1、精選文檔精選文檔PAGEPAGE13精選文檔PAGE臨洮縣中醫院醫療安全管理制度一、醫務人員在醫療活動中，嚴格恪守醫療衛生法律、行政法例、部門規章和診斷護理規范、慣例，恪守醫療服務職業道德。二、依照醫療事故辦理條例、甘肅省病歷書寫規范、處方管理方法（試行）及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥當保留病歷資料。病歷資料擔當醫療糾葛、醫療事故技術判定、司法判定和法律訴訟舉證責任。三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、核對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例議論制度、手術制度、死亡病例議論制度、消毒隔絕制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提升醫療質量，保障醫療安全。

2、四、依照衛生部、甘肅省衛計委、定西市衛生局對于醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。五、尊敬患者的知情贊同權。應該用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療舉措、醫療風險等照實見告患者或家眷，實時解答其咨詢；并防止對患者產生不利結果。要讓病人敵手術、麻醉、特別檢查（治療）贊同書條款，新展開技術項目及某些特別規治療項目風險認識清楚，并于檢查或治療前執行患者贊同署名手續。六、依照醫療事故辦理條例要求，做好病歷和實物封存和保留。按規定保留和復印病歷資料，嚴格恪守病歷回收和病歷借閱制度。七、依照醫療事故辦理條例要求，做好患者死亡后尸體辦理和尸檢。凡醫患兩方當事人對

3、患者死亡原由有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者家屬贊同署名。八、發生或許發現醫療過錯行為，當班醫務人員及科室領導應立刻采納有效舉措，防止或許減少對患者身體健康的傷害，防備傷害擴大。九、發生或許發現醫療事故，可能惹起醫療事故的醫療過錯行為或許發生醫療爭議時，應該立刻向科室負責人報告，科室負責人實時向醫院有關職能部門報告，職能部門接報后，應立刻進行檢查、核實，將有關狀況照實向主管院長報告，并按規定向市衛生局報告。十、科室負責人及有關醫務人員要踴躍做好患者或家屬的解說，化解矛盾，并主動配合醫院辦理善后工作。醫療風險預警、防備、追憶體制一、意義：在門診、住院、

4、出院、診斷、治療、痊愈等醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、衛生管理人員、患者家眷、波及醫療行為的各種人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了減少或防止醫療風險的發生，推行醫療風險的預警，對于提升醫療質量，減少醫療糾葛，實時發現破綻、改良管理，擁有十分重要的意義。二、指導原則：醫務人員是醫療風險防備的重要責任人，要對可能發生的風險擁有預示性，注意發現流程管理中的破綻和缺點，關注高風險，力爭控制。對于不行控風險，要衡量利害，降低風險。難以防止的風險，必定要向患方交代清楚。三、預警標準（以下狀況應該預警）：1、危大病人急救及高風險手術病人；2、急、重、危病人應做特別檢查和辦理

5、的，轉診病人擁有必定風險的；3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異樣反響的；4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在必定風險的；5、對于自知或別人的提示下，有違規章或操作規程，可能發生醫療風險的；6、對診斷成效不滿意，可能惹起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療成效難以正確判斷的；7、對有關檢查不健全，各項指征與有關檢查不一致、報告單不正確、可能帶來不良結果的；8、對新技術、新展開的診斷項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的；9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品資料、儀器設施使用前和使用中發現存

6、在隱患的；10、因玩忽職責、無故遲延急診、會診及急救或因操作失當（粗暴），不負責任，私自做主，可能造成醫療風險的；11、對患方以為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解說病情等引起強烈爭議的。四、辨別醫療風險方法：（一）門診風險1、門診管理風險專科門診連接收理制度不完美如專科病人門診輸液反響找不來專科醫生，職能不清；專家出門開會不通知門診掛號室。執行新政策法例不熟習專科醫生門診不夠熟習地方有關法例政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。展開新業務新技術風險2、門診診斷風險門診診斷風險表此刻以下幾個方面:錯誤診斷;延遲診斷;遺漏診斷;顛倒主次診斷;以癥狀體征取代診斷或不寫診斷。3、檢查治療風險

7、選擇藥物種類、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能傷害、心律失態、胃腸道反響等）;手術，各樣穿刺傷害及并發癥（出血、感染、氣胸，心包填塞等）;輸液反響（熱原反響、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反響）;過敏反響（過敏性休克、喉頭水腫等）;濫施輔助檢查（不用要、昂貴、重復的儀器檢查不可以報銷或引起不滿，孕婦行X線檢查等）。4、醫護人員自己風險超凡門診量三級檢診少各醫院門診部廣泛存在三級檢診不落實，業務工作缺乏上司醫生把關。助理醫師擔當心電圖、超聲檢查操作及出報告。知識更新難門診醫護人員一人一個工作點，不可以脫產并難以參加院內業務學習，醫學持續教育不落實，知識老化。人身安全難保障有的病人、陪護及酗

8、酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。（二）門診躲避風險的舉措加強風險意識，立足防備為主崗位培訓及安全教育全部調入門診人員不論職務高低、年紀大小均需進行帶教并經查核合格后上崗。落實醫患交流制度重申“四種狀況四求情”，即特別病人、特別病情、特別檢查、特別治療狀況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。會診及專科診治制度凡初次門診有疑問者轉專科門診、三次門診不可以確診者轉門診辦公室（醫務科）聯系會診。門診醫療文件書寫規定要求內容詳確，筆跡清楚、保留憑據。凡門診手術、特別治療、家庭病床，外帶藥品輸液均需署名留底封存。（二）監控環節質量，重視風險點風險監控組織完好由門診部主任、護士長、門診辦公室人員、醫

9、生、護士構成質量控制小組。堅持風險點跟從門診要點在內科診斷、外科手術、輸液、過敏試驗及預防接種。實時辦理糾葛對病人不滿及投訴，快速作出反響，實時協調辦理，常可免去訴訟并收到事半功倍的成效。急救藥品齊全，人員設施在位，狀態優秀（三）環節質量監控抽查門診病歷，注意醫院黨辦室、質檢科、醫務科、護理部、藥劑科等考評結果和檢查數據以填補門診監控人力不足。五、預警程序：對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理員、科主任早先采集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理員、科主任經過書面或電話報醫務科存案，必需時報主管院長。對因醫療風險可能發生的醫療糾葛，有關科室實時報醫務科。六、預警響應：對于

10、可能發生的風險，科內質控小組一定賜予足夠重視，合時做出適合的評估。必需時，由醫務科組織醫療糾葛認定專家技術委員會剖析，確立可能發生風險的程度，并合時發生預警信號。七、預警辦理：對可能發生的風險，依照剖析原由，確立控制、預防的舉措，予以控制。對于可能波及醫療爭議的，向患方執行好見告義務，辦理書面見告及知情贊同手續。對可能發生難以控制的風險，由醫務科組織有關科室踴躍做出妥當辦理，并記錄。醫院投訴辦理制度為更好的貫徹執行侵權責任法，通暢醫患交流的渠道，實時高效地辦理患者投訴，保障患者的合法權益，建立和睦的醫患關系，不停提升醫療服務質量，保護醫院形象,依占有關法律法例和醫療規章制度，聯合醫院的實質狀況

11、，特擬訂投訴辦理制度。一、投訴定義及類型醫療投訴是指病人及其家眷在我院接受醫療保健服務的過程中，對我院或我院工作人員所供給的服務不滿意，到有關部門反應問題的一種行為。按投訴的內容將其分為非技術性投訴、技術性投訴和復合性投訴。凡是屬職業道德、服務態度、服務流程、收費、勞動紀律、后勤服務等方面內容的投訴為非技術性投訴；波及到醫療技術、護理技術等方面內容的投訴為技術性投訴；同時包括有上述技術性和非技術性方面內容的投訴為復合性投訴。按投訴的嚴重程度分訴苦性投訴、一般性投訴和重要投訴，病人及其家眷對醫院服務中存在問題的不滿、責問與期望的一種情緒反響性投訴稱為訴苦性投訴，可能引起醫患糾葛的投訴為重要投訴，

12、除訴苦性投訴和重要投訴外的投訴為一般性投訴。二、投訴受理門路病人及其家眷投訴的門路有現場投訴、來信投訴、來電投訴、網絡投訴、到上司有關部門投訴等。三、受理投訴條件1、投訴者一定是到我院治療或工作關系過程中，因自己的合法權益直接遇到傷害的患者和合法代理人。2、有明確的投訴者（對象），事實依據和詳細要求。四、受理投訴的部門和范圍由醫院醫務科直接招待病人及家眷投訴，成立有關登記及檔案管理制度，同時，依據投訴內容的不一樣聯系有關職能科室，分別辦理。五、投訴辦理程序1、各職能科室應成立有關登記及檔案管理制度，確立接受辦理投訴的工作人員。投訴招待人員應耐心聽取投訴人投訴，詳盡解說，仔細記錄。2、投訴人到醫

13、患辦公室口頭投訴的，當時能夠口頭回復而投訴人又滿意的，能夠不按程序辦理，但必需做好辦理記錄。招待人員在自己職權范圍內辦理不了的，應帶投訴人到有關職能辦理辦公室，受理科室對投訴事件當時不可以回復需要立案檢查的，趕快進行事實檢查，并將檢查和辦理結果實時反應給投訴人。3、對缺乏憑據和狀況不明的投訴，要實時通知投訴者，待補齊所需資料后受理。4、投訴內容波及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其他部門一定無條件地配合辦理，不得相互推委扯皮，影響投訴事件的辦理。5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依照，以法律法例為準則，公正辦案辦理投訴，保護兩方當事人的合法權益。在查清事實、分清責任的基礎長進行調停辦

14、理，使投訴者和被投訴者兩方相互體諒，完成協議。6、對有重要影響、疑難、復雜的案件，組織醫療糾葛認定委員會成員進行事件性質進行初步定性，確立醫院立場，制定解決方案，并征詢法律顧問、律師的建議，做到定性正確，辦理適合，保證辦案質量。7、對換解無效的案件，實時建議投訴人進行醫療事故技術判定，或許選擇司法程序，向法院提起民事訴訟。8、投訴人無理取鬧，經勸助、責備教育無效的，或投訴人假造事實、誣陷誣陷別人，招待人員應實時向捍衛科報告，必需時向警務室報警。9、投訴辦理完成后，整理與案件有關的資料，立卷歸檔，留檔備查。六、責任追查方法1、發生投訴的責任科室要嚴肅對待每一同糾葛，一定查找問題，確立責任，對每個

15、環節中所存在的不足或錯誤進行自查，并落實到有關責任人；波及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后一周內將結果以書面形式上報至醫患辦公室。2、波及多個職能部門的，由院方負責區分責任，共同擔當。3、確系因服務態度、職業道德等惹起的非技術性投訴，未惹起經濟補償的，醫務人員被投訴一次者，由責任人向投訴人員賜予當面賠罪致歉，并由科室對責任人予以責備教育；醫務人員被投訴兩次者，視情節輕重對責任科室或責任人賜予罰款50100元；醫務人員被投訴三次者，賜予全院通告責備，待崗學習1個月，罰款200元，當年不可以參加評優。4、因醫療技術、護理技術等方面內容惹起的技術性投訴，經我院醫療糾葛認定委員會認定，確系因患者自

16、己原由或疾病的自然轉歸等惹起的投訴，責任人或責任科室不擔當有關責任；確系因責任人缺乏責任心，未盡到見告義務等原由惹起的投訴，處分方法依照前款規定辦理。醫療風險管理制度、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，主管院長擔當主管業務的風險管理責任，各科室主任擔當所屬科室的醫療風險管理責任。、醫院各科室職工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各樣風險隱患，躲避、控制、上報風險，提出改良舉措，保證醫療和工作的安全和質量。、醫療系統科室以質控辦主管負責醫療風險管理工作，經過院科兩級質控組織，按期對醫院風險現狀檢查、選題、建立目標、原由剖析、擬訂對策、組織實行、成效檢查和穩固或改良舉措8大步驟展開平時風險管理工作。、院科兩級各質控組織仔細展開醫療風險管理專項課題活動，每個月聯合實質工作，對風險要素從發生概率及導致結果的嚴重性方面進行議論、剖析，并記錄在案。、科級質控小組每個月進行現有的操作規章、流程指南的學習，防止可展望風險。、科級質控小組每個月一次或一旦發現新的醫療風險要素，即時召開專題會，查找、商討、剖析并找尋有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至醫務科。在每個月活動中，查找出的風險、隱患，科內第一提出辦理建議，并在科內或病區內盡可能寬泛地征采職工的建議，選擇最優方案