mmHg 。 自測血壓值低于診所血

26、壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。第二節 高血壓的診斷評估高血壓定義高血壓診斷高血壓檢查評估危險分層初診高血壓的檢查評估（一）病史采集病史：發病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用個人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動，女性避孕藥既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發病年齡社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度初診高血壓的檢查評估（二）體格檢查 年齡、性別 測血壓，老年人坐立位 測身高體重，腰圍 心率、心律、大動脈搏動、血管雜音初診高血壓的檢查評估（三）實驗室檢查基本要求：

27、尿常規、血鉀、血紅蛋白常規要求：血常規、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底，超聲心動圖必要時檢查：頸動脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV初診高血壓的檢查評估（四）靶器官損害表現心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運動異常腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動脈表1 血壓水平的定義和分級注：、本表摘自2005中國高血壓防治指南； 、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準； 、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常

28、高值120139和/或8089高血壓140 和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179 和/或1001093級高血壓（重度）180 和/或 110單純收縮期高血壓140和90圖1 初診高血壓的評估干預流程按患者的心血管危險絕對水平分層 其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或BP1001093級高血壓SBP180或DBP110無其它危險因素低危中危高危12個危險因素中危中危高危 3個危險因素 靶器官損害 并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高 （

29、2009年指南基層版） 簡化危險分層分層 低危中危高危 高血壓1級 RF=0分層 項目要點高血壓2 級 或高血壓 1 級伴 RF 1-2個高血壓 3 級 或高血壓1 級 或 2級伴RF3個或靶器官損害或 臨床疾患 簡化危險分層項目的內容：分層 高血壓分級項目 （SBP/DBP）危險因素（RF）靶器官損害臨床疾患 1級：140-159 /分層 90-99項目 2級：160-179 /內容 100-109 3級：180/ 110年齡55歲吸煙 血脂異常早發心血管家族史 肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚腎功能受損 腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網膜病變糖尿病 高血壓危險分層的評估指標（1）詢問病

30、史和簡單體檢： 基本要求 常規要求測量血壓，分為1、2、3級肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性別，年齡正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動早發心血管病家族史腦血管病 病史心臟病病史周圍血管病腎臟病糖尿病高血壓危險分層的評估指標（2）實驗室檢查 基本要求 常規要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底X線胸

31、片超聲(頸動脈內膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)動脈僵硬度（PWV12m/s）其它必要檢查：選擇性檢查項目； ：應當檢查項目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查第三節 高血壓治療堅持預防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內容：合理膳食 限鹽少脂 適量運動 控制體重 戒煙限酒 心理平衡 高血壓非藥物治療 類別JNC 7（美國） 歐洲 中國理想血壓(mmHg)120和80正常血壓120和80120-129和/或80-85120和80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149和/或80-89120-139和/或80-89高血壓1級（期）140-159或90-99140-159和/或90

32、-99140-159和/或90-992級（期） 160或100160-179和/或100-109160-179和/或100-1093級 180和/或110 180和/或110單純收縮期高血壓 140和90 140和110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病 患者)心臟事件 (%)治療 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高危患者)治療 SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112121126130133149160(高危患者 主要伴冠心病)321心

33、血管事件 (%)調整后 HR1361401440102030心血管事件 (%)35治療 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者)321調整后HR81-904560治療 SBP(mmHg)0高血壓治療的J-形曲線問題降壓目標140/90mmHg，但老年患者中缺乏試驗證據支持基于當前數據，謹慎推薦將患者血壓控制在130-139/80-85mmHg，越接近低限越好。但是還需要更多的臨床實驗來進一步驗證J-curve現象值得關注ESH 2009 再評價The Lower the better?常用降壓藥的種類鈣拮抗劑 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II

34、受體拮抗劑(ARB)利尿藥受體阻滯劑低劑量復方制劑C+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC A D B降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓160/100mmHg 低危，中危患者血壓160/100mmHg 高危患者（伴心腦血管病或糖尿病）對象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復方制劑ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥聯合用藥方式

35、采取各藥的按需劑量配比處方： 其優點是可以根據臨床需要調整品種和劑量；采用固定配比復方： 其優點是方便，有利于提高病人的依從性。常用降壓藥種類常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有受體阻滯劑和其它降壓藥。根據國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應考慮安全有效，使用方便，價格合理，可利用的原則。降壓藥選擇 醫生應對每一患者進行個體化治療，根據具體情況選擇藥 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應癥，根據病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；

36、治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應。 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB） CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響我國抗高血壓臨床試驗證據多，證實可降低腦卒中事件適合大多數類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。可單用或與其它4種藥合用，慎用于心衰，心動過速；不穩定心絞痛者不用硝苯地平。少數人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 降壓作用明確，保護靶器官證據多，對糖脂代謝無不良影響 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎

37、病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用。 對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經水腫血管緊張素受體拮抗劑（ARB）降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經水腫科素亞：全球首個ARBFDA批準用于伴左室肥厚的高血壓治療 2003科素亞上市用于高血壓治療 1994遞交NDA/WMA 1993DuP 753

38、首次用于人類 1989篩選出DuP 753 1986啟動研發計劃 1982NDA: New Drug Application，新藥申請; WMA: Worldwide Marketing Authorization，全球上市許可FDA批準用于2型糖尿病腎病和高血壓治療-2002全球94個國家批準上市3千8百萬病人/年廣泛的文獻支持6500篇以上學術文獻5項大型終點試驗: ELITE I-1997 ELITE II-2000RENAAL-2001ELITE = The Losartan Heart Failure Study; OPTIMAAL = The Losartan Post-MI Su

39、rvival Study; LIFE = The Losartan Internvention for Endpoints Reduction in hypertension Study; RENAAL = The Losartan Renal Protection Study科素亞：全球廣泛的臨床經驗LIFE-2002OPTIMAAL-2002HEAAL研究-2009科素亞：確證的降壓療效12周時坐位舒張壓的平均變化 (mmHg)科素亞50 mg HCTZ12.5 mg(n=96)氨氯地平5-10 mg HCTZ25 mg(n=93)- 11.1-11.8科素亞50 mg HCTZ12.5-

40、25 mg(n=110)硝苯地平30-90 mg(n=113)-12.7-11.1Weir MR et al Clin Ther 1996;18(3):411-428.NSNS*為期12周的輕中度高血壓患者治療隨機試驗Oparil S et al Clin Ther 1996;18(4):608-625.12周時坐位舒張壓的平均變化 (mmHg)科素亞：大型國際研究確證的靶器官保護ELITE I/IIn=722n=3152心衰RENAALn=15132型糖尿病腎病LIFEn=9193伴LVH的高血壓OPTIMAALHEAAL N=5477 N=3846心梗心衰科素亞是唯一被大型隨機雙盲對照研究

41、證實科素亞阿替洛爾月0612182430364248546066012345678Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.致死性和非致死性腦卒中發生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001在同等降壓情況下，降低腦卒中危險優于另一種抗高血壓藥物的ARB科素亞+常規治療Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86. 28%P=0.002月0122436480102030安慰劑+常規治療ESRD發生率%科素亞是唯一經隨機雙盲對照研究證實在同等降壓情況下，更顯著降低ESRD危險的ARB利尿劑（噻嗪類）降

42、壓作用明確小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預防，難治性高血壓基礎治療藥。尤對老年高血壓，心衰者有益與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平受體阻滯劑降壓作用明確小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級高血壓；慢性心衰對心血管高危患者的猝死有預防作用可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于哮喘，慢阻肺，傳導阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平受體阻滯劑適用于高血壓伴前列腺增

43、生；開始用藥在睡前也用于難治性高血壓禁用于體位性低血壓，心力衰竭使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。初始小劑量單藥或小劑量聯合治療方案 初始開始即用 小劑量指常規量的1/4至1/2劑量，如氫氯噻嗪常規量每日25mg，小劑量指6.25mg及12.5mg/日 初始小劑量治療，血壓達標的，可繼續小劑量；血壓未達標的，可加至常規量，也可加小劑量另一種降壓藥。單片復方制劑 VS分片聯合治療患者依從性回顧性分析顯示，依納普利與氫氯噻嗪固定復方制劑（單片）比普通聯合治療（雙片）的患者依從性提高20以上選擇普通聯合還是固定復方有差別海捷亞，完美的藥物組合氯沙坦和氫氯噻嗪(HCTZ)固定復方制劑與其

44、中的單一成分治療相比有幾種可能的好處：更有效的控制血壓不良反應的可能性降低每天一次的給藥方案 使得患者的依從性更好CR BENEDICT. Int J Clin Pract 2000; 54(1): 48-54.CR BENEDICT. Int J Clin Pract 2000; 54(1): 48-54.0-2-4-6-8-10-12-14安慰劑HCTZ 12.5mg氯沙坦 50mg氯沙坦+HCTZ12.5mg* vs 安慰劑；*vs 所有其他組P65歲的單純性收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標150mmHg；特殊人群高血壓的處理（2）糖尿病首選ARB 或ACEI，目標

45、血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB；慢性腎臟病首選ARB 或ACEI，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯合治療；冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。危險分組方案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標高危組或很高危組方案 05高血壓 合并2型糖尿病非藥物治療；降壓治療首選ACEI 或ARB；必要時加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量阻滯劑；如血脂異常，加用調脂藥； 1個月隨診1次；監測血壓、血糖和干預危險因素；治療糖尿病：

46、 健康的生活方式：合理飲食、適當運動、控制體重、嚴格戒煙，限酒； 血糖不能達標，用磺脲類，雙胍類等； 小劑量阿司匹林（75-150mg/日）。 BP130/80空腹血糖7 mmol/L糖化血紅蛋白6.57.5%總膽固醇1.0mmol/L甘油三酯 1.5mmol/L高危組或很高危組方案06高血壓合并左室肥厚非藥物治療；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或-阻滯劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；鈣拮抗劑+小量利尿劑，或+-阻滯劑； 1個月隨診1次，監測血壓。 BP140/90無心功能不全舉例：高血壓社區分級分層防治參考方案表（3）社區高血壓防治管理流程圖社區人群高血壓篩查

47、檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療3個月一次血壓、體重等血壓達標中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療2個月一次血壓、體重、RF 等高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達標或需轉出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理 規范治療上級醫院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規隨訪隨訪內容轉回第六節 高血壓雙向轉診一 轉上級醫院：1 繼發性高血壓2 難治性高血壓3 伴嚴重并發癥或病情不穩定4 需要協助完成特殊化驗檢查的5 其他 二 轉回社區：1 診斷明確2

48、 治療方案確定3 病情穩定指南總結高血壓是最常見的慢性病，危害大；提高人群高血壓的知曉率、治療率、控制率是當前的主要任務；測量血壓，利用各種機會把高血壓檢測出來；診斷評估：根據現有資源進行評估；簡化危險分層；治療：堅持非藥物和藥物療法，降壓治療要達標；管理：科學分級管理：重點管理高危患者預防教育：易患高血壓人群每6個月測血壓一次雙向轉診；互利合作考核評估：因地制宜，促進工作2006年血脂異常患者人數約為2億人。隨著人口增長和老齡化趨勢，患病人數將進一步增加。TC降低1mmol/L,心血管疾病的相對危險性可降低50%TC增高0.6mmol/L,CHD事件增加1/3。 。 血脂異常大量證據證明血膽

49、固醇水平與心腦血管病的危險性密切相關年輕時高膽固醇水平和后期冠心病事件的關系No. of CHD events* 40年后結果118-172173-189190-208209-31517.5010203040*1017 men, average age 22TC (mg/dL)血脂異常高脂血癥的診斷標準及危害膽固醇甘油三脂 TG40mg/l、女50mg/l)低密度脂蛋白膽固醇 (LDL160mg/l)冠心病、糖尿病患者LDL100mg/l有一項以上冠心病危險因素LDL130mg/l脂肪肝、血粘度增高冠心病發生風險下降20LDL-C每降低1 mmol/L 卒中發生風險下降2

50、0Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78. 降脂治療降低心腦血管疾病風險治療后血脂水平的變化 *P0.001 vs 普伐他汀-50-40-30-20-10010阿托伐他汀 80mg自基線變化的百分比 (%)TC-25.2-18.45.6-6.8-46.3*-34.1*2.9-20.0*TGHDL-C普伐他汀 40mgLDL-CHDL-CAm J Cardiaol 2005REVERSALYounger is better!IVUS: 動脈粥樣硬化的消退1Nissen S et al. N Engl J Med 2006;354:12531263;2Tardif J et

51、 al. Circulation 2004;110:33723377. 3Nissen S et al. JAMA2006;295 (13):15561565;4Nissen S et al. JAMA 2004;292: 22172225. 5Nissen S et al. JAMA 2004; 291:10711080;6Nissen S et al. N Engl J Med 2007; 356:130416ASTEROID and REVERSAL investigated active statin treatment; ILLUSTRATE, A-PLUS, ACTIVATE AN

52、D CAMELOT investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (90%, 62%, 80% and 84% respectively).*Values for PAV represent the prespecified measures in the cited studies: mean values, medians, or least-square means.CAMELOT4 placebo-1.25-0.75-0.250.250

53、.751.251.7560708090100110ILLUSTRATE6 Atorvastatin + torcetrapibASTEROID3 rosuvastatinA-Plus2 placeboACTIVATE1 placeboREVERSAL5 pravastatinREVERSAL5 atorvastatinILLUSTRATE6 Atorvastatin 動脈粥樣斑塊體積改變的百分比 (PAV)* (%)Mean LDL-C (mg/dL)進展逆轉人口老齡化冠心病發病率21世紀初30年內，人口老齡化將成為全球面臨的嚴重問題。老齡化趨勢將使慢性病增加（冠心病的發病率）。/prod/2

54、001/p95-01-1.pdf人口老齡化冠心病 Coronary Artery Heart Disease, CHD 現行分型急性冠脈綜合癥(ACS) 非ST段抬高型 不穩定型心絞痛(UA) 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高型 ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 心源性猝死慢性冠脈綜合癥 穩定型心絞痛 冠脈正常的心絞痛 無癥狀心肌缺血 缺血性心力衰竭冠心病: WHO分類1979年分型心絞痛 勞力心絞痛 自發性心絞痛心肌梗塞 急性心肌梗塞 陳舊性心肌梗塞心力衰竭心律失常猝死Coronary Artery Heart Disease, CHD WHO分型 Braunwald分型

55、 初發（2月內） 勞力型 穩定 穩定型（本質：冠脈病變穩定） 惡化 自發型 不穩定型（本質： 病變不穩定） 混合型 變異型 變異型（冠脈痙攣性閉塞） 微血管型 微血管型（X-Syndrom）心絞痛（Angina）分型 臨床情況（Clinical circumstance） A(繼發型) B(原發性) C(MI后2周) 型：新(初)發(2月)UA A B C 無自發嚴重程度 型：亞急性(1月)自發型 A B C (severity) UA ,48小時內無發作 型：急性(48小時)自發型 A B C UA 另：治療強度（intensity of treatment） 1、未治療或未標準治療 2、標

56、準治療 3、加強治療不穩定性心絞痛（unstable angina） (Braunwald 分類)circulation, 2000, 102: 118-122PresentationEmergency DepartmentST Non-ST In-hospitalUnstable AnginaNon-Q Wave MIQ Wave MIAcute Coronary SyndromeBraunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.急性冠脈綜合癥1990年45-74歲人群冠心病死亡率（1/100000）技術革命帶來了冠心病治療的全 時代新

57、外科搭橋手術時代單純球囊 擴張時代(1977-1994)金屬裸支架時代(1994- )手術要求高費用昂貴病人創傷大并發癥多恢復時間長創傷小操作簡單并發癥多病人恢復迅速創傷小操作簡單并發癥少病人恢復迅速高達50%的血管再次狹窄率20%30%再狹窄率5%的再狹窄率藥物支架時代！(2002- )正常的冠狀動脈冠脈造影與雙源CT冠脈造影雙源CTRCALADLADRCA冠心病的治療-藥物抗 栓肝素低分子肝素水蛭素華法令等阿司匹林氯吡格雷GP IIb/IIIa受體拮抗劑抗缺血硝酸酯類抗凝抗血小板阻滯劑鈣拮抗劑溶栓第一代 尿激酶鏈激酶第二代 組織型纖溶酶原 激活劑第三代 r-PA、TNK-tPA其他ACEI

58、、ARB、他汀藥冠心病的治療- PCI斑塊消蝕技術PTCAStentDCARotablationLaserUltrasound Angiojet其他冠心病的治療- CABG非體外循環心臟不停跳冠狀動脈搭橋術（OPCAB，off pump coronary artery bypass ）小切口冠狀動脈搭橋術（MIDCAB, minimally invasive direct coronary artery bypass grafting）機器人輔助冠狀動脈搭橋術全動脈血管移植術雜交心肌血管重建術內窺鏡取大隱靜脈、橈動脈血管吻合裝置激光心肌打孔類型切口適應癥MIDCAB前胸肋間小切口單支血管病變O

59、PCAB胸骨正中切口多支血管病變MIDCAB+PCI冠心病的治療-干細胞和基因治療成人心肌細胞終末細胞無再生能力基因、細胞移植心肌再生血管再生胚胎干細胞骨髓干細胞骨髓基質干細胞骨骼肌成肌細胞臍血干細胞內皮祖細胞種子細胞移植途經內科：PCI時冠脈心內膜注射外科心外膜注射橋血管EAST-WEST: 糖尿病是冠心病的等危癥Haffner et al. N Engl J Med. 19987年心肌梗死發生率 (%)非糖尿病患者 (n=1373)糖尿病患者 (n=1059)3.5%18.8%20.2%45.0%DM=糖尿病MI=心肌梗死No DM, No MINo DM, +MI+DM, No MI+D

60、M, +MI糖尿病動脈粥樣硬化高血糖胰島素抵抗吸煙體力活動減少血液流變學改變性激素、生長激素、兒茶酚胺等激素水平異常。微量白蛋白尿高血壓血脂異常腹型肥胖糖尿病的心血管危險因素 01234正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病發生率空腹血糖增高，糖耐量低減代謝綜合征糖尿病患者80%合并心血管疾病 隨著血糖的上升心血管危險顯著增加學術組織共識：生活方式干預不夠時應行藥物干預IDF2型糖尿病預防共識：當單獨采取生活方式干預無法達到預期體重和血糖控制目標時，應采取藥物干預措施。美國臨床內分泌醫師協會糖尿病及代謝紊亂專家組糖尿病前期綜合治療指南 ：強調雙重干預策略，即對所有患者進行生活方式干預，對高危糖尿