1、11多重耐藥菌監測與防控第1頁內容提要1、多重耐藥菌定義2、多重耐藥菌特點3、醫院感染防控中多重耐藥菌4、我院多重耐藥菌管理情況5、加強多重耐藥菌醫院感染管理多重耐藥菌監測與防控第2頁/10/1033歐洲疾病控制中心（ECDC）和美國疾 病控制中心（CDC）發起制訂了關于多重耐藥、泛耐藥和全耐藥教授共識，對多重耐藥泛耐藥和全耐藥作出了更為清楚界定。定義衛生部頒布多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）中明確指出，多重耐藥菌（MDRO）是指對臨床使用3類或3類以上抗菌藥品同時展現耐藥細菌。多重耐藥菌監測與防控第3頁/10/104/10/104多重耐藥（MDR）：對3類（比如（1）氨基糖苷類：

2、阿米卡星、慶大霉素（2）大環內酯類：紅霉素、阿奇霉素（3）內酰胺類：頭孢呋辛)或3類以上抗菌藥品取得性（而非天然）耐藥泛耐藥（XDR）：對除了12類抗菌藥品之外全部其它抗菌藥品種類均耐藥。也就是只對12類抗菌藥品敏感（主要指多粘菌素和替加環素）全耐藥（PDR）：對全部抗菌藥品種類中全部藥品菌都耐藥（包含多粘菌素和替加環素）多重耐藥菌監測與防控第4頁/10/105/10/105細菌耐藥可分為固有耐藥和取得性耐藥固有耐藥性又稱天然耐藥性，是由細菌染色體基因決定、代代相傳，較為穩定，它反應一個菌種全部或幾乎全部代表野生型菌株反抗菌藥品耐受性。取得性耐藥是因為細菌與抗菌藥品接觸后經過改變本身代謝路徑使

3、其不被抗菌藥品殺滅，使用抗菌藥品是形成取得耐藥性主要原因之一，也是抗菌藥品臨床應用中一個主要問題。細菌耐藥機制多重耐藥菌監測與防控第5頁/10/106/10/106(一）細菌產生一個或各種水解酶或鈍化酶來水解或修飾進入細菌胞內抗生素使之失去生物活性；（比如內酰胺酶）(二) 抗生素作用靶位(如核糖體和核蛋白)因為發生突變或被細菌產生某種酶修飾而使抗菌藥品無法發揮作用，以及抗生素作用靶酶(如青霉素結合蛋白和DNA促旋酶)結構發生改變使之與抗生素親和力下降；(三)因為細菌細胞膜滲透性改變或其它相關特征改變，如細菌菌膜(biofilm)形成而使抗菌藥品無法進入胞內；(四)細菌含有一個依賴于能量主動轉運

4、(activeefflux)機制，即它能夠將已經進入胞內藥品泵至胞外。細菌耐藥機制多重耐藥菌監測與防控第6頁多重耐藥菌監測與防控第7頁多重耐藥菌監測與防控第8頁991、-內酰胺類 (1)青霉素類 青霉素、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧芐西林、氯唑西林、 磺芐西林(2)頭孢菌素類 第一代頭孢菌素 頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑啉 、頭孢拉定、頭孢克羅 第二代頭孢菌素 頭孢孟多、 頭孢呋辛、頭孢替安、 頭孢克洛 抗生素分類多重耐藥菌監測與防控第9頁第三代頭孢菌素 頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢匹胺、頭孢哌酮 、頭孢唑肟第四代頭孢菌素 頭孢吡肟(3)其它-內酰胺類 拉

5、氧頭孢、頭孢西丁、頭孢米諾、頭孢美唑(4)頭孢菌素類+酶抑制劑 頭孢哌酮/舒巴坦 （5）碳青酶烯類 亞胺培南、美羅培南、厄他培南、比阿培南多重耐藥菌監測與防控第10頁/10/1011/10/10112、氨基糖苷類 鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星3、大環內酯類 紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、螺旋霉素、吉他霉素、麥迪霉素、交沙霉素4、喹諾酮類 諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、環丙沙星、司帕沙星、洛美沙星、依諾沙星、培氟沙星、莫西沙星抗生素分類多重耐藥菌監測與防控第11頁/10/1012/10/10125、硝咪唑類 甲硝唑、替硝唑、奧硝唑6、林可胺類 林可霉素、克林霉素7、糖

6、肽類 萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧8、抗真菌類 兩性霉素B、制霉菌素、米康唑、酮康唑、伏立康唑、氟康唑、克霉唑、卡泊芬凈、阿莫羅芬抗生素分類多重耐藥菌監測與防控第12頁/10/1013/10/10139、四環素類 四環素、土霉素、金霉素、多西環素、米諾環素、替加環素10、酰胺醇類 氯霉素、甲砜霉素等11、磷霉素類 磷霉素12、多肽類 粘菌素（多粘菌素E）、多粘菌素B13、磺胺類 磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲惡唑（SMZ）、復方新諾明抗生素分類多重耐藥菌監測與防控第13頁多重耐藥菌特點由多重耐藥菌引發感染展現復雜性、難治性等特點，主要感染類型包含泌尿道感染、外科手術部位感染、醫院取得性肺炎、導管

7、相關血流感染等1、多重耐藥菌種類和數量仍在快速增加2、多重耐藥菌引發醫院感染造成患者病死率顯著增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而普通感染病死率為5.4%；3、醫療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；多重耐藥菌監測與防控第14頁/10/1015/10/1015醫院感染防控中多重耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）細菌耐碳青霉烯類抗菌藥品腸桿菌科細菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥品鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結核分枝桿菌等多重

8、耐藥菌監測與防控第15頁/10/1016/10/1016耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） -內酰胺耐藥機制 MRSA攜帶mecA基因在MRSA耐藥中起決定性作用，它編碼青霉素結合蛋白2a(PBP2a)與-內酰胺類藥品親和力極低，使抗菌藥品不能妨礙細胞壁肽聚糖層形成，從而產生耐藥性。另外，PBPs基因發生修飾使PBPs與-內酰胺類藥品親和力下降，MRSA產生大量-內酰胺酶能水解-內酰胺類抗菌藥品，也是MRSA對-內酰胺類抗菌藥品耐藥主要機制。多重耐藥菌監測與防控第16頁/10/1017/10/1017耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 判斷：對頭孢西丁和苯唑西林耐藥金黃色葡萄球菌 MRSA

9、檢測常采取方法有臨床試驗室標準化委員會（CLSI）推薦苯唑西林紙片擴散法和頭孢西丁紙片擴散法，還有應用自動細菌判定儀測定最低抑菌濃度(MIC)篩選方法，以及分子生物學方法檢測mecA基因等方法。多重耐藥菌監測與防控第17頁/10/1018/10/1018耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） MRSA對除頭孢洛林外全部臨床使用-內酰胺酶類均耐藥，包含青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯和含-內酰胺酶抑制劑復合制劑等。另外還往往對氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環內酯類和林可霉素類等耐藥多重耐藥菌監測與防控第18頁多重耐藥菌監測與防控第19頁/10/1020/10/1020耐萬古霉素腸球菌（VRE） 腸球菌為

10、革蘭陽性球菌，包含多個菌種，臨床常見是糞腸球菌和屎腸球菌。 腸球菌在使用糖肽類抗菌藥品（萬古霉素）治療過程中，其本身代謝和本身結構發生改變，使細菌對糖肽類抗菌藥品（萬古霉素）敏感性下降，甚至出現敏感性完全喪失，即為臨床VRE感染。 多重耐藥菌監測與防控第20頁/10/1021/10/1021耐萬古霉素腸球菌（VRE） 耐萬古霉素腸球菌試驗室檢測方法主要有紙片擴散法、肉湯稀釋法、瓊脂篩選法和分子生物學等方法。紙片擴散法在檢測VanC型腸球菌時輕易漏檢，分子生物學方法如PCR方法含有快速、靈敏度較高等特點。多重耐藥菌監測與防控第21頁/10/1022/10/1022產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）

11、細菌 超廣譜-內酰胺酶(extended spectrum beta - lactamases , ESBLs) 是由質粒介導能賦予細菌對各種-內酰胺類抗生素和單酰胺環類抗生素耐藥并可被-內酰胺酶抑制劑所抑制一類-內酰胺酶。 ESBLs 基因由質粒介導,可經過接合、轉化和轉導等形式在細菌間擴散。多重耐藥菌監測與防控第22頁/10/1023/10/1023產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）細菌 ESBLs 主要存在于臨床分離革蘭陰性桿菌，其中又多見于腸桿菌科細菌。在腸桿菌科細菌中以大腸埃希菌和克雷伯菌最為常見，克雷伯菌包含肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌。其它常見產ESBLs細菌有產氣腸桿菌、變形桿菌、

12、沙門屬菌、陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌等。多重耐藥菌監測與防控第23頁/10/1024/10/1024產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）細菌 產ESBLs細菌對各種酶抑制劑復合制劑和碳青霉烯類抗菌藥品敏感性較高。推薦使用抗菌藥品包含碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復合制劑等，也能夠依據藥敏試驗和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥品、氟喹諾酮類與上述抗菌藥品聯合治療。 對產ESBLs細菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗對一些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應視為耐藥，標準上不選取。 -摘自產超廣譜-內酰胺酶細菌感染防治教授共識多重耐藥菌監測與防控第24頁多重耐藥菌監測與防控第25頁/10/1026/10/1

13、026耐碳青霉烯類抗菌藥品腸桿菌科細菌（CRE） 碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強非經典-內酰胺抗生素，因其含有對-內酰胺酶穩定以及毒性低等特點，已經成為治療多重耐藥銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和產超廣譜-內酰胺酶及AmpC酶腸桿菌科細菌首選藥品。 但近年碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌開始出現并呈增加趨勢，腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥率已達5.0%，克雷伯菌對亞胺培南耐藥率則到達了8.9%。其出現限制了該類藥對一些危重感染患者應用，造成CRE感染病死率升高。 多重耐藥菌監測與防控第26頁/10/1027/10/1027耐碳青霉烯類抗菌藥品腸桿菌科細菌（CRE） 引發碳青霉烯類耐藥機制主要包含產

14、碳青霉烯酶、膜孔蛋白缺失或改變合并AmpC酶或者ESBL酶高表示以及外排泵。其中產碳青霉烯酶是CRE耐藥主要機制。 在當前藥敏試驗匯報中，多個體外藥敏試驗證實多粘菌素E、多粘菌素B、替加環素和氨基糖苷類藥品對CRE敏感，以上藥品被認為是治療CRE首選藥品，也幾乎是治療該菌群最終一道防線。 但替加環素存在對泌尿道滲透性不好、且進入血液后很快分布到組織中去等不足之處，所以其是否適合用于血流感染和泌尿道感染還有待論證。 多粘菌素含有神經和腎臟毒性。 多重耐藥菌監測與防控第27頁多重耐藥菌監測與防控第28頁/10/1029鮑曼不動桿菌營養需求簡單，能在不一樣溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑作

15、用，所以該細菌在醫院環境中存活時間較長，易出現感染流行29耐碳青霉烯類抗菌藥品鮑曼不動桿菌（CR-AB） 鮑曼不動桿菌是最常見不動桿菌類型，易在醫院環境存活不動桿菌屬為G-非發酵菌，至今已 發覺33種不一樣不動桿菌屬基因型鮑曼不動桿菌為最常見基因型， 占90%以上，同時也是最常見耐 藥基因型多重耐藥菌監測與防控第29頁/10/103030耐碳青霉烯類抗菌藥品鮑曼不動桿菌（CR-AB） 耐藥情況頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為30.7%米諾環素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內抗菌藥品耐藥率均在50%以上-摘自鮑曼不動桿菌感染診治與防控教授共識多重耐藥菌監測與防控第30頁/10/103131 慣

16、用于治療鮑曼不動桿菌感染抗菌藥品碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦合劑藥品名稱優點缺點碳青霉烯類碳青霉烯類藥品對鮑曼不動桿菌體外抗菌活性、試驗室數據及臨床用藥經驗顯示，碳青霉烯類藥品可用于MDR鮑曼不動桿菌感染治療鮑曼不動桿菌存在對碳青霉烯類耐藥菌株舒巴坦及含舒巴坦合劑舒巴坦為-內酰胺酶抑制劑，對鮑曼不動桿菌含有很好體外抗菌活性含舒巴坦合劑(如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)可用于鮑曼不動桿菌感染治療舒巴坦合劑抗菌活性主要來自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮并不能增強舒巴坦抗菌活性近年來，鮑曼不動桿菌對舒巴坦耐藥性也逐步增加多重耐藥菌監測與防控第31頁/10/103232 慣用于治療鮑曼不動桿菌感染抗

17、菌藥品利福平、多粘菌素E、替加環素藥品名稱優點缺點利福平利福平在體內或體外均對鮑曼不動桿菌含有很好抗菌活性在試驗模型中，利福平單藥或聯合其它抗菌藥品對MDR鮑曼不動桿菌肺炎或腦膜炎含有很好療效因為利福平可能誘導鮑曼不動桿菌對該藥品耐藥性，所以在臨床使用中，利福平普通不作為單藥治療多粘菌素E多粘菌素E對鮑曼不動桿菌體外抗菌活性最強多粘菌素E對鮑曼不動桿菌感染試驗模型療效并不理想臨床研究也顯示，多粘菌素E對鮑曼不動桿菌肺炎臨床療效不佳，可能與藥品肺組織穿透力較弱相關替加環素替加環素對鮑曼不動桿菌，包含耐多粘菌素E菌株含有很好抗菌活性替加環素廣泛分布于人體各組織和體液，造成血清中藥品濃度較低當前，替

18、加環素治療重度鮑曼不動桿菌感染臨床研究有限，對于重度肺部感染患者，常規給藥劑量可能療效不佳多重耐藥菌監測與防控第32頁/10/103333多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA) 近年來，PA感染流行病學特點突出地表現在兩個方面，一是院內感染，尤其是肺部感染發病率不停增加。二是PA耐藥率居高不下，全球細菌耐藥監測數據(SENTRY)顯示，PA在HAP致病原中居前幾位，同時對慣用抗菌藥品耐藥率逐年升高。 PA造成小區取得性肺炎(CAP)非常少見，一項包含127項研究、包括33148例患者薈萃分析結果提醒，由PA引發CAP患者只有18例，不過總病死率高達61.1，說明需要入住ICU、有

19、結構性肺病變CAP中PA也是不可忽略致病原。 結構性肺病變如支氣管擴張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化患者是PA感染高發人群。多重耐藥菌監測與防控第33頁/10/103434多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA) PA為條件致病菌，常在患者體內或者醫院環境中寄植，感染多繼發于免疫功效低下患者。所以，當這些患者出現發燒、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急等呼吸道癥狀時，應考慮PA感染可能；尤其是原有肺部慢性疾病患者，平時常伴慢性咳嗽、咳痰，當出現黃綠色膿痰、呼吸困難加重及肺功效進行性減退時，應考慮PA感染可能。多重耐藥菌監測與防控第34頁/10/103535多重耐藥/泛耐藥銅綠

20、假單胞菌（MDR/PDR-PA) 對多重耐藥銅綠假單胞菌感染或重癥患者常需要以敏感-內酰胺類抗生素為基礎聯合治療，并盡可能防止患者近期使用過抗菌藥品。-內酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥品聯合可提升對銅綠假單胞菌抗菌活性，分析結果顯示，聯適用藥組病死率均低于單藥治療組。-摘自銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治教授共識多重耐藥菌監測與防控第35頁/10/103636多重耐藥菌又出了新妖孽，這次是真菌！-摘自SIFIC感染網 年11月4日，美國CDC發表申明，稱美國出現了耳道假絲酵母菌新型“超級細菌”，并已造成13人感染，其中4人死亡。耳道假絲酵母菌，是一個能引發侵襲性感染多重耐藥真菌，首先在日本發覺，當前已在四大洲九個國家出現。因為該細菌對氟康唑耐藥，且對其它唑類、兩性霉素B和棘白菌素類藥品敏感性非常不穩定，被認為是一個“新出現威脅”，美疾控也已經向醫療機構發出了警告。該真菌還存在判定難度大、操作繁瑣、成本較高問題。多重耐藥菌監測與防控第36頁為了引發醫務人員重視我院