1、(完整)多發傷課件ppt(完整)多發傷課件ppt多發傷的嚴重程度則視其損傷嚴重度評分( injury severity score, ISS)值而定，凡ISS16者定為嚴重多發傷。目前臨床上通常所說的多發傷實際上指的是嚴重多發傷。交刀刺傷交通傷墜落傷多發傷的嚴重程度則視其損傷嚴重度評分( injury sev 定 義復合傷是指兩種或兩種以上致傷因素同時或短時間內相繼作用于人體所造成的損傷。 定 義復合傷是指兩種或兩種以上致傷因素同時或短時二、多發傷的特點1.損傷機制復雜2.傷情重，變化快3.生理紊亂嚴重4.診斷困難、易漏診誤診5.處理順序與原則的矛盾6.并發癥多二、多發傷的特點1.損傷機制復雜

2、 損傷機制復雜 同一患者可能有不同機制所致損傷同時存在，如一交通事故患者可由撞擊、擠壓等多種機制致傷，高處墜落可同時發生多個部位多種損傷。 損傷機制復雜 同一患者可能有不同機制所致 傷情重，變化快 傷情發展迅速、變化快，需及時準確的判斷與處理。其嚴重程度不僅僅是各專科損傷的簡單相加（1+12），多發傷具有加重效應，總傷情重于各臟器傷相加。 傷情重，變化快 傷情發展迅速、變化快，需及時準 生理紊亂嚴重 由于多發傷傷情復雜，常累及多個嚴重臟器，可直接造成組織器官及功能損害。同時由于急性血容量減少，組織低灌注狀態與缺氧等病理生理變化，多伴發一系列復雜的全身應激反應，以及膿毒癥等引起組織器官的繼發性損

3、害，并相互影響。易發生休克、低氧血癥、代謝性酸中毒、MODS. 生理紊亂嚴重 由于多發傷傷情復雜，常累及多個嚴重臟器診斷困難 易漏診誤診因多發傷患者損傷部位多、傷情復雜、傷勢重、病史收集困難、增加診斷的難度很容易造成漏診與誤診。患者可同時有開放性損傷和閉合性損傷；明顯創傷和隱匿創傷；這些創傷可能互相掩蓋以及各專科會診時，醫生專業局限性只顧及本科的局限性方面，缺少整體觀念等，容易發生漏診。診斷困難 易漏診誤診因多發傷患者損傷部位多、傷情復雜、傷勢重 處理順序與原則的矛盾 嚴重多發傷常需要手術治療，由于創傷的嚴重程度、部位和累及臟器不同，故對危及生命的創傷處理重點和先后次序不一樣。有時幾個部位的創

4、傷都很嚴重，多個損傷需要處理，其先后順序可能發生矛盾。不同性質的損傷處理原則不同，如顱腦傷合并內臟傷大出血，休克治療與脫水治療的矛盾。 處理順序與原則的矛盾 嚴重多發傷常需要手術治療，由于創傷的 并 發 癥 多 多發傷由于組織器官廣泛損傷、破壞，失血量大，全身生理紊亂嚴重，容易發生各種并發癥。因機體免疫、防御系統功能下降，容易導致嚴重感染和膿毒癥。 并 發 癥 多 多發傷由于組織器官廣泛損傷、破三、多發傷的臨床特征 多發傷傷勢嚴重，應激反應劇烈，傷情變化快，死亡率高，其嚴重程度不僅僅是各專科損傷的簡單相加（1+12），而具有自身特點：（1）創傷部位多、傷情復雜：多發傷的特點是同一機械致傷因素造

5、成機體多部位的損傷。三、多發傷的臨床特征 多發傷傷勢嚴重，應激反應劇烈，傷情 （2）生理紊亂嚴重、并發癥多 多發傷常伴有嚴重生理紊亂和病理變化，機體對這些嚴重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時間內死亡。嚴重多發傷常在早期死于失血性休克。 （2）生理紊亂嚴重、并發癥多 多發傷常伴有嚴重生理紊亂 （3）嚴重低氧血癥 多發傷早期低氧血癥發生率很高，可高達90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：呼吸困難型，缺氧現象較明顯，易于識別；隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發生呼吸停止。 （3）嚴重低氧血

6、癥 多發傷早期低氧血癥發生率很高，可高 （4）高代謝狀態 創傷后高代謝是機體在遭受創傷、大手術和大出血等情況下發生的一種應激性反應。多發傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創傷應激引起的。可持續14-21天。高代謝反應包括心血管和代謝的變化，一般表現為心率加快，血糖升高（糖代謝紊亂），血中白細胞增加，血尿素氮升高等。 （4）高代謝狀態 創傷后高代謝是機體在遭受創傷、大手術（5）免疫功能抑制，易繼發感染 機體遭受創傷后，破壞的組織激活血管活性介質及或活性裂解產物，導致異常炎性反應，抑制免疫功能，尤其是細胞免疫功能。創傷早期繼發感染來源于腸腔。由于嚴重創傷后出血性休克引起腸粘膜缺血水腫，腸道機械屏

7、障遭到破壞，腸道通透性增高及免疫功能抑制，腸道內細菌移位。（5）免疫功能抑制，易繼發感染 機體遭受創傷后，破壞的組織 （6）易發生多器官功能衰竭嚴重創傷后機體免疫功能發生紊亂，大量炎性介質釋放如IL-1,IL-2,IL-6,腫瘤壞死因子（TNF）,血小板活化因子（PAF)，使機體出現過度的炎性反應，是機體的凝血機制、白細胞活化與黏附機制以及凋亡機制均發生激活，構成了全身炎癥反應綜合征（SIRS）向MODS乃至MOF發展的病理基礎。 （6）易發生多器官功能衰竭嚴重創傷后機體免疫功能發生紊亂，四、多發傷救治1、現場搶救 平時多發傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現。現場搶救方式主要有：盡快離開

8、現場，盡快后送；在現場做緊急救治和簡易分類，然后再后送；在現場做簡單處理，確保呼吸道通暢，控制進行性大出血，然后再轉運。第一種方式適合于現場附近有醫院或稍晚救治不致危及患者生命時；第二種方式適用于患者數量不太多（60名），現場有足量的醫療救助人員或現場離醫療單位較遠時；第三種方式適合于目前國內情況。四、多發傷救治1、現場搶救 2、早期診斷多發傷可能發生于身體任何部位，外傷與隱蔽傷同時存在，容易漏診。對多發傷的診斷必須做到簡捷、全面，在最短的時間內明確是否存在致命性損傷，是救治成功的關鍵。因此，必須做到：（1）迅速判斷傷員有無威脅生命的征象。醫務人員首先應對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意傷員的

9、神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。 2、早期診斷多發傷可能發生于身體任何部位，外傷與隱蔽初步檢查的ABCDE程序 A(Airway)氣道：首先檢查患者的氣道是否通暢 B(Breathing)呼吸：接著便觀察患者的呼吸，注意其頻率和幅度。 C(Circulation)循環：脈搏、血壓 D(Decision)決定：或Disability傷殘 E(Exmination)檢查：或Exposure初步檢查的ABCDE程序 A(Airway)氣道：首先檢查患(2)迅速進行全面檢查 病史采集：可通過多種途徑獲得，應盡可能詳細準確。(2)迅速進行全面檢查 病史

10、采集：可通過多種途徑獲得，體格檢查CRASH PLANCardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve體格檢查！強調不遺漏9大系統損傷不必拘于其排列順序體格檢查CRASH PLANCardiac體格檢查！化驗及特殊檢查首先采用簡單可靠的檢查，如立即查血常規、血型和交叉配血，再根據需要查肝腎電、作動脈血氣分析等檢查。如果傷員全身情況允許，可以搬動，則進行X線、B超、CT及MRI等；如果病情危重，血壓、呼吸不穩，不宜搬動，應做床旁攝片、床旁B超檢查。胸穿、腹腔穿刺。 化驗及特殊檢查首先采用簡單可靠的檢查，如立即查血常規、血型（3）

11、多發傷的再評估多發傷是一種變幻莫測的動態損傷。某些隱蔽的深部損傷早期體征不明顯。因此，初期全身檢查的結論是不全面的，必須進行動態觀察和再評估。重點應注意：腹膜后臟器損傷；隱性大出血；繼發顱、胸、腹內出血。（3）多發傷的再評估多發傷是一種變幻莫測的動態損傷。某些隱蔽多發傷傷情嚴重度評估 由于多發傷包含從多處輕微傷到嚴重的多器官、多系統創傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區分多發傷病人的傷情嚴重程度，作為判斷其預后和制定搶救方案的一個極為重要的依據。目前較常用的評分方法是簡明創傷分度法（ abbreviated injury score ，AIS）和創傷嚴重度評分法（ injury s

12、everity score ，ISS），AIS-ISS自1974使用后，經多次修訂，最新版本為AIS-2005版。多發傷傷情嚴重度評估 由于多發傷包含從多處輕微傷到嚴ISS評分是將人體分為6個解剖學區域，依損傷程度分為5個等級： 輕度損傷；中度損傷；重度損傷；重度損傷，危及生命；危重損傷，不能肯定存活。 計算ISS分值時，從6個部位中選出3個損傷最嚴重的部位，將其3個AIS值的平方數的和即為ISS分值。ISS16為輕傷，ISS16為重傷，ISS25為嚴重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。 ISS評分是將人體分為6個解剖學區域，依損傷程度分為5個等級文獻資料表明

13、：對單一部位創傷者可用AIS說明其嚴重程度，而多發傷者必須使用ISS評分；AIS-ISS評分確能反映傷員傷情，是一個較好的院內評分方案，目前已廣泛應用于臨床和研究工作。文獻資料表明：對單一部位創傷者可用AIS說明其嚴重程度，而多某些隱蔽的深部損傷早期體征不明顯。胸腹聯合傷時，應先行胸腔閉式引流術或開胸解除呼吸循環障礙，再行剖腹探查術。其優點是術后易于變換體位，便于護理；第一階段，初始簡化手術ISS16為輕傷，ISS16為重傷，ISS25為嚴重傷。 2、 多發傷定義危重損傷，不能肯定存活。DC適應癥：目前還沒有一個嚴格的適應癥，1998年Moore等提出的DC適應癥為：凝血障礙不能止住出血；繼發

14、顱、胸、腹內出血。進行傷情再檢查。損傷控制(damage control ,DC)一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。伴有胸部外傷的多發傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。B(Breathing)呼吸：接著便觀察患者的呼吸，注意其頻率和幅度。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。AIS-ISS評分確能反映傷員傷情，是一個較好的院內評分方案，目前已廣泛應用于臨床和研究工作。再入手術室進行確定性手術，修復、重建和閉合傷口。因機體免疫、防御系統功能下降，容易導致嚴重感染和膿毒癥。基本目標：快速停止體腔內出血，階段性生理復蘇，以逆轉傷者死亡。3、

15、治療原則(1）緊急處理的VIPCO程序： V（ventilation）保證患者有通暢的氣道及保持正常的通氣和給氧。（即保持呼吸道通暢） 維持呼吸道通暢在救治多發傷時占有最優先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應清除口腔異物，置側臥位，必要時用呼吸機輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。 某些隱蔽的深部損傷早期體征不明顯。3、治療原則(1）緊急處(完整)多發傷課件ppt(完整)多發傷課件ppt仰頭舉頦法開通氣道 仰頭舉頦法開通氣道 I（Infusion）用輸液、輸血擴充血容量及功能性細胞外液多發傷休克主要由失血所

16、致，有明顯休克時，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢復血容量的重要性僅次于糾正缺氧。(完整)多發傷課件pptP（Pulsation）監護心臟搏動，維護心泵功能 伴有胸部外傷的多發傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應監測心臟搏動和心電圖變化，監測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 P（Pulsation）監護心臟搏動，維護心泵功能 C（control bleeding）緊急控制明顯或隱匿性大出血 出血可是明顯的或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷

17、肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出血的診斷較難。 C（control bleeding）緊急控制明顯 因此，在大量快速輸血、輸液條件下如出現不能解釋的低血壓，應高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術止血、血管栓塞療法止血。 0(0peration):救命手術的實施。 因此，在大量快速輸血、輸液條件下如出現不能解釋的低血壓，應(2） 手術順序及方式 ： 顱腦傷為主的多發傷：顱腦傷重于合并傷時，應先做顱腦手術減壓，再處理合并傷；合并傷重于顱腦傷時，應先做合并傷手術救命，再處理腦外傷；二者都重時，可分組同時進行手術。 (2） 手

18、術順序及方式 ： 顱腦傷為主的多發傷：顱腦傷重于 胸部外傷為主的多發傷：胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷、心包填塞、持續性胸腔大出血、膈肌破裂時，應優先手術；胸腹聯合傷時，應先行胸腔閉式引流術或開胸解除呼吸循環障礙，再行剖腹探查術。 胸部外傷為主的多發傷：胸外傷若有開放性傷口、 腹部外傷為主的多發傷：腹外傷中若有肝、脾破裂及大血管損傷，應優先手術探查，一般空腔臟器損傷，可放在后面處理；腹、背或臀部同時受傷，如有嚴重活動性出血，應先做背部或臀部清創止血術，再施行腹部手術，如果腹部傷危及生命，則應先做腹部手術，待全身情況穩定后再為背、臀外傷做手術處理。 腹部外傷為主的多發傷：腹外傷中若有肝、 頭、胸

19、、腹部外傷伴有四肢嚴重外傷：應分組進行手術，原則上優先處理腦、胸、腹危及生命的嚴重損傷，然后由第二手術組進行骨折復位內固定術、血管修復術及肌腱、神經修復術等四肢傷的手術。 頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴重外傷：應分組進行 多數學者認為，越是嚴重多發傷，越應盡早施行骨折復位及內固定術。其優點是術后易于變換體位，便于護理；易于保持正常呼吸功能和肢體早期活動，可明顯降低ARDS和脂肪栓塞綜合征的發生率。 多數學者認為，越是嚴重多發傷，越應盡早施行骨折復 (3）手術后的監測與處理： 嚴重多發傷經手術后，治療并沒有結束。術后還必須進行嚴密監測和積極支持各臟器的功能，否則可使傷情惡化、死亡。因此，術后應送入I

20、CU病房，進行全面監測和治療。防止嚴重并發癥的發生，尤其是感染和MODS。 (3）手術后的監測與處理： 嚴重多發傷經手術后，治療損傷控制（damage control ，DC）外科 損傷控制(damage control ,DC)一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。損傷控制外科(damage control surgery,DCS)是1983年Stone等提出，是針對嚴重創傷病人所進行分階段治療的外科策略，用以減輕由于低體溫、凝血障礙及嚴重酸中毒所致的不可逆病理損害。損傷控制（damage control ，DC）外科 損基本目標：快速停止體腔內出血，階段性生理復

21、蘇，以逆轉傷者死亡。 DC適應癥：目前還沒有一個嚴格的適應癥，1998年Moore等提出的DC適應癥為：凝血障礙不能止住出血；手術操作不能到達的靜脈損傷；對復蘇反應不佳的長時間手術患者；有必須處理的腹部以外危及生命的損傷；腹腔內容物需再檢查者；因器官水腫不能關閉腹部筋膜者；其它：ISS35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。基本目標：快速停止體腔內出血，階段性生理復蘇，以逆轉傷者死亡損傷控制外科它包括3個不同的階段：采用快速臨時的措施控制出血與污染，隨后快速關閉腹腔；術后在外科重癥監護室（SICU）進一步糾正“瀕死三聯征”：致死性低體溫（T正常的50%，臨床上表現為廣泛出血）和嚴重代謝性酸中毒血液pH7.25,BE-6（55歲以上者）或5mmol/L；有計劃地再次行確定性的手術以修復受損臟器。損傷控制外科它包括3個不同的階段：采用快速臨時的措施控制出血具體步驟：分三