1、63/63醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄表科室：腫瘤中心年度：2012年醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良記錄表填寫要求1、科室建立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制定醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室依據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制要點(diǎn)內(nèi)容制定每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量控制要點(diǎn)內(nèi)容。5、平時(shí)科室醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良記錄表要求每個(gè)月最少檢查一次，并做好記錄，依據(jù)存在問題制定整頓舉措，并對(duì)整頓舉措進(jìn)行見效討論，由科主任批閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每個(gè)月尾對(duì)科室質(zhì)量控制狀況進(jìn)行仔細(xì)總結(jié)，填寫每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任署名后交醫(yī)務(wù)科審察。7、每

2、年關(guān)對(duì)今年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制狀況進(jìn)行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小構(gòu)成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小構(gòu)成員：組長：陳紹鋒主任成員；羅愛華護(hù)士長、董粉英副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳紹鋒主任（兼）頁腳內(nèi)容科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和觀察方法，敦促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診斷規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和核查。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。詳盡職責(zé)分工：陳紹鋒主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。董粉英副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和核查。羅愛華護(hù)士長：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和核查。2012年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改良的

3、內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)要點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危大病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者急救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、核對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意講話制度等。2增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量要點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。3增強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，堅(jiān)固建立質(zhì)量和安全意識(shí)，提升全員質(zhì)量管理與改良的意識(shí)和參加能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常例。4增強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技術(shù)”必然人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)悟，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表解說和學(xué)習(xí)；病歷書寫中的實(shí)時(shí)性和圓滿性，筆跡的清楚性；體檢的全面

4、性和正確性；上司醫(yī)生查房的實(shí)時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；平時(shí)病程記錄的實(shí)時(shí)性和圓滿性（包含上司醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危大病人的討論記錄，危重急救病人的急救記錄，重要化驗(yàn)、特別檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；治療知情同意記錄的規(guī)范性（包含住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意講話記錄，特別檢查、治療的知情同意講話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)特別藥品和器材知情同意談話記錄等）；治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更正、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包含精神、麻醉處方的合格率等）；歸檔病歷能否實(shí)時(shí)上交，項(xiàng)目能否圓滿；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落真相況；2基礎(chǔ)

5、護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3專科護(hù)理到位狀況；4病房管理狀況：能否沉靜、整齊、暢快、安全；5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器材的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急辦理能力；8醫(yī)院感染發(fā)散病歷報(bào)告落真相況；9潔凈、消毒、滅菌執(zhí)行狀況；10手衛(wèi)生與自己防備落實(shí)；11抗菌藥物合理使用；頁腳內(nèi)容12一次性無菌物件能否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15增強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改良舉措1嚴(yán)格恪守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法例、規(guī)章、診斷操作規(guī)范和常例，增強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、討論、監(jiān)察。2科室實(shí)行全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，增強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。建立全員質(zhì)量和

6、安全意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的要點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)察。要點(diǎn)環(huán)節(jié)包含疑難危重急救病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的實(shí)時(shí)性和圓滿性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3仔細(xì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、討論、反應(yīng)，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每個(gè)月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查辦理狀況實(shí)時(shí)進(jìn)行通知。4每個(gè)月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技術(shù)操作核查。5增強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故辦理方法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟，嚴(yán)格按規(guī)定實(shí)時(shí)

7、、正確、圓滿書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確立住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔行進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺點(diǎn)實(shí)時(shí)反應(yīng)及更正。6提升科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)目。每個(gè)月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量控制要點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：核對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情講話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急辦理科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄頁腳內(nèi)容檢

8、查日期2012、1、30檢查人員陳紹鋒、主要檢查內(nèi)病歷書寫容醫(yī)療質(zhì)量存1、病歷不實(shí)時(shí)達(dá)成責(zé)任人：關(guān)春紅在問題（包2、首頁漏項(xiàng)目責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)括患者姓3、醫(yī)囑用商品名責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)名、住院號(hào)、4、表格病歷有空項(xiàng)責(zé)任人：馬志遠(yuǎn)存在問題、5、病歷書寫簡單欠分析責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)有關(guān)責(zé)任人6、上司醫(yī)生查房記錄過簡責(zé)任人：關(guān)春紅等）7、協(xié)助檢查不圓滿責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)改良舉措1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)悟，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表解說和學(xué)習(xí)2、重申增強(qiáng)工作責(zé)任心3、增強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤。見效討論病歷書寫質(zhì)量有所改良質(zhì)控員署名陳國光2012年1月30日科主任署名陳國光2

9、012年1月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄檢查日期2012、2、28檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)三級(jí)查房制度的落實(shí)頁腳內(nèi)容容醫(yī)療質(zhì)量存1、主任沒有準(zhǔn)時(shí)查房責(zé)任人：陳國光在問題（包2、主任查房沒有詳盡分析責(zé)任人：陳國光括患者姓3、主任查房記錄過簡責(zé)任人：關(guān)春紅名、住院號(hào)、4、主任查房記錄有時(shí)欠主任署名責(zé)任人：陳國光存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措主任作責(zé)備與自我責(zé)備，增強(qiáng)工作責(zé)任心，要提升認(rèn)識(shí)，經(jīng)過查房一方面能夠“傳、幫、帶”，也可以實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年2月30日科主任署名陳國光2009年2月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日

10、期2009、3、31檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)死亡病例討論和疑難病例討論容醫(yī)療質(zhì)量存1、參加人員不太齊備。在問題（包2、分析問題太簡單。頁腳內(nèi)容括患者姓3、記錄不夠圓滿。名、住院號(hào)、責(zé)任人：陳國光、馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升認(rèn)識(shí)。2、增強(qiáng)工作責(zé)任心。3、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)水平易分析問題、解決問題的能力。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年3月31日科主任署名陳國光2009年3月31日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、4、29檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)交接班制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班

11、。在問題（包2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳盡。括患者姓3、醫(yī)生交接班記錄不夠詳盡。名、住院號(hào)、責(zé)任人：馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅存在問題、頁腳內(nèi)容有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升認(rèn)識(shí)。2、增強(qiáng)工作責(zé)任心。3、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)水平易分析問題、解決問題的能力。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年4月30日科主任署名陳國光2009年4月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、5、31檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)核對(duì)制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對(duì)。在問題（包2、因加床多，床號(hào)紛亂，影響核對(duì)。括患者姓3、病人老、認(rèn)知功能差影響核對(duì)。名、住院號(hào)、責(zé)任人；簡

12、愛華護(hù)長、護(hù)士存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）頁腳內(nèi)容改良舉措1、撤消科室擺藥。2、整理床號(hào)。3、增強(qiáng)表記的使用，特別是碗帶。4、增強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年5月31日科主任署名陳國光2009年5月31日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、6、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)會(huì)診制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生自己，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的在問題（包踴躍性。括患者姓2、家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。名、住院號(hào)、3、會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng)。存在問題、4、會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待增強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。有關(guān)責(zé)任人責(zé)任人：陳國光、馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅

13、等）改良舉措1、向醫(yī)務(wù)科建議撤消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。2、增強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書寫水頁腳內(nèi)容平。3、做好家眷的交流、解說工作。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年6月31日科主任署名陳國光2009年6月31日.科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、7、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)知情講話制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、對(duì)知情講話重要性認(rèn)識(shí)不足。在問題（包2、知情講話做得不到位，不實(shí)時(shí)。括患者姓3、講話的技巧掌握不夠。名、住院號(hào)、責(zé)任人：全科同志存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)有關(guān)法律法例的學(xué)習(xí)，提升認(rèn)識(shí)。2、增強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握講話的技巧。3、對(duì)每一個(gè)病人都

14、要有講話的意識(shí)，講話的責(zé)任。見效討論有所改良頁腳內(nèi)容質(zhì)控員署名陳國光2009年7月30日科主任署名陳國光2009年7月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、8、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)抗菌藥物的合理使用容醫(yī)療質(zhì)量存1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。在問題（包2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培育的意識(shí)不括患者姓強(qiáng)。名、住院號(hào)、3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用存在問題、藥。有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)有關(guān)法律法例的學(xué)習(xí)，提升認(rèn)識(shí)。2、增強(qiáng)有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年8月31日科主任署名陳國光2009年8月31日科室平時(shí)醫(yī)療

15、質(zhì)量與連續(xù)改良記錄頁腳內(nèi)容檢查日期2009、9、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)護(hù)理質(zhì)量容醫(yī)療質(zhì)量存1、體溫單連線不清楚。在問題（包3、吸痰器潔凈不到位。括患者姓責(zé)任人；護(hù)長、護(hù)士、護(hù)工。名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、敦促護(hù)工、護(hù)士做好病人的潔凈護(hù)理工作。2、增強(qiáng)護(hù)生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。3、敦促潔凈工人，做好病區(qū)潔凈工作，備用吸痰機(jī)潔凈后用布袋蓋好。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年9月30日科主任署名陳國光2009年9月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、10、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華頁腳內(nèi)容主要檢查內(nèi)藥品不良反應(yīng)報(bào)告容醫(yī)

16、療質(zhì)量存1、報(bào)告的意識(shí)不強(qiáng)。在問題（包2、報(bào)告程序不熟習(xí)。括患者姓3、報(bào)告表填寫不圓滿。名、住院號(hào)、責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)有關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提升認(rèn)識(shí)。2、增強(qiáng)工作責(zé)任心。3、增強(qiáng)有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年10月30日科主任署名陳國光2009年10月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、11、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)醫(yī)院感染報(bào)告容頁腳內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存1、個(gè)別遲報(bào)。在問題（包2、個(gè)別漏報(bào)。括患者姓3、報(bào)告意識(shí)有待提升。名、住院號(hào)、責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)有關(guān)

17、法律法例的學(xué)習(xí)，提升認(rèn)識(shí)。2、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解。3、建章立制，明確責(zé)任，與獎(jiǎng)金掛鉤。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年11月30日科主任署名陳國光2009年11月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、12、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急辦理容醫(yī)療質(zhì)量存1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急方案仍不十在問題（包分熟習(xí)。頁腳內(nèi)容括患者姓2、對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。名、住院號(hào)、責(zé)任人：主任、醫(yī)生存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)對(duì)有關(guān)制度的學(xué)習(xí)2、增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)3、增強(qiáng)工作責(zé)任心4、建章立制，增強(qiáng)

18、管理見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年12月31日科主任署名陳國光2009年12月31日.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反應(yīng)一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳患病漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感患病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查狀況制定整頓舉措一、增強(qiáng)教育、提升認(rèn)識(shí)二、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)能力三、增強(qiáng)監(jiān)察檢查，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，實(shí)時(shí)辦理頁腳內(nèi)容四、明確責(zé)任，增強(qiáng)責(zé)任追查。科主任署名：陳國光2009年12月30日.醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄表科室：神經(jīng)內(nèi)科年度：2010年醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良記錄表填寫要求1、科室建立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療

19、質(zhì)量連續(xù)改良記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制定醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良計(jì)劃、實(shí)行方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室依據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制要點(diǎn)內(nèi)容制定每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量控制要點(diǎn)內(nèi)容。5、平時(shí)科室醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良記錄表要求每周最少檢查一次，并做好記錄，依據(jù)存在問題制定整頓舉措，并對(duì)整頓舉措進(jìn)行見效討論，由科主任批閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每個(gè)月尾對(duì)科室質(zhì)量控制狀況進(jìn)行仔細(xì)總結(jié)，填寫每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任署名后交醫(yī)務(wù)科審察。7、每年關(guān)對(duì)今年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制狀況進(jìn)行總結(jié)。頁腳內(nèi)容科室醫(yī)療質(zhì)量管理小構(gòu)成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小構(gòu)成員：組長：陳國光主任成員；簡愛華護(hù)士長、馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師質(zhì)

20、控員：陳國光主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和觀察方法，敦促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診斷規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和核查。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。詳盡職責(zé)分工：陳國光主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和核查。簡愛華護(hù)士長：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和核查。2010年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改良的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)要點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危大病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者急救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論

21、制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、核對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意講話制度等。2增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量要點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。3增強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，堅(jiān)固建立質(zhì)量和安全意識(shí)，提升全員質(zhì)量管理與改良的意識(shí)和參加能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常例。頁腳內(nèi)容4增強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技術(shù)”必然人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)悟，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表解說和學(xué)習(xí)；病歷書寫中的實(shí)時(shí)性和圓滿性，筆跡的清楚性；體檢的全面性和正確性；上司醫(yī)生查房的實(shí)時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；平時(shí)病程記錄的實(shí)時(shí)性和圓滿性（包含上司醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危大病人的討論記錄，危重急救病人的急救記錄，重

22、要化驗(yàn)、特別檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包含住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意講話記錄，特別檢查、治療的知情同意講話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)特別藥品和器材知情同意講話記錄等）；治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更正、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包含精神、麻醉處方的合格率等）；歸檔病歷能否實(shí)時(shí)上交，項(xiàng)目能否圓滿；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落真相況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3專科護(hù)理到位狀況；4病房管理狀況：能否沉靜、整齊、暢快、安全；5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器材的管理；頁腳內(nèi)容7醫(yī)院

23、感染突發(fā)事件應(yīng)急辦理能力；8醫(yī)院感染發(fā)散病歷報(bào)告落真相況；9潔凈、消毒、滅菌執(zhí)行狀況；10手衛(wèi)生與自己防備落實(shí)；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物件能否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15增強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改良舉措1嚴(yán)格恪守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法例、規(guī)章、診斷操作規(guī)范和常例，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、討論、監(jiān)察。2科室實(shí)行全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，增強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。建立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的要點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)察。要點(diǎn)環(huán)節(jié)包括疑難危重急救病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的實(shí)時(shí)性和圓滿性的管理，治療知情同意記

24、錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3仔細(xì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、討論、反應(yīng)，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每個(gè)月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查辦理狀況及時(shí)進(jìn)行通知。4科室每個(gè)月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技術(shù)操作核查。5增強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故辦理方法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟，嚴(yán)格按規(guī)定實(shí)時(shí)、正確、圓滿書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并頁腳內(nèi)容確立住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔行進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查

25、出缺點(diǎn)實(shí)時(shí)反應(yīng)及更正。6提升科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)目。每個(gè)月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量控制要點(diǎn)一月份：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)二月份：病房管理三月份：急救藥品、器材的管理制度四月份：潔凈、消毒、滅菌執(zhí)行狀況五月份：手衛(wèi)生與自己防備落實(shí)六月份：醫(yī)療廢物的管理七月份：無菌操作八月份：值班制度的落實(shí)九月份：老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí)十月份：老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí)十一月份：危大病人急救制度執(zhí)行狀況十二月份：傳患病報(bào)告制度的執(zhí)行狀況科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄檢查日期2010、1、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)容頁腳內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存各級(jí)醫(yī)務(wù)

26、人員能仔細(xì)執(zhí)行各自的崗位職責(zé)，做得不在問題（包夠的主假如學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠，科括患者姓研能力不強(qiáng)。名、住院號(hào)、責(zé)任人：主任、各級(jí)醫(yī)生存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、提升認(rèn)識(shí)2、增強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采納激勵(lì)、幫助的舉措，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)等。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2010年1月30日科主任署名陳國光2010年1月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄檢查日期2010、2、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)病房管理容醫(yī)療質(zhì)量存1、陪人好多，存在管理問題。在問題（包2、長明燈、長流水問題。頁腳內(nèi)容括患者姓3、潔凈工不稱職，病房不夠潔凈。名、住院號(hào)、責(zé)任人：主任、

27、護(hù)長存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)管理2、落實(shí)責(zé)任3、經(jīng)濟(jì)處分見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2010年2月30日科主任署名陳國光2010年2月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2010、3、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)急救藥品、器材的管理制度容醫(yī)療質(zhì)量存1、吸痰機(jī)潔凈不到位。在問題（包2、氧氣管道有滲漏現(xiàn)象。括患者姓責(zé)任人：護(hù)士名、住院號(hào)、存在問題、頁腳內(nèi)容有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)檢查2、明確責(zé)任3、增強(qiáng)教育、經(jīng)濟(jì)處分4、實(shí)時(shí)維修見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2010年3月30日科主任署名陳國光2010年3月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查

28、日期2010、4、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)潔凈、消毒、滅菌執(zhí)行狀況容醫(yī)療質(zhì)量存病人不夠潔凈，存在頭發(fā)過長，指甲過長現(xiàn)象。在問題（包責(zé)任人：潔凈工、護(hù)士括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）頁腳內(nèi)容改良舉措1、增強(qiáng)管理2、增強(qiáng)檢查見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2010年4月30日科主任署名陳國光2010年4月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2010、5、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)手衛(wèi)生與自己防備落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、洗手不夠仔細(xì)。在問題（包2、接觸病人污物有時(shí)不戴手套。括患者姓3、因不安全，病房未擺松手潔凈劑，醫(yī)生未做到名、住院號(hào)、看每個(gè)病

29、人都洗手。存在問題、責(zé)任人：主任、護(hù)長、醫(yī)務(wù)人員有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提升認(rèn)識(shí)。2、申問安裝非接觸式水龍頭。3、申請(qǐng)購置便攜式手消毒劑。4、增強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)問題實(shí)時(shí)糾正。頁腳內(nèi)容見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2010年5月30日科主任署名陳國光2010年5月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2010、6、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)醫(yī)療廢物的管理容醫(yī)療質(zhì)量存1、盛裝醫(yī)療廢物的容器表記有些不太清楚。在問題（包2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。括患者姓3、辦理室較紛亂，表記不清，異味較重。名、住院號(hào)、4、個(gè)別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。存在問

30、題、責(zé)任人：護(hù)長、護(hù)士、護(hù)工有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)教育2、貼好表記3、從頭裝飾辦理室，分好區(qū)。4、明確責(zé)任見效討論有所改良頁腳內(nèi)容質(zhì)控員署名陳國光2010年6月30日科主任署名陳國光2010年6月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2010、7、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)無菌操作容醫(yī)療質(zhì)量存1、個(gè)別醫(yī)生腰穿時(shí)不戴帽子。在問題（包2、操作前后洗手不夠仔細(xì)。括患者姓3、有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝各處走。名、住院號(hào)、責(zé)任人：醫(yī)生、護(hù)士存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)教育2、增強(qiáng)監(jiān)察檢查，發(fā)現(xiàn)問題實(shí)時(shí)糾正。3、履教不改的點(diǎn)名責(zé)備，扣罰獎(jiǎng)金。見效討論有所改

31、良質(zhì)控員署名陳國光2010年7月30日科主任署名陳國光2010年7月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄頁腳內(nèi)容檢查日期2010、8、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)值班制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、交接班記錄書寫不實(shí)時(shí)。在問題（包2、接班不查察病人。括患者姓責(zé)任人：值班醫(yī)生名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)教育2、從頭校訂當(dāng)班制度，明確責(zé)任3、責(zé)備教育，嚴(yán)重扣罰獎(jiǎng)金。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2010年8月30日科主任署名陳國光2010年8月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2010、9、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)老年人十大安全目標(biāo)

32、的落實(shí)（一）1、身份、狀態(tài)、容緊急值鑒別；2、用藥安全；3、防摔倒；4、防壓頁腳內(nèi)容瘡；5、實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)阻攔。醫(yī)療質(zhì)量存1、有時(shí)病人不配合帶腕帶，自行摘除未實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)、增補(bǔ)。在問題（包2、因加床多，床號(hào)有點(diǎn)紛亂。括患者姓3、病情察看仍有待增強(qiáng)。名、住院號(hào)、責(zé)任人：主任、護(hù)長、護(hù)士存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、頻頻重申，增強(qiáng)工作責(zé)任心。2、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升鑒別病情的能力，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。3、增強(qiáng)病房管理，規(guī)范床號(hào)。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2010年9月30日科主任署名陳國光2010年9月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2010、10、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華

33、老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí)（二）1、智能阻攔患者不良事件的主要檢查內(nèi)預(yù)防；2、防備平時(shí)生活不良事件的發(fā)生，如誤吸、窒息、燙傷、滑倒；3、增強(qiáng)記憶鍛煉；4、進(jìn)食安全；5、緩解悲傷。容醫(yī)療質(zhì)量存1、前幾年發(fā)生過老人進(jìn)食時(shí)窒息現(xiàn)象。在問題（包2、發(fā)生過家眷給患者洗腳燙傷患者。頁腳內(nèi)容括患者姓責(zé)任人：醫(yī)務(wù)人員、家眷名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、評(píng)估好患者吞咽狀態(tài)，防備喂食易窒息食品。2、增強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2010年10月30日科主任署名陳國光2010年10月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2010、11、30檢查人員陳國光、

34、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)危大病人急救制度執(zhí)行狀況容醫(yī)療質(zhì)量存1、急救記錄書寫不夠詳盡。在問題（包2、危大病人的交接班有待增強(qiáng)。括患者姓3、協(xié)助科室的配合特別是心電圖室有待改良。名、住院號(hào)、責(zé)任人：主任、醫(yī)生存在問題、有關(guān)責(zé)任人頁腳內(nèi)容等）改良舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升工作責(zé)任心。3、增強(qiáng)督導(dǎo)，對(duì)急救中存在的問題實(shí)時(shí)指出糾正，必需時(shí)處分。4、增強(qiáng)同有關(guān)科室的交流，實(shí)時(shí)解決急救中碰到的問題。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2010年11月30日科主任署名陳國光2010年11月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2010、12、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)傳患病報(bào)告制度的執(zhí)行狀況

35、容醫(yī)療質(zhì)量存1、傳患病仍有漏報(bào)現(xiàn)象，特別是感染性腹瀉。在問題（包2、醫(yī)生對(duì)傳患病報(bào)告流程不夠熟習(xí)。括患者姓3、報(bào)告卡填寫不夠詳盡。名、住院號(hào)、責(zé)任人；醫(yī)生存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升傳患病的鑒別能力。2、增強(qiáng)工作責(zé)任心。頁腳內(nèi)容3、增強(qiáng)監(jiān)察檢查。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2010年12月30日科主任署名陳國光2010年12月30日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反應(yīng)一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳患病漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感患病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查狀況制定整頓舉措一、增強(qiáng)教育、提升認(rèn)識(shí)二、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)能力三、增強(qiáng)監(jiān)察檢查，

36、實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，實(shí)時(shí)辦理四、明確責(zé)任，增強(qiáng)責(zé)任追查。科主任署名：陳國光2010年12月30日.醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄表科室：神經(jīng)內(nèi)科頁腳內(nèi)容年度：2011年醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良記錄表填寫要求1、科室建立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制定醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良計(jì)劃、實(shí)行方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室依據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制要點(diǎn)內(nèi)容制定每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量控制要點(diǎn)內(nèi)容。5、平時(shí)科室醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良記錄表要求每周最少檢查一次，并做好記錄，依據(jù)存在問題制定整頓舉措，并對(duì)整頓舉措進(jìn)行見效討論，由科主任批閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每

37、個(gè)月尾對(duì)科室質(zhì)量控制狀況進(jìn)行仔細(xì)總結(jié)，填寫每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任署名后交醫(yī)務(wù)科審察。7、每年關(guān)對(duì)今年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制狀況進(jìn)行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小構(gòu)成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小構(gòu)成員：組長：陳國光主任成員；簡愛華護(hù)士長、馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳國光主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和觀察方法，敦促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診斷規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和核查。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。頁腳內(nèi)容詳盡職責(zé)分工：陳國光主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行

38、檢查和核查。簡愛華護(hù)士長：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和核查。2011年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改良的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)要點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危大病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者急救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、核對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意講話制度等。2增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量要點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。3增強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，堅(jiān)固建立質(zhì)量和安全意識(shí)，提升全員質(zhì)量管理與改良的意識(shí)和參加能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常例。4增強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技術(shù)”必然人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫病歷書寫規(guī)范的再學(xué)

39、習(xí)和再領(lǐng)悟，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表解說和學(xué)習(xí)；病歷書寫中的實(shí)時(shí)性和圓滿性，筆跡的清楚性；體檢的全面性和正確性；上司醫(yī)生查房的實(shí)時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；頁腳內(nèi)容平時(shí)病程記錄的實(shí)時(shí)性和圓滿性（包含上司醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危大病人的討論記錄，危重急救病人的急救記錄，重要化驗(yàn)、特別檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包含住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意講話記錄，特別檢查、治療的知情同意講話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)特別藥品和器材知情同意講話記錄等）；治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更正、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包含精神

40、、麻醉處方的合格率等）；歸檔病歷能否實(shí)時(shí)上交，項(xiàng)目能否圓滿；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落真相況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3專科護(hù)理到位狀況；4病房管理狀況：能否沉靜、整齊、暢快、安全；5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器材的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急辦理能力；8醫(yī)院感染發(fā)散病歷報(bào)告落真相況；9潔凈、消毒、滅菌執(zhí)行狀況；10手衛(wèi)生與自己防備落實(shí)；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物件能否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；頁腳內(nèi)容15增強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改良舉措1嚴(yán)格恪守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法例、規(guī)章、診斷操作規(guī)范和常例，加強(qiáng)對(duì)科室

41、的質(zhì)量管理、檢查、討論、監(jiān)察。2科室實(shí)行全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，增強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。建立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的要點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)察。要點(diǎn)環(huán)節(jié)包括疑難危重急救病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的實(shí)時(shí)性和圓滿性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3仔細(xì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、討論、反應(yīng)，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每個(gè)月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查辦理狀況及時(shí)進(jìn)行通知。4科室每

42、個(gè)月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技術(shù)操作核查。5增強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故辦理方法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟，嚴(yán)格按規(guī)定實(shí)時(shí)、正確、圓滿書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確立住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔行進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺點(diǎn)實(shí)時(shí)反應(yīng)及更正。6提升科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)目。每個(gè)月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量控制要點(diǎn)一月份：依法執(zhí)業(yè)狀況二月份：醫(yī)療糾葛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防三月份：醫(yī)療設(shè)施安全頁腳內(nèi)容四月份：用藥安全五月份：緊急值報(bào)告六月份：輸血質(zhì)量七月份：病房安全制度的落實(shí)八月份：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí)九月份：醫(yī)

43、囑制度十月份：消毒間隔制度的執(zhí)行狀況十一月份；急救技術(shù)掌握狀況十二月份：一次性醫(yī)療器材的使用科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄檢查日期2011、1、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)依法執(zhí)業(yè)狀況容醫(yī)療質(zhì)量存本科室醫(yī)護(hù)均由資格證及執(zhí)業(yè)證在問題（包責(zé)任人；醫(yī)院、主任括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措無頁腳內(nèi)容見效討論質(zhì)控員署名陳國光2011年1月31日科主任署名陳國光2011年1月31日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄檢查日期2011、2、28檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)醫(yī)療糾葛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室醫(yī)療安全上報(bào)表有時(shí)沒有實(shí)時(shí)上報(bào)。在

44、問題（包2、各樣記錄不夠?qū)崟r(shí)，詳盡。括患者姓3、醫(yī)生與家眷的交流不夠。名、住院號(hào)、責(zé)任人：主任、醫(yī)生存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)工作責(zé)任心。2、實(shí)時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。3、重視和實(shí)時(shí)辦理患者投訴。4、增強(qiáng)安全檢查，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)見效討論有所改良頁腳內(nèi)容質(zhì)控員署名陳國光2011年2月28日科主任署名陳國光2011年2月28日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2011、3、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)醫(yī)療設(shè)施安全容醫(yī)療質(zhì)量存1、各樣設(shè)施操作規(guī)程還沒有建立。在問題（包2、設(shè)施安全檢查制度未建立。括患者姓責(zé)任人；主任名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)責(zé)任人

45、等）改良舉措1、圓滿有關(guān)制度。2、增強(qiáng)設(shè)施檢查。3、嚴(yán)格按規(guī)程操作。3、實(shí)時(shí)養(yǎng)護(hù)保護(hù)。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2011年3月31日科主任署名陳國光2011年3月31日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄頁腳內(nèi)容檢查日期2011、4、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)用藥安全容醫(yī)療質(zhì)量存1、老年患者藥物使用存在濃度過大在問題（包責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任、護(hù)長括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措老年患者藥物使用要減量見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2011年4月30日科主任署名陳國光2011年4月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2011、5、30檢查人員陳國光

46、、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)質(zhì)量教育容頁腳內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存1、未能鍥而不舍。在問題（包2、知識(shí)迂腐。括患者姓責(zé)任人：主任名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí)，更新有關(guān)知識(shí)。2、形成制度，鍥而不舍。3、聯(lián)合實(shí)質(zhì)，警告教育。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2011年5月31日科主任署名陳國光2011年5月31日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2011、6、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)輸血質(zhì)量容醫(yī)療質(zhì)量存1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。在問題（包2、輸血申請(qǐng)單填寫不圓滿。括患者姓3、輸血記錄有時(shí)漏寫。名、住院號(hào)、4、輸血反應(yīng)單漏；頁腳內(nèi)容存在問題、責(zé)任人：主任、醫(yī)生有關(guān)責(zé)任

47、人等）改良舉措1、增強(qiáng)有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。2、增強(qiáng)工作責(zé)任心。3、增強(qiáng)監(jiān)察檢查。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2011年6月31日科主任署名陳國光2011年6月31日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2011、7、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)病房安全制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、病人、陪人、家人的安全教育有待增強(qiáng)。在問題（包2、提示牌、安全表記不足。括患者姓3、熱水袋的使用存在必然安全隱患。名、住院號(hào)、4、有個(gè)別陪人在病區(qū)內(nèi)抽煙。存在問題、5、對(duì)用氧病人的宣教仍需增強(qiáng)。有關(guān)責(zé)任人責(zé)任人：主任、護(hù)長等）頁腳內(nèi)容改良舉措1、增強(qiáng)安全教育。2、圓滿各樣安全表記和提示牌。3、嚴(yán)格執(zhí)行熱水

48、袋使用規(guī)范。4、病區(qū)內(nèi)禁止抽煙。見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2011年7月30日科主任署名陳國光2011年7月30日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2011、8、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室有關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。在問題（包2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。括患者姓3、醫(yī)務(wù)對(duì)藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序不熟習(xí)。名、住院號(hào)、責(zé)任人：主任、醫(yī)生存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、健全有關(guān)組織，指定監(jiān)測(cè)人員，明確責(zé)任。2、增強(qiáng)有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。3、增強(qiáng)督導(dǎo)。頁腳內(nèi)容見效討論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2011年8月31日科主

49、任署名陳國光2011年8月31日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2011、9、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)醫(yī)囑制度容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措見效討論質(zhì)控員署名年代日科主任署名年代日頁腳內(nèi)容科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2011、10、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)消毒間隔制度的執(zhí)行狀況容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措見效討論質(zhì)控員署名年代日科主任署名年代日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2011、11、30檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)急救技術(shù)掌

50、握狀況頁腳內(nèi)容容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措見效討論質(zhì)控員署名年代日科主任署名年代日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、頁腳內(nèi)容存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措見效討論質(zhì)控員署名年代日科主任署名年代日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反應(yīng)一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳患病漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感患病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查狀況制定整頓舉措科主任署名：年代日整年醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率均勻住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品頁腳內(nèi)容開銷開

51、銷實(shí)質(zhì)藥比藥比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)急救次數(shù)急救成功率甲級(jí)病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病理診斷符合率有無醫(yī)療糾葛發(fā)生醫(yī)療糾葛發(fā)生原由科主任署名醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄表科室：年度：醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良記錄表填寫要求1、科室建立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。頁腳內(nèi)容2、本醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制定醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良計(jì)劃、實(shí)行方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室依據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制要點(diǎn)內(nèi)容制定每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量控制要點(diǎn)內(nèi)容。5、平時(shí)科室醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良記錄表要求每周最少檢查一次，并做好記錄，依據(jù)存在問題制定整頓舉措，并對(duì)整頓舉

52、措進(jìn)行見效討論，由科主任批閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每個(gè)月尾對(duì)科室質(zhì)量控制狀況進(jìn)行仔細(xì)總結(jié)，填寫每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任署名后交醫(yī)務(wù)科審察。7、每年關(guān)對(duì)今年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制狀況進(jìn)行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小構(gòu)成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小構(gòu)成員：詳盡職責(zé)分工：科主任署名：年代日年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量控制要點(diǎn)一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：頁腳內(nèi)容六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份；十二月份：科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措見效討論頁腳內(nèi)容質(zhì)控員署名年代日科主任署名年代日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措見效討論質(zhì)控員署名年代日科主任署名年代日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)頁腳內(nèi)容容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措見效討論質(zhì)控員署名年代日科主任署名年代日科室平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、頁腳內(nèi)容存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措見效討論質(zhì)控員署名年代日科主任署名年代日科