1、護理文書魚骨圖分析法第1頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三目錄 魚骨圖的應用案例魚骨圖分析法的步驟魚骨圖的類型、基本結構 魚骨圖的定義、用法第2頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三第一部分：定義、用法第3頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三魚骨圖分析方法定義1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚骨，是一種發現問題“根本原因”的方法，是一種透過現象看本質的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。問題的特性總是受到一些因素的影響

2、，我們通過頭腦風暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關聯性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖” 。 頭腦風暴法（Brain StormingBS）：一種通過集思廣益、發揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構成要素的會議方法。BS有四大原則：嚴禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車。 第4頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三魚骨圖是一個非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因；它使我們問自己：問題為什么會發生？使項目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀；能夠集中于問題的實質內容，而不是問題的歷史或不同的

3、個人觀點；以團隊努力，聚集并攻克復雜難題；辨識導致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因；分析導致問題的各原因之間相互的關系；采取補救措施，正確行動。第5頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三第二部分：類型、結構第6頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三魚骨圖分析方法類型各要素與特性值間不存在原因關系，而是結構構成團系。魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫。整理問題型 原因型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫。第7頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三魚骨圖分析方法基本結構第8頁，共23頁，2022年，5月20日，1

4、4點16分，星期三第三部分：步驟第9頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三決定問題的特性。 簡單的說特性就是“工作的結果”，首先，對團隊成員講解會議目的，然后，認清、闡明需要解決的問題，并就此達成一致意見。魚骨圖分析法的步驟 結 果第10頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三特性和主骨。特性寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標志。魚骨圖分析法的步驟特 性主 骨第11頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三大骨和要因。大骨上分類書寫36個要因，用四方框圈起來。魚骨頭分析法的步驟結 果要因要點：繪圖時，應保證大骨與主骨成60度夾

5、角，中骨與主骨平行。 支干要因要因要因中原因小原因更小原因主干支干支干支干第12頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三中骨、小骨、孫骨。中骨事實。 （ 不從事實開始的話，要做出對策的要因的真實味就淡了。）小骨要圍繞為什么會那樣？來寫。孫骨要更進一步來追查為什么會那樣？來寫。魚骨圖分析法的步驟孫骨曾孫骨中骨大骨小骨第13頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三記入中骨、小骨、孫骨的“要點”。要因記入 沒有對策的反饋。 例：漏入院時間 填寫不完整 出院漏評估 漏評估人簽字 學習不足 注意不足反復尋找為什么，摸索探詢的話比較好要因是 主語謂語的形式比較好。 例：

6、對標準了解不夠責任心欠佳 制度執行不好 流程不嚴格現地現物前要圍繞事實系統的整理要因。魚骨圖分析法的步驟第14頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三魚骨圖分析法的步驟 深究要因第15頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三記入關聯事項。在制成的魚骨圖下欄標注名稱。標注制圖日期。標注制圖人姓名。魚骨圖分析法的步驟 的特性要因圖名稱2015年11月25日*、*、*制圖日期及制圖人第16頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三魚骨圖分析法的步驟繪制時，重點應放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT做什么去除不必要部門和動作,

7、改善對象是什么？改善目的是什么？是否無其他可做？應該做些什么？2.WHERE何地改變場所或場所的組合，作業或作業者的方向是否在正確狀態？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時改變發生的時間、時期或順序。為何在那時做？是否在別的時間做更有利？4.WHO何人人的組合或工作的分擔，重新加以檢查討論。為何要這個人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費用更低的方法。為何要這么做？有無其他可替代的更好的方法？6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個質問，均用WHY來商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進行？有

8、無其他任何補充和改變可以更好？第17頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三頭腦風暴研討會時，讓所有成員表達心聲，應盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執行的內容。對人的原因，宜從行動而非思想態度面著手分析。目標集中，追求設想數量，越多越好。主張獨立思考，各抒己見。鼓勵巧妙地利用和改善他人的設想。禁止批評和評論，提倡自由發言，任意思考，知無不言，言無不盡。與會人員一律平等，各種設想全部記錄。不強調個人成績，以小組的整體利益為重，創造民主環境。不阻礙個人新觀點的產生，激發個人追求更多更好的主意。魚骨圖分析法的步驟第18頁，共23頁，2022年，5月20

9、日，14點16分，星期三第四部分：應用案例第19頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三分原因分原因分原因分原因分原因管理因素警示教育不夠薄弱環節督導不到位認知因素無菌觀念差醫、護、患溝通不足護士思想不重視風險意識差其他因素行為因素護理人力不足工作強度大信息系統不完善病情觀察不到位未嚴格執行查對制度不嚴格執行醫囑未及時巡視病房未嚴格執行身份識別制度不良事件原因分析第20頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三入院評估表制度執行不好責任心欠佳對標準了解不夠流程不嚴格工作檢查不夠護士認知填寫不完整漏項漏評估人簽字漏入院時間出院漏評估已取消醫囑仍簽字已回的特殊檢查

10、仍用鉛筆標注醫生打印不及時抽血漏簽名醫囑護士漏簽字醫生漏簽字醫生重打醫囑太多醫囑單發燒病人漏復試或降溫符號血壓體重寫錯行呼吸寫錯行或漏寫漏住院號年齡漏歲體溫單漏頁碼轉入病人漏血壓、體重體溫、脈搏未連接體溫單護理文書質量低分析第21頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三風險防范意識不強護理人員護士配備不足N0級專業知識缺乏崗位職責履行不到位護士惰性儀器設備系統漏洞確認生成錯誤系統錯誤導致醫囑未生成工作量大未及時審核質量監管不到位護士長忙于日常工作，疏于管理操作流程掌握不到操作流程與臨床脫節護理人員未嚴格執行操作流程制度流程護理病歷缺陷分析2015年7月5日護理部：白麗第22頁，共23頁，2022年，5月20日，14點16分，星期三 基礎護理毒麻藥品管理病區管理護理技術操作 院感控制急救器材管理操作無菌技術及三查八對執行欠嚴格規范各項操作流程抽查執行情況急救車表面時有藥滋和灰塵治療班定時進行清潔有血 、尿漬的床單未及時更換組長監督更換輸液時兩病人之間有時遺忘使用洗手液告知洗手重要性，相互提醒夏日來臨出現蚊蟲安全使用殺蟲劑患者床下雜物較多整理雜物放入床頭柜及衣柜 護理缺陷 護理文書臨時醫囑執行后簽字不及時半小時簽字，由組長檢查入院評估表專科疾病及陽性資料描